Die vorgesehenen Vorschriften über die medizinisch-technischen Lei- stungen lassen nach Dr. Schlögell das Ziel der Urheber des Entwurfs ganz klar erkennen, nämlich die all- mähliche Entwicklung zur Einfüh- rung des Medizinisch-Technischen Zentrums .
..,.. .. Wer sich vor Augen führen will, was es im Entwurf so alles an Ein- schränkungen der ärztlichen Be- rufsausübung im Rahmen der kas- senärztlichen Versorgung durch be- sondere Wirtschaftlichkeitsgebote gibt, der findet ein weites Angebot.
Nämlich: das Gebot einer Verhinde- rung der übermäßigen Ausdehnung des kassenärztlichen Angebots; er stößt auf die Vorschrift der Rationa- lisierung und Wirtschaftlichkeit als Grundlage der Überprüfung der Ge- bühren des Bewertungsmaßstabes;
er findet das besondere Wirtschaft- lichkeitsgebot für medizinisch-tech- nische Leistungen; und schließlich noch als besonderes Bonbon eine ganz besonders attraktive Form des Zwangs zur Wirtschaftlichkeit bei der Verordnung von Arzneimitteln.
Bei alledem bleibt das Ziel der kas- senärztlichen Versorgung- nämlich die sich am jeweiligen Stande der medizinischen Wissenschaft und Praxis orientierende Versorgung der Versicherten - unverändert, was mündlich und schriftlich bei der Ein- bringung des Entwurfs noch einmal ausdrücklich unterstrichen wurde.
Für Humanisten: Difficile est satiram non scribere ... !"
..,.. Als Ärzte, als Sachwalter der Pa- tienten und auch im Interesse der Aufrechterhaltung des Vertrauens- verhältnisses zwischen Patient und Arzt müsse aber die Ärzteschaft der geplanten Neuregelung ·der Arznei- verordnungen ein ganz klares .. Nein" entgegensetzen. Denn sonst würde es in Zukunft bei jeder ärztli- chen Verschreibung von Arzneimit- teln unweigerlich Anlaß und Grund zum Mißtrauen zwischen Patient und Arzt geben. Mit einer Entschul- digung für die harte Ausdrucksweise fügte Dr. Schlögell hinzu: .,Der Ge- setzgeber will hier andere ,die ganze Drecksarbeit' machen lassen." gb
Das Strukturveränderungs-
Programm der Bundesregierung - dokumentiert und erläutert
Der von der Bundesregierung beschlossene .,Entwurf eines Gesetzes zur Dämpfung der Ausgabenentwicklung und zur Strukturverbesse- rung in der gesetzlichen Krankenversicherung (Krankenversiche- rungs-Kostendämpfungsgesetz)" - im folgenden E-KVKG- liegt seit Ende Februar beim Bundesrat. Dieser muß dazu (voraussichtlich am 11. März) im ersten Durchgang Stellung nehmen. Das Votum der Ländervertretung geht dann zusammen mit einer Gegenäußerung der Bundesregierung an den Bundestag. Dieser wird sich nach der bishe- rigen Terminplanung schon am 17. März in erster Lesung mit dem Vorhaben beschäftigen. Der Gesetzesentwurf wird nachstehend in den wesentlichen Teilen dokumentiert, erläutert und bewertet- nicht zuletzt zum Beleg dafür, daß die Befürchtungen von Ärzten und Krankenhäusern, Ersatzkassen und Kirchen zutreffen, daß also die Bundesregierung mit ihrem Vorhaben wirklich zu einer Strukturverän- derung in der Krankenversicherung und im Gesundheitswesen an- setzt. (Die kursiv oder durch seitliche Linien hervorgehobenen Passa- gen sind Neufassungen gegenüber der bisherigen Reichsversiche- rungsordnung - RVO - und dem Krankenhausfinanzierungsgesetz- KHG -.) Die Redaktion dankt der Rechtsabteilung von Kassenärztli- cher Bundesvereinigung und Bundesärztekammer für die Zusammen-
stellung. DÄ
Berechnung der Gesamtvergütung
§ 368 f Abs. 1 bis 4 RVO in der Fassung Artikel 1 § 1 Nr. 30 E-KVKG:
(1) Die Krankenkasse entrichtet nach Maßgabe des Gesamtvertrags für die ge- samte kassenärztliche Versorgung (§
368) mit befreiender Wirkung eine Ge- samtvergütung an die Kassenärztliche Vereinigung. Die Kassenärztliche Verei- nigung verteilt die Gesamtvergütung un- ter die Kassenärzte. Sie wendet dabei den Verteilungsmaßstab an, den sie im Benehmen mit den Verbänden der Kran- kenkassen festgesetzt hat. Bei der Ver- teilung sind Art und Umfang der Leistun- gen des Kassenarztes zugrunde zu le- gen; eine Verteilung der Gesamtvergü- tung nur nach der Zahl der Behand- lungsfälle (Krankenscheine) ist nicht zu- lässig. Der Verteilungsmaßstab soll zu- gleich sicherstellen, daß eine übermäßi- ge Ausdehnung der Tätigkeit des Kas- senarztes verhütet wird.
