Hausärztliche Aspekte bei der Betreuung von Rheuma-Patienten Die Nachfrage nach Rheuma-Kuren unter psychosozialen Aspek­

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Zeitschrift für Ailgemeinmediziii

26/91

67. Jahrgang • Heft 26 • 20. September 1991

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Gastkommentar: Die Vereinigung von GAM und DEGAM

Hausärztliche Aspekte bei der Betreuung von Rheuma-Patienten Die Nachfrage nach Rheuma-Kuren unter psychosozialen Aspek­

ten

Problematisch: der Wirksamkeitsnachweis von naturheilkund­

lichen Maßnahmen Langzeittherapie mit Antirheumatika - Risikofaktoren und Überwachung

Was man tun kann, wenn das Gedächtnis nachläßt

Carvedilol - ein

„multiple action

agent“

Schnell wirksam

FCKW-frei Alkohol-frei

Pr

I _♦

Mitrolingual

ppray

Qlyceroltrinitrat

^2,5 ml 250 Spf*WI*^

-■•-lyoBe enmait ü,4 mg uijr»«'''"’

f*‘^°9lycerin). Bei Bedarf 1-2 Spr*yö*^

*'ö«n Mund sprQhen.

jlHimpspray

I Wirkstoff: Glyceroltrinittal ii>2g (13.2 ml) Lösung Bei Bedarf 1-2 Spraygal’*"

'"die Mundhöhle sprüh®'’'

■a-i) ' f

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NttroInguar^-SprayAPumpsptay. Zusammens. Spray: 1 Gabe enth.0,4nng Qlyceroltrinitrat; 19,70 mg Dchtotdffluorrriethan, 29,56 rng Ciyofluoran. Zusamnieris. Purtipspiay: 1 Gabe zu 48 mg Lösung enth. 0,4 mg Qlyceroltrinitrat. Enthält 82 Vol.% Alkohol. Ind.: Anfallsbehandlung und Prophylaxe aller Formen von Angina pectoris, Lungenödem. Zusätzl.

b. Spray: Asthma cardiale, Spasmen der Gallenwege, spastische Migräne. Zusätzl. b. Pumpspray: Erstmaßn, b. Myokardinfarkt wenn RRsyst.- mm Hg, Prophyl. geg. katheterinduz. Koronarspasmen. Kontraind.: Nitrat-Überempfindlichkeit, akutes Kreislaufversagen (Schock), ausgeprägte HypOTÖnie mit RR cyst-90 R9 • kardiogener Schock. Linksherzinsuffizienz und akuter Myokardinfarkt mit niedrigen Füllungsdrücken. Obstruktive / konstriktive Karoiopathie, Atemwegsmißbildung (Alveolarhypoxie). Vorsicht bei Orthostaseneigung, akutem Myokardinfarkt (RRsyst "^90 mmHg) und erhöhtem intrakraniellen Druck. In der Schwangerschaft und Stillzeit nur bei strenger Indikation unter ärztl.Überwachung. Nebenw.:'Anfangs häufig Kopfschmerz. Allerg.

bzw. entzündl. Hautreakt., Flush, Benommenheit. Hypotension, ggf. Orthostase, Reflextachykardie. B. Pumpspray Brennen auf der Zunge wegen Alkohol. Ggf.

Übelkeit, Erbrechen, Schwindel- sowie Schwächegefühl, vereinzelt Kollapszustände mit Bradykardie und S^kopen. Bei einem starken Blutdruckabfall kann eine Verstärkung der Angina pectoris auftreten. Beeinträchtigung der aktiven Verkehrsteilnahme oder Maschinenbedienung möglich, insb. zus.mit Alkohol.

Wechselw.: Antihypertensiva, Ca-Antagonisten, Vasodilatatoren, Neuroleptika, trizyklische Antidepressiva, Alkohol verstärken die Blutdrucksenkung.

Verstärkung der Dihydroergotaminwirkung, Abschwächung der Heparinwirkung. Ggf. geringere Wirkung mit nichtsteroidalen Antirheumatika. DosVAnw.: Beim Anfall 1-2, ggf.3 Spraygaben, zur Prophylaxe ISpray^be in den Mund sprühen. Pumpspray vor dem 1.Gebrauch und nach _ _ - - . ____

längerer Nichtbenutzung Ix ansprühen. Weiteres s. Fachinfo. Hinw.: Nicht in Flammen oder auf heiße Körper sprühen, 1 gewaltsam öffnen oder verbrennen. Verfalldatum beachten. Spray: Druckflasche nicht über 50° C erhitzen. Pumpspray: ^ Enthält 82 Vol-% Alkohol. Handelst.: 1 Spray DM 15,05; 1 Pumpspray DM 12,04; KP. (Stand 04 / 91 /2122) GmbH & Co., D-2214 Hohenlockstedt \J/

Glosse 1543

Allgemeinmedizinische Forschung und Rheuma

Aus guten Gründen meidet die ZFA - Zeitschrift für Allgemeinmedizin die Herausgabe sogenannter Symposi­

umshefte als Themenschwerpunkte.

Aus ebenso guten Gründen soll im vorliegenden Heft eine .Ausnahme gemacht werden: Die am 20. Okto­

ber 1990 von der »Forschungsstelle Allgemeinmedizin« der Universität Ulm ausgerichtete Tagung zum Thema »Der Rheumapatient in der Allgemeinpraxis« bedeutet ein be­

sonderes Gedenken an den verstor­

benen Prof. Häußler, der seinerzeit die Ulmer allgemeinmedizinischen Symposien ins Leben rief. Prof.

Häußler wurde in seiner Person und in seinem Wirken stets auch von den Lesern wie auch den Mitarbeitern dieser Zeitschrift sehr geschätzt - nicht zuletzt auch »seine« frühere Rubrik »IAH - Internationale Allge­

meinmedizin und Hochschule.«

Auch das Konzept der hier vorge­

stellten Tagung geht über einzelne Diagnostik- und Therapieprobleme hinaus und kommt frühzeitig zur Be­

antwortung tiefer bohrender Fragen wie nach dem »Werdegang« des Pa­

tienten bis hin zur Nachsorge, nach

dem Verhältnis des Kranken in der Begegnung zum Hausarzt, nach dem Miteinander von Schulmedizin und Naturheilverfahren u. a.

Den Referenten und Autoren dieses Heftes, K. Besel, J. Haisch, M. Stro­

bel, M. Wiesenauer und H. P. Zeltler schien ebenso wie der ZFA eine Be­

arbeitung dieses Fragenkreises an kaum einem anderen Beispiel besser geeignet als dem Rheuma. So sollte es der »Forschungsstelle Allgemein­

medizin« erlaubt sein, ihre Themen­

folge durch einen wissenschaftlichen Rahmenbeitrag abzuschließen, und zwar zur Frage der Evaluation the­

rapeutischer Maßnahmen zum Nut­

zen der Betreuung chronisch Kran­

ker.

Die Redaktion wiederum erlaubt sich, den Schwerpunkt durch die zu­

sätzliche Aufnahme einer unmittel­

bar medikamentös - therapeutisch ausgerichteten Arbeit einer Hanno­

veraner Rheumatologengruppe (Manschwetus, Zeidler) zu ergänzen und abzurunden. Aus dieser Darstel­

lung scheint mir besonders erwäh­

nenswert, daß gerade beim Rheuma die Behandlungsstrategie statt von

den Wirkungen der einzelnen Präpa­

rategruppen ebensogut, wenn nicht noch besser, von deren Nebenwir­

kungen abhängig gemacht werden kann und z. T. sollte. Klare Entschei­

dungshilfen für den Hausarzt und hier für Sie als Leser!

/.

Prof. Dr. med.

