Modellorientierte Sprachtherapie und Aachener Sprachanalyse:
Evaluation bei Patienten mit chronischer Aphasie
Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades Doktor der Naturwissenschaften
Universität Konstanz, Fachbereich Psychologie
vorgelegt von Gabriela Barthel
Tag der mündlichen Prüfung:
18. Juli 2005
Referentin: Prof. Dr. Brigitte Rockstroh Referent: Prof. Dr. Carsten Eulitz
DANKE
Mein besonderer Dank geht an Prof. Dr. Brigitte Rockstroh und an Prof. Dr. Carsten Eulitz für die Betreuung meiner Arbeit und viele wichtige Anregungen. Die Promotionszeit war eine sehr wertvolle Zeit, in der ich durch die intensive Beschäftigung mit meinem Thema viel Neues dazulernen konnte.
Prof. David Howard und Michael Mütter möchte ich dafür danken, dass sie meine Begeisterung für die Aphasie geweckt und wichtige Grundsteine für meine Arbeit gelegt haben.
Den Patienten dieser Studie gilt mein Dankeschön für ihre engagierte Mitarbeit. Durch die intensive Zusammenarbeit konnte ich die Theorie der Lehrbücher ständig in der Praxis erproben und so viele wertvolle Erfahrungen sammeln.
Den Sprachtherapeuten der Kliniken Schmieder Konstanz und Allensbach und des Hegau Jugendwerks möchte ich ebenfalls für die angenehme Kooperation danken.
Dani, Marcus und Daniela danke ich für die fruchtbare Zusammenarbeit und die vielen Diskussionen zum Thema. Ihr seid super Kollegen und ich wünsche euch für eure Zukunft das Allerbeste.
Meiner Familie danke ich ganz besonders für ihre Unterstützung: meinen Eltern, die mir in vielen Dingen immer ein Vorbild waren und sein werden, meiner Großmutter für ihr unermüdliches Interesse an meiner Arbeit und meiner Schwester Petra für ihren Einsatz beim Korrekturlesen und Formatieren.
Mein abschließender Dank geht an Alexander, der stets ein offenes Ohr für meine Anliegen hatte und mich in allen meinen Vorhaben immer unterstützte.
INHALTSVERZEICHNIS
A. EINFÜHRUNG UND THEORETISCHER HINTERGRUND ... 1
1.EINLEITUNG... 1
2.APHASIE... 3
2.1 Definition... 3
2.2 Ätiologie und Lokalisation ... 3
2.3 Prävalenz... 4
2.4 Verlauf... 4
2.5 Prognose... 4
2.6 Diagnose und Differentialdiagnose ... 5
2.7 Syndromeinteilung und Symptomatik ... 6
3.STUDIEN ZUR EFFEKTIVITÄT VON APHASIETHERAPIE... 7
3.1 Cochrane Review... 7
3.2 Metaanlyse zur Aphasietherapie ... 9
3.3 Effektivitätsstudien unter Berücksichtigung der Therapieintensität ... 10
4.THEORETISCHER HINTERGRUND UND ENTWICKLUNG DER MODELL-ORIENTIERTEN APHASIETHERAPIE (MOAT)... 15
4.1 Modellbasierte Aphasietherapie ... 17
4.1.1 Psycholinguistische Sprachmodelle ... 17
4.1.2 Beobachtungskriterien zur funktionalen Lokalisation im Modell... 29
4.1.3 Ergebnisse modellbasierter Aphasietherapie ... 33
4.2 Weitere Methoden/Ansätze der Aphasietherapie ... 47
4.2.1 Linguistischer Ansatz... 47
4.2.2 Strategieansatz... 47
4.2.3 Pragmatischer/Kommunikativer Ansatz ... 48
4.2.4 Angehörigenarbeit... 49
4.2.5 Zusammenfassung... 50
5.DER VERGLEICH MODELLORIENTIERTER APHASIETHERAPIE (MOAT) MIT CONSTRAINT-INDUCED APHASIA THERAPY (CIAT)... 51
5.1 Constraint-Induced Aphasia Therapy (CIAT)... 51
5.2 Der Vergleich MOAT versus CIAT ... 53
5.2.1 Intensität: Massed Practice... 53
5.2.2 Shaping... 54
5.2.3 Constraint-induced ... 54
5.2.4 Einzel- gegenüber Gruppentherapie... 55
5.2.6 Systematisches Alltagstraining/Angehörigenarbeit ... 56
5.2.7 Schriftsprache... 56
6.EVALUATION DER THERAPIEEFFEKTIVITÄT UNTER BESONDERER
BERÜCKSICHTIGUNG DER SPONTANSPRACHE... 58
6.1 Der Stellenwert der Spontansprache in der Aphasiediagnostik... 58
6.2 Analyseverfahren... 59
6.2.1 Analysesysteme der Spontansprache aus dem englischen Sprachraum... 60
6.2.2 Analysesysteme der Spontansprache aus dem deutschen Sprachraum... 63
6.3 Die Aachener Sprachanalyse (ASPA) ... 66
B. HYPOTHESEN ... 69
C. METHODEN ... 71
1.EVALUATION DER MODELLORIENTIERTEN APHASIETHERAPIE (MOAT) ... 71
1.1 Stichprobe... 71
1.2 Methodik MOAT... 73
1.2.1 Modellbasierte Therapieinhalte... 73
1.2.2 Ergänzende Therapieinhalte aus anderen Ansätzen ... 77
1.3 Evaluationsdesign ... 77
1.4 Abhängige Variablen... 78
1.4.1 Aachener Aphasie Test (AAT, Huber et al., 1983)... 78
1.4.2 Communicative Activity Log (CAL, Pulvermüller et al., 2001) ... 79
1.4.3 Communicative Effectiveness Index (CETI, Schlenck & Schlenck, 1994)... 80
1.4.4 Benenntest ... 80
2.EVALUATION DER AACHENER SPRACHANALYSE (ASPA)... 84
2.1 Stichprobe... 84
2.2 Spontanspracherhebung und Stimulusmaterial ... 86
2.3 Transkription und ASPA-Eingabe... 88
2.4 Bewertungskategorien und Spontansprachparameter der ASPA... 89
3.DATENANALYSE... 95
D. ERGEBNISSE ... 97
1.EVALUATION DER MODELLORIENTIERTEN APHASIETHERAPIE (MOAT) ... 97
1.1 Veränderungen der Gruppe MOAT... 97