(2) Die Höhe der Gesamtvergütung wird im Gesamtvertrag mit Wirkung für die beteiligten Krankenkassen vereinbart. Die Gesamtvergütung kann als Festbetrag oder unter Be- rücksichtigung des Bewertungsmaß- stabs nach Einzelleistungen, nach ei- nem Kopfpauschale, nach einem Fall- pauschale oder nach einem System berechnet werden, das sich aus der Verbindung dieser oder weiterer Be- rechnungsarten ergibt. Dabei können auch Regelungen vorgesehen wer- den, durch die nur solche Leistungs- ausweitungen berücksichtigt werden, die medizinisch vertretbar sind.
I
(3) Die Vertragsparteien des Gesamt- vertrages vereinbaren die Verände- rung der Gesamtvergütungen. Hier- bei haben sie die gesamtwirtschaftli- chen Kriterien entsprechend dem je- weiligen Jahreswirtschaftsbericht der Bundesregierung und die zu erwar- tende Entwicklung der Praxiskosten und der für die kassenärztliche Tätig-
keit aufzuwendenden Arbeitszeit so- wie Art und Umfang der ärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer ge- setzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsausweitung beruhen, zu be- rücksichtigen.
(4) Die Bundesverbände der Kran- kenkassen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben unter Berücksichtigung der in Absatz 3 ge- nannten Gesichtspunkte einmal jähr- lich gemeinsam eine einheitliche Empfehlung über die angemessene Veränderung der Gesamtvergütung abzugeben; sie soll bei den Vereinba- rungen angemessen berücksichtigt werden.
Artikel 2 § 5 Abs. 1 E-KVKG:
(1) Vereinbarungen nach § 368 f Abs.
3 der Reichsversicherungsordnung sind erstmalig mit Wirkung vom 1.
Juli 1978 zu treffen; hierbei ist von der Höhe der Gesamtvergütung der beteiligten Krankenkassen im Jahre 1977 auszugehen. Bis zu diesem Zeit- punkt gelten die bestehenden Vergü- tungsregelungen fort.
§ 368 g Abs. 4 RVO idF. Art. 1 § 1 Nr. 31 E-KVKG:
(4) Als Bestandteil der Bundesman- telverträge vereinbaren die Vertrags- partner durch die Bewertungsaus- schüsse (§ 368 i Abs. 8) einen einheit- lichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen Leistungen und einen ein- heitlichen Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen. Die Bewertungsmaßstäbe bestimmen den Inhalt der abrechnungsfähigen ärztlichen Leistungen und ihr wert- mäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander. Sie sind in be- stimmten Zeitabständen auch darauf- hin zu überprüfen, ob die Leistungs- beschreibungen und ihre Bewertun- gen noch dem Stande der medizi- nisch-technischen Entwicklung so- wie dem Erfordernis der Rationalisie- rung und Wirtschaftlichkeit entspre- chen.
Artikel 2 § 7 E-KVKG:
Die Bewertungsmaßstäbe nach § 368 g Abs. 4 der Reichsversiche- rungsordnung sind erstmalig bis zum 1. Juli 1978 aufzustellen; hierbei ist insbesondere von der für die Ersatz- kassenpraxis vereinbarten Gebüh- renordnung (E-Adgo) auszugehen.
Bis zu dem in Satz 1 genannten Zeit- punkt gelten die bei Inkrafttreten die- ses Gesetzes bestehenden Vergü- tungsregelungen fort.
Erläuterung
Der Bewertungsmaßstab für Ärzte (BMÄ) wird nach geltendem Recht als Gebührenordnung mit in D-Mark bewerteten Leistungspositionen ge- staltet, zu denen die Partner der Ge- samtverträge Zuschläge vereinbaren können. Nunmehr soll im Bewer- tungsmaßstab nur noch der Lei- stungsinhalt und das in Punkten ausgedrückte Wertverhältnis der Leistungen zueinander festgesetzt werden. Die Gesamtvergütung kann, wie bisher, nach Einzelleistung, Kopfpauschale, Fallpauschale oder einer Kombination aus diesen Be- rechnungsarten berechnet werden.
Zusätzlich soll die Gesamtvergütung auch als Festbetrag oder als Kombi- nation aus den vorstehend genann- ten Berechnungsarten oder jeder
möglichen weiteren Berechnungsart berechnet werden können. Die Ver- änderung der nach einer der vorste- hend aufgeführten Berechnungsar- ten vereinbarten Gesamtvergütung soll sich nach den gesamtwirtschaft- lichen Kriterien des jeweiligen Jah- reswirtschaftsberichts (Bruttoein- nahmen aus unselbständiger Arbeit und Unternehmertätigkeit, ergänzt durch das Volkseinkommen pro Kopf der Bevölkerung) sowie der Entwicklung von Praxiskosten und Arbeitszeit der Kassenärzte ergeben.