Winfried Hardinghaus Med. Abteilung

Krankenhaus St. Raphael 4514 Ostercappeln (Landkreis Osnabrück)

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Ulcoffant'

Zusammensetzung: 1 l^blette U gant 1 g, 1 Beutel Ulcogant-Grani bzw. 1 Beutel oder 1 Meßlöffel (5 Ulcogant-Suspension enthalten Sucralfat (basisches Aluminii Saccharose-Sulfat), entspr. 190 Aluminium. Ulcogant-Suspens enthält zusätzlich Methyl-4-und I pyl-4-hydroxybenzoat (jeweils triumsalz) als Konservierungsi tel. Anwendungsgebiete: Ulcus \ triculi und Ulcus duodeni, Rezi(

Prophylaxe des Ulcus duod(

Refluxösophagitis. Gegenanzeig Bei schwerer Einschränkung Nierenfunktion (Urämie, Dialyse tienten) sollte Ulcogant wegen Aluminiumanteils nicht eingeni men werden. Schwangerschaft i Stillzeit: Es bestehen keine l weise auf ein embryotoxisc Risiko. Tierversuche lassen veri ten, daß eine Ausscheidung mit Muttermilch nicht erfolgt. Nebem kungen: Gelegentlich Obstipati Ulcogant-Suspension: Allergis Re^Lktionen (Parabene). Hinw Bei Patienten mit eingeschränl Nierenfunktion ist mit einer Et hung des Plasma-Aluminiumsj gels zu rechnen. Dies ist besond bei dialysepflichtigen Patienten beachten.

Wechselwirkungen: Ulcogant k(

bei gleichzeitiger Gabe die Rescj lion von Ttetrazyklinen, PhenyK Sulpirid, Digoxin, Cimetidin, Rj tidin, Norfloxacin, Ciprofloxa Theophyllin in retardierter Fo Chenodeoxycholsäure und Urse oxycholsäure beeinträchtigen. I kann durch eine um 1 bis 2 Stuni versetzte Einnahme vermieden v den. Sowohl zu Beginn wie am Ei einer Ulcog^nt-Behandlung ist Dosis oraler Antikoagulanzien überprüfen. Dosierung: Ulcus d deni: Täglich 2mal 2 oder 4i 1 Täblette bzw. Beutel Granulat h Beutel oder Meßlöffel Suspensi Rezidivprophylaxe des Ulcus d deni: Täglich 2mal 1 Ikblette h Beutel Granulat bzw. Beutel o Meßlöffel Suspension. Ulcus vet culi und Refluxösophagitis: Tägl 4mal 1 Tablette bzw. Beutel Gram bzw. Beutel oder Meßlöffel Susp sion. Anwendung: Möglichst leeren Magen vor den Mahlzel bzw. unmittelbar vor dem Schlaj gehen. Handelsformen: Ulcogant 50 Tabletten DM 39,30,100 Täblet DM 74,45. Ulcogant-Granulat: 50 E tel DM 39,30. Ulcogant-Suspensl 50 Beutel DM 39,30, 250 ml Flaa mit Meßlöffel DM 41,23. Jew Klinikpackung. Apoth.-Abg’preü Stand: 1.1.1991

E. Merck. Postfach 4119, 6100 Darmstadt 1

Lange Rezidivfrei-Zeit für den Magen,

INHALT *** INHALT *** INHALT ***

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Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart 67. Jahrgang, Heft 26

1545

Gastkommentar

Vereinigung GAM-DEGAM B. König

1551

Schwerpunkt

Der Rheumapatient in der AUgemeinpraxis K. Besel, J. Haisch, M. Strobel, M. Wiesenauer und H. P. Zeitler

1553

Therapie mit langwirksamen

Antirheumatika 1578

H. Manschwetus und H. Zeitler

Service Box 1587

Das aktuelle Interview

Fortbildung für AUgemeinärzte in den

neuen Bundesländern 1600

Therapeutische Erfahrungen

Beginnende zuerebrovaskuläre Insuffizienz V. Sieglaff

1593

Serie

Immunologie (2):

Woher kommt das Immunsystem?

H. W. Baenkler

1607

Magazin 1588

Pharma-News 1589

Kongreßberichte 1590

Kongreß extra 1599

Quiz 1611

Online 1548

Impressum 1548

SOUDAGOREN*

normalisiert die Kapillarpermea­

bilität, erhöht die Kapillar­

resistenz, fördert Diurese und Ödemausschwemmung, hemmt Entzündungen und Spasmen der Hamwege.

Zusammensetzung: 100 g Solidagoren enthal­

ten: Extr, fl. aus Herb. Solidag. virg. 50 g (stand, auf 1 mg Quercitrin pro ml), Herb. Potentill.

anserin. 17 g, Rad. Rub. tinct. 15 g, Herb. Equiset.

arv. 12 g, Fruct. Petrosel 5 g. Enth. 45 Vol.-%

Alkohol.

Anwendungsgebiete: Glomeruläre Nephro­

pathien, renale Hypertonie und Ödeme, Entzün­

dungen und Spasmen der Harnwege, Schwan­

gerschaftsnephropathien, ungenügende Diurese, Proteinurie.

Dosierung: 3 x täglich 20-30 Tropfen in etwas Flüssigkeit einnehmen.

Handelsformen und Preise:

20 ml DM 7,48; 50 ml DM 14,95;

100 ml DM 25,43.

Dr. Gustav Klein, Arzneipflanzenforschung 7615 Zell-Harmersbach/Schwarzwald 7

1546 INHALT * * * INHALT * * * INHALT * * * INHALT * * * INHALT * * * INHALT * *

Es ist soweit: Vereinigung GAM und DEGAM Die Vorarbeiten für die Vereinigung sind abgeschlossen.

Bei der ordentlichen Hauptversammlung der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin im Rahmen des Deut­

schen Hausärztetages am 20. 9. 1991 in Bad Honnef wird der Zusammenschluß bekanntgegeben.

Gastkommentar: Vereinigung GAM-DEGAM 1551

Langwirksame Antirheumatika: ungeliebte Basistherapeutika

Zwar haben die langwirksamen Antirheumatika in der medikamentösen Behandlung der chronischen Polyar­

thritis eine zentrale Bedeutung, in der Praxis sieht das

allerdings ganz anders aus. Innerhalb von zwölf Monaten nach Therapiebeginn wird etwa die Hälfte der Basisthe­

rapeutika abgesetzt. Eine sinnvolle Entscheidung?

Therapie mit langwirksamen Antirheumatika 1578

-4

Die Service Box zum Thema Rheuma finden Sie auf Seite 1587.

Titelbild: Renate Stockinger, Stuttgart 1991.

Rheuma - ein alltägliches Probiem in der Praxis

Die echten ent­

zündlichen Rheu­

maformen ma­

chen in der Pra­

xis nur einen Bruchteil aus. Am häufigsten sind Weichteilrheuma­

tismen und dege­

nerative Formen.

Schwerpunkt der - oft frustrieren­

den - hausärztli­

chen Therapie sind Naturheilver­

fahren, Physio­

therapie und Ernährungsbera­

tung.

Der Rheumapatient in der Allgemeinpraxis 1553

Das Immunsystem: beim Baby schon vorhan­

den, beim Kind fertig ausgebiidet

Während der Em­

bryonal- und Fötal­

zeit verläuft die Entwicklung des Immunsystems ungeheuer stür­

misch und läßt sich bis in die ersten .Anfänge der allge­

meinen Organent­

wicklung zurück­

verfolgen. Bereits das Neugeborene hat ein Immunsy­

stem. Was in den ersten Lebensjah­

ren noch erfolgt, ist lediglich eine Ver­

mehrung des be­

reits Vorhandenen, ein reiner Zuge­

winn an Masse, nicht an Fertigkeiten.

Serie Immunologie: Woher stammt das Immunsystem?

1607

INHALT *** INHALT *+* INHALT *** INHALT INHALT *** INHALT

*RES* plus - Zusammensetzung: 1 Tablette PRES )lus (mit Bruchrille) enthält 10 mg Enalaprilhydrogen- naleat, 25 mg Hydrochlorothiazid. Indikationen:

Hypertonie, wenn ein Kombinationspräparat ange- :eigt ist. Ein Kombinationspräparat sollte nicht zur Ersteinstellung verwendet werden. Kontraindikatio- len: Überempfindlichkeit gegen Enalapril, Thiazid- Jiuretika, Sulfonamide; Angioödem (bei früherer VCE-Hemmereinnahme). Niereninsuffizienz (Serum­

creatinin > 1,8 mg%), Glomerulonephritis, Nieren- irterienstenose beidseits oder bei Einzelniere oder lach Nierentransplantation. Mitral-, Aortenstenose )der andere kardiale Ausflußbehinderungen, thera- lierefraktäre dekompensierte Herzinsuffizienz.

Schwere Leberfunktionsstörungen. Primärer Hyper- ildosteronismus. Therapieresistente Hypokaliämie.

