DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Typ-I-Diabetiker
Frühdiagnostik
und frühe Immuntherapie
Karl Dietrich Hepp*
rotz erheblicher Fortschritte im Bereich der Insulinthera- pie ist die Prognose des Typ- I-Diabetes im Hinblick auf das vas- kuläre Spätsyndrom immer noch un- günstig. Dies rechtfertigt die Bemü- hungen zur Frühdiagnostik und pri- mären Immunintervention. Auf die- sem Gebiet sind in den letzten Jah- ren wichtige neue Erkenntnisse ge- wonnen worden: so ist bei Personen- gruppen mit hohem Risiko für einen Typ-I-Diabetes durch die Messung von Inselzellantikörpern eine Vor- aussage der Erkrankung in den Be- reich des Möglichen gerückt. Außer- dem haben kontrollierte Studien zur Immunintervention nach der Diabe- tesmanifestation beim Menschen ge- zeigt, daß die Frequenz von Remissio- nen vorübergehend erhöht werden kann. Vielleicht kann bei rechtzeiti- ger Intervention sogar der Ausbruch der Krankheit verzögert werden. We- gen der beschränkten Aussagekraft der zur Frühdiagnostik herangezoge- nen Marker und der mit einer immun- suppressiven Therapie verbundenen Probleme ist eine zum Teil kontrover- se Diskussion im Gange.
I Frühdiagnostik
der B-Zell-Schädigung
Nach heutiger Anschauung ent- wickelt sich der Typ-I-Diabetes durch Zerstörung des Betazellsy- stems im Rahmen eines chronischen Autoimmunprozesses auf einer ge- netischen Grundlage. Wahrschein- lich wird der Prozeß durch infektiöse (virale) oder chemische Noxen in Gang gesetzt, die aber zum großen Teil heute noch unbekannt sind. Die Krankheitsentwicklung kann Jahre dauern.
* Für den Statement-Ausschuß der Deutschen Diabetes-Gesellschaft
Diagnostische Marker für die Autoimmunreaktion sind verschie- dene organspezifische Antikörper wie die Inselzell-Antikörper (ICA) und Insulin-Autoantikörper. ICA sind polyklonale Antikörper vom IgG-Typ, die zum Beispiel durch in- direkte Immunfluoreszenz an Schnitten von humanem Pankreas nachgewiesen werden können. Nach dem heutigen Erkenntnisstand ent- wickeln mindestens 30 Prozent einer Personengruppe, bei der ICA mit ei- nem Titer von > 20 JDF-Einheiten nachgewiesen werden, im Verlauf von fünf Jahren einen Typ-I-Diabe- tes. Niedrige ICA-Titer können fluk- tuierend auftreten, ohne daß damit ein genauer definierbares Risiko ver- bunden ist.
Bei zusätzlicher Bestimmung der HLA-Phenotypen sowie der frü- hen Insulinsekretion nach intravenö- ser Glukosebelastung erhöht sich die Sicherheit der Vorhersage auf > 50 Prozent. Der Nachweis von mit dem Typ-I-Diabetes nicht assoziierten HLA-Markern kann außerdem zum weitgehenden Ausschluß des Risikos bei genetisch belasteten Familien herangezogen werden.
Eine sichere Vorhersage der zeitlichen Entwicklung eines Typ-I- Diabetes ist jedoch bislang weder mit immunologischen noch mit metaboli- schen Untersuchungen zu führen.
Bemühungen zur Optimierung und Standardisierung von Früher- kennungsmaßnahmen sind zu begrü- ßen, da sie die Grundlagen für eine Prävention der Diabetesmanifesta- tion durch medikamentöse, diäteti- sche und andere Maßnahmen sowie einen möglichst frühzeitigen Thera- piebeginn schaffen. Allerdings kann die Information über ein real beste- hendes Risiko der späteren Erkran- kung an Diabetes eine seelische Be- lastung für den Betroffenen und sei- ne Angehörigen mit sich bringen.
Immunintervention
Eine immunsuppressive Thera- pie erscheint nach Ergebnissen an Tiermodellen vor allem dann erfolg- reich, wenn sie vor der Manifestation der Stoffwechselstörung eingesetzt wird. Dazu wäre jedoch eine exakte Voraussage des Auftretens eines Typ-I-Diabetes notwendig. Diese ist mit den bisher bekannten Markern noch nicht sicher zu führen.
Die Ergebnisse zweier kontrol- lierter Studien mit Cyclosporin A bei Patienten mit frisch entdecktem Typ-I-Diabetes haben gezeigt, daß eine Immunintervention sowohl die Häufigkeit als auch die Dauer klini- scher Remissionen signifikant er- höht. Allerdings ist der Einsatz von Immunsuppressiva über längere Zeit mit dosisabhängigen Nebenwirkun- gen verbunden, so daß zur Zeit von einem generellen Einsatz abgeraten werden muß. Andererseits geben die bisherigen Ergebnisse — vor allem an Tiermodellen — Anlaß zu der berech- tigten Hoffnung, daß auf diesem We- ge in der Zukunft eine Prävention der Krankheit möglich sein wird. Die bisherigen Erfahrungen mit neben- wirkungsarmen Immunmodulatoren lassen noch keinen Schluß über ihre therapeutische Wirksamkeit oder ih- ren Nutzen zu.
Obwohl sich also erste Erfolge bei der Immundiagnostik und Im- munintervention des Typ-I-Diabetes abzeichnen, ist von einer Erprobung der Immuntherapie oder Diabetes- prävention außerhalb kontrollierter Studien zur Zeit grundsätzlich abzu- raten.
Mitglieder des Statement-Ausschusses der Deut- schen Diabetes-Gesellschaft:
Prof. K. D. Hepp, Vorsitzender; Prof. P. Dieterle, München; Prof. F. A. Gries, Düsseldorf; Prof. H.
Kolb, Düsseldorf; Prof. H. Otto, Bremen; Priv.- Doz. W. A. Scherbaum, Ulm; Prof. K. Schöffling, Frankfurt; Prof. E. Standl, München; Prof. B. We- ber, Berlin.
Korrespondenzanschrift:
Prof. Dr. med. K. D. Hepp Chefarzt der 3. Med. Abteilung
— Städtisches Krankenhaus München-Bogenhausen Englschalkinger Straße 77 8000 München 81
A-42 (42) Dt. Ärztebl. 87, Heft 1/2, 8. Januar 1990