Art und Umfang ärztlicher Leistun- gen sollen insoweit berücksichtigt werden, als sie auf einer gesetzes- bzw. satzungsmäßigen Leistungs- ausweitung beruhen. Die Einhaltung der für die Veränderung maßgeben- den Kriterien bei der jeweiligen Fest- setzung der Gesamtvergütung im Gesamtvertrag ist — bezogen auf die einzelnen Berechnungsarten — in folgender Weise denkbar:
Festbetrag: Es wird für jedes Jahr zum Festbetrag des vorausgegange- nen Jahres ein Zuschlag vereinbart, der sich unter Anwendung der in § 368 f Abs. 3 aufgeführten Kriterien
ergibt. Der Punktwert im Bewer- tungsmaßstab ergibt sich in diesem
Fall aus dem Verhältnis der im Quar- tal abgerechneten Zahlen der Punkte zum vertraglich vereinbarten Festbetrag. Er steht also nicht von vornherein fest, sondern ergibt sich erst aus einer nachträglich anzu- stellenden Vergleichsberechnung (Quote).
Einzelleistungsvergütung unter Be- rücksichtigung des Bewertungs- maßstabs: In den Gesamtverträgen wird jährlich der Punktwert unter Berücksichtigung der eingetretenen Kostenentwicklung und der anderen in § 368 f Abs. 3 niedergelegten Kri- terien festgelegt.
Kopfpauschale: Den in § 368 f Abs. 3 aufgeführten Kriterien wäre jeweils bei der Fortschreibung des Kopf- pauschales im Folgejahr Rechnung zu tragen.
Fallpauschale: Auch insoweit könn- ten die Kriterien des § 368 f Abs. 3 nur im nachhinein bei der Festset- zung des Fallpauschales für das Fol- gejahr berücksichtigt werden.
Zusätzlich zu diesen drei aufgeführ- ten Berechnungsmöglichkeiten kann eine Kombination der Berech- nungsarten Einzelleistungsvergü- tung sowie ,Kopf- und Fallpauscha- le mit der Berechnungsart Festbe- trag zum Beispiel in der Weise erfol- gen, daß ein Festbetrag als Ober- grenze vereinbart wird mit der Folge, daß der vereinbarte Punkt- wert oder das vereinbarte Kopf- bzw.
Fallpauschale nur insoweit voll aus- gezahlt werden kann, als diese- Obergrenze nicht überschritten wird. Ein gegenüber den in § 368 f Abs. 3 festgelegten Wachstumsraten überproportionales Anwachsen der Gesamtvergütung durch Leistungs- ausweitungen kann aber auch von vornherein durch eine entsprechend niedrigere Festsetzung der Höhe des Punktwerts oder des Kopf- bzw.
Fallpauschale verhindert werden.
Schließlich kann auch auf der Grundlage des § 368 f Abs.
2
Satz3
im Gesamtvertrag eine Regelung aufgenommen werden, durch die nur solche Leistungsausweitungen634 Heft 10 vom 10. März 1977 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
bei der Festsetzung des Leistungs- bedarfs berücksichtigt werden, die medizinisch vertretbar sind.
Zur Höhe des jährlich zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Landesverbänden der Kran- kenkassen zu vereinbarenden Zu- wachses der Gesamtvergütung soll eine Empfehlung der Kassenärztli- chen Bundesvereinigung mit den Bundesverbänden der Krankenkas- sen abgegeben werden. Diese Emp- fehlung soll sich an den gleichen Kriterien orientieren, wie sie für die Festsetzung der Gesamtvergütung in den Gesamtverträgen vorge- schrieben sind. Die Empfehlung soll angemessen bei den Vereinbarun- gen auf Landesebene berücksichtigt werden. Die Verteilung der in dieser Weise festgelegten Gesamtvergü- tung an die Kassenärzte ist, wie bis- her, auf der Grundlage des Honorar- verteilungsmaßstabs vorzunehmen, der im Gegensatz zum Referenten- entwurf nicht mehr an den Bewer- tungsmaßstab gekoppelt ist.
Erstmalig soll eine Gesamtvergü- tung nach neuem Recht für das 2.
Halbjahr 1978 vereinbart werden.
Dabei ist von der Höhe der Gesamt- vergütung für 1977 auszugehen und ein Zuwachs unter Zugrundelegung der in § 368 f Abs. 3 festgelegten Kriterien zu vereinbaren. Für das 1.
Halbjahr 1978 wird die Gesamtver- gütung gesetzlich auf der für 1977 vereinbarten Höhe eingefroren. ..,.. Die vorgesehene Übernahme der E-Adgo bei der erstmaligen Aufstel- lung des Bewertungsmaßstabs zum 1. Juli 1978 bedeutet keine Anhe- bung des Vergütungsniveaus der RVO-Kassen auf die Ebene der Er- satzkassen, da in dem Punktebewer- tungsmaßstab nur die Leistungsbe- schreibung und die Wertverhältnis- se der Leistungen in Punkten, nicht aber die Gebührensätze der E-Adgo aufgenommen werden.
