DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Wolff-Parkinson-White-Syndrom
Die kurative
Behandlung mit Hochfrequenzstrom
Karl-Heinz Kuck
und Michael Schlüter
1. Pathophysiologie
Seit seiner Erstbeschreibung im Jahre 1930 fasziniert das Wolff-Par- kinson-White-(WPW-)Syndrom die medizinische Wissenschaft. Man weiß heute, daß dem Syndrom eine angeborene Fehlentwicklung zu- grundeliegt, nämlich eine residuelle myokardiale Verbindung zwischen Vorhof und Kammer auf der rechten oder linken Herzseite beziehungs- weise innerhalb des Septums, die die Fähigkeit zur Fortleitung einer elek- trischen Erregung besitzt. Diese Muskelbrücken werden akzessori- sehe Leitungsbahnen oder -bündel, häufig auch Kent-Bündel genannt.
Ihre Eigenschaft zur antegraden Lei- tung (vom Vorhof zur Kammer) führt während Sinusrhythmus zum Phänomen der Präexzitation, bei dem eine Herzkammer sowohl über den physiologischen Weg (das Erre- gungsleitungssystem) als auch über das akzessorische Bündel erregt wird. In Abhängigkeit von der anato- mischen Lage des Bündels und den intrakardialen Leitungsverhältnissen äußert sich die ventrikuläre Präexzi- tation im Oberflächen-EKG mehr
oder weniger ausgeprägt in einer ver- kürzten PR-Zeit (< 0,12 sec) und ei- nem verbreiterten QRS-Komplex 0,12 sec) mit initialer Deltawelle. Ein normales Obc rflächen- E KG wird dagegen von Patienten aufgezeich- net, bei denen das akzessorische Bündel ausschließlich in retrograder Richtung, also nur von der Kammer zum Vorhof leitet. Man spricht in diesen Fällen von einer verborgenen akzessorischen Leitungsbahn bezie- hungsweise (nicht ganz korrekt) von einem verborgenen WPW-Syndrom.
In 5 bis 15 Prozent aller Patienten mit akzessorischen Leitungsbahnen treten diese auch an mehreren Stel- len entlang beider Atrioventrikular- klappenringe auf.
2. Klinik und Inzidenz
Das WPW-Syndrom wird in der Bevölkerung mit einer Häufigkeit von 1 bis 3 pro 1000 Personen beob- achtet. Es ist die häufigste Ursache von Rhythmusstörungen im Kindes- alter. Die Klinik ist bei etwa 30 Pro- zent der Patienten unauffällig, bei den meisten Patienten tritt jedoch rezidivierend aus völligem Wohlbe-
finden Herzrasen auf, das unter Um- ständen lebensbedrohlich sein kann.
Für die Entstehung sind hauptsäch- lich zwei Mechanismen verantwort- lich (7). Am häufigsten liegt eine so- genannte atrioventrikuläre Reentry- Tachykardie vor (Abbildung 1), bei der eine vom Vorhof ausgehende elektrische Aktivierung zunächst über das Erregungsleitungssystem auf die Kammern übergeleitet wird (dabei normalisiert sich ein während Sinusrhythmus Deltawellen-konfigu- rierter QRS-Komplex), um dann je- doch retrograd über das akzessori- sehe Bündel wieder zum Vorhof zu- rückgeleitet zu werden, so daß sich eine kreisende Erregung (englisch
„reentry") ausbildet. Diese zumeist anfallsweise auftretende Tachykar- dieform kann mit Herzfrequenzen von bis zu 250 und mehr Schlägen pro Minute einhergehen und beglei- tende Symptome wie unerträgliche Palpitationen, Schwindelgefühl, Übelkeit oder gar synkopale Zustän- de hervorrufen.
Eine zweite Form der Rhyth- musstörung kann nur während Epi- soden von Vorhofflimmern bei Pa- tienten mit antegrad leitendem ak- zessorischen Bündel und kurzer ef- fektiver Refraktärzeit entstehen. In dieser Situation kann das Vorhof- flimmern über die akzessorische Bahn ohne physiologische Verzöge- rung auf die Kammern übergeleitet werden und zum Kammerflimmern degenerieren, so daß diese Patienten vom Herzstillstand bedroht sind („plötzlicher Herztod").
