achdem vor allem in den USA, Kanada und Großbri- tannien schon seit vielen Jah- ren Leitlinien in der Medizin zum Ein- satz kommen, sind in Deutschland erst in den letzten Jahren vermehrte Anstrengungen zu ihrer Erstellung er- kennbar. Der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesund- heitswesen hat sich in seinen Gutach- ten wiederholt für die Erstellung von Leitlinien ausgesprochen (zum Bei- spiel 37, 38). Ihre Notwendigkeit für die Medizin wird dabei vorrangig mit dem Ziel einer „Vermeidung von Überfluß und Defiziten“, um „das Notwendige zu ermöglichen“, be- gründet. Adressat dieses Wunsches war dabei in erster Linie die Arbeits- gemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, AWMF, die inzwischen rund fünfhun- dert Leitlinien der angeschlossenen Fachgesellschaften präsentierte (siehe aktualisierte Darstellung im Internet:
http://www.uni–duesseldorf.de/WWW/
AWMF).
Einen Überblick über Richtlini- en und Leitlinien der ärztlichen Kör- perschaften gibt die Bestandsaufnah- me der Aktivitäten auf dem Gebiet der Qualitätssicherung in der Medizin zwischen 1955 und 1995 (6). Während Leitlinien entscheidungsunterstützen-
de Funktion für Ärzte und Patienten haben (Tabelle 1)und in diesem Sinne auch als ein „shared decision-support system“ bezeichnet werden (24), bein- halten Standards quantifizierte und damit restriktivere Aussagen über Qualitätsziele. Der Begriff „Richtli- nie“ stellt hingegen eine deutschspra- chige Besonderheit dar, in der defi- niert wird, wonach sich nachgeordne- te Organisationen und Personen nolens volens zu „richten“ haben.
Anforderungen an Leitlinien
Da die Beeinflussung von ärztli- chem Routinehandeln ein äußerst an- spruchsvolles Vorhaben ist (34) und darüber hinaus auf diesem Wege eine Verbesserung des Gesundheitszustan- des von individuellen Patienten er- reicht werden soll, müssen Leitlinien besonderen Anforderungen genügen.
Auf der Basis langjähriger Erfahrun- gen und eingehender wissenschaftli- cher Auseinandersetzung hat eine Ar-
beitsgruppe des amerikanischen Insti- tute of Medicine Anforderungen an Leitlinien formuliert (Tabelle 2).
Inzwischen existieren in verschie- denen Ländern inhaltlich ähnliche
„guidelines for guidelines“ (zum Bei- spiel 8). Für Deutschland haben die Vorstände von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesverei- nigung im Juni 1997 weitgehend deckungsgleiche Beurteilungskriteri- en für Leitlinien beschlossen (7).
Eine besondere Problematik ver- birgt sich hinter dem Anspruch an die Validität jeder einzelnen Leitlinien- empfehlung. Schätzungen des Insti- tute of Medicine zufolge ist für weit weniger als die Hälfte der Gesund- heitsdienstleistungen ihre Wirksam- keit in kontrollierten Studien nachge- wiesen (12). Da evidenzbasierte Emp- fehlungen aufgrund dieses For- schungsdefizites eher die Ausnahme als die Regel darstellen, wird heute die Forderung erhoben, bei zentral er- stellten Leitlinien jeder einzelnen Empfehlung den zugrundeliegenden
„level of evidence“ beziehungsweise eine sich daraus ergebende „strength of recommendation“ zuzuordnen (12, 9). Bei der Adaptation bezie- hungsweise Modifikation einzelner Empfehlungen durch Anwender vor Ort ist auf diese Weise eine wesentlich A-1014 (34) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 17, 24. April 1998
Leitlinien in Klinik und Praxis
Welche Anforderungen sollten moderne Leitlinien erfüllen? Welche Strategien zur Entwicklung, Verbreitung und Implementierung haben sich bewährt? Welchen Beitrag können Leitlinien zur Qualitätsförderung in der Medizin leisten?
Ferdinand M. Gerlach
1,2, Martin Beyer
1,2, Joachim Szecsenyi
2, Gisela C. Fischer
1Stichwörter: Leitlinien, Versorgungsqualität
An Leitlinien in der Medizin werden die Erwartungen geknüpft, ärztliche Alltagsroutinen wirksam zu verändern, eine effektivere und wirtschaftlichere Versorgung zu ermög- lichen sowie den Gesundheitszustand der Patienten zu ver- bessern. Der internationale Erkenntnisstand wird anhand
einiger Schlüsselaspekte wiedergege- ben: Anforderungen an moderne Leit-
linien, geeignete Strategien der Entwicklung, Verbreitung und Implementierung sowie der Beitrag von Leitlinien zur Qualitätsförderung in der Medizin.