Einwände
0
Trotz der in § 368 f Abs. 2 erwei- terten Möglichkeiten zur Berech- nung der Gesamtvergütung und derin § 368 f Abs. 2 Satz 3 gegebenen Möglichkeit der Berücksichtigung einer medizinisch vertretbaren Lei- stungsausweitung besteht wegen der einheitlichen für alle Berech- nungsarten geltenden Kriterien für die jeweilige Veränderung der Ge- samtvergütung (§ 368 f Abs. 3) in den Folgejahren und wegen der nach § 368 f Abs. 4 auf der Basis dieser Kriterien abzugebenden ein- heitlichen Empfehlung auf Bun- desebene die Gefahr, daß von seiten der Krankenkassen versucht werden
wird, die unterschiedlichen Berech-
nungsmöglichkeiten im wirtschaftli- chen Endergebnis weitgehend gleichzuschalten.
f)
Die in § 368 f Abs. 3 für die Ver- änderung der Gesamtvergütung vor- gesehenen Kriterien berücksichti- gen nach wie vor nicht ausreichend die Entwicklung des medizinischen Leistungsbedarfs und die Zahl der an der kassenärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte. Die gesamt- wirtschaftlichen Kriterien des Jah- reswirtschaftsberichts berücksichti- gen in keiner Weise die Struktur der ärztlichen Versorgung; sie berück- sichtigen im Gegensatz zur Rege- lung des Referentenentwurfs (Ent- wicklung der Grundlohnsumme der Krankenkassen) auch nicht die Ent- wicklung der Beitragseinnahmen der Krankenkassen. Damit würde es erschwert, Leistungsausweitungen, wie sie sich z. B. auf Grund von Sicherstellungsmaßnahmen im Rah- men der Bedarfsplanung (Auschrei- ben neuer Kassenarztsitze) oder der Verlagerung von Leistungen aus der stationären in die ambulante Versor- gung ergeben, bei der jeweiligen Veränderung der Gesamtvergütung zu berücksichtigen.8
Die in § 368 f Abs. 4 vorgesehe- ne Regelung verlagert in ihrer prak- tischen Auswirkung die Festsetzung der Vergütung für kassenärztliche Leistungen weitgehend auf die Bun- desebene, da die Schiedsämter er- fahrungsgemäß den Orientierungs- daten der Bundesebene folgen wer- den. Die Kassenärztlichen Vereini- gungen sind damit beim Abschluß der Gesamtverträge faktisch an die auf Bundesebene festgelegtenWachstumsdaten gebunden. Die Vertragshoheit der Kassenärztlichen Vereinigungen wird dadurch we- sentlich eingeschränkt und insoweit die Selbstverwaltung der Kassenärz- te beeinträchtigt. Landeseigene Be- sonderheiten, auch soweit es die un- terschiedlichen Versichertenge- meinschaften betrifft, drohen dem Bundesdurchschnitt zum Opfer zu fallen.
Versorgung mit Arzneimitteln
§ 182 Abs. 1 Nr. 1 in der Fassung Artikel 1 § 1 Nr. 6 E-KVKG:
Als Krankenhilfe wird gewährt:
b) Versorgung mit Arznei-. Verband-.
Heilmitteln und Brillen, soweit sie nicht durch Richtlinien der Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen einge- schränkt ist.
§ 368 p Abs. 1 RVO in der Fassung Arti- kel 1 § 1 Nr. 35 E-KVKG:
Die Bundesausschüsse beschließen die zur Sicherung der kassenärztlichen Ver- sorgung erforderlichen Richtlinien üb~r die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Ver- sorgung der Kranken, insbesondere über die Einführung neuer Untersuchungs- und Heilmethoden, die Gewährung ärzt- licher Sachleistungen, die Versorgung mit Zahnersatz, die Verordnung von Arz- nei und Heilmitteln und das hierbei durch den an der kassenärztlichen Ver- sorgung teilnehmenden Arzt zu beach- tende Erfordernis eines Preisvergleichs, die Verordnung von Krankenhauspflege, die Verordnung von Maßnahmen nach § 182 Abs. 1 Nr. 1 e sowie die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit.
Die Bundesausschüsse haben unter Berücksichtigung der Therapiefrei- heit und der Zumutbarkeit für die Ver- sicherten in Richtlinien auch zu be- schließen, welche Arzneimittel oder Arzneimittelgruppen, die ihrer allge- meinen Anwendung nach bei gering- fügigen Gesundheitsstörungen ver- ordnet werden, nicht oder nur bei Vorliegen besonderer Voraussetzun- gen zu Lasten der Krankenkassen verordnet werden dürfen.
§ 368 f Abs. 6 und 7 RVO in der Fassung Artikel 1 § 1 Nr. 30 E-KVKG:
I
(6) Im Gesamtvertrag ist für einen zu vereinbarenden Zeitraum ein Höchst-betrag der im Rahmen der kassen- ärztlichen Versorgung zu Lasten der beteiligten Krankenkassen zu verord- nenden Arzneimittel zu bestimmen.