1.1.1 Aachener Aphasietest... 97
1.1.2 Communicative Activity Log... 101
1.1.3 Communicative Effectiveness Index... 102
1.2 Gruppenvergleich: MOAT gegenüber CIATorig und CIATneu... 103
1.2.1 Aachener Aphasietest... 103
1.2.2 Communicative Activity Log... 108
1.2.3 Communicative Effectiveness Index... 110
1.3 Benenntest ... 111
1.3.1 Vergleich von trainierten gegenüber untrainierten Items für die Gruppe MOAT ... 111
1.3.2 Gruppenvergleich MOAT gegenüber CIAT in der Veränderungen der Benennleistung untrainierter Items ... 112
2.EVALUATION DER AACHENER SPRACHANALYSE (ASPA) ANHAND TESTMETHODISCHER GÜTEKRITERIEN... 114
2.1 Objektivität ... 114
2.2 Reliabilität... 115
2.3 Validität... 117
2.3.1 Gruppenvergleich von Aphasikern und Kontrollen in den ASPA Parametern. 117 2.3.2 Vergleich der ASPA Parameter über die drei Messzeitpunkte ... 119
2.3.3 Korrelationen zwischen ASPA-Veränderungen und AAT-Veränderungen ... 121
E. DISKUSSION... 123
1.ZUSAMMENFASSUNG DER ERGEBNISSE... 123
2.EFFEKTIVITÄT DER MOAT... 124
3.WIRKFAKTOREN DER THERAPIE –MOAT GEGENÜBER CIAT ... 128
3.1 Intensität und Shaping... 128
3.2 Schriftsprache... 130
3.3 Angehörigenarbeit/Alltagstraining ... 131
3.4 Spezifisches, individuelles Vorgehen... 132
3.5 Constraint-Induced... 133
3.6 Gruppensetting ... 134
4.DER GOLDSTANDARD EMPIRISCHER EVALUATION VON SPRACHTHERAPIE... 135
5.TESTGÜTE DER ASPA... 136
5.1 Objektivität ... 136
5.2 Reliabilität... 137
5.3 Validität... 139
6.SCHLUSSFOLGERUNGEN:„LESS IS MORE“–„MORE IS BETTER“ ... 146
LITERATUR ... 153
ANHANG ... 165
VERZEICHNIS DER ABBILDUNGEN
Abb.1: Aphasiesyndrome ... 6
Abb.2: Therapieansätze der MOAT und ihre Zuordnung zu den verschiedenen Störungsebenen ... 15
Abb.3: Mortons „Logogen Model“ ... 18
Abb.4: Butterworths „Semantic Lexicon Model“ ... 19
Abb.5: Dells “Interactive Activation Model” ... 21
Abb.6: Levelts „Serielles Modell“ ... 22
Abb.7: Nickels “Logogenmodell”:... 25
Abb.8: Sprachliche Verarbeitung im Modell ... 27
Abb.9: Studiendesign ... 78
Abb.10: Veränderungen der AAT-Untertests über die 3 Messzeitpunkte auf T-Wertebene für die Gruppe MOAT ... 100
Abb.11: Mittelwertveränderungen des CAL-Fragebogens über die Messzeitpunkte für die Gruppe MOAT ... 102
Abb.12: AAT-Profilhöhe der Therapiegruppen MOAT, CIATorig und CIATneu... 105
Abb.13: Gruppenvergleich (MOAT, CIATneu und CIATorig) für den AAT-Untertest Schriftsprache... 107
Abb.14a-d: Fragebogenwerte und Intragroupsignifikanzen für den CAL ... 109
Abb.15: Gruppenvergleich (MOAT, CIATneu und CIATorig) für den CETI ... 111
Abb.16: Anzahl korrekter Benennungen untrainierter Items und Trainingsitems unmittelbar vor und nach der Therapie (Gruppe MOAT)... 112
Abb.17: Anzahl korrekter Benennungen untrainierter Items unmittelbar vor und nach der Therapie (MOAT und CIAT) ... 112
VERZEICHNIS DER TABELLEN
Tab.1: Übersicht der Therapiestudien mit semantischem Therapieansatz... 39
Tab.2: Übersicht der Therapiestudien mit phonologischem Therapieansatz ... 43
Tab.3: Übersicht der Therapiestudien zur graphematischen Strategietherapie... 45
Tab.4: Gemeinsamkeiten und Unterschiede von MOAT und CIAT ... 53
Tab.5: Zusammenfassung demographischer und klinischer Variablen der Gruppe MOAT.... 71
Tab.6: Demographische und klinische Variablen von Patienten der Gruppe MOAT... 71
Tab.7: Zusammenfassung demographischer und klinischer Variablen der Gruppen CIATorig und CIATneu ...72
Tab.8: Auswertungskriterien und Fehlerklassifikation für den Benenntest... 82
Tab.9: Zusammenfassung demographischer und klinischer Variablen der Gruppe CIAT ... 83
Tab.10: Demographische und klinische Variablen von Patienten der Gruppe CIAT... 83
Tab.11: Zusammenfassung demographischer und klinischer Variablen der Gruppen MOAT und CIAT... 84
Tab.12: Demographische und klinische Variablen von Patienten der Gruppen MOAT und CIAT... 85
Tab.13: Demographische Daten der Kontrollen ... 86
Tab.14: Bewertungskategorien und Spontansprachparameter der ASPA... 90
Tab.15: Einzelfallsignifikanzen im Aachener Aphasie Test der Behandlungsgruppe MOAT ... 98
Tab.16: Berechnung signifikanter Haupteffekte für die AAT-Untertest- veränderungen der Gruppe MOAT ... 100
Tab.17: Berechnung der Effektstärken für die AAT-Untertestveränderungen der Gruppe MOAT ... 101
Tab.18: Berechnung signifikanter Haupteffekte für die Mittelwertveränderungen des CAL-Fragebogens der Gruppe MOAT... 102
Tab.19: Einzelfallsignifikanzen im Aachener Aphasie Test der drei Behandlungsgruppen... 104
Tab.20: Signifikante Verbesserungen im AAT der drei Behandlungsgruppen ... 105 Tab.21: Ergebnisse der AAT-Untertests (T- und Rohwerte) der
Therapiegruppen MOAT, CIATorig und CIATneu... 106 Tab.22: Ergebnisse der Überprüfung signifikanter Interaktionen
