Einleitung
Frauen mit einem angeborenen oder erworbenen Herzfehler ge- hen ein gewisses Risiko für Ge- sundheit und Leben ein, wenn sie schwanger werden (20, 26 bis 28)*). Vor allem von gewissen Herz- erkrankungen, die während der Schwangerschaft oder kurz nach der Geburt eintreten, geht eine be- sondere Gefahr aus. Der Einsatz neuer Untersuchungs- und Be- handlungsmethoden kann diese Gefahren vermindern. Im beson- deren Maße sind jedoch hierbei Indikation und Kontraindikation diagnostischer und therapeuti- scher Maßnahmen zu beachten.
Mitralklappen-Stenose
Etwa 0,5 bis 3,7 Prozent der Schwangeren leiden an einer or- ganischen Herzerkrankung. In 80 bis 90 Prozent handelt es sich um die Folgen eines rheumatischen Fiebers (2, 20, 26) mit Mitral- klappenstenose in 70 bis 80 Pro- zent. Im Frühstadium der Schwan- gerschaft klagen diese Frauen über Husten, Ödeme, Belastungs- dyspnoe, unregelmäßigen Herz- schlag, Nykturie und Herzschmer- zen. Zu diesem Zeitpunkt ist es nicht immer einfach zwischen or- ganischen und funktionellen Herz-
beschwerden zu unterscheiden (Tabelle 1), (7, 11, 26, 27, 35).
Die Diagnostik der Mitralklappen- stenose ist eine Domäne der M-Mode- und zweidimensionalen Echokardiographie (Tabelle 2).
Die Herzkatheteruntersuchung ist überflüssig und bei der Schwan- geren kontraindiziert.
Mitralklappen-Insuffizienz
Bei der Mitralklappen-lnsuffizienz können sich unter der Schwanger- schaft die Beschwerden wegen der Abnahme des peripheren Wi- derstandes bessern. Die Diagno- stik erfolgt ebenfalls nichtinvasiv
(Tabelle 2). Mittels der Doppler- Echokardiographie läßt sich das Vitium sowohl diagnostizieren als auch quantifizieren (Tabelle 2), (9, 17, 18).
Peripartaler Myokardinfarkt Die Häufigkeit peripartaler Myo- kardinfarkte beträgt 0,8 Promille (2, 6, 15, 36). Die Mortalität liegt bei 28 Prozent. Viele Frauen mit peripartalem Myokardinfarkt ha- ben keine stenosierende Koronar- sklerose. Die Koronarthrombem- bolie und der Koronarspasmus sind im Zusammenhang mit einem vermehrten Nikotinkonsum ätiolo-
Schwangerschaft ist für eine herzkranke Frau kein Unglück mehr. Die Verbesserung der konservativen und operativen
Behandlungsmöglichkeiten erworbener und kongenitaler Vitien hat das Risiko der Schwangerschaft bei einer Herzerkrankung vermindert.
Obwohl derzeit noch nicht alle Gefahren gebannt sind, vor al- lem wenn die Herzerkrankung erst während der Schwanger- schaft oder kurz nach der Ge- burt eintritt, sind die Aus- sichten auf einen glücklichen Ausgang der Schwanger- schaft günstiger geworden.
gisch bedeutsam (3). Die Klinik wird beherrscht von plötzlich ein- setzenden retrosternalen Schmer- zen, die in den Hals, den Unterkie- fer, den linken Arm und in die Fin- ger ausstrahlen. Im EKG sieht man monophasische Verletzungs- potentiale in den Ableitungen über der Infarktregion. Die infarkttypi- schen Enzyme SGOT, SGPT, CK und CK-MB sind erhöht.
Die Behandlung entspricht der üblichen Infarkttherapie, nur auf systemische Kurzzeitlyse muß verzichtet werden. Zur Prophyla- xe ventrikulärer Arrhythmien ist Procainamid (z. B. Procainamid duriles® drei Gramm) geeignet.
Wenn sich der Myokardinfarkt kurz vor der Geburt ereignet, ist auf eine Heparinisierung zu ver- zichten. Bei kleinem nichttrans- muralem Myokardinfarkt, der sich nur über zwei Ableitungen im EKG erstreckt, kann die Spontan- geburt abgewartet werden.