ZUSAMMENFASSUNG
Key words: guidelines, quality of health care
Guidelines in medical practice are supposed to be a powerful means of changing daily practice, of increasing ef- fectiveness and rational resource allocation, and of im- proving the quality of patient care. However, international ex- perience shows that the complex process of development,
implementation, and dissemination of guide- lines must be designed purposefully to attain
impact on the quality of care. Important requirements for guidelines are proposed in the context of the German health care system. The role of guidelines in quality improvement policies is further discussed.
SUMMARY
N
1Medizinische Hochschule Hannover, Abteilung Allgemeinmedizin
2AQUA-Institut für angewandte Qualitäts- förderung und Forschung im Gesundheits- wesen, Göttingen
verbesserte Einschätzung der Leitlini- eninhalte und ihrer Flexibilität in der Anwendung möglich.
Die Erstellung effektiver Leitli- nien für die praktische Medizin um- faßt weit mehr als die Zusammen- fassung aktuellen Fachwissens. Ihre Entwicklung, Verbreitung, Umset- zung und Evaluation stellt ein sehr aufwendiges Unterfangen dar, das kontinuierliche, auf viele Personen verteilte, zeit- und ressourceninten- sive Anstrengungen voraussetzt3.
Entwicklung, Verbreitung, Umsetzung, Evaluation
In viel beachteten Übersichtsar- beiten (16, 17) geben Grimshaw et al.
auf der Basis von 91 Einzelstudien für unterschiedliche Strategien zur Ent- wicklung, Verbreitung und Umset- zung von Leitlinien den Grad der Wahrscheinlichkeit an, mit der eine Effektivität der Leitlinien hinsichtlich ihrer praktischen Umsetzung erwar- tet werden kann (Tabelle 3).
Betrachtet man zunächst die ver- schiedenen Entwicklungsstrategien, so wird deutlich, daß insbesondere ei- ne interne Entwicklung von Leitlinien durch die späteren Anwender die
Wahrscheinlichkeit einer hohen Ef- fektivität der Leitlinien begründet.
Die geringste Effektivität kann erwar- tet werden, wenn auf nationalem Ni- veau Experten ohne Beteiligung der- jenigen, für die diese Leitlinien be- stimmt sind, mit der Entwicklung be- traut sind.
Leitlinien können somit am sinn- vollsten „aus der Praxis heraus für die Praxis“ entwickelt werden. Insbeson- dere die erforderliche Akzeptanz und Alltagstauglichkeit der Leitlinien können hierdurch offenbar erhöht werden. Dieses Ergebnis entspricht nicht nur der allgemeinen Lebenser- fahrung, daß die eigene Auseinander- setzung mit den konkreten Inhalten die Akzeptanz und spätere Umsetzung fördert. Es konnte auch in vielen Un- tersuchungen eindrucksvoll bestätigt werden. Rationale Einsicht und theo- retische Überzeugung allein bleiben anscheinend für das Handeln unter Praxisbedingungen oft folgenlos.
So ergab die „North of England Study of Standards and Performance in General Practice“, eine randomisierte, über einen zweijährigen Zeitraum lau- fende Studie, an der 92 Allgemeinärzte teilnahmen, daß Leitlinien in nennens- wertem Umfang oft nur von denjenigen angewendet wurden, die an der Bear-
beitung der Leitlinien selbst beteiligt waren (35, 36). Kinder mit spastischer Bronchitis, welche von Hausärzten be- handelt wurden, die in Qualitätszirkeln zu diesem Krankheitsbild eigene Leitli- nien aufgestellt hatten, zeigten hier we- niger Atemnot und bronchiale Spastik als solche, die von Ärzten behandelt wurden, die zwar identische Leitlinien von ihren Kollegen übernommen hat- ten, diese jedoch nicht selbst mitformu- liert hatten.
Die Übersicht in Tabelle 3 zeigt weiter, daß hinsichtlich der Verbreitung von Leitlinien die Veröffentlichung in Fachzeitschriften oder auch das geziel- te Anschreiben einer Zielgruppe ledig- lich eine geringe oder unterdurch- schnittliche Effektivität erwarten läßt.