Zeit*Gruppe auf T- und Rohwertebene ... 107 Tab.23: Ergebnisse der Überprüfung signifikanter Interaktionen
Zeit*Gruppe für die vier CAL-Fragebogen ... 110 Tab.24: Mittelwert und Standardabweichung der Beurteilerübereinstimmung
in % für die Erstellung des Transkripts ... 114 Tab.25: Mittelwert und Standardabweichung der Beurteilerübereinstimmung
in % für die Phraseneinteilung ... 115 Tab. 26: Mittelwerte zu den zwei Messzeitpunkten, p-Werte des zweiseitigen
t-Tests für abhängige Stichproben und r-Werte der Korrelationsberechnung für
jede ASPA Variable ... 116 Tab. 27: ASPA-Variablen mit Mittelwerten der zwei Messzeitpunkte Prä1 und
Prä2 für die Patienten- und die Kontrollgruppe sowie t-Werte und p-Werte des
zweiseitigen t-Tests ... 117 Tab. 28: Cluster mit Mittelwerten der zwei Messzeitpunkte Prä1 und Prä2 für die
Patienten- und die Kontrollgruppe sowie t-Werte und p-Werte des zweiseitigen t-Tests .... 118 Tab. 29: ASPA-Variablen mit Mittelwerten der Patientengruppe der Messzeitpunkte
Prä1, Prä2 und post sowie F-Werte und p-Werte der Varianzanalyse ... 119 Tab.30: t-Test Vergleich (Prä2-Prä1 und Post-Prä1) der signifikanten Parameter der
Varianzanalyse mit Angabe der t-Werte und p-Werte bei zweiseitiger Testung... 120 Tab.31: t-Test Vergleich (Prä2-Prä2 und Post-Prä1) der Cluster mit Angabe der
Mittelwerte (MW) sowie der t-Werte und p-Werte bei zweiseitiger Testung ... 120 Tab.32: Korrelationen der drei ASPA Parameter Anteil vollständiger Phrasen,
Anteil komplexer Sätze und Anteil vollständiger Sätze mit dem Prozentsatz
erreichter Punkte in den AAT-Subskalen Sätze... 121
VERZEICHNIS DER ANHÄNGE
Anhang A: Patientendaten MOAT... 165
Anhang B: Daten ASPA... 167
Anhang C: Communicative Activity Log ... 172
Anhang D: Communicative Effectiveness Index ... 184
Anhang E: Benenntest... 186
Anhang F: Transkriptionsrichtlinien ... 189
Anhang G: Fallbeispiel... 198
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund
Der Effektivitätsnachweis von Aphasietherapie und die Untersuchung wirksamer Faktoren gewinnen im Hinblick auf die aktuelle ökonomische Situation des Gesundheitswesens und im Rahmen der Forderung nach evidenzbasierter Medizin zunehmend an Bedeutung. In diesem Zusammenhang wird immer häufiger gefordert, Verbesserungen nicht nur mit standardisierten Sprachtests oder Fragebogen nachzuweisen, sondern auch in alltagsnäheren Kommunikations- situationen.
Ziele
Ziel der vorliegenden Studie war, die Effektivität und wirksame Faktoren einer Modellorientierten Aphasietherapie zu evaluieren, die als Intensivtherapie (3 Std./Tag über einen Zeitraum von 10 Tagen) bei Patienten mit chronischer Aphasie erprobt wurde (MOAT). Zur Evaluation der Wirkfaktoren wurde MOAT mit einer gleichintensiven aber nach anderen Prinzipien konstruierten Therapieform, der Constraint Induced Aphasia Therapy (CIAT, Meinzer, 2004) verglichen.
Als weiteres Ziel wurde die Aachener Sprachanalyse (ASPA, Huber et al., 2002) als ein neues und viele Parameter umfassendes Spontansprachanalysesystem in der Evaluation von Sprachtherapie anhand der Testgütekriterien Objektivität, Reliabilität und Validität evaluiert.
Methoden
MOAT ist ein modellbasierte Therapieansatz (Logogenmodell von Nickels, 2000), der durch Inhalte verschiedener anderer sprachtherapeutische Ansätze (linguistischer Ansatz, Strategieansatz, kommunikativer Ansatz und Angehörigenarbeit) ergänzt wurde. Durch die Kombination verschiedener Therapieansätze innerhalb der MOAT erfolgt ein spezifisches, auf die individuelle Symptomatik der Patienten zugeschnittenes Vorgehen, das alle Störungsebenen der Aphasie berücksichtigt.
Die Wirksamkeit der MOAT wurde unmittelbar nach der zweiwöchigen Therapie sowie ein halbes Jahr nach Therapieende untersucht. Die 12 Patienten der Gruppe MOAT wurden mit 12 Patienten der Gruppe CIATorig und 15 Patienten der Gruppe CIATneu (Meinzer, 2004) verglichen, um Hinweise auf den Faktor Zeit und andere Wirkfaktoren zu gewinnen. Als abhängige Variablen dienten der Aachener Aphasie Test (Huber et al., 1983), Fragebogen zur Alltagskommunikation (Communicative Effectiveness Index, Schlenck & Schlenck, 1994; Communicative Activity Log, Pulvermüller et al., 2001) sowie ein Benenntest.
Für die ASPA wurde die Inter- und Intraraterreliabilität für die Transkripterstellung und die Phraseneinteilung evaluiert. Daneben sollte ein Vergleich der zwei Messungen vor Therapiebeginn (Prä1 und Prä2) Aufschluss über die Reliabilität der Ergebnisse bringen. Die
Validität der ASPA wurde anhand ihrer Differenzierungsfähigkeit zwischen Aphasikern und gesunden Kontrollen sowie ihrer Sensitivität zur Erfassung von Therapieeffekten evaluiert.
