ur selten ist bereits im Kin- desalter die Implantation ei- nes Herzschrittmachers erfor- derlich. Von den 1997 in 850 deut- schen Einrichtungen durchgeführten 41 700 Schrittmacheroperationen be- trafen lediglich 104 Implantations- meldungen Patienten, die jünger als 20 Jahre waren (13).
Das American College of Cardio- logy (ACC) und die American Heart Association (AHA) unterscheiden in ihren Richtlinien zur Schrittmacher- implantation bei Kindern und Ju- gendlichen drei Klassen von Rhyth- musstörungen, die im Textkasten Indi- kationen zusammengestellt sind (5).
Neuere Erkenntnisse und verbesserte technische Möglichkeiten haben ins- besondere für die Indikationsgruppe II b in den letzten Jahren zu einem Meinungswandel für eine Schrittma- cherimplantation geführt.
Besteht bei Kindern aufgrund der unter Klasse I und II angeführten Rhythmusstörungen die Indikation zur Schrittmachertherapie, muß indi- viduell die Wahl des Systems und des
optimalen Operationszeitpunktes er- folgen. Beides hängt maßgeblich vom Schweregrad der Symptomatik, der kardialen Anatomie und der Größe des Kindes ab.
Im Herzzentrum Nordrhein- Westfalen wurden seit der Eröffnung im November 1984 bei 65 Kindern und Jugendlichen bis zu 16 Jahren Herzschrittmacher implantiert. Ihr Durchschnittsalter betrug vier Jahre und sieben Monate, wobei 62 von ih- nen bei der Erstimplantation jünger als 14 Jahre waren.
Die Indikation zur Schritt- macherimplantation waren Sinuskno- tendysfunktionen (n = 21) und höher- gradige AV-Blockierungen (n = 42).
Zwei Kinder erhielten wegen inter- mittierender ventrikulärer Tachykar-
dien ein antitachykardes Schrittma- chersystem (ICD)(Glossar).
Angeborene Rhythmusstörun- gen betrafen häufiger den AV-Knoten (n = 17) als den Sinusknoten (n = 3).
In 43 Fällen traten die Rhythmus- störungen nach herzchirurgischen Eingriffen auf (Tabelle 1). Wie andere Autoren (4) beobachteten wir Rhyth- musstörungen am häufigsten nach Fontanoperationen. Bei einem Kind mit angeborener Sinusknotenfunkti- onsstörung trat nach Korrektur eines komplexen Vitiums zusätzlich ein AV- Block auf. Es wurde daher mit einem DDDR-System versorgt (Tabelle 2, Abbildung 1).
Rezidiveingriffe und Komplikationen
Häufigster Anlaß für Rezidivein- griffe (n = 27) waren Aggregatwech- sel. Die Ursachen für den rascheren Batterieverschleiß im Kindesalter lie- gen in der höheren Stimulationsfre- quenz und dem Bestreben, möglichst
Herzschrittmachertherapie im Kindesalter
Bert Hansky
1, Thomas Breymann
1, Eva Welisch
2, Kazutomo Minami
1, Eugenia Crespo-Martinez
2, Hans Meyer
2, Reiner Körfer
1Anhand von 65 Patienten mit AV-Block zweiten bis dritten Grades (n = 42), Sinusknotendysfunktionen (n = 21) und tachykarden Rhythmusstörungen (n = 2) werden die Verän- derungen in der Schrittmachertherapie im Kindesalter ge- zeigt. Kongenitale AV-Blockierungen (n = 17) waren häufi- ger als angeborene Sinusknotendysfunktionen (n = 3). Die Häufigkeit von Rhythmusstörungen (n = 43) nach herz- chirurgischen Eingriffen korrelierte mit Anzahl und Art des Eingriffs. Die Verwendung dünner bipolarer Elektro- den ermöglichte auch bei Kindern die frühzeitige Implanta-
tion atrial synchronisierter Schrittma- cher, so daß epi- und myokardiale
Elektroden nur noch Patienten mit einem Körpergewicht unter 7 kg implantiert wurden. Die Implantation solcher Schrittmacher, die bei angeborenen oder erworbenen AV- Blockierungen die Synchronität von Vorhof und Kammer wieder herstellen, sollte bereits im Kindergartenalter erfol- gen.