Dieses Ergebnis wird durch eine spezi- elle Review bestätigt, die zu dem Schluß kommt, daß gedruckte Mate- rialien ohne relevanten Einfluß auf das ärztliche Handeln bleiben (13). „Kon- ventionelle“ Fortbildungsveranstal- tungen schneiden etwas besser ab. Spe- zifische, interaktive und problembezo- gene Fortbildungsangebote zur Ver- mittlung der Leitlinieninhalte zeigten die höchste Effektivität.
Für eine Umsetzungvon Leitlini- en, also eine Verhaltensänderung in der täglichen Praxis, erwiesen sich all- gemeine Hinweise auf bestehende Leitlinien oder Erinnerungen daran als wenig effektiv. Ideal sind den Un- tersuchungen zufolge jedoch patien- tenspezifische, konkrete problembe- zogene Hinweise zum Zeitpunkt der Konsultation, die in den Praxisalltag integriert werden (zum Beispiel durch eine entsprechende Meldung der Pra- xis-EDV oder Checklisten). Im Rah- men einer Metaanalyse von 16 rando- misierten kontrollierten Studien konnte etwa gezeigt werden, daß com- putergestützte Erinnerungssysteme die Rate vieler präventiver Maßnah- men (Impfungen, Früherkennungsun- Tabelle 1
Definitionen: Leitlinien, Standards, Richtlinien
Begriff Definition Beispiel
Leitlinie Systematisch entwickelte Empfehlungen, „Stufenschema der die Entscheidungen von Ärzten und Pa- Hochdrucktherapie“ der tienten über eine im Einzelfall angemes- Dt. Liga zur Bekämpfung sene gesundheitliche Versorgung ermög- des hohen Blutdrucks lichen sollen (nach 11) oder in einem Qualitäts-
zirkel entwickelte Handlungsstrategie Standard Maßgebliche Aussage über (1.) minimal Die Aussage: „80 Prozent
akzeptable Versorgungsprozesse bzw. aller behandelten Hyper- -ergebnisse, (2.) optimale Versorgungs- toniker sollten das prozesse und -ergebnisse oder (3.) einen Kriterium diastolischer Toleranzbereich akzeptabler Versorgungs- Blutdruck <90 mm Hg prozesse bzw. -ergebnisse (nach 11) erfüllen.“
Richtlinie Regelungen des Handelns oder Unter- Arzneimittel-Richtlinien lassens, die von einer rechtlich legiti- des Bundesausschusses mierten Institution konsentiert, schriftlich der Ärzte und Kranken- fixiert und veröffentlicht wurden, für den kassen
Rechtsraum dieser Institution verbindlich sind und deren Nichtbeachtung definierte Sanktionen nach sich zieht (nach 7)
3Die amerikanische Agency for Health Care Policy and Research hat für die Erstellung ih- rer in vielerlei Hinsicht vorbildlichen Leitlinien zwischen 340 000 und 675 000 US-$ pro Leitlinie verbraucht. Die niederländische Fachgesellschaft für Allgemeinmedizin, die unter Mithilfe vieler ehrenamtlicher Mitarbei- ter ca. 18 Monate je Leitlinie veranschlagt, gibt Kosten von etwa 100 000 US-$ je Leit- linie an (22).
tersuchungen) in der Praxis wirkungs- voll erhöhen können (40).
Die Entwicklung von Leitlinien durch die hierzulande oft favorisier- ten nationalen Konsensuskonferen- zen mit Veröffentlichung des Konsen- ses in Fachzeitschriften und dem re- gelmäßigen Hinweis, man möge doch bitte diese Leitlinien in die Praxis um- setzen, hat – zumindest nach interna- tionalen Studien – gerade keinen rele- vanten Einfluß auf das ärztliche Han-
deln. Das amerikanische National In- stitute of Health (NIH) hatte schon 1977 begonnen, eine Serie von Kon- sensuskonferenzen zu unterschied- lichsten Themen durchzuführen (32).
Es gelang, methodische Maßstäbe für eine sachgerechte Durchführung zu setzen, doch zeigten exemplarische Evaluationen, daß die Empfehlungen
in der Regel keinen Effekt auf das praktische Handeln amerikanischer Ärzte hatten (27).
Wenngleich Leitlinienentwick- lung auf zentraler Ebene immer auch Konsensbildungsprozesse einschließt, kann das Ergebnis nicht ausschließlich auf einer Übereinkunft unter Experten beruhen. Die Prüfung vorhandener wissenschaftlicher Evidenz, Praktika- bilität und Akzeptanz muß unabhän- gig davon sichergestellt werden.
