Die menschliche Genomanalyse liefert uns eine Flut neuer diagnosti- scher Möglichkeiten, deren Bedeu- tung (prädiktiver Wert, Nutzen- Risiko-Analyse) häufig erst noch etabliert werden muß.
Die „Erwartungshaltung“, die
„Angstbesetzung“ und der „potenti- elle Mißbrauch“ von Genomanaly- sen durch Arzt und Patient sind eng mit dem diagnostischen Wert und seiner therapeutischen Konsequenz verknüpft. Hier helfen nur Aufklä- rung und Qualitätssicherung.
In diesem Sinne sind die aktuel- len Richtlinien zur Diagnostik der genetischen Disposition für Krebser- krankungen zu verstehen. Jedoch sind einige Empfehlungen sehr re- striktiv, stimmen mit der medizini- schen Praxis nicht überein und sind wohl eher auf berufspolitische Über- legungen zurückzuführen.
Es stellt sich die Frage, ob in die Beratung der Personen mit geneti- scher Krebsdisposition immer ein Facharzt für Humangenetik (oder Facharzt mit der Zusatzbezeichnung
„Medizinische Genetik“) mit ein- bezogen werden muß oder ob das Procedere der molekulargenetischen Untersuchungen: schriftliche Einwil- ligung des Patienten, Beratungs- konzept (Beratung – Diagnostik – Beratung), schriftliche Begründung für das molekulargenetische Labor, in manchen Fällen nicht sehr praxis- fern ist.
Es überhöht den Stellenwert der molekulargenetischen Untersu- chung in dem Gesamtkonzept der Diagnostik insbesondere bei Krank- heitsbildern, die seit Jahrzehnten durch die Analyse phänotypischer und biochemischer Besonderheiten gut charakterisiert sind und bei de- nen ein evaluiertes und standardi- siertes Therapiekonzept vorliegt.
Hier ist die Genanalyse ein weiterer Baustein im diagnostischen Kon- zept.
Als Beispiel darf die in den Leit- linien genannte multiple endokrine Neoplasie Typ 2 (MEN 2) gelten, die auch vor der Möglichkeit der Ge- nomanalyse durch systematische biochemische Untersuchung aller Familienangehörigen (Calcitonin nach Pentagastrin) eine über 80pro- zentige Heilung vom Leittumor des
Krankheitsbildes, dem medullären Schilddrüsenkarzinom, der so ent- deckten Familienmitglieder erbrach- te.
Durch Genanalysen im präsym- ptomatischen Stadium mit prophy- laktischer Therapie ist jetzt eine 100prozentige Heilung ermöglicht.
Pädiater, Endokrinologen und Chir- urgen, die solche MEN-2-Familien betreuen, sind durchaus in der Lage, ein ausführliches Beratungsgespräch zu führen, zumal sich drei von fünf der in der Stellungnahme angespro- chenen Punkte erübrigen; die Mitar- beit der Verwandten ist nicht not- wendig, die Identifizierung des Krankheitsbildes ist nicht schwierig, eine definitive Aussage nach Fest- stellung der Mutation ist möglich.
Die letzten zwei Sachverhalte des Beratungsgespräches, falsch positi- ves Testresultat, lassen sich durch ei- ne zweite unabhängige Probe sicher ausschließen, und die Konsequenzen des Nachweises einer Disposition für Krebs sind konzeptionell durch na- tionale und internationale Richtlini- en festgelegt und bedürfen einer in- dividuellen Anpassung durch den
mit dem jeweiligen Krankheitsbild vertrauten Facharzt.
Die Überweisung an einen Hu- mangenetiker erübrigt sich damit in den allermeisten Fällen. Aus der
„muß“-Empfehlung eines Bera- tungsgespräches sollte eine „kann“- Empfehlung werden.
Bei der exponentiell wachsen- den Zahl von genomisch zu erfassen- den Erbkrankheiten ist zu erwar- ten, daß die Zahl der Humangeneti- ker zur Durchführung des jetzt vor- gestellten Beratungskonzeptes nicht mehr ausreichen wird.
Viele dieser Erkrankungen sind morphologisch und biochemisch gut charakterisiert, die Molekulardia- gnostik dient zur genauen Klassifi- kation, die therapeutischen Konse- quenzen sind durch Richtlinien fest- gelegt. Molekulargenetische Unter- suchungen sind jetzt schon Bestand- teil der Diagnostik sämtlicher Fächer der Medizin.
Daraus sollte die Konsequenz gezogen werden, verstärkt humange- netische Lehrinhalte in der Aus- und Weiterbildung von Medizinern zu vermitteln, so daß die Mehrzahl der Beratungsgespräche, die Anordnung der molekulargenetischen Untersu- chung sowie die Einleitung von the- rapeutischen Konsequenzen durch den mit dem jeweiligen Krankheits- bild vertrauen Facharzt erfolgen können. Patienten mit Erberkran- kungen, bei denen der Nachweis der Trägerschaft keine oder nur umstrit- tene therapeutische Konsequenzen hat, sollten weiterhin vor einer mole- kulargenetischen Untersuchung eine humangenetische Beratung erfah- ren.