Schlüsselwörter: Herzschrittmacher, Kind, Indikation, Komplikation, antitachykarder Schrittmacher
ZUSAMMENFASSUNG
Cardiac Pacing in Children
On the basis of 65 children treated with pacemakers for AV block (n = 42) sinus node dysfunction (n = 21) or ventricular tachycardia, changes in cardiac pediatric pacing are described.
Congenital AV blocks (n = 17) were more frequent than congenital sinus node dysfunctions (n = 3). Disturbances of cardiac rhythm following cardiac surgery (n = 43) correlated with the number and the kind of the operative procedure.
The use of thin bipolar leads has enabled the use of atrial synchronized pacemakers in young
children, too. Thus, the use of epicardial and myocardial leads could widely be restricted to neonates and infants.
Children with a more extensive AV block should receive a physiological DDD pacemaker preferably at preschool age.
Key words: Cardiac pacing, child, indication, complication, anti-tachycardiac pacemaker
SUMMARY
N
1 Klinik für Thorax- und Kardiovaskularchirur- gie (Direktor: Prof. Dr. med. Reiner Körfer) des Herz- und Diabeteszentrums Nordrhein- Westfalen, Bad Oeynhausen
2Kinderkardiologische Klinik (Direktor: Prof.
Dr. med. Hans Meyer) des Herz- und Diabe- teszentrums Nordrhein-Westfalen
kleine Aggregate zu implantieren.
Die überwiegend durch kleinere Bat- terien erreichte Volumenreduktion von Schrittmachern bedingt raschere Batterieerschöpfungen. Die durch ho- he Reizschwellen epi- oder myokar- dialer Elektroden notwendige Stimu- lationen mit Impulsspannungen von mehr als fünf Volt und einer Impuls- dauer bis zu einer Millisekunde be- schleunigen zusätzlich den Batterie- verschleiß.
20 Rezidiveingriffe wurden auf- grund von Komplikationen notwen- dig, wobei nur zwei davon durch Ag- gregatdefekte bedingt waren. Wäh- rend sich ein Aggregat trotz normaler Batteriespannung nicht umprogram- mieren ließ, stimulierte das andere spontan mit einer Interventionsfre- quenz von 140 Schlägen pro Minute (bpm). Dies hatte bei dem Jugendli- chen mit einer Trisomie 21 zu Aggres- sivität und Unruhe geführt. Nach dem Aggregatwechsel zeigte er wieder sein gewohntes Verhaltensmuster.
Eine Schrittmachertascheninfek- tion, die zur Entfernung des gesamten Systems zwang, sahen wir nur einmal bei einem Neugeborenen mit einer Wunddehiszenz.
Bei Wundheilungs- oder Narben- problemen im Bereich der Schrittma- chertasche sollte die implantierende Klinik unbedingt informiert werden.
Das zeigt das Beispiel eines vierjähri- gen Jungen, bei dem nach DDD-Im- plantation ein subkutanes Fadengra- nulom auftrat. In mehrwöchigen er- folglosen Therapieversuchen durch den Kinderarzt und einen ambulanten Chirurgen hatte man dieses Granu- lom lediglich eröffnet und lokal Anti- biotika appliziert. Als das Kind nach heftigem Drängen der Eltern erneut bei uns vorgestellt wurde, konnten wir durch Exzision des Granuloms mit Entfernung des verursachenden Fa- dens eine Infektion des Schrittma- chersystems verhindern.