Bei der Vereinbarung über den Arz- neimittelhöchstbetrag sind insbeson- dere die Entwicklung der Preise der verordneten Arzneimittel und der Zahl der behandelten Personen ei-
nerseits sowie die Entwicklung der durchschnittlichen Grundlohnsum- me der beteiligten Krankenkassen andererseits zu berücksichtigen. Im Gesamtvertrag ist ferner für den Fall, daß die Summe der Aufwendungen der beteiligten Krankenkassen für die auf kassenärztliche Verordnung ab- gegebenen Arzneimittel im Vereinba- rungszeitraum den Höchstbetrag übersteigt, eine Regelung über die Art und den Umfang des Ausgleichs durch Anrechnung auszuschließen, wenn der Höchstbetrag um nicht mehr als fünf vom Hundert über- schritten wird; sie ist ferner insoweit auszuschließen, als die Überschrei- tung des Höchstbetrages auf einen nicht voraussehbaren Anstieg der kassenärztlichen Arzneimittelverord- nung infolge einer unvorhergesehe- nen und allgemeinen erheblichen Zu- nahme der Krankheitshäufigkeit zu- rückgeht.
Wird der Höchstbetrag um mehr als fünf vom Hundert überschritten, so haben die Vertragsparteien im Streit- fall das Gutachten eines unabhängi- gen Sachverständigen über die Ursa- chen der Überschreitung des Höchst- betrages einzuholen und zur Grund- lage der Ausgleichsregelung zu ma- chen. Die Regelungen zur Überwa- chung der Wirtschaftlichkeit der kas- senärztlichen Versorgung, insbeson- dere zur Überprüfung der ärztlichen Verordnungsweise, bleiben unbe- rührt. Die Krankenkassen sind ver- pflichtet, die hierfür erforderlichen Unterlagen zur Verfügung zu stellen.
Für die Auswahl des Sachverständi- gen durch die Vertragsparteien gilt § 368 i Abs. 2 Sätze 2 bis 4 entspre- chend.
(7) Die Bundesverbände der Kran- kenkassen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben unter Berücksichtigung der in Absatz 6 ge- nannten Gesichtspunkte einmal jähr- lich gemeinsam eine einheitliche Empfehlung für die angemessene Veränderung der Arzneimittelhöchst- beträge abzugeben; sie soll bei den Vereinbarungen angemessen be- rücksichtigt werden.
Art. 2 § 5 Abs. 2 E-KVKG:
Die Vereinbarung eines Höchstbetra- ges nach § 368 f Abs. 6 der Reichsver- sicherungsordnung ist erstmalig für das Jahr 1978 unter Zugrundelegung des Durchschnitts der Aufwendun- gen der beteiligten Krankenkassen für Arzneimittel in den Jahren 1976 und 1977 zu treffen.
§ 182 a Abs. 1 und 2 in der Fassung Artikel 1 § 1 Nr. 7 E-KVKG:
(1) Bei der Abgabe von Arznei-, Ver- band- und Heilmitteln hat der Versi- cherte zwanzig vom Hundert der Ko- sten, höchstens jedoch 3,50 DM je Verordnungsblatt an die abgebende Stelle zu zahlen.
(2) Von der Zahlung nach Absatz 1 sind Versicherte befreit, die wegen längerer Dauer einer Krankheit lau- fend Arzneimittel benötigen. Das Nä- here bestimmt der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen durch Richtlinien.
Erläuterung
Es soll ein Arzneimittelhöchstbetrag für die insgesamt im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung zu La- sten der gesetzlichen Krankenversi- cherung verordnungsfähigen Arz- neimittel eingeführt werden. Wird dieser Höchstbetrag für die von al- len an der kassenärztlichen Versor- gung teilnehmenden Ärzten getätig- ten Verordnungen um mehr als fünf Prozent überschritten, so wird der Übersteigungsbetrag von der Ge- samtvergütung für ärztliche Leistun- gen abgezogen, wenn die Überstei- gung nicht durch eine nicht voraus- sehbare und allgemeine Ausdeh- nung der Krankheitshäufigkeit be- dingt war. Ob dies der Fall war, stellt im Streitfall ein Sachverständiger fest, auf den sich KV und Kasse zu einigen haben (sonst Losentscheid).
Sein Gutachten ist der Regelung im Gesamtvertrag zugrunde zu legen.
Die Kriterien für die Festsetzung des Arzneimittelhöchstbetrages stellen nicht auf die medizinischen Erfor- dernisse einer Arzneimittelversor- gung, sondern ausschließlich auf wirtschaftliche Wachstumsdaten ab.
Die Bundesverbände der Kranken- kassen und die Kassenärztliche
Bundesvereinigung haben auch in- soweit für die Kassenärztlichen Ver- einigungen und die Landesverbände der Krankenkassen eine Empfeh- lung über die jährliche Anpassung des Arzneimittelhöchstbetrages ab- zugeben, die berücksichtigt werden sollen.