Prof. Dr. med.
Friedhelm Raue Endokrinologische Gemeinschaftspraxis Brückenstraße 21 69120 Heidelberg
Richtlinien zur Diagnostik der genetischen Disposition für Krebserkrankungen
Richtlinien sind praxisfern
Zu den Bekanntmachungen des Wissenschaftlichen Beirates der Bundesärztekammer in Heft 22/1998
Herr Kollege Raue ist in seiner Kritik an den „Richtlinien“ (1) un- präzise und stützt seine verallgemei- nernden Schlußfolgerungen einseitig auf Argumente, die nur auf seinen Erfahrungen mit MEN 2 fußen: Die
„Richtlinien“ trennen klar zwischen der genetischen Diagnostik bei Per- sonen mit Symptomen, das heißt Pa- tienten, und der prädiktiven Diagno- stik bei (gesunden) Risikopersonen für eine erbliche Erkrankung mit Krebsdisposition. Herr Kollege Raue verwischt in seiner Argumen- tation diesen prinzipiellen Unter- schied, wenn er die Genanalyse ei- nerseits als weiteren Baustein im diagnostischen Konzept bezeichnet, sie andererseits im darauffolgenden Beispiel MEN 2 für die prädiktive Untersuchung bei Familienan- gehörigen heranzieht. Im letzten Satz seines Kommentars, in dem es um fehlende therapeutische Konse- quenzen geht, dürfte der Verfasser nicht Patienten, sondern Risiko- personen meinen, die vor einer prä- diktiven Diagnostik humangenetisch beraten werden sollten.
Dem Vorwurf, die „Richtlinien“
seien in Teilen restriktiv und praxis- fern, sind bisherige Erfahrungen gegenüberzustellen. Eine Untersu- chung zur prädiktiven genetischen Diagnostik bei familiärer adenoma- töser Polyposis in den USA hat erge- ben, daß die Resultate der geneti- schen Untersuchungen ohne Beteili- gung eines genetischen Beraters von den Ärzten in 31 Prozent der Fälle falsch interpretiert worden sind (2).
Wie die Alltagserfahrung außerdem zeigt, werden in Deutschland geneti- sche Methoden bereits jetzt nicht selten unreflektiert oder sogar feh- lerhaft zur genetischen beziehungs- weise prädiktiven Diagnostik heran- gezogen. Darüber hinaus ist zu be- fürchten, daß aus wirtschaftlichen Motiven ein weiterer Druck zu gene- tischer Diagnostik entsteht.
Die Kritik von Herrn Kollegen Raue an der Verpflichtung zur schriftlichen Begründung gegenüber dem molekulargenetischen Labor ist unverständlich, weil ein genetischer Befund einen anderen Stellenwert
hat als ein Laborbefund, der nur ei- nen Augenblickszustand widerspie- gelt. Bei konsiliarischen Untersu- chungen ist die Schriftform seit jeher ohnehin üblich. Es ist auch nicht ganz richtig, daß für eine prädiktive Diagnostik von Familienangehöri- gen von Patienten mit MEN 2 die Mitarbeit der letzteren gar nicht not- wendig ist. Die Patienten müssen mindestens zur Weitergabe der Dia- gnose an ihre Verwandten bereit sein; außerdem sollten sie ihre An- gehörigen über die Tatsache der Erb- lichkeit und des Erkrankungsrisikos informieren.
Mit seiner Kritik an dem Be- ratungskonzept ignoriert Herr Kolle- ge Raue einen Stellenwert, auf den alle Gremien, die sich mit der „Genomanalyse“ befaßt haben (zum Beispiel Bundestags-Enquête- Kommission, Bund-Länder-Kom- mission, Benda-Kommission, Böck- le-Kommission), im Zusammenhang mit prädiktiver genetischer Diagno- stik immer wieder hingewiesen ha- ben.
Das konsequente Vertreten die- ses Konzepts durch viele Humange- netiker dürfte nachhaltig zu der er- reichten Akzeptanz der Genetik in der Bevölkerung beigetragen haben.
Bei der Aussage, daß „moleku- largenetische Untersuchungen jetzt schon Bestandteil der Diagnostik sämtlicher Fächer der Medizin sind“, verwechselt Herr Kollege Raue die Untersuchungsmethode mit dem Untersuchungsziel.