Da in Deutschland mehr als 1 600 vertragsärztliche Qualitätszirkel mit etwa 19 000 potentiellen Anwen- dern aller Fachrichtungen arbeiten (15), die eine Reihe dezentraler Leitli- nien entwickelt haben (unter ande- rem 43), wird vorgeschlagen, deren Erfahrungspotential und pragma- tische Problemlösungsansätze zu
nutzen (14, 42). Befürworter einer zentralen Leitlinienproduktion wen- den gegen dezentrale Strategien ein, daß kaum ein Qualitätszirkel oder eine lokale Arbeitsgruppe in der Lage sei, evidenzbasierte Leitlinien zu er- stellen; auch müsse das „Rad nicht ständig neu erfunden werden“.
Schließlich wird ein „Wildwuchs“
unterschiedlichster Leitlinien, die sich womöglich widersprechen, be- fürchtet.
Die Gegenüberstellung der po- tentiellen Vor- und Nachteile einer zentralen beziehungsweise dezentra- len Leitlinienentwicklung in Tabelle 4 zeigt, daß es keine einzig richtige Stra- tegie geben kann. Infolge langjähriger Erfahrungen und wissenschaftlicher Evaluationsstudien sowie nach Ab- wägung dieser Vor- und Nachteile ha- ben führende Arbeitsgruppen und Autoren verschiedene, oft kombinier- te Strategien zur Entwicklung, Ver- breitung und Implementierung wis- senschaftlich fundierter, praktikabler, akzeptabler und evaluierter Leitlinien beschrieben.
Eine Auswahl der am häufigsten genannten Aspekte findet sich in der nachfolgenden Zusammenstellung:
lAufgrund des enormen logisti- schen Aufwandes ist in der Regel zunächst eine zentrale Erstellung von Leitlinien erforderlich (1, 11, 12, 46).
lDie so entwickelten Leitlinien sollten den in Tabelle 2genannten An- forderungen genügen (7, 11, 12, 45).
lBesonderer Wert wird dabei auf eine evidenzbasierte Leitlinienentwick- lung und die Angabe des Grades wis- senschaftlicher Evidenz, in der Spann- breite zwischen bloßem Expertenkon- sens und übereinstimmenden Ergebnis- sen mehrerer randomisierter kontrol- lierter Studien, für die jeweiligen Emp- fehlungen gelegt (11, 12, 16, 45, 46).
lZur Abwägung von Vor- und Nachteilen, die mit der Umsetzung einzelner Empfehlungen verbunden sein können, wird ein „explizites“
Verfahren empfohlen. Durch eine Ge- genüberstellung von Chancen und Ri- siken oder Kosten und Wirkungen (in sogenannten „balance sheets“) soll die Entscheidungsfindung zwischen möglichen Alternativen unterstützt werden (10, 12, 31, 45, 46).
lAnwender betroffener Fachdis- ziplinen und Berufsgruppen sowie Pati- A-1018 (38) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 17, 24. April 1998
Tabelle 2
Anforderungen an Leitlinien für die medizinische Versorgung, modifiziert nach Institute of Medicine (Field and Lohr 1992)
Validität Anwendung der Leitlinien sollte zu den gewünschten Gesundheitsergebnissen und -ausgaben führen
wissenschaftliche Angabe von Umfang und Qualität vorhandener Nachweise Nachweisbarkeit und untermauerter Expertenurteile
(Evidenz)
voraussichtlicher Angabe zu erwartender Gesundheitsergebnisse und damit Outcome verbundener Kosten im Vergleich zu alternativem Vorgehen
unter Berücksichtigung von Patientenerwartungen Reliabilität; Leitlinienentwicklung und -anwendung durch unterschied- Reproduzier- liche Experten bzw. Anwender sollte zu konsistenten Ergeb- barkeit nissen führen
praktische Angabe der Anwendungsfälle (Ein- bzw. Ausschluß- Anwendbarkeit kriterien)
Flexibilität Identifizierung und Berücksichtigung von spezifischen bzw.
allgemein erwarteten Ausnahmefällen sowie individuellen Präferenzen der Patienten
Klarheit Unmißverständiche Terminologie sowie eindeutige, leicht nachvollziehbare Empfehlungen
Multidisziplinarität Berücksichtigung der Sichtweisen und Probleme aller beteiligten Berufsgruppen im Entwicklungsprozeß
planmäßige Angabe von Zeitpunkten für planmäßige Aktualisierungen Revision und Überarbeitungen
Dokumentation Angabe von zugrundeliegenden Annahmen, wissenschaftli- chen Nachweisen, Methoden der Leitlinienentwicklung so- wie beteiligten Personen und Institutionen
enten sollten in verschiedenen Stadien der Entwicklung, Verbreitung, Umset- zung und Evaluation von Leitlinien be- teiligt werden (11, 12, 28, 46).