Elektrodenkomplikationen sind bei Kindern häufiger als bei Erwach- senen. Postoperative Venenabflußbe- hinderungen durch transvenöse Elek- troden sollen in bis zu 21 Prozent der Fälle auftreten (2). Wir mußten nur einmal ein zwölfjähriges Mädchen wegen einer postoperativen Venen- thrombose nach VVI-Implantation vorübergehend mit Antikoagulantien Indikationen zur Schrittmachertherapie bei Kindern und Jugendlichen
(Richtlinien der ACC und AHA) Klasse I (Schrittmacherimplantation grundsätzlich indiziert):
1. AV-Block zweiten und dritten Grades – mit symptomatischer Bradykardie
– bei kongestivem Verlauf angeborener Vitien
– mit eingeschränkter Ventrikelfunktion (low cardiac output) 2. Sinusknotendysfunktion mit symptomatischer Bradykardie
3. Postoperativer AV-Block zweiten bis dritten Grades länger als sieben Tage 4. Angeborener AV-Block dritten Grades
– mit breitem QRS-Komplex oder ventrikulärer Dysfunktion – bei Kindern unter zwei Jahren mit einer ventrikulären
Frequenz < 50 – 55/min
– bei kongenitalen Herzerkrankungen mit einer Kammerfrequenz < 70/min
5. Anhaltende, pausenbedingte ventrikuläre Tachykardie bei dokumentier- ter Pacer-Effizienz
Klasse II a (Schrittmacherimplantation angeraten):
1. Brady-Tachykardie-Syndrom mit notwendiger antiarrhythmischer Lang- zeitmedikation
2. Angeborener AV-Block dritten Grades
– bei Kindern nach dem ersten Lebensjahr mit einer ventrikulären Frequenz < 50/min
– mit abrupten Pausen von zwei bis drei Zykluslängen der Kammergrundfrequenz
3. Langes QT-Syndrom mit 2:1 Überleitung oder AV-Block dritten Grades 4. Asymptomatische Sinusbradykardie bei Kindern bis zu
zwölf Jahren mit komplexen kongenitalen Herzerkrankungen – bei Pausen > 3 Sekunden
– bei einer Ruhefrequenz < 35/min
Klasse II b (Schrittmacherimplantation vorteilhaft, Effizienz jedoch nicht generell akzeptiert):
1. Vorübergehender postoperativer AV-Block dritten Grades mit wiederer- langtem Sinusrhythmus bei verbleibendem bifaszikulären Block
2. Asymptomatischer angeborener AV-Block dritten Grades bei Neugebo- renen, Kindern und Jugendlichen
– bei ausreichendem Ersatzrhythmus – schmalem QRS-Komplex
– normaler Ventrikelfunktion
3. Asymptomatische Sinusbradykardie bei Jugendlichen mit kongenitalen Herzerkrankungen
– bei Pausen > 3 Sekunden
– bei einer Ruhefrequenz < 35/min
Klasse III (Schrittmacherimplantation nicht indiziert):
1. Postoperativer AV-Block zweiten bis dritten Grades mit Rückkehr der normalen AV-Leitung innerhalb von sieben Tagen
2. Asymptomatischer postoperativer bifaszikulärer Block mit oder ohne AV-Block ersten Grades
3. Asymptomatischer AV-Block zweiten Grades Typ I (progressiv verlän- gertes PR-Intervall bis zur Blockierung)
4. Asymptomatische Sinusbradykardie bei Jugendlichen mit Frequenzen über 40/min und Pausen > 3 Sekunden
behandeln. Die anderen 17 Elektro- denkomplikationen erforderten eine operative Revision (Tabelle 3).