Es geht in den „Richtlinien“ um die prädiktive Diagnostik geneti- scher Krankheiten im Hinblick auf gesunde Personen, nicht um die all- gemeine Anwendung molekularge- netischer Methoden. Die Kritik ignoriert insbesondere, daß die prä- diktive Diagnostik – abhängig von der in Frage stehenden Krankheit und der jeweiligen Familienstruktur – außerordentlich kompliziert sein und unter Umständen auch nur be- dingte Aussagen zulassen kann. Im übrigen wäre entgegen der Formu- lierung von Herrn Kollegen Raue nicht das falsch positive, sondern das falsch negative Resultat einer prä- diktiven Untersuchung der gravie- rendere, unbedingt zu vermeidende Fehler.
Es ist Herrn Kollegen Raue zu- zustimmen, daß Ärzte verschiedener Fachdisziplinen, die Familien mit ei- ner erblichen Krebsdisposition be- treuen, ausführliche Beratungsge- spräche führen können.
Entgegen seiner Aussage gab es jedoch bisher keine autorisierten, fachübergreifenden nationalen Richt- linien zur prädiktiven Diagnostik bei diesen Krankheiten, auch nicht für MEN 2. Richtlinien, die Standards setzen sollen, können nur von defi- nierten Ausbildungsinhalten ausge- hen. Die Humangenetik ist das einzi- ge Facharztgebiet, das die prädiktive genetische Diagnostik und die gene- tische Beratung zu seinem zentralen Anliegen gemacht hat. Gegenwärtig gibt es in Deutschland 125 genetische Beratungsstellen, davon 34 an Uni- versitäten mit meist mehreren Fachärzten (3).
Die „Richtlinien“ machen im übrigen nur bei der prädiktiven Dia- gnostik die Einbeziehung eines Hu- mangenetikers obligat, nicht bei der Betreuung von Patienten. Eine reine Empfehlung („Kann-Bestimmung“) zur Beteiligung eines genetischen Beraters wäre nicht zuletzt wegen der häufigen Kompliziertheit der ge- netischen Situation zu unverbindlich.
Die Annahme, die „Richtlinien“
wären auf „berufspolitische Über- legungen zurückzuführen“, greift zu kurz. Die für Medizin und Gesell- schaft völlig neue Dimension einer prädiktiven genetischen Diagnostik macht auch ein neues Betreuungs- konzept erforderlich.
Literatur
1. Richtlinien zur Diagnostik der geneti- schen Disposition für Krebserkrankun- gen. Dt Ärztebl 1998; 95: A-1396–1403 [Heft 22].
2. Giardiello FM, Brensinger JD, Petersen GM, Luce MC, Hylind LM, Bacon JA, Booker SV, Parker RD, Hamilton SR: The use and interpretation of commercial APC gene testing for familial adenoma- tous polyposis. N Engl J Med 1997; 336:
823–827.
3. Humangenetische Beratungsstellen in Deutschland: Med Genetik 1997; 9:
524–527.
Prof. Dr. med. Peter Propping Institut für Humangenetik der Rheinischen
Friedrich-Wilhelms-Universität Wilhelmstraße 31
53111 Bonn
Schlußwort
Selbstverständlich ist der famili- enmedizinische Ansatz sowohl in der Allgemeinmedizin als auch in der Kinderheilkunde fester Bestandteil der täglichen Praxis. Schon Theodor Escherisch sah zum Beispiel im Kin- derarzt den „Freund und Berater“
der Familie (1). Daher ist der Tenor des Artikels doch sehr akademisch und etwas realitätsfremd. Natürlich ist es schwierig, genauere Daten über diesen Bereich der medizinischen Tätigkeit zu erlangen. Das liegt zum großen Teil daran, daß wir Ärzte in der Praxis eben mit dem „Praktizie- ren“ einer breiten, nicht nur an Medi- zintechnik orientierten Medizin aus- gelastet sind und den Rest unserer knappen Zeit mit der nötigen Fortbil- dung verbringen; also überlassen wir das „Evaluieren“ den stilistisch ge- schulteren Kollegen aus den wissen- schaftlichen Instituten und Kliniken.
Wie kann ich in Allgemeinmedi- zin und Pädiatrie familienmedizi- nisch arbeiten? Dazu ist zunächst ei- ne menschliche Eignung nötig, die man weder statistisch messen noch herausbilden kann, sie wird einfach beim Arzt vorausgesetzt. Spätestens im Praxisalltag scheiden sich dann die Geister: Die Patienten haben ein feines Gespür dafür, welchem Arzt man sich anvertrauen kann und mit wem man auch über persönliche Pro- bleme sprechen kann. Ethik-Unter- richt bereits in der Vorklinik wäre nach meiner Ansicht eine Möglich- keit, hier gewisse Grundlagen zu ver- mitteln. Ein weiterer Faktor ist nicht in ein statistisches Schema zu pres- sen: (Lebens)-Erfahrung und zuneh- mende Reife. Mit zunehmender me- dizinischer und persönlicher Erfah- rung wird man mehr Sicherheit und Verständnis für Familienprobleme wie Scheidung oder Tod eines nahen Angehörigen haben und entspre- chend mitfühlen und raten können.