lZur Verbreitung von Leitlinien sollten deren Inhalte integraler Be- standteil von Aus-, Weiter- und Fort- bildungsmaßnahmen werden, wobei ein fall- und problemorientiertes Trai- ning der empfohlenen Strategien an- gestrebt werden sollte (19, 22).
l Praxen oder Kliniken sollten die Empfehlungen an ihre instituti- onseigenen Bedingungen und Abläu- fe adaptieren und gegebenenfalls mo- difizieren (11, 12, 24, 25, 44). Je nach Ausmaß der zugrundeliegenden Evi- denz bestehen dabei größere oder ge- ringere Spielräume. Personelle, räum- liche und technische Möglichkeiten, spezifische Kompetenzen und Fertig- keiten oder der Zugang zu speziali- sierten Abteilungen müssen dabei berücksichtigt werden.
lUm das Handeln der Zielgrup- pe tatsächlich zu beeinflussen, sollten Implementierungsstrategien und leit- linienbasierte Werkzeuge („tools“) entwickelt werden (46; Tabelle 5).
lEin frühzeitiger Praxistest der Leitlinien vor ihrer Breiteneinfüh- rung sollte angestrebt werden, damit rechtzeitig Erkenntnisse insbesonde- re zur Anwendbarkeit, Praktikabilität und Wirksamkeit gewonnen werden können (16, 45, 46).
lEs ist sinnvoll, mögliche Barrie- ren explizit zu benennen, da so Maß- nahmen zur Überwindung von Hinder- nissen von vornherein als Bestandteil der Implementierungsstrategie be- rücksichtigt werden können (34, 45, 46).
l Leistungsanreize (zum Bei- spiel Vergütungssysteme) können die Umsetzung von Leitlinien wirksam behindern und müssen daher über- prüft und modizifiert werden (45, 46).
l Unverzichtbar zur Abschät- zung von Folgen und Wirkungen un- terschiedlicher Strategien ist eine be- gleitende Evaluation (2, 11, 12, 16, 19, 28, 45, 46). Als relevante Fragestel- lungen gelten dabei etwa: „Werden Leitlinien von den potentiellen An- wendern akzeptiert? Sind sie prakti- kabel? Verändern sie das ärztliche Handeln? Welchen Einfluß haben Leitlinien auf die Ergebnisqualität der Versorgung?“
Beitrag von Leitlinien zur Qualitätsförderung
Leitlinien sind kein zwangsläufi- ger Bestandteil einer systematischen Qualitätsförderung in der Medizin.
Über die Art ihres angemessenen Einsatzes und ihren potentiellen Bei- trag zu einer kosteneffektiven Qua- litätsverbesserung der Versorgung bestehen durchaus unterschiedliche Auffassungen (zum Beispiel 16).
Leitlinien können sich auf die Versorgungsqualität zunächst durch ihre entscheidungsleitende Funktion in der Behandlungssituation selbst auswirken. Ärzte und Patienten wer- den in ihrer Entscheidungsfindung unterstützt, indem diagnostische und therapeutische Alternativen aufge- zeigt und nach ihrer Effektivität be- wertet werden. Entscheidungen über eine sinnvolle gesundheitliche Versor- gung im Einzelfall werden jedoch nicht allein durch Leitlinien determi- niert, sondern beruhen in der Regel auf drei verschiedenen Säulen:
¿den Leitlinienempfehlungen Àder medizinischen (ärztlichen) Beurteilung der Bedingungen des Einzelfalls („clinical judgement“
oder „clinical reasoning“)
Áden Präferenzen des Patienten („patient preferences“).
Soweit Patienten durch entspre- chende Materialien ebenfalls über Leitlinieninhalte informiert sind, kann die Kommunikation von Arzt und Patient über den Behandlungs- verlauf informierter, transparenter und oftmals für den Patienten über- zeugender verlaufen. Als übergeord- netes Qualitätsziel und Maß der Ver- sorgung gilt dabei in erster Linie die im Einzelfall erreichte Angemessen- heit („appropriateness“) auf der Basis eines „informed consent“.