Ergebnisse
Die Patienten der Gruppe MOAT zeigten unmittelbar nach der Therapie im Aachener Aphasie Test und in den Fragebogen zu Alltagskommunikation (CETI und CAL) signifikante Verbesserungen, die im Rahmen der Halbjahreskatamnese stabil waren. Zwischen den Therapiegruppen MOAT, CIATorig und CIATneu konnten über die Messzeitpunkte keine signifikanten Gruppenunterschiede nachgewiesen werden, mit Ausnahme des Untertests Schriftsprache sowie der Fragebogen zur Perzeption des CAL. Die Benennleistung für untrainierte Items lag nach der Therapie in der Gruppe MOAT signifikant über dem Ausgangsniveau.
Die Evaluation der Testgütekriterien der Aachener Sprachanalyse ergab Inter- und Intraraterreliabilitätswerte von über 93%. Zwischen den beiden Prä-Messungen waren mit einer Ausnahme keine signifikanten Intragroup-Unterschiede zu finden und es zeigten sich insbesondere in der Patientengruppe hohen Korrelationen zwischen den zwei Prä-Messungen. Die Cluster Satzbauparameter und Wortwahlparameter differenzierten signifikant zwischen Aphasikern und Gesunden, nicht jedoch der Cluster Prosodieparameter. In den Parametern vollständige Phrasen %, komplexe Sätze % und vollständige Sätze % ließen sich signifikante Verbesserungen nach Therapieende nachweisen, deren Ergebnisse mit den Satzproduktionsaufgaben des Aachener Aphasie Tests sowohl vor als auch nach der Therapie korrelieren.
Schlussfolgerungen
Die Effektivität der MOAT sowie die Stabilität der erzielen Verbesserungen konnten im Aachener Aphasie Test und in Fragebogen zur Alltagskommunikation nachgewiesen werden, was für den Einsatz der MOAT in der Behandlung von Patienten mit chronischer Aphasie spricht. Der Vergleich der Therapie mit der CIAT spricht für die Intensität und das Shaping-Prinzip als Wirkfaktoren. Die vorliegenden Ergebnisse legen eine Intensivierung sprachtherapeutischer Interventionen unter Berücksichtigung einer individuellen Therapieplanung sowie dem Einsatz von Schriftsprache, Alltagstraining und Angehörigenarbeit nahe.
Die Ergebnisse der Evaluation der ASPA sprechen insgesamt für eine gute Objektivität und Reliabilität der Analyse. Da der Cluster Prosodieparameter in der vorliegenden Studie nicht signifikant zwischen Aphasikern und gesunden Kontrollen differenzieren konnte, sollten diese Parameter nur unter Vorbehalt in der Diagnostik von Aphasikern eingesetzt werden. Im Rahmen der Evaluation von Therapieeffekte zeichnen sich die Satzbauparameter vollständige Phrasen %, komplexe Sätze % und vollständige Sätze % durch besondere Sensitivität aus.
A. EINFÜHRUNG UND THEORETISCHER HINTERGRUND 1. Einleitung
Die gegenwärtige ökonomische Situation des Gesundheitswesens und die Forderung nach evidenzbasierter Medizin führen in der aktuellen Forschung zu einer verstärkten Auseinandersetzung mit dem Effektivitätsnachweis von Aphasietherapie sowie der Untersuchung differentiell wirksamer Faktoren.
Während über die prinzipielle Wirksamkeit von Aphasietherapie (mit Ausnahme der Ergebnisse der Metaanalyse des Cochrane Instituts von Greener et al., 2002) weitgehend Einigkeit herrscht, besteht Unklarheit über mögliche Wirkfaktoren. Vorrangig wurde hier in den letzten Jahren die Therapieintensität diskutiert (Bhogal et al., 2003a,b).
Die vorliegende Studie untersucht die Effektivität der Modellorientierten Aphasietherapie (MOAT), die als Intensivtherapie (3 Std./Tag über einen Zeitraum von 10 Tagen) bei Patienten mit chronischer Aphasie eingesetzt wurde. Wesentlicher Bestandteil der MOAT ist der modellbasierte Therapieansatz (basierend auf dem Logogenmodell von Nickels, 2000), der durch Inhalte verschiedener anderer sprachtherapeutische Ansätze (linguistischer Ansatz, Strategieansatz, kommunikativer Ansatz und Angehörigenarbeit) ergänzt wurde. Durch die Kombination verschiedener Therapieansätze innerhalb der MOAT erfolgt einerseits ein spezifisches, auf die individuelle Symptomatik der Patienten zugeschnittenes Vorgehen. Zum anderen wird damit beabsichtigt, möglichst alle Störungsebenen der Aphasie in der Therapie zu berücksichtigen.
Die Ergebnisse der modellorientierten Therapie werden mit einer anderen Form von Intensivtherapie, der Constraint-Induced Aphasia Therapy (Meinzer, 2004) verglichen, die als Gruppentherapie kommunikative Sprachspiele beinhaltet. Hierzu wird die Dissertation von Meinzer herangezogen, der in seiner Arbeit CIATorig nach Pulvermüller et al. (2001) und CIATneu nach Meinzer (2004) verglich.
Ziel der Studie ist zum einen, die Wirksamkeit der MOAT zu evaluieren und zu überprüfen, welche Faktoren für die Wirksamkeit von Aphasietherapie im chronischen Stadium entscheidend sind.
Hinsichtlich des Nachweises der Effektivität von Aphasietherapie wird zunehmend gefordert, Verbesserungen nicht nur mit standardisierten Sprachtests oder Fragebogen nachzuweisen, sondern auch in alltagsnäheren Kommunikationssituationen. Da vorhandene Analysesysteme zur Spontansprachevaluation bislang eher zur Differenzierung zwischen Aphasikern und Gesunden eingesetzt wurden, soll die Aachener Sprachanalyse (ASPA, Huber et al., 2002),
als ein neues und viele Parameter umfassendes Analysesystem, in der Evaluation von Sprachtherapie erprobt werden. Insbesondere sollen die Testgütekriterien der ASPA (Objektivität, Reliabilität und Validität) untersucht werden.