Schwangerschaft, Stillzeit, Kinder. Bei Autoimmun- )der Kollagenkrankheit sowie Einnahme von Immun- äuppressiva oder Antimetaboliten Nutzen-Risiko- Xbwägung erforderlich. Nebenwirkungen: Schwin- Jel, Kopfschmerz, Müdigkeit, trockener Husten, iHuskelkrämpfe, Hypotonie, orthostatische Hypo- onie, Schwächegefühl, Übelkeit oder andere meist /orübergehende gastrointestinale Störungen (z.B.

ilundtrockenheit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Ver- jauungsstörungen), Impotenz wurden berichtet, sel- ener Nierenfunktionsstörung, Herz-, Kreislauf- oder

\tembeschwerden (z.B. Herzklopfen, Herzjagen, Dhnmacht, Brustschmerz, Atemnot), verminderte -ibido, Hyperhydrose, Tinnitus. Arthralgie, Schlaf- osigkeit, Benommenheit, Parästhesien, Vertigo, Ner- /osität, Störungen des Elektrolyt- und Wasserhaus- laltes, Blutbildveränderungen, Laborwertverände-

ungen (z.B. Anstieg von Leberenzymen. Bilirubin, Slutfetten, Blutzucker. Blutharnsäure). Einer diure- ikainduzierten Hypokaliämie wirkt Enalapril ent­

gegen. Überempfindlichkeitsreaktionen sind meist /erbunden mit Jucken und Hautrötung, selten kön­

nen Urtikaria, Photosensibilität oder schwere Haut- eaktionen auftreten, in Einzelfällen Lungenödem mit Schocksymptomatik (wohl allergische Reaktion auf Hydrochlorothiazid). Das Auftreten bisher nur unter jen Bestandteilen Enalapril bzw. Hydrochlorothiazid Deobachteter Nebenerscheinungen ist bei Gabe von

=RES plus nicht auszuschließen. Bei Vorbehandlung mit Diuretika, bei Salz- und Flüssigkeitsverlusten, enovaskulärer Hypertonie oder Herzinsuffizienz Kann es zu einem akuten Blutdruckabfall kommen.

Daher sollen Diuretika für 2-3 Tage vor Therapiebe­

ginn abgesetzt oder ihre Dosis stark reduziert wer­

den, gegebenenfalls Volumenausgleich vor Behand- ungsbeginn. Eine Untersuchung der Nierenfunktion st bei jedem Patienten vor Therapiebeginn erforder- ich, bei Nierenerkrankung müssen regelmäßig Nie­

renfunktionskontrollen durchgeführt werden. Selten Kam es zum Auftreten eines Angioödems; in diesen Fällen muß PRES plus abgesetzt und der Patient sorgfältig beobachtet werden. Besteht Atemwegsbe­

teiligung, sind erforderlichenfalls Notfallmaßnahmen sinzuleiten. Es wird empfohlen, umgehend subkutan Epinephrinlösung 1:1000 (0,3-0,5 ml) zu verab­

reichen. PRES plus ist abzusetzen bei therapie- resistenter Entgleisung des Elektrolythaushaltes, Drthostatischen Beschwerden, Überempfindlich-

<eitsreaktionen, starken gastrointestinalen Be­

schwerden, zentralnervösen Störungen, Pankreati­

tis, Blutbildveränderungen, bei akuter Cholezystitis, i/askulitis und Verschlimmerung einer bestehenden Myopie.

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Hinweis: Bitte beachten Sie die ausführlichen An­

gaben in der Packungsbeilage. Packungen (Stand iVpril 1990): A.V.P. 30 Tabletten (NI) DM 66,45;

50 Tabletten (N2) DM 104,20; 100 Tabletten (N3) DM 196,00; Klinikpackung.

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Ernährungsmedizinische Bedeutung von Zucker

Anläßlich eines Symposiums im Mai 1990 wurde in Vorträgen von elf deutschen Ernährungswissenschaftlern eine Be­

standsaufnahme durchgeführt. Im Mit­

telpunkt stand die Frage, ob Zucker (Saccharose) in der Höhe der gegenwär­

tigen Zufuhr für den gesunden Menschen ein Risiko darstellt.

Zucker ist ein Lebensmittel mit hoher Energiedichte, das weder essentielle Nährstoffe noch Ballaststoffe enthält. Ei­

nerseits verleiht Zucker wertvollen Le­

bensmitteln eine bessere Akzeptanz, an­

dererseits kann der hohe Genußwert zu einer überhöhten Aufnahme führen. Mit Sicherheit besteht ein Zusammenhang zwischen Zuckerkonsum und Zahnka­

ries, wobei es weniger auf die Gesamt­

menge an Zucker ankommt als auf die Häufigkeit der Zufuhr. Auch die Klebrig­

keit spielt eine Rolle. So sind alternative Produkte wie Honig, Dicksäfte und Trockenfrüchte zahnmedizinisch ebenso bedenklich wie Zucker. Der schädigen­

den Wirkung kann durch hygienische Maßnahmen vorgebeugt werden. Zucker kann, wie jedes Lebensmittel mit hoher Energiedichte, zum Übergewicht beitra­

gen. Übergewicht begünstigt die Ausbil­

dung bestimmter Diabetesformen, aber an der Entwicklung von Diabetes melli­

tus ist Zucker ursächlich nicht beteiligt.

Ebensowenig beeinflußt Zucker die Kon­

zentration des Serumcholesterins. Es be­

steht auch kein Zusammenhang zwi­

schen Zuckerkonsum und kardiovasku­

lären und gastroenterologischen Erkran­

kungen. Obstipation ist nicht auf erhöhte Saccharosezufuhr zurückzuführen, son-

Zeitschrift für Allgemeinmedizin

German Journal of General Practice. Ehemals: Der I.andarzt. Zugleich Organ der Vereinigung der Hoch­

schullehrer und Lehrbeauftragten für Allgemeinmedi­

zin e V und der DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin).

Schriftleitung (V.i.S.d.P.): Dr. med. Heinz Harald Ab­

holz, Ceciliengarten 1, 1000 Berlin 41. Prof Dr. med.

Peter Doenecke, Direktor der Medizinischen Klinik 1, Städtische Kliniken, Grafenstr. 9, 6100 Darmstadt • Prof Dr. med. Winfried Hardinghaus, Chefarzt der Med. Abt., Krankenhaus St. Raphael, 4514 Ostercappeln. AG Ge­

sundheitswissenschaften Universität 4500 Osnabrück - Prof Dr. med. Michael M. Kochen, MPH, Abteilung für Allgemeinmedizin der Georg-August-Univ., Robert- Koch-Str. 40, 3400 Göttingen • Dr. med. Wolfgang Mahringer, Schelztorstr. 42. 7300 Esslingen • Dr. med.

Gertrud Volkert, Traubergstr. 16, 7000 Stuttgart 1.

Verlag: Hippokrates Verlag GmbH, Rüdigerstr. 14,7000 Stuttgart 30. Tel.: (0711) 8931-0.

Geschäftsführung: Dipl.-Biol. Hartmut Fandrey. Dipl.- Kaufmann Albrecht Hauff.

Anzeigen: Günter Fecke, Tel. (0711) 8931-448.

Redaktion/Produktion: Günther Buck (Ltg.). Tel.

(0711) 8931-446. Ruth Auschra (Stellv.). Tel. (0711) 8931-442. Dipl.-Wirt.-Ing. (FH) Ingrid Schaul (Herstel­

lung). Tel. (0711) 8931-445.

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer Druckerei GmbH + Co. Stuttgart. - Printed in Germany 1991. - © 1991 Hippokrates Verlag GmbH.

Die Zeitschrift erscheint dreimal monatlich.

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ZFA-Zeitschrift für Allgemeinmedizin (Ausgabe A) Inland DM 138,00 DM 30,00 DM 168,00 Ausland DM 138,00 DM 54,00 DM 192,00 Vorzugspreis für Studenten und Ärzte im Praktikum Inland DM 42,00 DM 30,00 DM 72,00 Ausland DM 42,00 DM 54,00 DM 96,00 ZFA + Kartei der praktischen Medizin (Ausgabe B) Inland DM 148,00 DM 30,00 DM 178,00 Ausland DM 148,00 DM 54,00 DM 202.00 Vorzugspreis für Studenten und Ärzte im Praktikum Inland DM 54,00 DM 30,00 DM 84,00 Äusland DM 54,00 DM 54,00 DM 108,00 Einzelheft (Ausgabe A) DM 11,50. (Ausgabe B) DM 11,80 zuzüglich Versandkosten ab Verlagsort. Alle Preise sind unverbindlich empfohlene Preise.