Hier ist weniger psychologisches
Wissen als vielmehr ärztlich-mensch- liche Begleitung wichtig!
Noch ein Wort in eigener Sache:
In dem gesamten Artikel taucht das Wort „Pädiatrie“ nur einmal bei ei- ner Aufzählung von Spezialgebieten auf. Gerade wir Kinderärzte, zuneh- mend weniger wahrgenommen, sind ja Familienärzte und Anwälte der
„Kleinen“. Bei allem Verständnis und Respekt vor dem Allgemeinme- diziner, bei aller wichtigen und rich- tigen Kooperation – bei Schulpro-
blemen fühlt sich zuerst der Kinder- arzt angesprochen, bei Scheidungen sollte das am schlimmsten betroffene Opfer, das Kind, in Zusammenarbeit mit dem Kinderarzt betreut werden.
Also: Familienmedizin wird bereits praktiziert von Allgemeinärzten und Kinderärzten.
Literatur
1. Hellbrügge T: Wien als Wiege der Kinder- heilkunde. Sozialpädiatrie 1997; 19:
254–256.
Priv.-Doz. Dr. med.
Michael Schimmer Marktplatz 19 94051 Hauzenberg
Der begrüßenswerte Aufsatz über familienmedizinische Ansätze in der Allgemeinmedizin beschäftigt sich im wesentlichen mit dem Thema der ungewollten Kinderlosigkeit. In der Tabelle 2 werden typische Indi- kationen aufgelistet, „die die Inte- gration der Familie in die hausärztli- che Betreuung“ darlegen. Auf die
dort aufgeführten Punkte wird aber im einzelnen nicht weiter eingegan- gen. Entscheidend ist jedoch, daß bei dieser Aufstellung ein Bereich völlig außer acht gelassen wird, der bereits jetzt in der allgemeinmedizinischen Praxis einen familienmedizinischen Ansatz erfordert. Es geht um das Problem der Alterskrankheiten und der Demenz. Über 90 Prozent aller alterskranken Patienten werden zu Hause versorgt, wobei Ehefrauen, Töchter und Schwiegertöchter die größte Last tragen. Die Entschei- dung zur Pflege eines kranken Ver- wandten wird selten diskutiert; sie geschieht meist aus einem Pflichtge- fühl heraus ohne rationale Überle- gungen sowie ohne Kenntnis von Al- ternativen und ohne Überlegungen, wie lange solch eine Pflege dauern kann.
Bei bestehender dementieller Entwicklung dauert es in der Regel ein Jahr, bis die Familie versteht, daß die Veränderung des Patienten Folge einer Erkrankung ist und nicht bloßer Altersstarrsinn oder ähnli- ches. Durch entsprechend fachkom- petente Beratung kann der Hausarzt hier eine körperliche und psychische Entlastung der pflegenden Familien- mitglieder erreichen.
Mittlerweile gibt es umfangrei- che Literatur, insbesondere zum Pro- blem doppelt belasteter Personen.
Es handelt sich hier meist um Frau- en, die einerseits ihre eigene Familie (Ehemann und Kinder) versorgen und andererseits sich um einen alterskranken Elternteil kümmern müssen. In dieser Gruppe besteht ein überproportional hoher Ver- brauch an Medikamenten und Krankschreibungen. Gleichzeitig be- steht häufig noch innerhalb der Fa- milie Uneinigkeit über das Ausmaß der Pflege, die für den Alterspatien- ten erforderlich ist. Auch dieses Pro- blem wird nicht erwähnt.
Da wir, wie hinreichend be- kannt, auf eine Überalterung unse- rer Gesellschaft hinsteuern, darf die- ser Aspekt in einem Aufsatz zum fa-
Der familienmedizinische
Ansatz in der Allgemeinmedizin
Kinderärzte praktizieren Familienmedizin
Belastende Alterspflege berücksichtigen
Zu dem Beitrag von
Dr. disc. pol. Wolfgang Himmel Prof. Dr. med. Michael M. Kochen in Heft 28–29/1998
milienmedizinischen Ansatz in der Allgemeinmedizin unseres Erach- tens nicht fehlen.
Prof. Dr. med. Hans Georg Nehen Dr. med. Jörg Honneth
Elisabeth-Krankenhaus Essen Germaniastraße 3 · 45356 Essen
Der Anmerkung von Herrn Schimmer, daß der familienmedizini- sche Ansatz sowohl in der Allge- meinmedizin als auch in der Kinder- heilkunde fester Bestandteil der täg- lichen Praxis ist, können wir uneinge- schränkt zustimmen. An keiner Stel- le unserer Ausführungen haben wir einen Alleinvertretungsanspruch der Allgemeinmedizin formuliert: Auch in anderen Fächern wie Innerer Me- dizin, Gynäkologie oder Psychiatrie spielen familienmedizinische Aspek- te eine Rolle. Zweifellos kommt je- doch der Allgemeinmedizin sowohl in Deutschland wie auch weltweit die umfassendste familienmedizinische Aufgabenstellung zu (3).