Die Schwangerschaft muß auf operativem Wege rasch beendet werden, wenn sich der Myokardin- farkt über vier bis sechs EKG-Ab- leitungen ausdehnt und sich die Hämodynamik verschlechtert (36).1>
*) Die in Klammern stehenden Ziffern bezie- hen sich auf das Literaturverzeichnis des Sonderdrucks.
Herzerkrankungen bei Frauen
im gebärfähigen Alter
Gefahren weitgehend gebannt —
Bei Diagnose und Therapie auf Kontraindikationen achten
Peter Deeg
Aus der Deegenbergklinik Bad Kissingen
(Chefärzte: Privatdozent Dr. med. Dr. med. habil. Peter Deeg und Dr. med. Heinz Schröder)
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Peripartale Kardiomyopathie Die peripartale Kardiomyopathie tritt in unseren geographischen Breiten mit einer Inzidenz von ei- nem Prozent auf (6). Man spricht von einer peripartalen Kardio- myopathie, wenn herzgesunde Schwangere plötzlich im letzten Trimenon oder bis zu sechs Mona- ten post partum die Zeichen der Links- oder Rechtsherzinsuffi- zienz entwickeln. Die Ätiologie ist bis heute nicht aufgeklärt. Unter- stellt wird, daß eine Fehlernäh- rung, unerkannte Virusinfekte, Au- toimmunprozesse, genetische und hormonelle Einflüsse für die Ent- wicklung entscheidend sind (7, 13, 14). Häufige Symptome sind Atem- not, Tachykardie, Beklemmungs- gefühl, Ödeme in den unteren Ex- tremitäten, gestaute Halsvenen und eine vergrößerte Leber. Die Herztöne sind leise, begleitet von einem an der Herzspitze gelege- nen Systolikum. Das Blutbild zeigt gelegentlich eine Eosinophilie.
Man beobachtet supraventrikuläre und ventrikuläre Herzrhythmus- störungen sowie Erregungsaus- breitungs- und -rückbildungsstö- rungen. Im Echokardiogramm sind die Herzkammern enddiasto- lisch und endsystolisch erweitert.
Die Verkürzungsfraktion ist auf unter 25 Prozent vermindert. Die Behandlung ist darauf ausgerich- tet, die Herzinsuffizienz zu beseiti- gen. In foudroyant verlaufenden Fällen kann die Gabe von Korti- koiden über zwei Monate helfen.
Die Prognose der Erkrankung ist gut, wenn sich die Herzvergröße- rung rasch zurückbildet. Bei einer erneuten Schwangerschaft be- steht eine erhöhte Rezidivgefahr (9), so daß man diesen Frauen von einer erneuten Schwangerschaft abraten muß.
Peripartale Myokarditis
Schwierig kann es sein, die peri- partale Kardiomyopathie von einer akuten peripartalen Myokarditis zu differenzieren (21). Anhalts- punkte, die für eine akute Myokar- ditis sprechen, sind (21): Ein kürz-
lich durchgemachter Infekt der oberen Luftwege oder des Magen- Darm-Traktes, acht bis zehn Tage später kardiale Funktionsstörun- gen, auffällige virologische Labor- diagnostik mit steigenden oder fallenden Virustitern und in Fällen, in denen eine Myokardbiopsie möglich ist, im Biopsat herdförmig angeordnete lymphozytäre Infiltra- te und Myozytolysen. Die Mehr- zahl der Viruskarditiden heilt spontan aus. Die Beseitigung der Herzinsuffizienz sowie die langfri- stige Bettruhe von vier bis zwölf Wochen sind Kern der Behand- lung. Die Gabe von Kortison ist bei der Viruskarditis nicht indiziert.
Bei einer erneuten Schwanger- schaft besteht keine erhöhte Rezi- d ivgefah r.