Im folgenden Theorieteil wird zunächst eine kurze Einführung in das Krankheitsbild der Aphasien gegeben. Im Anschluss daran werden Studien zur Effektivität von Aphasietherapie erörtert. Dabei wird besonders auf Studien eingegangen, die den Zusammenhang zwischen Therapieintensität und Therapieerfolg untersucht haben. Auf diese Darstellung folgt der theoretische Hintergrund und der Entwicklung der Modellorientierten Aphasietherapie. Um eine Grundlage für die Evaluation wirksamer Elemente der MOAT zu schaffen, findet im Theorieteil auch der inhaltliche Vergleich mit der Constraint Induced Aphasia Therapy (CIAT) Beachtung.
Im Weiteren soll auf verschiedene Evaluationsmöglichkeiten der Spontansprache eingegangen werden, unter besonderer Berücksichtigung der Aachener Sprachanalyse, als zu untersuchendes Diagnostikum zur Erfassung der Therapieeffektivität. Abgeschlossen wird der Theorieteil mit Formulierung der Hypothesen.
2. Aphasie
2.1 Definition
Unter Aphasien versteht man Sprachstörungen, die in Folge einer Hirnschädigung nach Abschluss des Spracherwerbs auftreten. Die Störungen können alle sprachlichen Modalitäten (Sprechen, Schreiben, Verstehen und Lesen) sowie alle linguistischen Ebenen (Phonologie, Morphologie, Semantik und Syntax) in unterschiedlichem Ausmaß betreffen (Tesak, 2001).
Die Konzeptualisierung der Aphasie lässt sich anschaulich anhand der WHO-Klassifikation von 1980 darstellen. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) teilt in der ICIDH (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps) Krankheiten in verschiedene Teilbereiche auf. Die erste Ebene der „Impairments“ (Schädigungen, im Sinne von Beeinträchtigungen) umfasst die verschiedenen aphasischen Symptome, wie Wortfindungsstörungen oder Paraphasien, und wird deshalb auch linguistische Störungsebene genannt. Die zweite Stufe der „Disabilities“ stellt Alltagsbeeinträchtigungen dar, wie zum Beispiel das Auftreten von Missverständnissen oder die Unfähigkeit Bücher zu lesen, und wird häufig auch als kommunikative Störungsebene bezeichnet. Die dritte Ebene der
„Handicaps“ beinhaltet mögliche psychosoziale Folgen einer Aphasie, wie beispielsweise Depressionen oder Arbeitsplatzverlust, und ist daher auch unter dem Namen psychosoziale Störungsebene bekannt.
2.2 Ätiologie und Lokalisation
Zirka 80% aller Aphasien treten in Folge eines zerebralen Gefäßinsults (Schlaganfall) auf (Huber et al., 1997). Dabei wird im Allgemeinen zwischen Ischämien (Verschluss der versorgenden Blutgefäße) und hämorragischen Infarkten (Blutungen) unterschieden. Als weitere Ätiologien einer Aphasie können Schädel-Hirn-Traumen, Hirntumoren, Hirnentzündungen (Enzephalitis) oder Hinabbauprozesse (Atrophien) genannt werden (Tesak, 2001).
Diese verschiedenen Schädigungsformen betreffen meist das so genannte Sprachzentrum des Zentralnervensystems (ZNS), das bei über 90% der Menschen ein Netzwerk verschiedener miteinander verbundener sprachrelevanter Areale der linken Hemisphäre ist. Diese Areale sind um die seitliche Hirnfurche (Fissura sylvii) angeordnet und umfassen benachbarte Sulci des Frontal-, Temporal-, Parietal- und Okzipitallappens sowie den Inselkortex und das unter den genannten Rindenarealen liegende Marklager (Huber et al., 1997). Bei eher ganzheitlicher
Sprachverarbeitung, wie zum Beispiel prosodische Verarbeitung, sind jedoch auch Strukturen der nichtdominanten rechten Hemisphäre beteiligt (Springer & Deutsch, 1995).
2.3 Prävalenz
Bezogen auf 80 Millionen Einwohner in Deutschland tritt jährlich bei etwa 24 000 Personen eine Aphasie in Folge eines Insults auf (Inzidenzrate nach Huber et al., 1997). Da Aphasien häufig über Jahre bestehen bleiben, wird die Punktprävalenzrate (Anzahl von Personen mit Aphasie zu einem bestimmten Zeitpunkt) zwei- bis dreimal höher als die Inzidenz geschätzt (Huber et al., 1991). Demnach beträgt die Gesamtzahl von Aphasikern nach Schlaganfall in Deutschland rund 70 000 pro Jahr. Aphasiker, deren Krankheitsursache Hirnverletzungen, Tumore oder Entzündungen sind, machen weitere 15 000 pro Jahr aus.
2.4 Verlauf
Während in der Akutphase nach Insult zirka 38% aller Patienten aphasisch sind (Pedersen et al., 1995), normalisiert sich die Sprachfunktion weitgehend bei einem Drittel der Aphasiker in den ersten 4 Wochen nach dem Ereignis. Danach nimmt das Ausmaß der spontanen Rückbildung immer mehr ab, so dass die Spontanremissionsrate der Patienten nach 4 Monaten bei 11% und nach 7 Monaten bei weiteren 8% liegt (Willmes & Poeck, 1984).
Übereinstimmend spricht man in der Literatur nach 6-12 Monaten vom chronischen Stadium (Kertesz, 1984; Huber & Ziegler, 2000), in dem weitere Verbesserungen auf Gruppenbasis nicht mehr spontan einsetzen, durch Sprachtherapie aber weiterhin möglich sind (Poeck et al., 1989; Holland et al., 1996; Huber & Ziegler, 2000).
2.5 Prognose
Bei der Vielzahl genannter Faktoren, die spontane Rückbildung oder Erfolg therapeutischer Bemühungen beeinflussen, gilt zu berücksichtigen, dass es sich nur um statistische Tendenzen handelt, welche keine gesicherte Prognose in Bezug auf einzelne Patienten zulassen.