Voraussetzung für die entschei- dungsorientierende Funktion einer medizinischen Leitlinie ist jedoch oft- mals, daß die Leitlinie nicht von einer bereits gesicherten Diagnose (zum Beispiel „Myokardinfarkt“), sondern vom Patientenanliegen oder Behand- lungsanlaß („Brustschmerz“) aus- geht. Insbesondere in der ambulanten (hausärztlichen und spezialistischen) Versorgung muß von noch wenig se- lektierten Patientenanliegen ausge- gangen werden, bei denen die ersten Abklärungsschritte oft weichenstel- lende Bedeutung haben. Erst bei Berücksichtigung dieser Überlegun- gen wird der Gefahr „optimaler Pro- zesse bei falschen Problemen“ entge- gengewirkt.
Leitlinien im Sinne der darge- stellten Anforderung stellen ein hand- Tabelle 3
Klassifizierung medizinischer Leitlinien nach Effektivität (Grimshaw and Russell 1993, 1320)
Wahrscheinlichkeit, Entwicklungs- Verbreitungs- Umsetzungs-
effektiv zu sein strategie strategie strategie
hoch intern spezifisches patienten-
(durch spätere Training spezifische
Anwender („specific Erinnerung
selbst) educational während der
intervention“) Beratung
überdurch- intermediär Fortbildung patienten-
schnittlich (durch Anwender spezifisches
und externe Feedback
Experten)
unterdurch- extern, lokal Anschreiben an allgemeines
schnittlich (durch externe Zielgruppe Feedback
Experten)
niedrig extern, national Veröffentlichung allgemeine (durch externe in Fachzeitschrift Erinnerung Experten)
lungsrelevantes und auf wissenschaft- liche Evidenz kritisch geprüftes Kon- densat medizinischen Wissens dar. In dieser Hinsicht können Leitlinien zur Festigung der professionellen Auto- nomie sowie zur Abgrenzung und Ko- ordination an den Schnittstellen zwi- schen verschiedenen ärztlichen Tätig-
keitsgebieten und Versorgungsstufen, etwa zwischen haus- und fachärztli- cher oder ambulanter und stationärer Versorgung, beitragen. Die Anpas- sung zentraler Leitlinien an die Gege- benheiten einzelner Einrichtungen
eröffnet die Möglichkeit, Versor- gungsprozesse zu definieren, Verant- wortlichkeiten zu klären, den Res- sourceneinsatz zu planen und die Or- ganisation besser auf ihre Versor- gungsaufgaben auszurichten. Im Rah- men von vernetzten Strukturen, wie etwa „Praxisnetzen“, können Leitlini-
en zentrale Bedeutung für das Funk- tionieren arbeitsteiliger Versorgungs- prozesse erlangen.
Da von verschiedenen Seiten in der Gesellschaft (Politik, Kostenträ- ger et cetera) mehr Transparenz des
Mitteleinsatzes und der Qualität me- dizinischer Versorgung gefordert wird (26), können medizinische Leitlinien hier beitragen, das medizinisch für un- verzichtbar oder notwendig Gehalte- ne zu definieren, ärztliche Qualitäts- ziele zu begründen und dadurch den medizinischen Versorgungsaufwand rational zu rechtfertigen.
Es kann erwartet werden, daß sich die Variationsbreite zwischen un- terschiedlichen Behandlern verrin- gert (18) und die Patienten in einem gewissen Umfang vor einer Überver- sorgung geschützt werden. Angesichts der Schwierigkeiten einer Umsetzung von Leitlinieninhalten in ärztliches Handeln können Leitlinien jedoch keineswegs als eine Art „Grundord- nung“ eines ärztlichen Gebiets oder einer Behandlungsform gesehen wer- den. Je nach Art ihrer Entwick- lung sowie ihres Einsatzes (etwa extern/„top down“ oder intern/„bot- tom up“) können mit Leitlinien be- grenzte, unterschiedliche Ziele ange- strebt und erreicht werden. Die Mehr- zahl der Autoren sieht Leitlinien da- her eher als „Werkzeuge“.
Eine spezifische Bedeutung kön- nen Leitlinien als Hilfsmittel zur Eva- luation medizinischer Versorgung ha- ben. Für zahlreiche medizinische Ver- fahren gibt es heute noch keine allge- mein akzeptierten, auch für eine quan- tifizierte Ergebnisfeststellung geeigne- ten Indikatoren und Kriterien, was da- zu beiträgt, daß eine Evaluation unter- bleibt. Aus Leitlinienempfehlungen können Kriterien entwickelt werden, die zur Beurteilung der Versorgungs- qualität geeignet sind. Die Formulie- rung von Kriterien und Zielgrößen der Versorgungsqualität geht über die bloße Benennung von Qualitätsindika- toren hinaus und erlaubt es, im Verlauf der Evaluation den Zielerreichungs- grad und den damit verbundenen Auf- wand zu bewerten. Auf diesem Gebiet hat sich die Agency for Health Care Policy and Research besondere Ver- dienste erworben und detaillierte Stra- tegien erarbeitet, die eine Evaluation medizinischer Versorgung auf der Ba- sis von Leitlinien ermöglichen (1).