Die Kartei der praktischen Medizin ist jedem 3. Heft der Kombi-Ausgabe zum Heraustrennen beigeheftet.

Diese Kartei referiert für den praktischen Arzt aus maß­

gebenden Fachzeitschriften des In- und Auslandes un­

ter den Aspekten: kritisch, kurz und praxisnah.

Alle Preise und Versandspesen enthalten 7% Mehrwert­

steuer. Die Bezugsdauer verlängert sich jeweils um ein Jahr, wenn nicht eine Abbestellung bis zum 1. Dezem­

ber vorliegt. Das Abonnement wird zum Jahresanfang berechnet und zur Zahlung fällig.- Bezug: Durch jede

Buchhandlung oder eine vom Verlag beauftragte Buch­

handlung. - Postscheckkonto: Stuttgart 6025-702.

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gart. Nr. 1004527600. - Zahlungs- und Erfüllungsort fiir beide Teile: Stuttgart und Hamburg.- Anzei­

genschluß: 6 Wochen vor Erscheinen.

Die »Beilage für die Arzthelferin« erscheint unregel­

mäßig. 12. Jahrgang 1991.

UNVERLANGTE ARBEITEN KÖNNEN AN DEN VERLAG GESANDT WERDEN.

Die Annahme einer Arbeit durch die Schriftleitung er­

folgt unter der Voraussetzung, daß es sich um eine Originalarbeit handelt, die von keiner anderen Redak­

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8000 München 2, von der die einzelnen Zahlungsmo­

dalitäten zu erfragen sind.

Wichtiger Hinweis:

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Ent­

wicklungen unterworfen. Forschung und klinische Er­

fahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbe­

langt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, daß Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, daß diese Angabe dem Wissenstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.

Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Appli­

kationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältigen Prüfung der Beipackzettel der ver­

wendeten Präparate und gegebenenfaUs nach Kosulta­

tion eines Spezialisten, festzustellen, ob die dort gege­

bene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in die­

sem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder sol­

chen. die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, daß es sich um einen freien Warennamen handele.

■ A Mitglied der Arbeitsgemein- schaft Leseranalyse medizinischer

* ^ Zeitschriften e.V.

dem u. a. auf zu geringe Ballaststoffauf­

nahme. Die Vorstellung von Zucker als

»Nährstoffräuber« hat keine wissen­

schaftliche Basis. Zuckerkonsum führt nicht zu einer Sucht im psychiatrischen Sinne. Andere kalorienhaltige Süßungs­

mittel wie Glukose, Fructose, Sirupe, Obstdicksäfte und Honig sind ernäh­

rungsphysiologisch ebenso zu bewerten wie der Zucker selbst. (Lk.) K. H. Bässler (Hrsg.), (Univ. Mainz, Phy- siol.-Chem. Inst), Z. Ernährungswiss. 29, Suppl. 1 (1990), 1-69.

Immunologische Behandlung von habituellen Aborten

Etwa vier bis acht von tausend Frauen sind von habituellen Aborten betroffen.

Oft können keine eindeutigen Ursachen gefunden werden. Möglicherweise führt in solchen Fällen eine unzureichende To­

leranz des mütterlichen Immunsystems gegenüber dem Fetus zur Abstoßung. Es wird angenommen, daß während der Schwangerschaft normalerweise auf­

grund einer spezifischen Erkennungsre­

aktion schützende oder blockierende Faktoren (BF) gebildet werden, welche eine Absloßungsreaktion unterdrücken.

Immunologisch bedingte Frühaborte wä­

ren demnach auf eine fehlende oder un­

zureichende Erkennungsreaktion und BF-Bildung zurückzuführen. Therapeu­

tisch wird durch Übertragung von Part­

ner- oder Drittspenderlymphozyten eine BF-Induktion angestrebt. 31 Frauen mit mindestens drei vorausgegangenen Ab­

orten und keiner über die 16. SSW hin­

ausgehenden Gravidität wurden vor der geplanten Schwangerschaft (n=23, 15 wurden schwanger) bzw. in der 5. bis 10.

SSW (n=8) mit Partnerlymphozyten im­

munisiert. Bei 17 Frauen (74%) kam es zu einem erfolgreichen Schwanger­

schaftsverlauf, sechs erlitten erneut ei­

nen Frühabort, wobei in einem Fall eine Trisomie 21 die Ursache war. Vier Ent­

bindungen erfolgten vor der 36. SSW.

Alle Kinder waren gesund, die Geburts­

gewichte lagen im Normbereich. Die ver­

schiedentlich postulierte zu hohe geneti­

sche Ähnlichkeit der Partner, die sich durch übereinstimmende HLA-Merk- male ausdrückt, wurde nicht gefunden:

In einem Vergleichskollektiv von 33 fer- tilen Paaren fanden sich signifikant häu­

figer Übereinstimmungen der HLA-

Merkmale. (Ch. R.)

Hinney, B., und H. Neumeyer: Immun­

therapie zur Abortprophylaxe. Geburtsh.

Frauenheilk. 199; 51; 15-22.

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Nervöse Angst-, Spannungs- und Unruhezustände. Gegenanzeigen: Jndogene Depressionen. Zur Anwendung in der Schwangerschaft und Stillzeit liegen noch keine ausreichenden Erfahrungen mit KAVOSPORAL’ forte vor. Nebenwirkungen: Zu Beginn der Therapie kann es zu einer leichten morgendlichen Müdigkeit kommen. Hinweis: In der volksmedizinischen Anwendung der Kava-Wurzel im pazifischen Raum sind bei länger dauernder Einnahme eine vorübergehende Gelbfärbung der Haut und Hautanhangsgebilde, allergische Hautreaktio­

nen, Akkommodationsstörungen, Pupillenerweiterungen sowie Störungen des okulomotorischen Gleichgewichts beschrieben worden. Auch bei mehrmonatiger Einnahme vpn KAVOSPORAL' forte Sind diese Nebenwirkungen bisher nicht beobachtet worden. Sollten sie dennoch auftreten, so ist von einer weiteren Einnahme abzusehen. Weitere Angaben zu KAVOSPORAL’ forte: Dosierungsanleitung, Art und Dauer der Anwendung: Soweit nicht anders verordnet, nehmen Erwachsene morgen^ und abends 1 Kapsel zu den Mahlzeiten ein. Bei längerer Behandlung kann die Dosis häufig auf 1 Kapsel pro Tag verringert werden, wobei diese je nach Symptomatik morgens oder abends einzunehmen wäre.

KAVOSPORAL' forte soll ohne ärztlichen Rat nicht länger als 3 Monate eingenommen werden. Bei akuten Angstzuständen können Einzeldosen bis zu 3 Kapseln eingenommen wer­

den. Darreichungsform und Packungsgrößen: OP mit 20 Kapseln, OP mit 80 Kapseln, Anstaltspackung. Chemisch-Pharmazeutische Fabrik Göppingen,

Carl Müller, Apotheker GmbH u. Co KG, 7320 Göppingen Stand: November 1990

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syndrom, SA-Block, Schock, manifeste Herzinsuffizienz, Bradykardie, Hypotonie, Azidose, Spätstadien periph. Durchblutungsstörungen, bronchiale Hyperreagibilität, gleichzeitige Gabe von MAO-Hemmstoffen, Diabetiker mit stark schwankenden Blutzuckerwerten, Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion. Bei Phäochromo­

zytom vorherige Therapie mit Alpha-Blockern erforderlich. In der Schwangersch. nur nach Nutzen-Risiko-Abwägung durch den Arzt. Nebenw.: Magen-Darm- Beschwerden, Müdigkeit, Schwindel, depress. Verstimmungen. Schlafstörungen. Gelegentlich Hautrötung, Juckreiz, verminderter Tränenfluß, Muskelschwäche, Muskelkrämpfe, Kribbeln und Kältegefühl in den Gliedmaßen. Verstärkung einer Claudicatio intermittens, Raynaud-Syndrom, Hypotonie. Bei Patienten mit asthmoider Bronchitis Verengung der Atemwege und Atemnot möglich. Bei Behandlung einer Hypertonie regelmäßige ärztl. Kontrolle. Bei einer Kreatininclearance von weniger als 35 ml/min. ’/? Dosis, bei weniger als 15 ml/min. Reduzierung um 75% der empfohlenen Dosis. Wechselwirk.: Wirkungsverstärkung anderer Antihypertensiva, von Insulin und oralen Antidiabetika. Vor einer Narkose sollte der Anästhesist über die Behandlung mit Blocotenol® informiert werden. Hinw.: Vorsicht bei Patienten mit obstrukt. Atemwegserkrank, und bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion. Dos.: Funktionelle Herz-Kreislauf-Störungen: 1 x täglich 1 Filmtabl. Blocotenol®-25 bzw. '/2 Filmtabl. Blocotenol®-50. Bluthochdruck: 1 x täglich 1 Filmtabl. Blocotenol®-50 bzw. V2 Filmtabl. Blocotenol®-100. Koronare Herzerkrankung, Tachyarrhythmien:

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Gastkommentar ^:Z3FA

Benno König

Vereinigung GAM - DEGAM

Präsident der Deutschen Gesell­

schaft für Allgemeinmedizin

Nach ersten Kontakten zwischen der Gesell­

schaft für Allgemeinmedizin (DEGAM) der al­

ten Bundesrepublik anläßlich der Jahrestagung der Internationalen Gesellschaft für Allgemein­

medizin (SIMG = Societas internationalis me- dicinae generalis) im März 1990 im östlichen Teil Berlins trafen sich seither neugewählte Repräsentanten der GAM und Präsidiumsmit­

glieder der DEGAM in Wernigerode, Köpenick, Ulm und Baden-Baden, um die Vereinigung beider wissenschaftlichen Gesellschaften zu ei­

ner Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedi­

zin vorzubereiten.

Trotz juristischer Schwierigkeiten und Störaktionen aus verschiedenen Richtungen haben sich die Vertreter der beiden Gesell­

schaften nicht entmutigen lassen, die Vereini­

gung voranzutreiben. Eine für die jeweiligen Positionen verständnisvolle Atmosphäre und rasch zustandegekommene menschliche und kollegiale Sympathien waren die Basis hierfür.

Die Vorarbeiten für die Vereinigung sind prinzipiell abgeschlossen. Bei der ordentlichen Hauptversammlung der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin im Rahmen des Deut­

schen Hausärztetages am 20. 09. 1991 in Bad Honnef wird der Zusammenschluß der Öffent­

lichkeit bekanntgegeben.

Satzungsanpassungen werden nach der Hauptversammlung in Bad Honnef durch eine Arbeitsgruppe der DEGAM und der Landesge­

sellschaften der GAM vorbereitet. Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin definiert sich und ihre Aufgaben wie folgt:

»Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinme­

dizin ist die wissenschaftliche Gesellschaft der Allgemeinmedizin und Familienmedizin in Deutschland. Ihre Aufgabe ist die Förderung und Koordinierung von Lehre, Forschung, Weiterbildung, Berufsausübung und Fortbil­

dung in der Allgemeinmedizin und Familien­

medizin. Ziel der Gesellschaft ist es, der Allge­

meinmedizin und Familienmedizin aus For­

schung, Lehre und Praxis die ihr zukommende Bedeutung zu verschaffen«.

Offizielles Publikationsorgan der Gesellschaft ist die ZFA-Zeitschrift für Allgemeinmedizin, ein weitverbreitetes unabhängiges, wissen­

schaftlich renommiertes Print-Medium, das

sich wegen der Praxisnähe seiner Beiträge bei allen allgemeinärztlich tätigen Kolleginnen und Kollegen höchster Akzeptanz erfreut. Es wird allen Mitgliedern der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin kostenlos zugeschickt.

Obwohl GAM und DEGAM seit ihrer jeweili­

gen Gründung weitestgehend gleiche Ziele ver­

folgten, waren die Bedingungen unter denen sie arbeiten konnten, kaum vergleichbar.

Im Rückblick auf die letzten 40 Jahre führt der frühere GAM-Vorsitzende Herr 0. M. R. Dr.

med. G. Borgwardt aus:

»Wer die Lage der Allgemeinmedizin im an­

deren Teil Deutschlands verstehen will, muß im Jahr 1945 beginnen. Damals wurde die Euphorie des Neubeginns und der Impuls zum Andersmachen den Vorstellungen der östlichen Besatzungsmacht untergeordnet. Ergebnis wa­

ren die Polikliniken, das Betriebsgesundheits­

wesen und anderes mehr. Strukturen, die sich mit der aus Westeuropa und den USA hinüber­

schwappenden Tendenz zur Differenzierung und Spezialisierung trafen. Für die deutsche Hausarzttradition war die Potenzierung dieser Faktoren verhängnisvoll. Es bedurfte eines trotzigen Selbstbewußtseins der Protagonisten der Allgemeinmedizin, um in der DDR den Un­

tergang des hausärztlichen Gedankens zu ver­

hindern.

Auch im Gebiet der damaligen sowjetischen Besatzungszone hatten die wenigen vom Krieg und seinen Folgen verschonten praktischen Ärzte im Verein mit den umgesiedelten und rückkehrenden Ärzten unter Bedingungen, die durch die minimalste medizintechnische Siche­

rung bei höchstem persönlichem Einsatz ge­

kennzeichnet waren, den Nachweis der Lei­

stungsfähigkeit des Systems der niedergelasse­

nen Ärzte erbracht.

Ohne das Risiko der Gefährdung der eigenen Gesundheit zu scheuen, und ohne vordergrün­

dig die Frage nach Vergütung zu stellen, haben viele von ihnen bei der Bekämpfung von Hun­

ger und Seuchen mit dem eigenen Leben dafür gezahlt.

Sehr bald nach der Gründung der DDR (1949) spürten die Ärzte dann wieder das Mißtrauen der »führenden Partei der Arbeiter- und Bau­

ernklasse«. Sie wurden, ohne ihre gesellschaft-

GAM und DEGAM haben unter kaum vergleichbaren Bedingungen gearbeitet

Basis für die Vereinigung war eine ver­

ständnisvolle Atmosphäre mit menschli­

cher und kolle­

gialer Sympa­

thie

Bald nach der Gründung der DDR spürten die Ärzte des Mißtrauen der SED

Z. .411g. Med. 1991; 67; 1551-1552. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1991

1552

Mit der Einheit Deutschlands entstand die Notwendigkeit einer gesamt­

deutschen Ge­

sellschaft für Allgemein- medi/in

Ehrgeizige Ziele in Pro­

phylaxe und Dispensairebe­

treuung führ­

ten zu uneffek­

tiver Übermedi- kalisierung

liehe Bedeutung in der Breite zu würdigen, oft genug erst recht nach der Beseitigung der Selb­

ständigen, der Kaufleute, der Handwerker und Kleinproduzenten, der Bevölkerung als Beispiel für gewinnorientiert arbeitende Relikte der Ka­

pitalistenklasse vorgeführt.

Die Folgen sind bekannt: Massenflucht, Re­

duzierung der Zahl der Arztpraxen, vor allem der praktischen Ärzte, Beschränkungen des Zugangs von Ärztekindern zum Medizinstu­

dium mit dem Argument: »Wir wollen keine Ärztedynastien«.

Die durch die fortschreitende Spezialisierung auch in der ersten Betreuungslinie in den mei­

sten Ländern Europas heraufbeschworene Po­

larisierung zwischen praktischen Ärzten und Fachärzten, wurde in der DDR durch das Poli­

klinikprinzip verschärft, das die Verfügbarkeit eines Spezialistenteams beim Erstkontakt des Patienten unter Verzicht auf den Hausarzt ge­

währte.

Indoktrinierte Vertreter des Poliklinikprin­

zips standen den Sprechern der Hausärzte­

schaft unversöhnlich gegenüber.

Bei der Weimarer Gesundheitskonferenz 1960 konnte durch den Einsatz der Vertreter des Hausarztprinzips eine halbherzige Korrek­

tur erzwungen werden, die eine notwendige Anerkennung der Position des Praktikers im sogenannten abgestuften System der medizini­

schen Betreuung brachten. Die Halbherzigkeit bestand vor allem darin, daß zwar zunächst eine Fachdisziplin »Praktischer Arzt« (1961), später dann »Allgemeinmedizin« (1967) ins Leben gerufen wurde, die Ausstattung der Fachdisziplin mit einer eigenen Forschung und Lehre an den Hochschulen und mit einer eige­

nen Zeitschrift aber ausblieb.

Ehrgeizige Ziele in der Prophylaxe und in der Dispensairebetreuung führten letzten Endes zu einer uneffektiven Übermedikalisierung der Gesellschaft.