Nach Basso (1992) zählen der initiale Schweregrad der Aphasie sowie die Größe und Lokalisation der Hirnläsion zu den wichtigsten Prädikatoren in der Prognose über den Verlauf der Aphasie. So haben beispielsweise kleine, umschriebene Läsionen eine bessere Prognose als große, diffuse Schädigungen und anteriore Läsionen gelten günstiger für den Verlauf als posteriore (Tesak, 2001). Auch die Merkmale der aphasischen Person selbst gelten als relevant und so haben weibliche, junge, nicht depressive, hoch motivierte Personen mit hoher Schulbildung die beste Prognose (vgl. Tesak, 2001).
2.6 Diagnose und Differentialdiagnose
Während in der Akutphase (bis etwa 4 Wochen nach dem Ereignis) kaum eine zuverlässige Diagnose über Art und Ausmaß der Aphasie möglich ist (Wallesch et al., 1992), werden gegen Ende dieser Phase die Symptome stabiler, so dass verschiedene aphasische Syndrome diagnostiziert werden können. Eine detaillierte Befunderhebung sollte dabei, entsprechend der International Classification of Functioning and Disability (WHO, 1980), folgende Dimensionen erfassen:
Die obligatorische Diagnostik sprachlicher Fähigkeiten/Defizite (Impairment), die differentialdiagnostische Abgrenzung von anderen Störungen sowie die Ermittlung des Schweregrads des Defizits sollte möglichst anhand psychometrisch abgesicherter standardisierter Testverfahren wie dem Aachener Aphasie Test (AAT) erfolgen (Huber et al., 1983).
Ergänzend sind modellorientierte Untersuchungsverfahren zur Analyse zu Grunde liegender funktionaler Defizite beziehungsweise Kompensationspotentiale zu empfehlen, um Therapieansätze zu optimieren beziehungsweise die Wirkungsweise der Therapie zu erfassen.
Im deutschsprachigen Raum sind hierbei das neurolinguistische Expertensystem „LeMo“
(Stadie et al., 1994; De Bleser et al., 1997 und 2004) sowie die Wortproduktionsprüfung von Blanken et al. (1999) zu nennen.
Die Diagnostik psychosozialer Aspekte sollte vor allem kommunikative Aktivitäten erfassen (Disabilities) und deren Auswirkungen auf den Alltag (Handicaps). Als Instrumente bieten sich kommunikative Verhaltensproben und ADL-Listen sowie Fragebogen zur Selbst- und Fremdbeurteilung an (Glindemann et al., 2002; Bongartz, 1998; Schlenck & Schlenck, 1995).
Zuletzt sollten auch Kontextfaktoren, welche die kommunikativen Möglichkeiten eines aphasischen Patienten beeinflussen, analysiert und berücksichtigt werden (World Health Organisation, 2001).
Die Aphasien sind als Sprachstörung von den Dysarthrien und den Sprechapraxien abzugrenzen. So definiert Ziegler (1998, S.1) die Dysarthrien als erworbenen neurogene Sprechstörungen, die „durch eine Schädigung des zentralen oder peripheren Nervensystems verursacht werden und auf einer Beeinträchtigung der Steuerung und Ausführung von Sprechbewegungen beruhen“. Im Gegensatz dazu handelt es sich bei den Sprechapraxien um Störungen von Prozessen der Planung und Programmierung von Sprechbewegungen. Neben den Dysarthrien und Sprechapraxien sind auch Sprachentwicklungstörungen sowie Kommunikationsstörungen bei Demenz oder organischen Psychosen differentialdiagnostisch abzugrenzen (Kelter, 1990; Huber, 1997).
2.7 Syndromeinteilung und Symptomatik
Die Einteilung der Aphasien erfolgt anhand der vier Standard-Aphasiesyndrome (Globale-, Wernicke-, Broca- und Amnestische Aphasie) sowie der Nichtstandard-Aphasiesyndrome (Leitungsaphasie und transkortikal motorische/sensorische Aphasie). Für eine vereinfachte Beschreibung der Symptomatik ist ein Klassifikationsschema aus Bauer et al. (2001) entnommen:
Aphasie-Standard-Syndrome Globale Aphasie
Leitsymptom: Sprachautomatismen
Sprachfluss: stark eingeschränkt, oft dysarthrisch Kommunikation: sehr schwer bis schwer gestört Wernicke-Aphasie
Leitsymptome: Paragrammatismus, Paraphasien, Jargon Sprachfluss: unauffällig, teilweise überschießend (Logorrhoe)
Kommunikation: bei Jargon schwer gestört, sonst schwer bis mittelgradig Broca-Aphasie
Leitsymptome: Agrammatismus, Sprechapraxie Sprachfluss: eingeschränkt, oft dysarthrisch Kommunikation: schwer bis mittelgradig gestört Amnestische Aphasie
Leitsymptom: Wortfindungsstörungen
Sprachfluss: unauffällig, aber häufig Suchverhalten und Satzabbrüche Kommunikation: mittelgradig bis leicht gestört
Nichtstandard-Aphasiesyndrome Leitungsaphasie
Leitsymptome: herausragend gestörtes Nachsprechen mit phonematischen Paraphasien und Suchverhalten, teils stark reduzierte verbale Merkspanne
Sprachfluss: unauffällig, aber häufig phonematisches Suchverhalten und Satzabbrüche Kommunikation: mittelgradig gestört
Transkortikale Aphasie:
Leitsymptom: herausragend gutes Nachsprechen
Sprachfluss: unauffällig, aber eingeschränktes Verstehen (transkortikal-sensorisch) bzw. stark eingeschränkt mit gutem Verstehen (transkortikal-motorisch) bzw. stark eingeschränkt mit schlechtem Verstehen (gemischt-transkortikal)
Kommunikation: mittelgradig bis leicht gestört Abb.1: Aphasiesyndrome (aus Bauer et al., 2001)
3. Studien zur Effektivität von Aphasietherapie
Bereits 1972 beschäftigte Darley die Frage, ob Sprachtherapie messbare Verbesserungen sprachlicher Leistungen zu Folge hat, die über den durch Spontanremission zu erwartenden Erfolgen liegen. In den Jahren danach folgten zahlreiche Studien, welche mögliche Effekte der Spontanremission durch Studien mit chronisch aphasischen Patienten oder durch Kontrollgruppen mit nicht behandelten Patienten zu kontrollieren versuchten. Die teils widersprüchlichen Ergebnisse der verschiedenen Studien sollen zunächst basierend auf einem Review von Greener et al. (2002) und einer Metaanalyse von Robey (1998) diskutiert werden.