Sicherlich wäre es vermessen, Erfahrung und menschliche Eignung in der praktischen ärztlichen Tätig- keit zu unterschätzen (auch einer von uns ist in einer „normalen“ Haus- arztpraxis tätig). Wir weisen jedoch
bei allem Respekt die antiwissen- schaftliche Haltung zurück, wonach Institute und Forscher akademisch realitätsfremd und statistisch spröde arbeiten, der „Praktiker“ für die Beachtung wissenschaftlicher Daten aber keine Zeit mehr habe. Diese Geisteshaltung führt zu einer reinen Erfahrungsmedizin, die in ihrer Aus- schließlichkeit kaum den Bedürfnis- sen und Erwartungen unserer Patien- ten entspricht. Wir haben unseren Artikel nach der Devise verfaßt, em- pirische Untersuchungen kritisch zu analysieren (2); dabei haben wir De- fizite und gleichzeitig Möglichkeiten aufgezeigt, familienmedizinisches Handeln in der Hausarztpraxis stär- ker zur Geltung zu bringen.
Zu den berufspolitisch gefärb- ten Bemerkungen am Ende des Le- serbriefes wollen wir uns nicht wei- ter äußern, begrüßen jedoch aus- drücklich die hausärztliche Koope- ration zwischen Allgemeinärzten und Kinderärzten.
Die Kollegen Nehen und Hon- neth haben zweifellos recht, wenn sie auf die familienmedizinische Proble- matik der Alterskrankheiten und der Demenz hinweisen. In dieser Hin- sicht gäbe es noch viele andere Bera- tungsanlässe und Krankheitsbilder, die in der hausärztlichen Praxis eine große Rolle spielen. Es war jedoch nicht die Aufgabe unseres Artikels, eine umfassende Übersicht darzu-
stellen, sondern die grundsätzliche Problematik herauszuarbeiten. Da- bei haben wir uns aus Platzgründen auf ein Thema unserer eigenen For- schungsarbeit konzentriert (1) und wollten dies als Beispiel verstanden wissen, wie allgemeinmedizinische Forschung selbstkritisch und mögli- cherweise auch motivationsfördernd sein kann. Keinesfalls sollen unsere ausführlichen Zitate von Ärzten und Patienten über ungewollte Kinderlo- sigkeit dahingehend gedeutet wer- den, daß dies eines der wichtigsten Themen in der Allgemeinmedizin darstellt. Nur fehlt es leider – gerade in Deutschland – an verläßlichen Studien, die Anspruch und Realität familienmedizinischen Handelns un- tersuchen.
Literatur
1. Ittner E, Himmel W, Kochen MM: Man- agement of involuntary childlessness in general practice – patients’ and doctors’
view. Br J Gen Pract 1997; 47: 105–106.
2. Schwenk TL, Hughes CC: The family as patient in family medicine. Rhetoric or reality? Soc Sci Med 1983; 17: 1–16.
3. Taylor RB (ed.): Family medicine. Princi- ples and practice. New York: Springer, 5.
Auflage 1998.
Dr. disc. pol. Wolfgang Himmel Prof. Dr. med. Michael M. Kochen, MPH, FRCGP
Abteilung Allgemeinmedizin Georg-August-Universität Robert-Koch-Straße 42 37075 Göttingen
Schlußwort
Die Autoren begründen in ihrer Arbeit die Notwendigkeit einer ster- bebegleitenden Medizin. Sie ist auch bei Karzinompatienten, Lungen- und Herzkranken in der terminalen Phase wichtig. Mit Recht betonen die Autoren, daß die Betreuung von Patienten in ihrer letzten Lebens- phase nicht bloß auf die symptomati- sche Therapie körperlicher Be-
schwerden zielt. Um die Lebensqua- lität zu verbessern, dürfen psychi- sche, soziale und spirituelle Aspekte nicht ausgeklammert werden. Als Internisten unterstützen wir Knupp und Stille auch darin, daß eine solche
umfassende Betreuung schon wäh- rend des Studiums gelehrt werden sollte (3). Im Sinne einer patienten- zentrierten Medizin (4) ist Naturwis- senschaft, zum Beispiel die phar- makologische Schmerzbehandlung, durch eine bessere Kommunikation zu ergänzen. Die Autoren nennen nun diese wünschenswerte Fürsorge nicht palliative Medizin, sondern
„klinische Thanatologie“. Die pallia- tive Behandlung, sagen Knupp und Stille, ziele nur auf „Linderung der Beschwerden, optimierte Schmerz-
Klinische Thanatologie am Beispiel von AIDS
Besserer Begriff:
Palliative Medizin
Zu dem Beitrag von Dr. med. Bernhard Knupp, Prof. Dr. med. Wolfgang Stille in Heft 34-35/1998
therapie und Symptomkontrolle“.