Während inakzeptable Reiz- schwellenanstiege allein bei myokar- dialen Schraubelektroden auftraten, betrafen Dislokationen nur endokar- diale Elektroden. Isolationsdefekte in- folge durchgescheuerter Elektroden- Ummantelungen sahen wir hingegen ausschließlich bei subpektoral im- plantierten Elektroden. Elektroden- brüche traten nur bei unipolaren Elektroden auf. Bipolare Elektroden sind aufgrund ihrer zwei Drahtwen- deln resistenter gegenüber Elektro- denbrüchen. Darüber hinaus bieten sie den Vorteil, daß durch die doppel- te Ummantelung bei koaxialem Auf- bau Verletzungen der äußeren Um- mantelung nicht zwangsläufig zu ei- nem Isolationsdefekt der innen ver- laufenden, differenten Elektroden- wendel führen.
Die schwerwiegendste Elektro- denkomplikation war eine Ventrikel- perforation durch eine damals noch relativ steife bipolare Schraubelek- trode. Fünf Monate nach der DDD- Implantation kam es zu einer Perfo- ration der Ventrikelwand mit bluti- gem Perikarderguß. Nach Entfer- nung der Elektrode über eine media- ne Sternotomie wurde eine trans- venöse Ventrikelelektrode implan- tiert, ohne daß weitere Komplikatio- nen auftraten.
Schrittmacherelektroden
Anders als noch vor wenigen Jah- ren ist es heute durch die technische Weiterentwicklung problemlos mög- lich, Kindern bereits im Alter von drei bis vier Jahren DDD-Schrittmacher mit transvenösen Elektroden zu im- plantieren (Abbildung 1).
Als 1995 bei einem vierjährigen Mädchen mit einem komplexen Viti- um wegen zunehmender Herzinsuffi- zienz unter VVI-Stimulation die Um- wandlung in ein DDD-System erfol- gen mußte, wurde eine überlange transvenöse Vorhofelektrode implan- tiert und in die abdominale Schrittma- chertasche durchgezogen (Abbildung 2). Heute würden wir in dieser Situati- on zwei Elektroden mit wesentlich dünnerem Querschnitt transvenös
Tabelle 1
Kardiale Diagnosen bei Kindern mit Herzrhythmusstörungen
Kardiale Diagnose n AV-Block SSS VT
angeb. postop. angeb. postop.
Atrialer Septumdefekt 355 – 1 – –
Ventrikelseptumdefekt 304 – 9 – –
Komplexe Vitien bei
biventrikulären Herzen 691 3 16 1 2
Komplexe Vitien bei univentrikulären Herzen
(nach Fontanprozedur) 79 – – – 15
Nach Herztransplantation 81 – – – 1
Rhythmusstörung
ohne Herz-OP 14 2
Insgesamt 17 25 3 18 2
SSS = sick sinus syndrome, VT = ventrikuläre Tachykardie
Tabelle 3
Elektrodenbedingte Komplikationen
Gesamt Endokardiale Epimyokardiale Elektroden Elektroden
Dislokation 3 3 –
Isolationsdefekt 3 3 –
Elektrodenbruch 5 4 1
Reizschwellenanstieg 5 – 5
Ventrikelperforation 1 1 –
Tabelle 2
Arten der antibradykarden Schrittmacher
Schrittmacher- Wahrnehmung Stimulation Anzahl der Indikation
bezeichnung (sensing) Elektroden
AAI Atrium Atrium 1 Symptomatische
Bradykardie bei ungestörter AV-Leitung
VVI Ventrikel Ventrikel 1 Symptomatische
Bradykardie bei chronischem Vorhofflimmern
DDD Atrium und Atrium und 2 AV-Blockierung
Ventrikel Ventrikel mit/ohne Sinus-
knotendysfunktion
VDD Atrium und Ventrikel 1 AV-Blockierung
Ventrikel ohne Sinusknoten-
dysfunktion
Ein „R“ als 4. Buchstabe im Schrittmacher-Code kennzeichnet die Möglichkeit einer frequenzadaptiven Stimulation
plazieren und das Aggregat subpekto- ral implantieren.