Art und Umfang der Belastung der Gesamtvergütung mit einer nach § 368 f Abs. 6 nicht gerechtfertigten Übersteigung des Höchstbetrages soll der Gesamtvertrag regeln. Dabei kann die Überschreitung auch den- jenigen Ärzten oder Arztgruppen ho- norarmindernd angelastet werden, die durch ihren Verordnungsumfang diese Überschreitung verursacht haben.
Das in § 368 p Abs. 1 aufgenommene Erfordernis eines Preisvergleichs ist bereits jetzt in den Arzneimittelricht- linien enthalten, allerdings mit dem ausdrücklichen Hinweis, daß vor dem Preis eines Arzneimittels insbe- sondere der medizinische Nutzen für die Verordnung ausschlagge- bend zu sein hat und unter diesem Gesichtspunkt auch teuere Arznei- mittel verordnet werden können. Die geltenden Arzneimittelrichtlinien enthalten bereits einen Katalog nicht oder nur unter besonderen Voraussetzungen verordnungsfähi- ger Arzneimittel. Dieser Katalog soll durch den Entwurf wesentlich er- weitert und auf Heil- und Verband- mittel sowie Brillen ausgedehnt wer- den.'Dabei soll in den Richtlinien die Auswahl der nicht zu Lasten der Krankenversicherung verordnungs- fähigen Arzneimittel unter Berück- sichtigung der Therapiefreiheit und der Zumutbarkeit für die Versicher- ten (nicht den einzelnen Versicher- ten) erfolgen.
Der vom Versicherten selbst zu zah- lende Arzneimittelkostenanteil wird auf 3,50 DM erhöht. Von der Zahlung sollen Versicherte befreit werden, die wegen langer Dauer einer Krank- heit laufend Arzneimittel benötigen.
Die Entscheidung darüber, wann die genannten Voraussetzungen erfüllt sind, soll in Richtlinien des Bundes- ausschusses der Ärzte und Kranken- kassen getroffen werden.
636
Heft 10 vom 10. März 1977 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Einwände
Die Festlegung eines Arzneimit- telhöchstbetrages führt in der vor- gesehenen Weise zu einem verbüro- kratisierten Verfahren, dessen ko- stendämpfender Effekt mehr als fraglich ist. Den Nachteil einer sol- chen Regelung hätten letztlich die Versicherten zu tragen, da die Ärzte sich schon zur Vorbeugung gegen eine Überschreitung des Arzneimit- telhöchstbetrages gedrängt sähen, die Arzneimittelversorgung in ihrem Umfang einzuschränken und billige- re Arzneimittel zu verordnen. Inso- weit ist die Therapiefreiheit einge- schränkt. Das im Streitfall vorgese- hene Sachverständigenverfahren zur Feststellung der Ursachen einer Überschreitung ist nicht praktikabel und schließt gerichtliche Auseinan- dersetzungen um die Richtigkeit der gutachtlichen Feststellungen nicht aus.
49
Der Gesetzgeber will sich davor drücken, selbst klare Befreiungstat- bestände für die Rezeptblattgebühr zu schaffen, indem er diese Ent- scheidung dem Bundesausschuß aufbürden will. Es würde den Bun- desausschuß überfordern und seine Zuständigkeiten überschreiten, wenn er in dieser Form die Voraus- setzungen für eine Freistellung der Versicherten von Geldleistungen be- stimmen soll.Wenn überhaupt das Erfordernis eines Preisvergleichs in das Gesetz aufgenommen werden soll, müßte gleichzeitig klargestellt werden, daß im Vordergrund für den Arzt nicht der Preis, sondern der therapeuti- sche Nutzen des verordneten Medi- kaments für den Patienten zu stehen hat.
(;) Die Kompetenzen des Bundes- ausschusses zur Ausklammerung bestimmter Arzneimittel und Arznei- mittelgruppen aus der Verordnungs- fähigkeit zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung sowie zur Freistellung von der Rezeptblattge- bühr darf nicht dazu führen, daß dem einzelnen Arzt die Entschei- dungslast darüber übertragen wird, ob für den einzelnen Versicherten die Übernahme der Kosten für ein
Arzneimittel bzw. die Zahlung der Rezeptblattgebühr finanziell zumut- bar ist oder nicht.
Verträge
mit den Ersatzkassen
§ 525 c Abs. 2 RVO in der Fassung Arti- kel 1 § 1 Nr. 51 E-KVKG:
Für die Verträge der Ersatzkassen über die vertragsärztliche Versor- gung gelten § 368 f Abs. 1 bis 3, 5 und 6 sowie § 368 g sinngemäß; § 368 f Abs. 4 und 7 gelten mit der Maßgabe, daß an der gemeinsamen Abgabe der einheitlichen Empfehlungen auch die nach § 525 a gebildeten Verbände der Ersatzkassen mitzuwirken haben. Im übrigen nehmen die in diesen Vor- schriften den Bundesverbänden und Landesverbänden der Krankenkas- sen zugewiesenen Aufgaben die Ver- bände der Ersatzkassen wahr; sie können, soweit es sich um Aufgaben der Landesverbände handelt, diese auf eine im Bezirk einer Kassenärztli- chen Vereinigung von den Ersatzkas- sen gebildete Arbeitsgemeinschaft oder eine Ersatzkasse übertragen.