Am schmerzlichsten für die seit 1959 sich in der Gesellschaft für Allgemeinmedizin der DDR zusammenschließenden Fachärzte für Allge­

meinmedizin war das Unverständnis und das Mißtrauen der an den Hochschulen etablierten Disziplinen.

Durch den Bau der Mauer und die damit verbundene Abschottung konnten die Impulse von den Hochschulen der Bundesrepublik und in Westberlin, die die Allgemeinmedizin för­

derten, in der DDR nicht wirken.

Trotz aller Aufsicht und Reglementierungen entwickelte sich in der Gesellschaft für Allge­

meinmedizin (GAM) eine immer selbstbewuß­

tere Gemeinschaft der an der Entwicklung der Fachdisziplin interessierten Fachärzte für All­

gemeinmedizin. Mit der Einheit Deutschlands entstand die Notwendigkeit einer gesamtdeut­

schen wissenschaftlichen Gesellschaft für All­

gemeinmedizin, in die die bisherigen Aktivitä­

ten und Erfahrungen eingehen sollen.«

Die Entwicklungen der DEGAM in den alten Bundesländern und die Situation der Allge­

meinmedizin an den Universitäten und Hoch­

schulen beschreiben die Beiträge von Frau Prof.

Dr. Kruse und Herrn Prof. Dr. Hamm in der Ausgabe dieses Heftes.

In den 25 Jahren ihres Bestehens hat die DEGAM vieles für die Allgemeinmedizin er­

reicht, leider aber fundamentale Aufgaben noch nicht lösen können:

Als erstes wäre die Institutionalisierung der Lehre der Allgemeinmedizin an allen Universi­

täten und Hochschulen zu nennen.

Obwohl das Fachgebiet Allgemeinmedizin seit 1978 Pflicht und Prüfungsfach für schrift­

liche und seit 1988 auch für mündliche Prüfun­

gen der ärztlichen Approbationsordnung ist, konnte ihre Institutionalisierung nur in Hanno­

ver, Göttingen, Frankfurt am Main, Gießen und Marburg im Bereich der alten Bundesländer erreicht werden.

Erfreulich ist, daß dank eines sehr verständ­

nisvollen Dekans die Allgemeinmedizin an der Charite in Berlin einen Lehrstuhl bekommen wird.

Eine zweite noch nicht gelöste Aufgabe ist die in einem breitangelegten zeitgerechten Curriculum zu vollziehende Weiterbildung des Facharztes für Allgemeinmedizin als aus­

schließliche Voraussetzung für den Zugang zur kassenärztlichen Tätigkeit und die Abwendung des völlig unzureichend weitergebildeten »Eu­

ropraktikers«.

Wir haben noch viel zu tun, aber unsere Basis ist breiter geworden. Aus den neuen Bun­

desländern kommen neue Kolleginnen und Kollegen mit neuen Gedanken, neuen Motiva­

tionen.

In Gemeinsamkeit und Geschlossenheit wird die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedi­

zin des vereinten Deutschland ihre Ziele in zäher Arbeit anstreben.

Ich bin sicher, daß wir Erfolg haben werden.

Prof. Dr. mod. Benno König

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin Prunkgasse 9

6500 Mainz 21 (Finthen)

Zeitschrift für

Allgemeinmedizin

67. Jahrgang

20. September 1991

1553

K. Besel, J. Haisch, M. Strobel, M. Wiesenauer und H. P. Zeltler^

Der Rheumapatient in der Allgemeinpraxis

Wir berichten die wesentlichen Ergebnisse ei­

nes von der Forschungsstelle für Allgemeinme­

dizin der Universität Ulm veranstalteten Sym­

posiums zum Thema degenerative und ent­

zündliche Erkrankungen in der Allgemeinpra- Dabei zeigt sich, daß beachtliche

XIS.

Schwerpunkte der hausärztlichen Therapie- niaßnahmen bei Rheumapatienten in der An­

wendung von Naturheilverfahren, der Physio­

therapie und der Ernährungsberatung liegen, daß es Hausärzten jedoch (zu) oft nicht gelingt, Rheumapatienten zur Aufnahme, Durchfüh­

rung und Beibehaltung der verordneten Maß­

nahmen sowie auch von kurörtlichen Heilver­

fahren zu motivieren. Auf der Patientenseite fanden wir wesentliche psychosoziale Aspekte, die die Nachfrage nach Kurmaßnahmen, den kurz- und längerfristigen Erfolg der Maßnah­

men deutlich beeinflußen. Um den Erfolg haus­

ärztlicher Therapiemaßnahmen besser kon­

trollierbar zu machen, schlagen wir abschlie­

ßend einfache, in der Hausarztpraxis durchzu­

führende Untersuchungspläne vor.

Allgemeine hausärztliche Aspekte

»Rheuma« steht in der täglichen Praxis der Hausärzte an zweiter Stelle aller Beratungen und macht 20% aller Problemfelder aus. 41 Millionen Mal im Jahr wenden sich Patienten mit rheumatischen Beschwerden an Ärzte.

Auch ist Rheuma eine der teuersten Krankhei­

ten, gemessen an den Kosten für Arbeitsunfä­

higkeit, der notwendigen Rehabilitation, der vorzeitigen Berentung, sowie gemessen am Aufwand für Heil- und Hilfsmittel. Diagnostik, Therapie und soziale Versorgung kosten jähr­

lich an die dreizehn Milliarden DM. Nicht zu rechnen ist das durch Rheuma verursachte in­

dividuelle Leid, das Los der Behinderung, Be­

einträchtigung und Benachteiligung. Rheuma ist eine Volkskrankheit, wenn wir folgende De­

finition zugrunde legen:

Unter Rheuma fassen wir Erkrankungen zu­

sammen, die mit dem Leitsymptom Schmerz im Bewegungsapparat einhergehen, oft ver­

bunden mit einer lokomotorischen Funktions­

beeinträchtigung. Rheuma stellt somit eine Symptomdiagnose dar, ist aber als Beschrei­

bung eines Krankheitsbildes unvollständig.

Rheuma umfaßt eine Vielzahl an Erkran­

kungen, die in Praxen unterschiedliche Be­

deutung haben. Für die tägliche Praxis hat sich die Einteilung der rheumatischen Leiden m

• entzündliche Formen,

• degenerative und

• extraartikuläre Weichteilrheumatismen bewährt. Wir haben in der Primärversorgung nur mit 9% echten entzündlichen Rheumafor­

men und sonst vorwiegend mit 38% degenera- tivem und in 55% mit dem Weichteil­

rheuma zu rechnen, wobei die sogenannten lokalisierten Rheumasyndrome wie Epikon- dylitis, Periarthritis uw. überwiegen.

Wir werden uns insbesondere auf die wohn­

ortnahe Betreuung der ca. 10% entzündlich

^ Die Autorenfolge ist alphabetisch geordnet, alle Auto­

ren des Beitrages sind gleichermaßen beteiligt und ver­

antwortlich.

Wir widmen unsere Arbeit der Erinnerung an Professor Dr. med. Siegfried Häußler

Heft 26

Universität Ullm, Forschungsstelle .Vllgemeinmedizin

»Rheuma« - in der täglichen Praxis der Hausärzte an zweiter Stelle der Beratungen

Z. Allg. Med. 1991; 67: 1553-1576. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1991

Fortbildung Der Rheumapatient

Schlüsselfragen der Anamnese:

Schmerzdauer, Schmerz­

analyse, Schmerzart

Zum InhaK

erkrankten Rheumapatienten konzentrieren, weil deren Schicksal weit stärker als bei den übrigen Patienten durch entzündliche Schübe mit Schmerzen, Deformation, »functio laesa«

sowie Behinderung und Gelenkversteifung be­

droht ist.