Wir verwenden derzeit bei Kin- dern bipolare Schraubelektroden (Abbildung 1)mit einem Durchmes- ser von 1,7 mm, die sich bereits ab ei- nem Körpergewicht von etwa 7 kg transvenös implantieren lassen. Für zwei Elektroden sollte das Körperge- wicht 12 kg nicht unterschreiten. Dar- unter ist die transvenöse Elektroden- implantation technisch zwar möglich, begünstigt jedoch in hohem Maße venöse Abflußbehinderungen. Auch ohne Venenthrombose kann so durch Lymphabflußstörungen ein Chylo-
thorax entstehen. Als Mindestmaß für die transvenöse Implantation wird bei Elektrodendurchmessern von 2 bis 2,3 mm ein dopplersonographischer Ve- nenquerschnitt von 5 mm für eine und ein Venendurchmesser von 7 mm für zwei Elektroden gefordert (6).
Der venöse Zugang der Wahl ist vor allem bei kleinen Kindern die lin- ke Vena subclavia, da die Elektrode so in einem C-förmigen Bogen ver- läuft. Als Zugangswege sind auch die Vena jugularis und bei größeren Kin- dern die Vena cephalica geeignet.
Bei sehr kleinen Kindern lassen sich die Aggregate noch nicht thorakal
implantieren. Es ist in diesen Fällen daher günstiger und risikoärmer, zu- nächst auf epikardiale Elektroden zu- rückzugreifen und den Schrittmacher in einer abdominalen Tasche unterzu- bringen. Einige Autoren empfehlen, diese Tasche unter dem Rippenbogen oder auf dem Zwerchfell anzulegen (12). Allerdings erschwert solch eine Aggregatlage die Schrittmacherabfra- ge und spätere Aggregatwechsel wer- den wesentlich aufwendiger.
Während Schrittmacheroperatio- nen bei Kindern mit normaler Herz- anatomie technisch der Vorgehens- weise bei Erwachsenen entsprechen, gestalten sich diese Eingriffe bei kom- plexen Vitien oft sehr schwierig (Ab- bildung 1, 2). Neben der Klärung der individuellen Herzanatomie durch ei- ne Herzkatheteruntersuchung ist für die Elektrodenplazierung eine Rönt- gendurchleuchtung in zwei Ebenen bei der Implantation sehr hilfreich.
Bei transvenösen Implantationen bevorzugen wir, wie auch andere Au- toren (3, 6), Schraubelektroden. Die aktive Fixierung der Elektrodenspitze sichert selbst bei komplexen Vitien ei- ne feste Verankerung und ermöglicht zugleich die Bildung größerer intra- kardialer Schlaufen. Diese Schlaufen dienen zur Kompensation wachs- tumsbedingter Streckungen im Elek- trodenverlauf (Abbildung 1, 2). Die Verwendung resorbierbarer Fäden bei der Elektrodenfixierung soll zu- sätzlich ein späteres Nachziehen der Elektrode in das Venensystem ermög- lichen. Dennoch ist meist nach zwei bis drei Jahren eine operative Verlän- gerung der Schlaufe erforderlich.
Durch regelmäßige Thoraxröntgen- aufnahmen im Rahmen der Schritt- macherkontrollen läßt sich der richti- ge Zeitpunkt dafür bestimmen. Reiz- schwellenmessungen geben Auf- schluß darüber, ob und wann ein Elek- trodenwechsel vorzunehmen ist.
Während epi- und myokardiale Elek- troden nur stillgelegt werden, versu- chen wir transvenöse Elektroden zu explantieren, um eine Ansammlung von Elektrodenschrott im Laufe des Lebens zu vermeiden.
Im Gegensatz zu Erwachsenen ist bei Kindern der Anteil epikar- dialer Elektroden und myokardialer Schraubelektroden deutlich höher.