So essentiell diese Elemente sind, so sind die Aufgaben einer interdiszi- plinären palliativen Medizin damit keineswegs erfüllt (1).
Eine umgreifende palliative Me- dizin bezieht psychische Symptome wie Depression, Angst und Verwir- rung (2), spirituelle Aspekte sowie die Familie des Kranken (5) in ihr Konzept ein. Dazu gehört auch, die emotionale Belastung des Arztes und anderer Betreuer durch die Be- handlung terminal Kranker nicht zu vergessen. Sie selbst benötigen manchmal Hilfe. Bei HIV-Infizier- ten denkt der palliativ tätige Arzt auch an AIDS-bezogene Probleme des Körperbildes, zum Beispiel durch Kachexie, Dermatitis oder Ka- posi-Sarkom (6).
Wenn diese vielfältigen Aufga- ben eine Herausforderung für jeden Arzt sein sollten, der mit Sterbenden Umgang hat, warum nennt man sie dann nicht palliative Medizin, son- dern klinische Thanatologie? Thana- tos ist bekanntlich das griechische Wort für Tod. In der griechischen Mythologie ist Thanatos die Personi- fikation des Todes und der Sohn der Nacht. Thanatologie heißt wörtlich übersetzt Todeswissenschaft. Für ei- nen Patienten, der das Wort verdeut- schen kann, dürfte es keine angeneh- me Vorstellung sein, von einem Tha- natologen, vielleicht gar von einem Facharzt für Thanatologie, behan- delt zu werden.
Die Inhalte der klinischen Tha- natologie, für die Knupp und Stille plädieren, entsprechen einer umfas- senden palliativen Medizin. Es be- steht kein Zweifel, daß die Aufgabe, terminal Kranke, darunter auch AIDS-Patienten, im Sinne einer pa- tientenzentrierten Medizin zu be- treuen, nicht nur in Deutschland in Praxis, Lehre und Forschung ver- nachlässigt wird. Jedoch sollten wir diese auf uns wartende interdiszi- plinäre Arbeit „palliative Medizin“
und nicht „Thanatologie“ nennen.
Literatur bei den Verfassern
Dr. med. Elisabeth Engelhardt Prof. Dr. med. Karlheinz Engelhardt Internisten
Jaeger Allee 7 · 24159 Kiel
Die Definition eigener Begriffe gehört zu den wichtigsten Aufgaben einer wissenschaftlichen Disziplin.
Dies gilt auch für die Grundlagen und Ziele der sterbebegleitenden Medi- zin. Die Begriffe „palliative Thera- pie“ und „Palliativmedizin“ sind grundsätzlich zu unterscheiden. Eine
„palliative Behandlung“ zielt auf die Linderung von Beschwerden und Re- duktion von Symptomen. Der Begriff
„Palliativmedizin“ umfaßt dagegen weit mehr. Palliativmedizin bezeich- net das Konzept einer interdiszi- plinären Behandlung, Pflege und Be- treuung unheilbar Erkrankter. Auch im englischen Sprachraum wird von Palliativmedizinern der Unterschied zwischen „palliative treatment“, „pal- liative care“ und „palliative medi- cine“ betont. Hinzu kommen Begriffe wie „hospice medicine“ und „terminal care“, die besonders in Großbritanni- en einen eigenen Stellenwert haben (1). Auf dem vorjährigen Kongreß der Deutschen Gesellschaft für Pallia- tivmedizin in Berlin zeigte sich, daß in Deutschland selbst unter Fachleuten die Übersetzung und inhaltliche Dif- ferenzierung palliativmedizinischer Begriffe zur Zeit kontrovers disku- tiert wird. Fest steht, daß hierzulande der Begriff „Palliativmedizin“ von vielen Laien und Ärzten nicht näher zugeordnet werden kann (4).
Wie wir in unserem Beitrag aus- geführt haben, beruhen Thanatologie und Palliativmedizin auf verschiede- nen historischen und geographischen Voraussetzungen und wurden von un- terschiedlichen medizinischen Fach- richtungen geprägt. Trotz einiger Überschneidungen sind wesentliche Unterschiede nicht zu übersehen. So finden sich Beiträge zur Sterbeauf- klärung, Suizidforschung, Nah- todeserfahrungen oder Ethno-Thana- tologie nicht in palliativmedizinischen Lehrbüchern. Es wäre falsch, die Pal- liativmedizin als Lehre von den Vor- gängen um Sterben und Tod zu be- zeichnen (1). Ebenso kann die Thana- tologie nicht auf ein interdisziplinäres Konzept zur Betreuung unheilbar Kranker reduziert werden (3, 5). Am Beispiel von AIDS haben wir gezeigt, wie sich die Ergebnisse aus beiden
Fachrichtungen ergänzen. Es schien uns daher angebracht, von klinischer Thanatologie zu sprechen (2). Ein analoger, ebenso eindeutiger wie ver- ständlicher Begriff wäre der der „ster- bebegleitenden Medizin“. Ziel ist eine Integration thanatologischer und pal- liativmedizinischer Erkenntnisse in die ärztliche Behandlung aller unheil- bar Erkrankter.