Peripartale Perikarditis
Die akute Perikarditis ereignet sich während einer Schwanger- schaft nur selten. Auffallend sind
Atemnot
Leichte Ermüdbarkeit Reduzierte Belastbarkeit Vertigo
Synkopen Periphere Ödeme Basale feinblasige RG's Hebender Herzspitzenstoß nach links verlagert
Betonter 1. Herzton (88%) Gespaltener II. Herzton bis zum 7. Monat III. Herzton (84%)
Systolische Geräusche (95%) Diastolische Geräusche (18-82%)
Tabelle 1: Kardiopulmonale Symptome und Befunde bei herzgesunden Schwan- geren (10, 20, 31)
plötzlich einsetzende retrosterna- le Dauerschmerzen, die bei Inspi- ration zunehmen. In der Frühpha- se läßt sich ein diastolisch-systoli- sches Reibegeräusch hören, das mit der Ergußausbildung ebenso wie der Schmerz abklingt. Im EKG ist im Anfangsstadium die ST- Strecke angehoben. Im Folgesta- dium stellt sich eine ST-Strecken- senkung mit negativem T ein. Ein etwaiger Perikarderguß kann mit- tels Echokardiographie nachge- wiesen und quantifiziert werden.
Solange er hämodynamisch un- wirksam ist, droht keine unmittel- bare Gefahr. Wenn sich die Zei- chen der Herzbeutel-Tamponade einstellen, ist rasches Handeln ge- boten. Da der Zeitpunkt des Ein- tretens eines solchen Ereignisses nicht vorauszusehen ist, muß die Schwangere mit Perikarditis hos- pitalisiert werden und Bettruhe einhalten, bis die Perikarditis ab- geklungen ist. Die Therapie der Wahl ist die rasche Entlastung des Perikardraumes durch subxypho- idale oder parasternale Perikard- punktion und langsames Abdrai- nieren des Ergusses (21). Die wei- tere Therapie hängt vom Ergebnis der virologischen, bakteriologi- schen und immunologischen Un- tersuchungen der Perikardflüssig- keit und des Blutes ab.
Reizbildungs- und
Erregungsleitu ngs-Störungen Nur selten trifft man bei Frauen im gebärfähigen Alter auf therapiebe- dürftige Reizbildungs- und Erre- gungsleitungsstörungen. Vor The- rapiebeginn sollte man ein konti- nuierliches 24-Stu nden-Langzeit- EKG ableiten, um die Morphologie und den Ursprungsort der Herz- rhythmus-Störung zu erfassen.
Supraventrikuläre und ventriku- läre Herzrhythmus-Störungen ein- schließlich der Präexzitationssyn- drome können in der Schwanger- schaft mit Disopyramid (z. B. Ryth- modul® 300 bis 900 Milligramm) oder Propafenon (z. B. Rytmo- norm® 300 bis 600 Milligramm) pro Tag erfolgreich behandelt werden.>
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Art der
Herzerkrankung
Indiziert Kontraindiziert
EKG, Vektor-EKG, Phono-
kardiogramm Echokardiogramm mit Kontrast in M-Mode- und 2-D-Verfahren Angeborene
Herzfehler Erworbene Herzklappenfehler
EKG, Vektor-EKG, Phono-
kardiogramm Echokardiogramm in M-Mode- und 2- D-Verfahren
Untersuchungen bei denen ionisie- rende Strahlen ein- gesetzt werden.
Kardiomyopathien, Myokarditis, Perikarditis
EKG, Vektor-EKG, Phono-
kardiogramm, Echokardiogramm in M-Mode- und 2-D-Verfahren kardiologisch im- munologische und allgemeine Labor- untersuchungen
Reizbildungs- und Erregungslei- tungsstörungen
Zusätzlich Lanzeit- EKG
Tabelle 2: Indizierte und Kontraindizierte diagnostische Maßnahmen bei schwange- ren Herzkranken
Schweregrad I: Organische Herzerkrankung ohne Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit
Schweregrad II: In Ruhe besteht Beschwerdefreiheit, bei mäßiger körperlicher Belastung noch keine kardialen Sym- ptome
Schweregrad III: In Ruhe noch beschwerdefrei, bei geringer körper- licher Belastung kardiale Symptome, z. B. Atemnot
Schweregrad IV: Bereits in körperlicher Ruhe Atemnot, körperliche Belastung nicht mehr möglich
Tabelle 3: Schweregradeinteilung der Herzerkrankungen nach der New York Heart Association (NYHA)
Von diesen Substanzen sind tera- togene oder embryoptoxische Ne- benkwirkungen nicht bekannt.