Ähnliche Überlegungen zum Verhält- nis von Evaluationskriterien und Leit- linien werden auch in anderen Län- dern angestellt (3). Aufgrund verbrei- teter Mißverständnisse muß davor ge- A-1020 (40) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 17, 24. April 1998
Tabelle 4
Dezentrale versus zentrale Leitlinienentwicklung (in Anlehnung an Grol and Lawrence 1995, 16)
Strategie potentielle Vorteile potentielle Nachteile dezentrale c pädagogischer Effekt c zeitintensive, schwierige Entwicklung für alle Beteiligten Aufgabe
(zum Beispiel in c Engagement der c Mangel spezifischer Qualitätszirkeln, Zielgruppe, Expertise/Fähigkeiten Kliniken, Gemein- Identifizierung mit der
schaftspraxen) Leitlinie („ownership“) ckeine systematische Literaturanalyse c Leitlinien sind der
lokalen Situation c Ergebnisse von Gruppen-
angepaßt prozessen beeinflußt
c Akzeptanz und Über- c durchschnittliches nahme erleichtert Handeln wird zur Leitlinie
c verschiedene Leitlinien in derselben Region
zentrale c gründliche c zeitaufwendig, teuer
Entwicklung wissenschaftliche
Fundierung c Zielgruppe nicht
(zum Beispiel involviert (keine
nationale Leitlinie c strukturierter, „ownership“) einer Fachge- umfassender Prozeß
gesellschaft) c notwendigerweise
global c breite professionelle
Basis c nicht an spezifische
Bedürfnisse und lokale c Beitrag zur Besonderheiten angepaßt Einheitlichkeit
c provoziert Angst und c Berücksichtigung Mißverständnisse bei neuer Einsichten und Anwendern
Forschungsergebnisse
c möglicher Mißbrauch c Ausstrahlung auf Fort- durch Außenstehende und Weiterbildungs- (Politik, Kostenträger,
inhalte Patienten)
c effizientes Vorgehen
warnt werden, die Existenz zentraler Leitlinien bereits mit einem Qua- litätsmanagement innerhalb einer Ver- sorgungseinrichtung zu verwechseln.
Moderne Systeme des umfassenden, kontinuierlichen Qualitätsmanage- ments im Gesundheitsbereich beruhen auf Prinzipien wie interner partizi- pativer Organisationsentwicklung, Schwachstellenanalyse sowie konse- quenter Patientenorientierung und streben sogenannte Null-Fehler-Ziele an. Qualitätsziele in Praxen und Klini- ken zu realisieren setzt komplexe Lern- und Veränderungsprozesse vor- aus, zu deren Gelingen Leitlinien bei- tragen können, aber nicht unabdingbar sind (4, 5). Zusammenfassend betrach-
tet, können evidenzbasierte und pra- xisadäquate Leitlinien hilfreiche „Werk- zeuge“ für die Erreichung und Evalua- tion definierter Qualitätsziele in der medizinischen Versorgung darstellen.
Im Rahmen der Leitlinienerstellung und -umsetzung werden traditionelle Wissensbestände hinterfragt und Pro- zesse verändert – eine Entwicklung, die auch in Deutschland begonnen hat.
Da nur konkret verändertes Handeln in Kliniken und Praxen auch zu Qua- litätsverbesserungen führt, sind letzt- lich Praktikabilität und Akzeptanz von Leitlinien sowie die Lernfähigkeit und -bereitschaft von Institutionen, vor al- lem aber jedes einzelnen, ausschlagge- bend – „Qualität beginnt im Kopf“.
Eine der eindrucksvollsten Studien zur Wirkung von Leitlinien wurde bereits 1989 unter dem Titel „Do practice guidelines guide practice?“ im New England Journal of Medicine veröffentlicht (29):
Da die Sektio-Rate mit 20,4 Prozent in Ontario/
Kanada, insbesondere bei vorausgegangener Sektio oder Steißlage, etwa doppelt so hoch war wie in Eng- land und Wales, entwickelte die kanadische Fachge- sellschaft der Geburtshelfer eine nationale Konsen- sus-Leitlinie. Ziel war eine rasche Senkung der als stark überhöht angesehenen Sektio-Rate. Besonde- rer Wert wurde im Rahmen des sehr sorgfältigen Konsensusprozesses vor allem auf die wissenschaftli- che Evidenz der einzelnen Empfehlungen gelegt. Die Leitlinie wurde breit publiziert. Es folgten wiederhol- te Erinnerungen in Fachzeitschriften und Fortbil- dungsveranstaltungen sowie gezielte Mailings. Auch Patientenorganisationen wurden informiert.