§ 368 i Abs. 8 bis 10 gelten mit der Maßgabe, daß die nach § 525 a gebil- deten Verbände je zwei Vertreter für die Bewertungsausschüsse bestellen und ein unparteiisches Mitglied be- nennen.
Erläuterung
Die Ersatzkassen werden mit dieser Regelung weitgehend in das Ver- trags- und Leistungsrecht der RVO- Kassen eingegliedert. Sie können keinen eigenen Bewertungsmaßstab mit der Kassenärztlichen Bundes- vereinigung mehr vereinbaren, son- dern sind an den auch für RVO-Kas- sen geltenden Bewertungsmaßstab gebunden. Soweit es die Höhe der Gesamtvergütung betrifft, ist auch mit den Ersatzkassen in Zukunft diese Gesamtvergütung nach einer der in § 368 f Abs. 3 enthaltenen Be- rechnungsarten zu vereinbaren. Da- bei besteht keine Möglichkeit, ande- re Wachstumsraten als die für RVO- Kassen geltenden festzusetzen, da die in § 368 f Abs. 3 aufgeführten Kriterien kassenunspezifisch sind und nach § 368 f Abs. 3 unter Beteili- gung der Ersatzkassen ein einheitli- ches auch für sie maßgebliches
Orientierungsdatum auf Bundes- ebene festzusetzen ist.
Einwände
Die bestehende Vertragsfreiheit zwi- schen Kassenärztlichen Vereinigun- gen und Ersatzkassen wird beseitigt und damit die Eigenständigkeit der Ersatzkassen und die Gestaltungs- freiheit der vertragsärztlichen Ver- sorgung um ein weiteres wesentli- ches Stück eingeschränkt. Zusam- men mit der Regelung zum Finanz- ausgleich in der Rentnerkrankenver- sicherung bedeutet dies den siche- ren Weg in eine Einheitsversiche- rung. Die Ersatzkassen laufen Ge- fahr, für ihre Versicherten ange- sichts dieser Gleichstellung jede At- traktivität zu verlieren.
Verträge mit anderen Kosten- trägern
§ 368 n Abs. 2 Nr. 4 in der Fassung Artikel 1 Nr. 34 E-KVKG:
Die Vereinigungen haben auch die ärztliche Versorgung von Personen sicherzustellen, die aufgrund dienst- rechtlicher Vorschriften über die Ge- währung von Heilfürsorge einen An- spruch auf unentgeltliche ärztliche Versorgung haben, soweit die Erfül- lung dieses Anspruchs nicht auf an- dere Weise gewährleistet ist; die ärzt- lichen Leistungen sind so zu vergü- ten, wie die Ortskrankenkassen am jeweiligen Niederlassungsort der Ärzte die kassenärztlichen Leistun- gen vergüten. Satz 4 gilt entspre- chend für ärztliche Untersuchungen zur Durchführung der allgemeinen Wehrpflicht.
Artikel 1 § 8 E-KVKG:
Bis zum Inkrafttreten dieses Gesetzes abgeschlossene Verträge, die eine dem § 368 n Abs. 2 Sätze 4 und 5 der Reichsversicherungsordnung ent- sprechende Versorgung sicherstel- len, bleiben unberührt. Sind solche Verträge nicht mit den in § 368 n Abs.
2 Satz 4 der Reichsversicherungsord- nung genannten Vereinigungen ab- geschlossen, so haben diese Vereini- gungen innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten dieses Gesetzes anstelle der bisherigen Vertragspart- ner in diese Verträge einzutreten. Ist in den in Sätzen 1 und 2 genann- ten Verträgen eine höhere als die in
§ 368 n Abs. 2 Sätze 4 und 5 der Reichsversicherungsordnung vorge- schriebene Vergütung vereinbart, so gilt eine solche Vereinbarung unbe- schadet der Laufzeit der Verträge so lange fort, bis die Höhe der vereinbar- ten Vergütung jeweils der Höhe der in
§ 368 n Abs. 2 Sätze 4 und 5 der Reichsversicherungsordnung vorge- schriebenen Vergütung entspricht.
Erläuterung
Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen kraft Gesetzes den Sicherstel- lungsauftrag auch für die ärztliche Versorgung der Anspruchsberech- tigten in der freien Heilfürsorge so- wie die Durchführung der Wehr- tauglichkeitsuntersuchung über- nehmen. Die Vergütung soll an die- jenige, welche von den Ortskranken- kassen gezahlt wird, gebunden werden.