Kardiologische Abteilung, II. Medizinische Klinik, Universitätskrankenhaus Eppendorf, Hamburg
Die Katheterablation mittels Hochfrequenzstrom bietet sich heute als Therapie der ersten Wahl bei Patienten mit Tachyarrhythmien auf der Basis einer akzessorischen Leitungsbahn an. Unabhängig von der ana- tomischen Lage des akzessorischen Bündels und seinen Leitungsei- genschaften hat sich das Verfahren bisher als sicher und äußerst effek- tiv erwiesen, Bei jugendlichen Patienten mag es in Zukunft — gerade in der Ein-Katheter-Variante — sogar als prophylaktisches Vorgehen in Be- tracht gezogen werden, Der Rhythmuschirurgie kommt bei Patienten mit dem WPW-Syndrom aufgrund der vorliegenden Ergebnisse mit der Katheterablation nur noch ein geringer Stellenwert zu.
Dt. Ärztebl. 88, Heft 43, 24. Oktober 1991 (53) A-3633
3. Therapie
A V-Knoten
---4r:1----,rechter Ventrikel
linker Vorhof
akzessorische Leitungsbahn
I:.':":"~
linker Ventrikel
Eine medikamentöse Therapie hat ausschließlich palliativen Cha- rakter und führt nicht bei allen sym- ptomatischen Patienten zu einer be- friedigenden Kontrolle der Rhyth- musstörung (8). Selbst wenn das der Fall sein sollte, können Unverträg- lichkeitserscheinungen eine erfolg- reiche Behandlung verhindern, und besonders bei jungen Patienten läßt die Aussicht auf eine lebenslange Medikamenteneinnahme eine alter- native, nach Möglichkeit kurative Therapieform wünschenswert er- scheinen. Als solche hat sich seit Mitte der 80er Jahre die Rhythmus- chirurgie erwiesen, mit der generell ausgezeichnete Ergebnisse erzielt werden (3, 4). Ein wenn auch gerin- ges Letalitäts- und Morbiditätsrisiko bleibt allerdings bestehen, und zu- dem ist eine Operation am offenen Herzen mit einer beträchtlichen Pa- tientenbelastung, hohen Kosten und einer langen Erholungsphase ver- bunden. Keiner dieser Nachteile wird dagegen bei der Katheterablati- on von akzessorischen Leitungsbah- nen mit Hochfrequenzstrom beob- achtet. Bei diesem neuen Verfahren wird das akzessorische Bündel über Elektrodenkatheter, die in das Herz vorgeführt werden, präzise lokali- siert und anschließend durch Zufuhr
Abbildung I. PrinzipdarsteUung emer atrioventrikulären Reentry·Tachykardie auf dem Bo·
den eines (linksseitig gelegenen) akzessorischen Leitungsbündels
Aorta
von hochfrequentem Wechselstrom koaguliert (1, 2, 5, 10).
In Hamburg wurden im Zeit- raum von Mai 1987 bis Ende Juli 1991 150 symptomatische Patienten mit insgesamt 159 akzessorischen Leitungsbahnen therapiert. Es han- delte sich um 57 Frauen und 93 Män- ner in einem mittleren Alter von 39 Jahren (Schwankungsbreite 6 bis 78 Jahre). Ein WPW-Syndrom lag bei 116 Patienten vor, bei den anderen 34 Patienten traten paroxysmale Ta- chykardien auf der Basis einer ver- borgenen akzessorischen Leitungs- bahn auf. Fast alle Patienten litten - einige zum Teil seit Jahrzehnten - unter Palpitationen, bei 23 Patienten war es zu Synkopen gekommen, und
Elektrodenkatheter
linker Vorhof
linker Ventrikel
Abbildung 2 Schematische Darstellung der Katheterpositiomerung beim arteriellen Verfah·
ren der Ablation einer linksseitig gelegenen akzessorischen Leitungsbahn A-3634 (54) Dt. Ärztebl. 88, Heft' 43, 24. Oktober 1991
11 Patienten hatten einen Herzstill- stand überlebt. Bei einem Großteil der Patienten waren im Mittel 3 (ma- ximal 7) Antiarrhythmika wirkungs- los geblieben oder wurden nicht ver- tragen.
Nach Einführung von bis zu vier Elektrodenkathetern an verschiede- ne Stellen des Herzens erfolgte die genaue Lokalisierung der Leitungs- bahn im Herzkatheterlabor über ein sogenanntes Katheter-"Mapping"
(9) mit Hilfe eines speziellen, von außen steuerbaren Katheters (Bo- ston Scientific Medizinteehnik GmbH, Hilden; Dr. Osypka GmbH, Grenzach-Wyhlen). Über diesen Katheter wurde auch der Strom ge- gen eine neutrale Rückenelektrode abgegeben. Der Generator HAT 200 der Firma Dr. Osypka GmbH liefer- te den für das Ablationsverfahren notwendigen Wechselstrom von 500 kHz. Die Dauer der Stromabgabe variierte zwischen 20 und 60 Sekun- den. Eine Vollnarkose während der Stromabgabe ist nicht notwendig, die Patienten empfinden dabei üblieher- weise keinen Schmerz; bei Bedarf wurde eine Sedierung mit Diazepam (5 bis 15 mg) oder eine leichte An- ästhesie mit Fentanyl (0,1 bis 0,5 rng) durchgeführt.