Entzündliches Rheuma in der Allgemeinpraxis Ein Überblick zeigt die Vielzahl an Diagnosen und differenzierter therapeutischer Möglich­

keiten auf, mit der der Hausarzt fertig zu wer­

den hat. Ein Blick in die eigenen Praxis lehrt, daß auch einige der selteneren Rheumaformen in der Praxis Vorkommen und wir diagnostisch wie therapeutisch gerüstet sein müssen. So be­

treuen wir Patienten mit Rheuma vom Stiffe- Type, mit einem Sharp- und Sjögren-Syndrom, Bechterewpatienten sowie Patienten mit Po­

lymyalgie, Patienten mit einer Boeck’schen Arthritis und Lupus erythematodes. Auch ei­

nige Patienten mit einer generalisierten Fibro-

Es wird der alltägliche Umgang des Hausarztes mit seinem chronisch kranken Rheumapatien­

ten beschrieben. Zunächst wird auf die diagno­

stisch oftmals höchst ungesicherte Situtation bei Patienten mit entsprechenden Bescherden eingegangen. Gerade hier haben Verlaufsbeob­

achtungen und interdisziplinäre Zusammenar­

beit große Bedeutung. Bei der Beschreibung des Standes der Behandlungsmöglichkeiten berich­

ten wir zunächst aus unserer Erfahrung, daß kaum ein Patient eme Basistherapie bekommt:

hingegen nehmen die Patienten nichtsteroidale Antirheumatika und Cortison ein, sehr häufig sind Selbstmedikation, das Interesse an Natur­

heilverfahren ist groß. Gerade die Naturheil­

verfahren sollten als Erweiterungsmöglichkeit der therapeutischen Interventionen erwogen werden - sie können zur Risikominimierung und Behandlungsoptimierung beitragen. Keine In­

dikation für Naturheilverfahren stellen aller­

dings solche rheumatischen Erkrankungen dar. bei denen grundsätzlich andere Verfahren größere therapeutische Vorteile bieten. Die Kneippsche Physiotherapie bietet viele Anre­

gungen vor allem zur Schmerzbehandlung zu Hause, desweiteren haben wir heute die Mög­

lichkeit umfassender Physiotherapie sowie Er­

nährungsberatung,. Auf Schwierigkeiten der wohnortnahen Versorgung der Rheumapatien­

ten wird abschließend eingegangen.

myalgie verlangen uns einiges an hausärztli­

chem Engagement ab.

Deshalb ist die Frage wichtig, ob Hausärzte zu einer Frühdiagnose mit ihren Mitteln in der Lage sind. Welches diagnostische Rüstzeug hilft dem Generalisten weiter bei Patienten mit dif­

fizilen rheumatischen Beschwerden? Wie fer­

tigwerden mit der Vielfalt rheumatischer Lei­

den und deren differentialdiagnostischer Er­

wägung? Gerade hier sind die Tugenden der hausärztlichen Tätigkeit, wie das Erheben ei­

ner gründlichen Anamnese, einer sorgfältigen körperlichen Untersuchung und gezielter La­

boruntersuchungen, ergänzt durch bildge­

bende Verfahren gefragt.

Schlüsselfragen der Anamnese betreffen die Schmerz-Analyse, die Schmerz-Dauer und Schmerz-Art, Fragen nach Funktionsein­

schränkungen, familiärer Belastung und nach früheren Erkrankungen runden den Erstein­

druck diagnostisch ab. Auch dem Alter der Patienten können wichtige Hinweise auf die Art der Erkrankung abgewonnen werden, tre­

ten doch verschiedene rheumatische Erkran­

kungen bevorzugt in bestimmten Lebensab­

schnitten auf, zum Beispiel die Polymyalgie als ein Leiden des Betagten.

Die Untersuchung erfährt Schwerpunkte in der Inspektion, Palpation und der Eunktions- prüfung. Die Labordiagnostik vervollständigt den Eindruck in der Beurteilung von entzünd­

lichen und nicht entzündlichen Formen, sowie in der Beurteilung rheumatischer und para­

rheumatischer Krankheitsformen.

Doch zurück zur hausärztlichen Wirklich­

keit: Wir sehen oft Patienten mit flüchtigen Gelenkbeschwerden, mit mäßigen oder kaum entwickelten Entzündungszeichen, geschweige denn mit positiven Rheumafaktoren, also sol­

che mit rheumatischen Beschwerden, aber noch ohne diagnostisch faßbare objektive Be­

funde. Wir befinden uns in einer für die Allge­

meinmedizin häufigen, diagnostisch höchst ungesicherten Situation.

Nur eine weitere Tugend kann eine mögliche Lösung des Rätsels bringen: die Verlaufsbeo­

bachtung. Rheuma ist eine Erkrankung, die zur interdisziplinären Zusammenarbeit zwingt. Dies widerspricht zwar oft der heute gängigen ärztlichen, aber auch laienhaften Gepflogenheit der möglichst schnellen Dia­

gnose und Therapiefindung, sowie der intuiti­

ven, auf Anhieb treffenden Blickdiagnose. Bei Rheuma aber bedarf es der Geduld des Lei­

denden und des Arztes. Schnelle Erfolge und Remissionen sind zwar grundsätzlich möglich.

Der Rheumapatient Fortbildun

1555

widersprechen aber der allgemeinen haus­

ärztlichen Erfahrung, ln der Region Ulm sind die diagnostischen Möglichkeiten durch Ko­

operation zwischen Hausarzt, Rheumatolo- gen, Rheumaambulanz und den Rheumazen­

tren optimal. Auch die stationären Behand­

lungen, zum Beispiel während eines Rheuma­

schubes, wie auch die Nutzung der Heilverfahren und die Rheumachirurgie sind für unsere Patienten jederzeit durch die Haus­

ärzte zu vermitteln, wie auch eine indizierte Basistherapie heute in der Allgemeinpraxis durch die zur Verfügung stehenden Labor­

möglichkeiten jederzeit durchführbar ist.

Zum Stand der Behandlungsmöglichkeiten von Rheumapatienten in der Allgemeinpraxis Zur Zeit erhält kaum einer unserer Patienten eine Basistherapie, weil kaum einer sie haben will. Andererseits wurden bei einem jetzt SOjährigen Rheumapatienten alle Basisthera­

peutika einschließlich der Immuntherapie ohne wesentlichen Einfluß auf den Rheuma­

verlauf »ausprobiert«. Dieser Patient bekam wirklich alle bei den entsprechenden Basisthe- rapeuüka beschriebenen Nebenwirkungen - so das Exanthem beim Gold, die Komplexne­

phritis beim Penicillamin, usw. Die Patienten nehmen jedoch nichtsteroidale Antirheuma­

tika und einige auch seit Jahren Cortison ein.

Alle Rheumapatienten fragten bisher auch nach alternativen Heilmethoden wie En­

zymtherapie, Vitamin E (zur Zeit ein Renner), Phytopharmaka, Kupferringe, Armbänder, Rheumatees, etc..

Selbstmedikation bei Rheuma-Patienten Rainer et al. (14) haben eine Umfrage bei Pa­

tienten der Rheuma-Ambulanz durchgeführt.

Demnach haben im Verlauf ihrer Erkrankung 78% der Rheumapatienten (n = 212) verschie­

denste »Hausmittel« verwendet, d. h. also von sich aus zusätzliche Behandlungsmaßnahmen auf eigene Kosten ergrifTen.

Die Beantwortung der Frage »was halten Sie von den sogenannten Hausmitteln?« ist nicht weniger bemerkenswert. Immerhin halten 53%

»viel«, 32% wenig und nur 15% der befragten Rheumapatienten »nichts« von Hausmitteln.

Außerdem ergab sich ein eindeutiger Zusam­

menhang zwischen Krankheitsdauer und einer positiven Einstellung zu »Hausmitteln«.

Von allen befragten Patienten hatten immer­

hin 93 in Erwägung gezogen, einen Naturheiler

aufzusuchen, 33 Patienten waren nach eigenen Angaben auch dort gewesen. Die wirklichen Zahlen dürften jedoch noch höher liegen (14).

Diese Tendenz zur Anwendung alternativer Behandlungsverfahren zeigt sich auch in wei­

teren ähnlichen Befragungen. Als Fazit kann nur bleiben, daß man die Bedürfnisse und Wünsche des Patienten ernst nehmen und sich einer solchen Diskussion auch stellen muß.

Was leisten Naturheilverfahren in der Rheumabehandlung?

Dies erfordert eine vorurteilslose Auseinander­

setzung mit Behandlungsmethoden, die bislang noch nicht allgemein akzeptiert sind. Vor allem gilt es zu formulieren, was ärztlich vertretbare, wenn auch noch nicht wissenschaftlich begrün­

dete, naturgemäße Heilmethoden sind; und was andererseits aufgrund eines regelrechten babylonischen Sprachgewirrs - Erfahrungs­

heilkunde, biologische Medizin, Außenseiter­

verfahren - Methoden sind, die nur unter dem Deckmantel der Naturheilkunde ihren Platz be­

haupten wollen, gleichwohl aber eher den Aus- senseiterverfahren zuzurechnen sind.