Bei 8,5 Prozent der jungen Men- schen begegnet man angebore- nen höhergradigen AV-Blockie- rungen, die bei Schwangeren der Aufmerksamkeit bedürfen (8). Der Schwangerschaftsverlauf wird nicht kompliziert, wenn die Frau in der Vergangenheit keine Synko- pen hatte und wenn die Herzfre- quenz mit der körperlichen Bela- stung ansteigt. Steigt die Herzfre- quenz mit der Belastung nicht an oder hatte die Patientin in der Ver- gangenheit Synkopen und/oder ist der QRS-Komplex über 0,12 Se- kunden verbreitert, dann ist für die Geburt eine temporäre Schrittma- cher-Elektrode zu legen. Dies kann ohne Röntgenkontrolle mit- tels einer Ballonschrittmacher- Elektrode erfolgen. Die Geburt muß in diesen Fällen unter Reani- mationsbereitschaft erfolgen.
Durch permanente Schrittmacher wird der Schwangerschaftsverlauf nicht beeinträchtigt, ausgenom- men es liegt eine schwere Myo- kardschädigung vor (8). Für die Geburt muß Reanimationsbereit- schaft bestehen, damit notfalls, wenn unter der Austreibungspha- se die Schrittmacherelektrode dis- lozieren sollte, sofort eine passa- gere Elektrode gelegt werden kann.
Tokolyse
Die Betamimetika wie Fenoterol (z. B. Partusisten®) werden u. a.
eingesetzt, um die vorzeitige We- hentätigkeit und Geburt zu verhin- dern (1). Bei Herzgesunden ist die- se Behandlung weitgehend unge- fährlich (19), nicht so bei der herz- kranken Schwangeren mit Herz- klappenstenose, Kardiomyopa- thie, Myokarditis oder komplizier- tem kongenitalem Herzfehler. Die Gefahr geht vor allem von den po- sitiv inotropen und chronotropen Eigenschaften der Substanz aus, die ein Lungenödem oder supra- und ventrikuläre Herzrhythmus- störungen auslösen können. Des- 64 Heft 48 vom 2. Dezember 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A
indiziert kontraindiziert Furosemid (Lasix®)
Etacrynsäure (Hydromedin®) (nicht während der Stillzeit)
Triamteren (latropu r8)
Thiazide — bedingt tauglich —
Spironolactone (Aldactone®) Azetazolamid (Diamox®) Diuretika
Antikoagulantien Heparin (Liquemin®, Heparin vitrum®)
Dicumarine (Sintrom®, Marcumar®) Salizylate (Aspirin®, Colfarit®) Elektrische
Konversion Chinidin, Verapamil
(Chinidin duriles®
Isoptin®) Propafenon (Rytmonorm®) Disopyramid (Rythmodul®) Metoprolol (Beloc®)
Nifedipin (Adalat®)
Xylocain, Tocainid (Xylotocan®) Ajmalin (Gilurytmal®) Diphenylhydantoin (Zentropil®) Antiarrhythmika
Fenoterol (Partusisten®)
bei
Klappenstenosen Tokolyse
Positiv inotrope Substanzen
Digitoxin (Digimerck®) Digoxin (Novodigal®)
Tabelle 4: Kardial wirksame Medikamente bei schwangeren Herzkranken
halb ist diese Behandlungsweise bei herzkranken Schwangeren nur unter sorgfältiger Indikationsstel- lung angebracht.
Das Risiko der Fenoteroltherapie läßt sich vermindern, wenn man zusätzlich die Frauen mit Verapa- mil (z. B. Isoptin® 80-120 Milli- gramm pro Tag) oder mit einem kardioselektiven Betarezeptoren- blocker behandelt (1). Dieser wirkt weniger bradykardisierend auf den Feten, hemmt dessen Gegen- regulation nicht und hat in niedri- ger Dosierung kaum metabolische Effekte (1) (z. B. Metoprolol Be- loc® oder Lopresor® 50-100 Milli- gramm) (34). Bei herzgesunden Schwangeren ist Vorsicht gebo- ten, wenn die Herzfrequenz unter der Tokolyse um 50 bis 70 Prozent ansteigt und sich ST-Streckensen- kungen einstellen. Gelegentlich verbirgt sich dahinter eine Hypo- kaliämie, die sich durch Kalium- substitution beheben läßt. Unter der Tokolyse ist der K+ und Mg- Spiegel zu kontrollieren und gege- benenfalls auszugleichen, da ein vermindertes Serumkalium oder Serummagnesium die Kardiotoxi- zität von Fenoterol erhöht.