Die Grafikzeigt schematisch die we- Abbildung 1: B.O. (4 Jahre, 10 Monate): Transpositi-
on der großen Arterien (TGA), Vorhofumkehr-OP (nach Mustard) und Trikuspidalklappenersatz 7/93, angeborene Sinusknotendysfunktion, postoperativer AV-Block; DDD-R-Implantation 7/98
Abbildung 2: S.K. (4 Jahre, 3 Monate): Fallot’sche Te- tralogie, postoperativer AV-Block nach Korrektur-OP (6/92), myokardiale VVI-Implantation 6/92, Um- wandlung in ein DDD-System 6/95
Grafik
Schematische Darstellung der Schrittmacherelektroden Abbildung 3: K.R. (7 Jahre, 5 Monate): Intrauterine Pankarditis mit konsekutiver Mitralinsuffizienz, Mitral- klappenrekonstruktion 8/90, ICD-Implantation wegen rezidivierender ventrikulärer Tachykardien 12/97
Endokardiale
Elektroden Epikardiale
Elektrode Myokardiale
Schraubelektrode
sentlichen Unterschiede der drei Elektrodentypen, deren Merkmale in der Tabelle 4zusammengestellt sind.
Auf das Herz aufgenähte, epikardiale Elektroden weisen meist bessere chronische Reizschwellenwerte auf als myokardiale Schraubelektroden.
Sofern bei nicht voroperierten Kin- dern keine endokardialen Elektro- den zu implantieren sind, verwenden wir daher epikardiale Elektroden.
Schrittmacher bei
univentrikulären Herzen
Sind durch eine Fontanoperation bei univentrikulären Herzen beide Hohlvenen direkt mit der Pulmo- nalarterie verbunden, ist eine trans- venöse Elektrodenimplantation nicht möglich.
Bei der heute bevorzugten schritt- weisen Kreislauftrennung werden die Kinder bis zur totalen kavopulmonalen Konnektion (TCPC) mitunter bis zu viermal operiert. Dadurch ist es mög- lich, betroffene Kinder frühzeitiger zu versorgen und die Indikation auf kom- plexere Vitien auszudehnen. Aller- dings beobachtet man häufiger Sinus- knotenfunktionsstörungen. Ursache dafür sind die mehrfache operative Freilegung der Sinusknotenregion mit möglichen Verletzungen ernährender Gefäße und postoperative Narbenbil- dungen am Vorhof. Durch den Sinus- rhythmusverlust entwickeln diese Kin- der einen AV-junktionalen Ersatz- rhythmus, der über den Verlust ei- ner effektiven Vorhofkontraktion zum Anstieg des zentralen Venendruckes (ZVD) führen kann. Die dadurch her- vorgerufene Ödemneigung, verstärkt durch nächtliche Bradykardien, kann ein Eiweißverlustsyndrom verursa- chen.
15 der 79 bei uns operierten Fon- tankinder benötigten einen Schritt- macher. Während zwei der Kinder aus der Anfangszeit VVI-Systeme mit myokardialen Schraubelektroden er- hielten, versorgten wir die anderen 13 Kinder mit Vorhofschrittmachern (AAIR). Dabei kann eine Implantati- on der Vorhofelektrode nur nach er- neuter Freilegung des Vorhofes erfol- gen. Wir eröffnen den Vorhof und schrauben eine endokardiale Elektro- de unter Bildung eines kurzen Bogens
von innen in die native Vorhofwand.
Ein transhepatischer Zugang, wie er bei älteren Kindern beschrieben wurde (1), ist für kleinere Kinder ungeeignet.
Der positive Effekt der Vorhofsti- mulation war am augenfälligsten bei einem dreijährigen Mädchen, das nach der TCPC allmorgendlich Ödeme im Gesicht und an den Armen hatte. Am Morgen nach der Schrittmacherim- plantation blieben diese Ödeme erst- mals wieder aus. Bei erneutem Auftre- ten am Tag danach zeigte die Schritt- macherkontrolle einen Stimulations- verlust durch eine Elektrodendisloka- tion. Daraufhin wurde die Elektrode neu plaziert. Seither funktioniert das System regelrecht und das Kind ist frei von morgendlichen Ödemen.