Sterben und Sterbende verdienen ebensoviel Aufmerksamkeit wie Ge- burt und Neugeborene. Der sterbebe- gleitenden Medizin kommt eine eben- so große Bedeutung zu wie der Ge- burtshilfe. Dies gilt für die klinische Praxis, medizinische Forschung und ärztliche Ausbildung gleichermaßen.
Literatur
1. Doyle D, Hanks G, MacDonald N: Intro- duction. In: Doyle D, Hanks G, McDo- nald N, eds.: Oxford textbook of palliative medicine. Oxford: University Press, 1993:
3–8.
2. Knupp B, Stille W, Hrsg.: Sterben und Tod in der Medizin. Stuttgart: Wissenschaftli- che Verlags-Gesellschaft, 1996.
3. Sich D, Figge H, Hinderling P, Hrsg.: Ster- ben und Tod. Eine kulturvergleichende Analyse. Curare Sonderband 4. Braun- schweig: Vieweg & Sohn Verlags-Gesell- schaft, 1986.
4. Sohn W, Stieber C: Sterben, Tod und Trau- er – Vergessenes Thema im Medizinstudi- um. 2. Kongreß der Deutschen Gesell- schaft für Palliativmedizin in Berlin.
Bonn: Pallia Med Verlag, Abstract 19, 1998.
5. Weisman AD: Thanatology. In: Freedman AM, Kaplan HI, Sadock BJ, eds.: Com- prehensive textbook of psychiatry. Balti- more: Williams & Wilkins, 1990.
Dr. med. Bernhard Knupp Medizinische Klinik III Infektiologie
Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität
Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main
Schlußwort
Normierende Texte
Normierende Texte (Empfehlun- gen, Richtlinien, Leitlinien usw.) können im Deutschen Ärzteblatt nur dann publiziert werden, wenn sie im Auftrag von Bundesärzte- kammer oder der Kassenärztlichen Bundesvereinigung als Herausge- ber oder gemeinsam mit diesen er- arbeitet und von den Herausgebern als Bekanntgabe klassifiziert und der Redaktion zugeleitet wurden.
Im Artikel wird zu Recht die ernährungsmedizinische Bedeutung in der Metaphylaxe des Kalziumoxalat- und Harnsäuresteinleidens unterstri- chen. Angesichts der hohen Prävalenz und des hohen Rezidivrisikos kommt gerade Ärzten in der Primärversorgung hier eine besondere gesundheitsbilden- de Funktion zu, zumal – wie die Auto- ren unterstreichen – zirka 80 Prozent aller Steinleiden diätetisch gut behan- delbar sind. Ebenso ist den Autoren für ihre Klarstellung und Vermittlung neu- erer Forschungsergebnisse zur Kalzi- umzufuhr zu danken und dafür, daß sie mit dem Irrglauben einer therapeutisch generell anzustrebenden Kalziumre- striktion aufräumen. Unseres Erach- tens kommt aber die Ausführung zur prophylaktischen Bedeutung von Ma- gnesium bei Kalziumoxalatsteinen zu kurz. Wir haben kürzlich hier eine Medline-Recherche zu Magnesium und Uro- und Nephrolithiasis durchge- führt und konnten dabei eine Reihe empirischer Studien wie Übersichtsar- beiten aus neuerer Zeit identifizieren (1, 2, 3, 4), die dem Magnesium sowie Magnesium und Kalzium, gerade in Mineral- und Heilwässern, eine weitaus höhere Bedeutung zuzumessen schei- nen als dem Bikarbonat: Parivar, Low und Stoller (2) kommen nach einer ausführlichen Medline-Recherche in ihrem Review-Artikel zur diätetischen Beeinflussung der rekurrenten Uroli- thiasis zu dem Ergebnis, daß als wich- tigste lithoprotektive Maßnahmen eine hohe Flüssigkeits-, Zitrat- und Mg-Zu- fuhr (in dieser Reihenfolge) anzusehen sind. Die erwähnten neueren empiri- schen Studien kommen zwar durchweg zu positiven Ergebnissen für magnesi- um- und kalziumreiche Mineralwässer, beschränken sich aber auf Laborpara- meter als Ergebnis-Variable. Bisher fehlen unseres Wissens Studien, die die Rezidivhäufigkeit des Steinleidens
selbst vergleichend über einen länge- ren Zeitraum ermitteln. Dennoch soll- ten aus unserer Sicht und auf dem Hin- tergrund der genannten Recherche ma- gnesiumreiche Mineralwässer in die Li- ste der Trinkempfehlungen für die Re- zidivprophylaxe des Kalziumoxalat- steinleidens aufgenommen werden.