Therapie —
Allgemeine Maßnahmen
Im Vordergrund stehen die körper- liche Schonung und seelische Entspannung der Patientin (7) (Ta- belle 4). Die Kochsalzzufuhr soll nicht mehr als zwei Gramm pro Tag betragen. Die tägliche Kalo- rienzufuhr soll 1200 Kalorien nicht überschreiten. Die Ernährung muß abwechslungs-, eiweiß- und vit- aminreich sein (2, 23). Tägliche Entspannungsübungen und die Schwangerschaftsgymnastik kön- nen hilfreich sein.
Therapie —
Besondere Maßnahmen Konservative Behandlung
Wenn sich die Patientin mit einer Mitralklappenstenose oder -insuf-
fizienz im klinischen Schweregrad II nach NYHA befindet (Tabelle 3), dann ist eine medikamentöse The- rapie einzuleiten. Im Vordergrund stehen die Herzglykoside. Nach Aufdigitalisierung werden je nach klinischem Befund 0,07-0,1 Milli- gramm Digitoxin (z. B. Digi- merck®) oder 0,1-0,2 Milligramm eines Digoxin-Präparates, (z. B.
Novodigal®) gegeben. Digitalis passiert die Plazentaschranke. Es schädigt aber den Feten nicht (25, 30). Auch eine Überdigitalisierung
der Mutter bringt den Feten in der Regel nicht in Gefahr, weil er eine mehrfach höhere Digitalistoleranz besitzt als die Mutter (25, 30).
Wenn die Volldigitalisierung nicht ausreicht, Ödeme zu verhindern, dann müssen zusätzlich Diuretika gegeben werden. Ungefährlich sind (Tabelle 4) Furosemid (z. B.
Lasix®) oder Etacrynsäure (z. B.
Hydromedin®). Furosemid kann je nach Ausmaß der Ödeme in einer Dosierung von 20 bis 140 Milli- gramm verabreicht werden. Weder Ausgabe A DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 48 vom 2. Dezember 1983 67
von Furosemid noch von der Eta- crynsäure sind teratogene oder embryotoxische Wirkungen be- kannt (2, 22, 23).
Frauen mit einer Herzerkrankung haben ein erhöhtes peripartales Infektionsrisiko. Deshalb sollte postpartal eine Infektionsprophy- laxe (26) für zwei Monate durchge- führt werden. Geeignet sind Peni- cilline (z. B. Baycillin® mega eine Million Einheiten pro Tag oder auch Isocillie. Substanzen wie Tetracyklin, Streptomycin, Kana- mycin, Gentamycin und auch Sul- fonamide dürfen nicht gegeben werden (26).
Nicht selten schlägt bei Frauen mit einer Mitralklappenstenose wäh- rend der Schwangerschaft der Si- nusrhythmus in Vorhofflimmern um. Wenn im Zusammenhang da- mit ein Lungenödem droht oder sich das Befinden verschlechtert, dann müssen der Sinusrhythmus oder zumindest eine langsame Form des Vorhofflimmerns herbei- geführt werden. Risikofrei für den Feten ist die elektrische Konver- sion im Energiebereich zwischen 50 und 200 Watt/Sekunde (26, 31, 32). Die medikamentöse Kon- version mit Chinidin birgt die Ge- fahr der vorzeitigen Wehenauslö- sung.
Gegen Ende der Schwangerschaft kann die Chinidingabe versucht werden, nachdem die Patientin volldigitalisiert ist. Man verabfolgt eine Versuchsdosis von 0,25 Gramm und steigert bei Verträg- lichkeit auf 1 Gramm pro Tag (z. B.
Chinidin duriles® oder Optochini- d in ret . 8).
Operative Behandlung
Die operative Behandlung der Mi- tralklappenstenose ist während der Schwangerschaft meist nicht nötig, es sei denn, daß sich eine Frau zu Beginn der Schwanger- schaft im Schweregrad III nach NYHA befindet. Hier kann ein ope- rativer Eingriff durchaus erfolg- reich sein, vor allem, wenn er in
der 16. bis 20. Schwangerschafts- woche vorgenommen wird (20).