Antitachykarde
Schrittmachersysteme im Kindesalter
Tachykarde Rhythmusstörungen mit der Notwendigkeit einer ICD-Im- plantation treten im Kindesalter sehr selten auf. Da die bislang zur Verfü- gung stehenden Elektroden für Er- wachsene konzipiert sind, können sie erst ab einem Körpergewicht von et- wa 25 kg eingesetzt werden. Bietet bei kleineren Kindern die Positionierung
der proximalen Spule Schwierigkei- ten, muß man unter Umständen zu- sätzlich eine subkutane Elektrode im- plantieren. Obwohl die ICD-Aggre- gate in den letzten Jahren erheblich kleiner wurden, sind sie für eine pek- torale Implantation bei Kindern un- geeignet. Sie müssen daher in einer abdominalen Tasche versenkt werden (Abbildung 3).
Kongenitale
Rhythmusstörungen
Die angeborenen Rhythmus- störungen lassen sich in drei Gruppen zusammenfassen.
Sinusknotenerkrankungen, die im Kindesalter sehr selten sind, führen meist nur intermittierend zu symptomatischen Bradykardien. Oft gelingt es nur durch wiederholte Langzeit-EKG-Aufzeichnungen, die ursächlichen Pausen zu erfassen. Da diese wie bei unseren beiden Patien- ten nur sehr selten auftreten, genügt vielfach die Implantation eines VVI- Systems zum Synkopenschutz.
Bei den angeborenen AV-Blockie- rungen ist ein ausreichender Ersatz- rhythmus für die Therapieplanung ent- scheidend. Kinder ohne ausreichenden Ersatzrhythmus benötigen den Schritt- Tabelle 4
Vergleich der Elektrodentypen
Epikardiale Myokardiale Endokardiale
Elektroden Elektroden Elektroden
Indikation nicht voroperierte voroperierte Kinder Kinder ab 7 kg KG Kinder bis 7 kg KG bis 7 kg KG
mechanischer Trikus- pidalklappenersatz
Vorteile Steroidelektroden auch bei Rezidiv- Steroidelektroden bipolare Elektroden eingriffen einsetzbar bipolare Elektroden
an Vorhof und transvenös zu
Ventrikel einsetzbar plazieren (außer nach Fontan-OP)
Nachteile nur bei Erst-OP nur am Ventrikel erst bei älteren verwendbar verwendbar Kindern verwendbar Perikardiotomie oder Perikardiotomie Röntgendurch- Sternotomie notwendig leuchtung bei trans- notwendig nur unipolare venöser Implantation
Elektrode
oft hohe chronische Reizschwelle
macher bereits im Neugeborenenalter.
Sie erhalten bei uns ein VVI-System mit epikardialer Elektrode, die über ei- nen Schnitt unter dem Rippenbogen auf den rechten Ventrikel genäht wird.
Einige der Kinder mit angebo- renem AV-Block und ausreichendem Ersatzrhythmus werden erst nach dem Kleinkindalter durch eine allgemei- ne Leistungsschwäche oder verstärkte Müdigkeit auffällig. Oftmals wissen weder die Eltern noch die behandeln- den Ärzte, welchen positiven Effekt ei- ne normalisierte Pulsfrequenz auf die Entwicklung dieser Kinder hätte.
Aufgrund unserer Erfahrungen empfehlen wir, in diesen Fällen groß- zügiger als bisher die Indikation zur Implantation eines DDD-Systems zu stellen. Je nach Größe des Kindes sollte die Implantation zwischen dem vierten Lebensjahr und dem Schulal- ter erfolgen. Neben der verbesserten Lebensqualität der Patienten lassen sich nur so Übergänge in ein chroni- sches Vorhofflimmern verhindern, die in Einzelfällen bereits im Kindesalter auftreten können (7).