Literatur
1. Bren A, Kmetec A, Kveder R, Kaplan- Pavlovic S: Magnesium hydrogen carbonate natural mineral water enriched with K (+)- citrate and vitamin B6 improves urinary ab- normalities in patients with calcium oxalate nephrolithiasis. Urol Int 1998; 60: 105–107.
2. Parivar F, Low RK, Stoller ML: The influence of diet on urinary stone diasease. J Urol 1996;
155: 432–440.
3. Rodgers AL: Effect of mineral water con- taining calcium and magnesium on calcium oxalate urolithiasis risk factors. Urol Int 1997;
58: 93–99.
4. Rodgers AL. The influence of South African mineral water on reduction of risk of calcium oxalate kidney stone formation. S Afr Med J 1998; 88: 448–451.
Dr. med. Dr. phil. Peter Schuck FBK Bad Elster
Kirchstraße 8 · 08645 Bad Elster
Die Bedeutung von Magnesium für die Prophylaxe des Kalziumoxa- latsteinleidens wird zu Recht unterstri- chen. In unserer Arbeit haben wir auf den Einfluß von Magnesium auf die Oxalatausscheidung hingewiesen und betonen, daß wir eine Steigerung der Magnesiumzufuhr ausdrücklich unter- stützen, auch wenn keine Unterversor- gung vorliegt. In früheren Arbeiten, die teilweise in der hier diskutierten Publi- kation zitiert sind, haben wir auch im Zusammenhang mit Mineralwässern auf die Bedeutung des Magnesiums hingewiesen (1, 3, 4, 5, 6, 7). In neueren Untersuchungen konnten wir zeigen, daß Magnesium vergleichbar mit Zitrat die Nukleation von Kalziumoxalat in- hibiert (2). Mit einem bikarbonat- und magnesiumreichen Mineralwasser wer- den die Bedingungen für eine Stein-
prophylaxe optimal erreicht (3). Die im Diskussionsbeitrag zitierte Literatur aus den Jahren 1997/1998 liegt uns in- zwischen auch vor, konnte aber bei Fer- tigstellung der Arbeit (Januar 1998) nicht berücksichtigt werden. Bei Studi-
en zur Rezidivhäufigkeit des Steinlei- dens über einen längeren Zeitraum kommen immer alle prophylaktischen Maßnahmen zur Wirkung (Harndiluti- on, Ernährung, Medikamente), so daß sich spezifische Studien meist auf die Veränderungen in der Harnzusammen- setzung beziehen müssen.
Literatur
1. Berg W, Janitzky V, Eschholz, A, Meinig S:
Senkung der enteralen Oxalathyperabsorpti- on bei Calciumoxalatlithiasis durch Magnesi- um und Ballaststoffzufuhr. Urologe B 1994;
34: 79–83.
2. Bongartz D, Schneider A, Hesse A: Direct measurement of the calcium oxalate nuclea- tion in urolithiasis with a laser probe. Urol Res 1998.
3. Hesse A, Böhmer I, Schaefer RM, Vahlen- sieck W: Zur Wirkung eines birkarbonat-, Mg- und Ca-haltigen Mineralwassers auf die Harnzusammensetzung. Vita Min Spur 1987;
2: 73–77.
4. Hesse A, Jahnen A, Klocke A, Nolde A, Scharrel O: Nachsorge bei Harnsteinpa- tienten. Ein Leitfaden für die ärztliche Praxis.
Jena: Gustav Fischer Verlag, 1994.
5. Hesse A, Joost J: Ratgeber für Harnsteinpati- enten. Stuttgart: Hippokrates Verlag, 1992.
6. Jahnen A, Hesse A: Zur Verwertbarkeit von Magnesium aus verschiedenen Darrei- chungsformen. Vita Min Spur 1990; 5: 34–39.
7. Siener R, Hesse A: Influence of a mixed and a vegetarian diet on urinary magnesium excretion and concentration. Br J Nutr 1995;
73: 783–790.
Dr. oec. troph. Roswitha Siener Experimentelle Urologie
Klinik und Poliklinik für Urologie Universität Bonn
Sigmund-Freud-Straße 25 53105 Bonn
Therapie des Kalziumoxalat- und Harnsäuresteinleidens
Ernährungsmedizinische Aspekte Magnesium nicht
unbedeutend
Zu dem Beitrag von
Dr. oec. troph. Roswitha Siener, Dipl. oec. troph. Torsten Keßler, Prof. Dr. rer. nat. Albrecht Hesse in Heft 36/98