Der Eingriff der Wahl ist eine Korn- missurotomie. Wenn die Klappe ersetzt werden muß, implantiert man bevorzugt eine Bioprothese (Aortenklappe vom Zwergschwein ohne Fremdkörperreaktion beim Empfänger), da sie keiner Dauer- antikoagulation bedarf. Wo dies nicht möglich ist, wird eine Kunst- stoffklappe eingesetzt. Die Lang- zeitprognose von Frauen mit künstlicher Herzklappe ist durch eine Schwangerschaft mit einer Letalität von 2,4 Prozent beein- trächtigt (2, 23). Die fetale Letalität beträgt 28 Prozent (28, 33). Das Geburtsgewicht der Kinder liegt in sechs Prozent der Fälle unter 2000 Gramm und 23 Prozent der Neuge- borenen zeigen eine verzögerte frühkindliche Entwicklung.
Die Frühgeborenenrate und die Abortquote bewegen sich zwi- schen 13 und 32 Prozent.
Ein besonderes Risiko stellt die Dauerantikoagulation bei Kunst- stoffprothesen dar, die aber not- wendig ist, wenn man nicht ein Thrombembolie-Risiko von 20 bis 25 Prozent eingehen will. Die Anti- koagulation erfolgt mit Dicumari- nen (z. B. Sintrom® oder Marcu- mar®), wobei der Quickwert auf 15 bis 20 Prozent eingestellt wird. Die Dicumarine sind plazentagängig.
Sie schädigen den Feten (z. B. in- trazerebrale Blutung) (16, 33). Bei Schwangeren mußdeshalb das Di- cumarin abgesetzt werden. Das gleiche gilt für Frauen, die Kinder- wunsch haben. Auch postpartal darf, wenn die Mutter stillt, kein Dicumarin gegeben werden, da Di- cumarin in die Muttermilch über- tritt und zu kindlichen Schäden führt (22, 23). Auch die ersatzwei- se Antikoagulation mit Acetylsali- cylsäure (z. B. Colfarit®) ist kon- traindiziert. Diese Substanz verzö- gert die Geburt und verschließt vorzeitig den Ductus arteriosus Botalli mit deletären Folgen für den Feten (4, 5, 16, 22). Mit Hepa- rin (z. B. Calciparin® subkutan 24 000 Einheiten pro Tag oder He-
parin vitrum®) kann alternativ be- handelt werden. Die Thrombinzeit wird auf das zwei- bis zweieinhalb- fache der Norm eingestellt.
Literatur im Sonderdruck, zu beziehen beim Verfasser.
Anschrift des Verfassers:
Privatdozent Dr. med.
Dr. med. habil. Peter Deeg Deegenberg-Klinik 8730 Bad Kissingen — Reiterswiesen
BERICHTIGUNGEN
Verhütung und
Behandlung von Attacken induzierbarer Porphyrien
Zu der Arbeit von H. 'ppen und C.
A. Pierach „Verhütung und Be- handlung von Attacken induzier- barer Porphyrien", Heft 43/1983, hat Dr. Hans Henning, Nervenarzt in Erlangen, freundlicherweise mitgeteilt, daß Methylphenidat kein Antidepressivum und bei Depressionen nicht indiziert ist.
Nach der Roten Liste 1983 haben die Hersteller für Methylphenidat (Ritalin®) als Indikationen u. a. or- ganisch bedingte Antriebsstörun- gen, zum Beispiel bei Zerebral- sklerose, angegeben. Nach den Herstellern ist Ritalin® bei echten Depressionen und bei Kindern un- ter 6 Jahren nicht indiziert. MWR
Unser täglich Brot — Die Bäckerkrankheit, ein Berufsrisiko
In der Arbeit „Unser täglich Brot — Die Bäckerkrankheit, ein Berufsri- siko", Heft 45/1983, wurden bei der Herstellung bedauerlicher- weise die auf der dritten Seite der Veröffentlichung angeordneten beiden Darstellungen verwech- selt. Die linke Darstellung ist Dar- stellung 2, die rechte ist Darstel- lung 1. Wir bitten, diesen Fehler zu entschuldigen. MWR 68 Heft 48 vom 2. Dezember 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe A