Wahl des
Schrittmachersystems
Wie bei Erwachsenen ist auch im Kindesalter die Wahl des zu implantie- renden Schrittmachersystems von der Art der Rhythmusstörung abhängig (Tabelle 2). Neben DDD-Schrittma- chern gibt es als Zweikammersysteme auch VDD-Schrittmacher, bei denen nur eine Elektrode („single lead tech- nique“) implantiert wird. Vereinzelt wurden auch bei Kindern derartige VDD-Systeme mit den im Erwachse- nenalter gebräuchlichen Elektroden eingesetzt (7, 8, 9, 10, 11). Nach den Ergebnissen einer multizentrischen Studie hatten 2,4 Prozent der so ver- sorgten Kinder ein atriales „under- sensing“, während bei den anderen Patienten eine weitgehende AV-Syn- chronität erzielt wurde (7). Durch die Langzeitaufzeichnungen moderner Schrittmacher weiß man jedoch, daß der Anteil nicht registrierter atrialer Signale bei VDD-Schrittmachern mög- licherweise deutlich höher liegt, als bisher angenommen wurde. Da zudem der feste Abstand zwischen dem atria- len Wahrnehmungsteil und der stimu-
lierenden Elektrodenspitze eine indi- viduelle Anpassung am wachsenden Herzen verhindert und VDD-Elektro- den dicker und steifer sind als her- kömmliche bipolare Elektroden, leh- nen wir eine VDD-Implantation bei Kindern ab.
Vorsichtsmaßnahmen nach Schrittmacherimplantation
Die verbesserte Leistungsfähig- keit durch die Schrittmacherimplan- tation führt dazu, daß nach abge- schlossener Wundheilung rasch Fra- gen nach sportlichen Aktivitäten oder Einschränkungen durch den Schritt- macher aufkommen. Grundsätzlich gelten auch für Kinder die für alle Schrittmacherträger notwendigen Vorsichtsmaßregeln gegenüber star-
ken elektromagnetischen Feldern. So- fern von Seiten ihrer kardialen Grund- erkrankung keine Einschränkungen bestehen, gestatten wir den Patienten eine normale sportliche Betätigung.
Wir raten lediglich von Aktivitäten ab, bei denen das Schrittmacheraggre- gat einer starken mechanischen Bela- stung ausgesetzt sein könnte. Dazu zählen wir Sportarten wie Fechten, Boxen oder Tauchen in größeren Tie- fen (>10 m).
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1999; 96: A-2660–2669 [Heft 42]
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Anschrift für die Verfasser Dr. med. Bert Hansky
Herz- und Diabeteszentrum NRW Georgstraße 11
32545 Bad Oeynhausen Glossar
AAI: Schrittmacher mit Wahrneh- mung und Stimulation im Vorhof AAIR: AAI-Schrittmacher mit belastungsabhängiger Frequenz- anpassung
ASD: Vorhofseptumdefekt DDD: Schrittmacher mit
Wahrnehmung und Stimulation im Vorhof und Ventrikel
DDDR: DDD-Schrittmacher mit belastungsabhängiger Frequenz- anpassung
ICD: implantierbarer Kardiover- ter/Defibrillator (antitachykarder Schrittmacher)
PR-Intervall, QRS, QT: Zeitab- stände der entsprechenden Zacken oder Wellen im EKG TCPC: totale kavopulmonale Konnektion
TGA: Transposition der großen Arterien
VDD: Schrittmacher mit Wahr- nehmung in Vorhof und Ventrikel bei ausschließlicher Ventrikelsti- mulation
VSD: Ventrikelseptumdefekt VVI: Schrittmacher mit Wahrneh- mung und Stimulation im Ventrikel ZVD: zentraler Venendruck