Die Evaluation ergab einen hohen Bekanntheitsgrad der Leitlinie (nach einem Jahr: 94 Prozent) und weitge- hende inhaltliche Zustimmung unter den befragten Ge- burtshelfern (82,5–85%) sowie gute Detailkenntnisse (nach einem Jahr 67 Prozent richtige Antworten). 33%
der Befragten gaben noch nach zwei Jahren an, daß sie ihre Sektio-Rate signifikant gesenkt hätten. Der Ver- gleich der Sektio-Raten im Zeitraum von jeweils 72 Mo- naten vor und nach Leitlinienverbreitung ergab jedoch, daß die tatsächlichen Sektio-Raten um 15 bis 49 Pro- zent höher lagen als von den Befragten selbst einge- schätzt (insgesamt nur 0,13 weniger Schnitt-Entbindun- gen pro 100 Geburten pro Jahr).
Als Ursachen („barriers to implementation“) für die fehlgeschlagene Leitlinienumsetzung wurden diskutiert:
cAngst vor straf- und haftungsrechtlichen Konse- quenzen
cteilweise unzureichende Fertigkeiten zur Durch- führung einer vaginalen Steißlagen-Geburt cAnreize für eine elektive Sektio (Honoraranreize,
„planmäßige“ Geburt et cetera)
cErwartungen der Mütter, die potentiell schmerzhaf- te Vaginalentbindung durch eine Sektio vermeiden zu können.
Tabelle 5
Werkzeuge zur Veränderung des Verhaltens von Ärzten und Patienten (Beispiel: „tools for change“ in der ambulanten Praxis)
Strategie/„Werkzeuge“ Beschreibung
„Desktop“- bzw. „Kittel- Kurzfassungen der wichtigsten Leitlinienempfeh- taschen“-Version der lungen, auf abwaschbaren Kunststoffkarten gedruckt Leitlinie und griffbereit gehalten.
Module in der Die Leitlinienumsetzung wird durch indikations- Praxis-EDV bezogene Eingabemasken, Entscheidungshilfen oder
Erinnerungsfunktionen unterstützt.
Monitoring und indi- Kontinuierlich aktualisierte Übersicht der eigenen viduelle Praxisliste zur Arzneimittelverordnungen sowie eine individuelle, Pharmakotherapie leitlinienorientierte „Positivliste“ unterstützen den
reflektierten Umgang mit den Empfehlungen.
Telefonkarten für Praxismitarbeitern stehen kurzgefaßte Leitlinien zum Praxismitarbeiter/ Umgang mit telefonischen Anfragen von Patienten -innen zur Verfügung. So können Art und Dringlichkeit der
Beschwerden eruiert und erste Selbsthilfemaßnahmen durch Patienten/Angehörige eingeleitet werden.
Wartezimmer-Info Informationsmaterialien zum leitlinienkonformen Um- gang mit allgemeinen Problemen wie „Fieber“ oder
„Brustschmerz“ werden für Patienten bereitgehalten und erläutern bestimmte diagnostische und
therapeutische Maßnahmen.
Patientenbrief Im Sprechzimmer werden anliegenbezogene Informa- tionen ausgehändigt, die etwa bei „Diarrhö“ leitlinien- konform allgemeine und diätetische Maßnahmen vor- schlagen und über die Erkrankung aufklären.
Checklisten oder Vom Praxisteam werden Checklisten und Fluß- Flußdiagramme diagramme eingesetzt, die ein leitlinienorientiertes für die Praxis Praxismanagement zum Beispiel bei Blutentnahmen,
Infusionen, Verbänden, komplexen Untersuchungsvor- gängen oder Notfällen unterstützen sollen. Zu- ständigkeiten, Kontrollintervalle oder praxisinterne Abläufe werden festgehalten.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-1014–1021 [Heft 17]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Son- derdruck beim Verfasser und über die Inter- netseiten (unter http://www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Ferdinand M. Gerlach, MPH Abteilung Allgemeinmedizin Arbeitsbereich Qualitätsförderung Medizinische Hochschule Hannover 30623 Hannover