Grundsätzlich unterscheidet sich das Vorgehen je nach Lage der akzessorischen Leitungsbahn. Bei rechtsseitig gelegenen Bündeln wird der Ablationskatheter in den rechten Vorhof bis an den Trikuspidalklap- penring vorgeführt. Bei linksseitig gelegenen Bündeln hat sich dagegen
1.0 s
„
III
HFS
Ablations- katheter
19491
Abbildung 3: Elektrogramme von einem 11jährigen Jungen während der Abgabe von Hoch- frequenzstrom (HFS). Bei der Untersuchung wurde nur ein einziger Katheter verwendet, der in der linken Herzkammer lateral am Mitralklappenring positioniert wurde. Nach Beginn der Stromzufuhr an das dort gelegene akzessorische Bündel persistiert die ventrikuläre Präexzi- tation (Deltawelle [©]) noch für zwei Schläge, bevor ausschließlich physiologische Kammer- aktivierung (normaler QRS-Komplex [fetter Pfeil]) als Folge der Zerstörung des akzessori- schen Bündels einsetzt
ein arterieller Zugang zum Herzen als erfolgreich erwiesen, der 1986 erstmals im Tierexperiment vorge- stellt wurde (6). Dabei wird der Ab- lationskatheter retograd in den lin- ken Ventrikel direkt an den Mitral- klappenring gelegt (Abbildung 2). Bei 34 Patienten mit dem WPW- Syndrom als Folge einer akzessori- schen Leitungsbahn an der linken freien Herzwand wurde das arteriel- le Verfahren sogar unter Verzicht auf sämtliche anderen Katheter durchgeführt (11).
Die Katheterablation der akzes- sorischen Leitungsbahn(en) konnte bei 140 Patienten (93 Prozent) er- folgreich durchgeführt werden (Ab- bildung 3). Dies gelang bei den mei- sten Patienten im Rahmen einer ein- zigen Sitzung, zehn Patienten benö- tigten zwei, drei Patienten drei Sit- zungen zur Unterbrechung eines ein- zelnen akzessorischen Bündels. Die Ablationsprozedur konnte bei der Hälfte aller Patienten nach acht oder weniger Stromapplikationen erfolg- reich beendet werden, in den gün- stigsten Fällen war die Leitungsbahn nach einer einzigen Stromabgabe dauerhaft unterbrochen, im ungün- stigsten Fall waren 53 Stromapplika- tionen erforderlich. Pro Ablations- versuch wurden durchschnittlich 25 Watt über 23 Sekunden abgegeben.
Die mittlere Dauer einer Ablations- Sitzung lag bei vier Stunden und 15 Minuten, wobei die kürzeste Sitzung nach 45 Minuten abgeschlossen wer- den konnte, die längste allerdings zehneinhalb Stunden dauerte. Eine deutliche Reduzierung der Untersu- chungsdauer auf im Mittel zwei Stunden konnte mit der Ein-Kathe- ter-Technik erzielt werden (11). Alle Patienten wurden innerhalb von zwei bis fünf Tagen unter einer Medikati- on von 300 mg/d Acetylsalicylsäure als Prophylaxe gegen Thrombusbil- dung entlassen (12).
An akuten Komplikationen tra- ten bei einem zehnjährigen Mädchen ein Verschluß der rechten A. iliaca interna auf sowie bei einem weiteren Patienten eine arteriovenöse Fistel an der Punktionsstelle in der Lei- stenbeuge. Beide Patienten mußten chirurgisch versorgt werden.
Rezidive nach primär erfolgrei- cher Ablation traten bei drei Patien-
ten innerhalb von 24 Stunden und bei zwei weiteren Patienten nach drei Monaten auf. In allen Fällen konnte die akzessorische Leitung in einer Wiederholungssitzung endgül- tig unterbrochen werden. Während eines Nachbeobachtungszeitraumes von durchschnittlich acht Monaten waren alle erfolgreich behandelten Patienten ohne antiarrhythmische Medikation völlig beschwerdefrei.
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Anschrift der Verfasser:
Prof. Dr. med. Karl-Heinz Kuck Dr. rer. nat. Michael Schlüter Kardiologische Abteilung II. Medizinische Klinik
Universitätskrankenhaus Eppendorf Martinistraße 52
W-2000 Hamburg 20
Dt. Ärztebi. 88, Heft 43, 24. Oktober 1991 (57) A-3635