Eine allgemein verbindliche Definition der Naturheilkunde ist bis heute noch nicht gefun­

den worden; mögliche Ansätze dazu lassen sich aus der Praxis heraus entwickeln. Sie dürften im übrigen auch wichtige Impulse bei der Er­

stellung des ab 1993 prüfungsrelevanten Ge­

genstandskatalogs »Naturheilverfahren und Homöopathie« vermitteln. Aus heutiger Sicht läßt eine mögliche Definition viele Fragen of­

fen; so ist z. B. eine Zuordnung der Neuralthe­

rapie als therapeutische Lokalanästhesie schwierig, von in sich geschlossenen Systemen wie der Akupunktur oder der Hahne- mann’schen Homöopathie ganz abgesehen.

Möglichkeiten und Grenzen von Naturheil­

verfahren

Aus therapeutischer Sicht schiebt sich jedoch die Frage nach den Möglichkeiten und Grenzen der Naturheilverfahren in der täglichen Praxis viel mehr in den Vordergrund. Die uns (dabei) vor allem bei chronischen, schmerzhaften Er­

krankungen begrenzenden Möglichkeiten las­

sen es verständlich erscheinen, naturgemäße Heilmethoden in der hausärztlichen Praxis an­

zuwenden. Die Erweiterung der therapeuti­

schen Möglichkeiten durch naturgemäße Heil­

methoden kann zur Risikominimierung und Behandlungsoptimierung im Sinne einer »the­

rapeutischen Stufenleiter« führen. Daraus las­

sen sich zwanglos Anwendungsmöglichkeiten

Die Wünsche des Patienten nach alternati­

ven Heilmetho­

den ernst neh­

men

Kaum ein Rheumapatient hält eine Basistherapie durch

Alle Rheiima- patienten frag­

ten auch nach alternativen Heilmethoden

Der Rheumapatient

Naturgemäße Heilverfahren sind komple­

mentär und nicht konkur­

rierend einzu­

setzen

Mit der Physio­

therapie ist das Behandlungs­

repertoire noch nicht erschöpft!

Rheumapati­

enten haben große Angst vor Kontroll- verlust

ableiten, wobei konventionelle Methoden und Naturheilverfahren nicht konkurrierend son­

dern komplementär (quasi sich überlappend) eingesetzt werden können. Die Anwendung von Naturheilverfahren hängt in hohem Maße von der Erfahrung des Anwenders ab. Eine mögliche Indikation für den Einsatz naturge­

mäßer Heilmethoden ergibt sich bei vielen rheumatischen Erkrankungen, insbesondere im Bereich des degenerativen und extra-arti- kulären Rheumatismus.

Als relative Indikation gelten Krankheits­

bilder, bei denen die konventionellen Thera­

pieverfahren in Kombination mit Naturheil­

verfahren eingesetzt werden können. Dieser Behandlungsansatz erscheint vor dem Hinter­

grund der Einsparung stärker wirksamer Arz­

neimittel generell sinnvoll.

Keine Indikation für Naturheilverfahren sind rheumatische Erkrankungen, bei denen grundsätzlich andere Verfahren größere the­

rapeutische Vorteile bieten; exemplarisch seien die bakteriell infektiösen Arthritiden und ihre gezielte Behandlung mit Antibiotika ge­

nannt. Hinzugefügt sei aber, daß insbeson­

dere die Nachbehandlung im Sinne der resti­

tutio ad integrum eine bewährte Anzeige für Naturheilverfahren ist. Einmal mehr sei be­

tont, daß Indikationsstellungen für die Anwen­

dung der Naturheilverfahren nur auf dem Bo­

den einer konventionellen Rheuma-Diagnostik erstellt werden können.

Physiotherapie

Gerade die Kneipp’sche Physiotherapie gibt viele geeignete Anregungen, Schmerzen und Bewegungseinbußen zu behandeln. Die Patien­

ten bekommen Anleitungen zur einfachsten, zu Hause durchzuführenden physikalischen Maß­

nahme, der Körperwaschung, mit. Je nach Ent­

zündungsaktivität und Zustand des Patienten können Waschungen und Abreibungen durch­

geführt, zu Hause sogar eine Bädertherapie mit wechselnden Wärme- und Kältereizen durch­

geführt werden. Die wissenschaftliche Kritik an diesen Behandlungsformen beruht meistens auf der Unsicherheit hinsichtlich der Wirkun­

gen und übersieht den echten physiochemi- schen Nutzen, vom psychologischen Nutzen ganz zu schweigen. Weiter haben wir heute die Möglichkeit umfassender Physiotherapie - z. B. gezielter Krankengymnastik, Elektrothe­

rapie, Kryotherapie und Kneipp’scher Physio­

therapie. Es lohnt sich, den Patienten ein phy­

siotherapeutisches Konzept mit aufeinander

abgestimmten Komponenten aktivierender wie auch passiver Bestandteile zu verordnen. Dazu zählen Trockengymnastik und Wassergymna­

stik in der Gruppe, Einzelgymnastik, Rücken­

schulung, Gelenktraining, Lagerungs- und Ent­

spannungstechniken. Wichtig ist, dem Patien­

ten ein solches Programm über einen Zeitraum hinweg, ähnlich einer Heilmaßnahme, kurmäs- sig anzubieten. Wir dürfen natürlich auch nicht wohnortnahe klima- und naturbedingte Mög­

lichkeiten wie Thermal-, Moor- und Kneippbä- der außer acht lassen.

Ernährung

Mit der Physiotherapie ist das Behandlungsre­

pertoire noch nicht erschöpft! Wir Hausärzte beraten unsere Patienten auch in Fragen der Ernährung. Etwas, was Hausärzte immer schon wußten, daß sich nämlich entzündliche Prozesse mit bestimmten Ernährungsregimen mildern lassen, wurde jüngst wissenschaftlich bestätigt (4).

Laientheorien der Patienten

Die Inkurabilität und der in der Regel chroni­

sche, sich über Jahrzehnte hinziehende Ver­

lauf, sowie die nicht immer gefahrlose Dauer­

behandlung, führen zu eigenen Laientheorien und Strategien der Krankheitsverarbeitung der Patienten.

In einer Arbeit von Ostkirchen und Willwe- ber-Strumpf (12) über Laientheorien, war ein Hauptfaktor bei den Patienten mit Rheuma be­

sonders charakteristisch: eine ausgeprägte Furcht vor Kontrollverlust. Dies erklärt die be­

sonders hohe Abneigung von Rheumapatien­

ten gegen Neuerungen jedweder Art in der Dia­

gnostik und besonders in der Therapie, vor allem, wenn es sich um Therapieformen mit für den Patienten nicht überschaubaren Risiken handelt. Dies mag mit ein Grund sein, weshalb Rheumapatienten oft Zuflucht zu alternativen Heilmethoden suchen, da diese ja im Ruf be­

sonders milder und vom Patienten kontrollier­

barer Heilkraft stehen.

Probleme wohnortnaher Versorgung

Es müssen aber auch die hausärztlichen Schwierigkeiten bei der wohnortnahen Versor­

gung angesprochen werden. Es ist wenig hilf­

reich, mindestens einmal wöchentlich auf an­

gebliche Innovationen in der Diagnostik und Therapie, die, erprobt an 15 Patienten, zu ei­

ner dramatischen Verbesserung der Rheuma-

Prostata-Hyperplasie?

Prostatitis?

Beide Erkrankungen?

Sitosterin Prostata-Kapseln

Nachgewiesen wirksam

bei Prostata-Hyperplasie und Prostatitis

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lich leichte Magenunpäßlichkeiten auftreten, die jedoch im allgemeinen ein Absetzen des Präparates nicht notwendig machen.

Dosierung und Anwendungsweise: Im allgemeinen 3-4 Wochen lang 3x täglich 2 Kapseln mit etwas Flüssigkeit nach den Mahlzeiten einnehmen.

Danach kann zur Langzeittherapie die Dosis auf 3x täglich 1 Kapsel reduziert werden.

Wechselwirkungen mit anderen Mitteln: sind bisher nicht bekannt. intermil^i

Darreichungsform, Packungsgrößen und Preise: OP mit 50 Kapseln N2 - DM 20,85 vW |imai*ina

Stand Januar 1991 OP mit 100 Kapseln N3 - DM 35,96 3440 Eschwege