Diese Darstellung wird von Studien gefolgt, welche die Therapieintensität speziell berücksichtigen, da sich diese als wesentliche Variable in Studien zur Therapieeffektivität erwiesen hat.
3.1 Cochrane Review
Der 2002 veröffentlichte Cochrane Review (Greener et al., 2002) verfolgte das Ziel, Effekte formaler Sprachtherapie und anderer Formen nicht professioneller Unterstützung bei Patienten mit Aphasie nach Schlaganfall zu bewerten. Dazu wurden Veröffentlichungen von 1969 bis 1999 einbezogen, die dem Kriterium „randomised controlled trials“ (RCT) entsprachen. Dieses Kriterium erfüllten jedoch nur 15 von 60 Studien, von denen weitere 3 Studien aufgrund anderer methodischer Schwächen ausschieden. Bei Auswertung der verbleibenden 12 Studien kommt das Cochrane Institut im Wesentlichen zu dem Schluss, dass die Wirksamkeit von Aphasietherapie nicht hinreichend belegt sei: „The main conclusion of this review is that speech and language therapy treatment for people with aphasia after stroke has not been shown either to be clearly effective or clearly ineffective within a RCT “ (S.1).
Trotz der verbreiteten Anerkennung des Cochrane Instituts ist dieses Ergebnis nicht ohne Vorbehalte zu sehen. Einerseits ist die Zahl von zwölf Studien für einen Review nicht groß.
Andererseits ist die Aktualität der Ergebnisse in Frage zu stellen, bedenkt man, dass in erster Linie Studien aus den achtziger Jahren einbezogen wurden und selbst in der Version von 2002 nur Studien bis 1999 berücksichtigt wurden. Ferner wurden mögliche Gründen für divergierende oder unerwartete Ergebnisse nicht hinreichend in Betracht gezogen. Sucht man beispielsweise mögliche Ursachen, weshalb die Studie von Lincoln et al. (1984) keine signifikanten Unterschiede zwischen der therapierten und nichttherapierten Patientengruppe aufdeckte, während es in der Studie von Wertz et al. (1986) zu signifikanten Therapieeffekten kam, stellt man fest, dass sich die Anzahl der wöchentlichen Therapiezeit in den beiden Studien unterscheidet. Während in der Studie von Lincoln et al. die durchschnittliche
Therapiezeit maximal 2 Stunden pro Woche betrug, erhielten die Patienten von Wertz et al.
wöchentlich 6 bis 10 Stunden Therapie. Dies legt nahe, dass die Intensität von Therapien eine wesentliche Rolle für deren Effektivität spielt. Dies konnte von Smith et al. (1981) im Rahmen des Cochrane Reviews belegt werden. Auch in aktuelleren Studien zeichnet sich die Therapieintensität als Wirkfaktor ab, zum Beispiel in Bhogal et al., 2003a,b und in Hinckley
& Craig, 1998. Durch eine detaillierte Darstellung und Diskussion solcher Informationen im Cochrane Review ließe sich das Gesamtergebnis vermutlich konkreter formulieren und hätte somit sicherlich auch mehr klinische Relevanz.
Ein weiteres Problem des Cochrane Reviews ist die mangelnde Berücksichtigung möglicher Spontanremissionen. Wie bereits erwähnt, normalisiert sich die Sprachfunktion bei einem Drittel der Aphasiker weitgehend in den ersten 4 Wochen nach dem Ereignis (Pedersen et al., 1995). Auch wenn danach das Ausmaß der spontanen Rückbildung abflacht, wird erst nach 6- 12 Monaten vom chronischen Stadium gesprochen (Kertesz, 1984), in dem weitere Verbesserungen im Allgemeinen nicht mehr spontan einsetzen, durch Sprachtherapie aber weiterhin möglich sind (Poeck et al., 1989; Holland et al., 1996; Huber & Ziegler, 2000).
Betrachtet man jedoch die kurze durchschnittliche Latenzzeit1 zwischen Insult und Therapiebeginn von nur dreieinhalb Monaten der gesamten Patientengruppe des Cochrane Reviews (Greener et al., 2002) und die noch kürzeren geforderten Erkrankungsdauern der Patienten einzelner Studien, zum Beispiel 3 Wochen von David et al. (1982) und 10 Wochen von Lincoln et al. (1984), stellt sich die Frage, ob dieses kurze Intervall die nicht signifikanten Unterschiede zwischen den Patienten mit versus ohne Therapie erklären kann. So kritisiert Pring (1983) insbesondere an der Studie von David et al. (1982), dass Spontanremissionen die Ergebnisse verfälschen können. Tatsächlich hielt aus allen Studien des Cochrane Reviews nur Mackay et al. (1988) eine Erkrankungsdauer von mehr als 6 Monaten ein. Dennoch konnte in einigen klinischen Gruppenstudien die Effektivität von Aphasietherapie gegenüber Spontanremission abgesichert werden (Wertz et al., 1986 und Poeck et al., 1989), so dass der Vorwurf einer mangelnden Berücksichtigung von Spontanremission, zumindest bei Studien mit Kontrollgruppen gleicher Erkrankungsdauer, unberechtigt zu sein scheint.
Obwohl die Einschlusskriterien des Cochrane Reviews (Greener et al., 2002) und die Forderung nach „randomised controlled trials“ medizinischem Goldstandard entsprechen, verlieren die Ergebnisse aufgrund der genannten Kritikpunkte für den klinischen Alltag an Bedeutung.
1 Zeit seit dem Ereignis, auch Onset genannt
3.2 Metaanalyse zur Aphasietherapie
Mit dem Ziel einer Metaanalyse evaluierte Robey (1998) insgesamt 55 Gruppenstudien aus den Jahren 1973-1994. Dabei konzentrierte er sich auf die Therapieintensität, den Vergleich verschiedener Behandlungsansätze und die Wirkungsweise von Therapie bei unterschiedlich schwer betroffenen Patienten. Robey kommt im Wesentlichen zu dem Ergebnis, dass zu allen Zeitpunkten die Ergebnisse der behandelten Patienten denen der nichtbehandelten Patienten überlegen sind und dass die Effekte am besten sind, wenn die Therapie bereits in der Akutphase der Erkrankung beginnt. Weiter folgert Robey (1998), dass eine Therapieintensität von 2 Stunden pro Woche Interventionen geringerer Intensität überlegen ist und 2 Stunden pro Woche somit ein Minimum in der Behandlung darstellen sollte. Deutliche Therapieeffekte ergeben sich bei Patienten mit schwerer Aphasie, wenn diese von einem qualifizierten Sprachtherapeut behandelt werden.