Einwände
Ein gesetzlicher Zwang für die Kas- senärztlichen Vereinigungen zur Übernahme der Versorgung der An- spruchsberechtigten der freien Heil- fürsorge sowie zur Durchführung der Wehrtauglichkeitsuntersuchung ist verfassungsrechtlich bedenklich, weil
• die Kompetenz des Bundesge- setzgebers nach Art. 74 Nr. 12 GG, das Recht der Sozialversicherung regeln zu dürfen, hierfür nicht aus- reicht.
O das Vergütungssystem für die Versorgung der Sozialversicherten aller Kassenbereiche und der An- spruchsberechtigten in der freien Heilfürsorge unzulässig gleichge- schaltet wird.
Politisch ist diese Nivellierung als Einstieg in die Ablösung der Sozial- versicherungspraxis durch ein um- fassendes staatliches Versorgungs- system zu werten.
• Die Zusammenstellung wird im nächsten Heft fortgesetzt (vor allem mit den das Krankenhaus betreffen- den Passagen).
Kassenarztverband bietet freiwillige
Honorarbegrenzung an
Der Deutsche Kassenarztverband hat anläßlich seiner Jahreshauptver- sammlung vom 18. bis 20. Februar in Bad Nauheim „zur weiteren Kosten- dämpfung im Gesundheitswesen für den Bereich der kassenärztlichen Leistungen" einen „Honorarstopp"
vorgeschlagen. In einer von der De- legiertenversammlung angenomme- nen Resolution empfahl der Ver- band, mit den Krankenkassen über das Jahr 1977 hinaus Vereinbarun- gen zu treffen, die das Arzthonorar ähnlich wie in den Jahren 1976 und 1977 maßvoll begrenzen sollen.
Damit sollen Regierung und Parla- ment, so heißt es in der Resolution, in den Stand versetzt werden, eine vernünftige Lösung der Rentenmi- sere zu erreichen, ohne daß die Krankenversicherung belastet wird.
Der Kassenarztverband ist allerdings der Ansicht, daß dies nur geschehen könne, wenn der Entwurf zum Kran-
kenversicheru ngs-Kostendäm p- fungsgesetz von den übrigen Ge- setzentwürfen zur Rentenversiche- rung „abgekoppelt" werde. Auch nach den sogenannten Verbesse- rungen im Kabinett enthalte dieser Entwurf nach wie vor dirigistische Tendenzen und schmälere den Ver- antwortungsspielraum der Selbst- verwaltungskörperschaften. Prakti- kable Selbstverwaltungskonzepte in den Bereichen Arzneimittel und Krankenhaus müssen nach Ansicht des Kassenarztverbandes erst noch erarbeitet werden. DÄ
Marburger Bund solidarisiert sich
Mit dem
Hinweis auf Presseinforma- tionen betont der Marburger Bund, daß er die Reaktionen der Ärzte- schaft auf den Entwurf zum Kosten- dämpfungsgesetz nicht „mißbilligt"
oder „verurteilt" habe, sondern daß er ausdrücklich sein Verständnis für die Maßnahmen der niedergelasse- nen Ärzte bekundet habe. Er lege
Wert auf die Feststellung, daß er die Gefahren des Gesetzentwurfes nicht nur für die Ärzte, sondern für das gesamte Gesundheitswesen ein- schließlich des Krankenhauswesens nicht geringer einschätze als die niedergelassenen Kollegen und daß er den Entwurf insoweit ebenfalls ablehne.
Der Marburger Bund hatte die Reak- tionen des Konsultationsringes der sieben freien Verbände als überha- stet und in der Methode zu heftig bezeichnet, weil sie die Bevölkerung völlig unvorbereitet getroffen hät- ten, so daß die meisten Menschen das Ziel dieser Aktionen nicht oder nur falsch verstünden, weil sie mein- ten, die niedergelassenen Ärzte wollten für Honorarerhöhungen streiken.
Daß sich der Marburger Bund mit öffentlichen Äußerungen bisher be- wußt zurückgehalten hat, erklärte er vor allem damit, daß er ein Kosten- dämpfungsgesetz überhaupt für überflüssig halte. Er verweist in die- sem Zusammenhang darauf, daß das Krankenversicherungs-Weiter- entwicklungsgesetz erst zum Jah- resbeginn in Kraft getreten sei, erste positive Auswirkungen dieses Ge- setzes schon -erkennbar geworden seien und die Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen darüber hinaus mit ihrer Empfehlungsverein- barung schon einen wirksamen Bei- trag zur Kostendämpfung erbracht habe. dfg
Ersatzkassen und PKV für gegliederte Kranken- versicherung
Die jetzt geltende Einkommensgren- ze für die Versicherungspflicht und Beitragsbemessung in der gesetzli- chen Krankenversicherung soll bei- behalten werden. Zu dieser Forde- rung bekannten sich die Verbände der Ersatzkassen und der privaten Krankenversicherung in einem Spit- zengespräch in Köln. Jede Erhö- hung der Grenzen müsse zu uner- wünschten Verschiebungen der fi- nanziellen Last unter den einzelnen
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