Im Vergleich verschiedener Therapieansätze wurde meist ein multimodaler Stimulationsansatz (Schuell et al., 1964; Wepman, 1951 und Darley, 1982) verwendet, bei dem die Patienten über intensive Stimulation zu sprachlichen Reaktionen angeregt werden sollten. Daraus resultiert, dass die durchschnittliche Effektgröße dieses Ansatzes (Wahrscheinlichkeit, das eine bestimmte Nullhypothese falsch ist, basierend auf allen verfügbaren Evidenzen, Robey, 1998, S.173) größer ist als die durchschnittliche Effektgröße der anderen Ansätze, da diese seltener eingesetzt wurden. Mit Ausnahme des Stimulationsansatzes sind laut Robey (1998) zu wenige Studien zu den verschiedenen Behandlungsmethoden vorhanden, um deren Effekte vergleichen zu können.
Robeys Metaanalyse unterscheidet sich von dem Cochrane Review von Greener et al. (2002) vor allem dadurch, dass er auch nichtrandomisierte Studie zulässt. Er begründet dies damit, dass die Auswahl randomisierter Experimente und homogener Relationen (zum Beispiel hinsichtlich der Behandlungsdauer) im Methodenvergleich mögliche Therapieeffekte auf Null reduziert hätten (Robey, 1998). Die Tatsache, dass die weiteren Ausschlusskriterien von Robey (beispielsweise Einzelfallstudien oder Studien mit nicht ausreichend quantitativen Informationen) sehr strikt sind, stellt die Aussagekraft und Bedeutung seiner Ergebnisse trotz des Einschluss nicht randomisierter Studien keineswegs in Frage. Ein weiterer Unterschied zum Cochrane Review ist die Berücksichtigung der Erkrankungsdauer als Kovariate, wodurch der Effekt der Spontanremission besser zu kontrollieren ist. Robey findet so auch in der Akutphase (<3 Monate) einen zweimal höheren Therapieeffekt für behandelte Patienten gegenüber unbehandelte Patienten.
Insbesondere Robeys Berücksichtigung der Therapieintensität und deren Ergebnis erhöht im Gegensatz zu Greener et al. (2002) die klinische Aussagekraft seiner Metaanalyse. Diese unterstreicht, dass der mangelnde Therapieerfolg in der Studie von Lincoln et al. (1984) auf die mangelnde Therapieintensität zurückgeführt werden kann.
Zusammenfassend präsentiert die Metaanalyse von Robey (1998) positivere und eindeutigere Ergebnisse als der Review von Greener et al. (2002). Robeys Ergebnis, dass Therapie für Patienten mit Aphasie im Durchschnitt effektiv ist, ist zudem auch mit anderen Übersichtsarbeiten (zum Beispiel Holland et al., 1996) konsistent.
3.3 Effektivitätsstudien unter Berücksichtigung der Therapieintensität
Im folgenden Abschnitt soll besonders auf die Studien eingegangen werden, denen eine so genannte Intensivtherapie zugrunde liegt. Zur Bestimmung des Begriffs „Intensivtherapie“
wird auf die Einteilung von Robey (1998) zurückgegriffen, der eine hohe Intensität mit ≥ 5 Stunden pro Woche definiert. Hinckley und Craig (1998) sprechen von intensiver Intervention bei einer Rate von 5-20 Therapiestunden pro Woche.
Studien zur Intensivtherapie in der Behandlung von Patienten mit Aphasie reichen zurück bis Backus (1945, 1952), Hagen (1973) und Elias et al. (1984). Alle Studien berichten von positiven Therapieergebnissen bei Patienten, die 18-20 Stunden Therapie pro Woche erhielten.
Die zeitlich nächste Studie, welche sich mit Intensivtherapie beschäftigt, stammt von Wertz et al. (1986). Patienten, die über einen Zeitraum von 12 Wochen 8-10 Stunden Therapie wöchentlich erhielten, unterschieden sich nach der Therapie im Porch Index of Communicative Ability (Porch, 1967) signifikant von einer nichttherapierten Kontrollgruppe.
Poeck et al. (1989) verglichen 68 Schlaganfallpatienten mit Intensivtherapie (9 Stunden pro Woche über einen Zeitraum von 6-8 Wochen) mit 92 Patienten ohne Sprachtherapie. Mit Psychometrischer Einzelfalldiagnostik (Willmes, 1985) wurden nach Korrektur möglicher Spontanremissionseffekte die AAT Ergebnisse (Aachener Aphasie Test, Huber et al., 1983) nach 8 Wochen zwischen den Patienten mit und ohne Therapie verglichen. In der frühen Phase der Erkrankung (1-4 Monate nach Insult) zeigten die Patienten mit Therapie signifikant mehr Verbesserungen im Token Test, im Nachsprechen und in der Profilhöhe des AAT. In der späteren Phase der Erkrankung (4-12 Monate nach Insult) ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen der korrigierten Verbesserung der therapierten Patienten (eigentliche Verbesserung minus Spontanremissionseffekte) und der Spontanremission der untrainierten Patienten. Ferner erzielten nach Korrektur der Effekte einer möglicher
Spontanremission 78% der Patienten der frühen Erkrankungsphase, 46% der späten Erkrankungsphase und 68% der chronischen Erkrankungsphase (>12 Monate nach Insult) signifikante Verbesserungen im AAT auf Profilebene und/oder in einem oder mehreren Untertests. Poeck et al. (1989) folgern, dass sowohl Intensität als auch Spezifität der Therapie von wesentlicher Bedeutung in der Therapie von Patienten mit Aphasie sind.
In einer Studie aus dem Jahre 1989 von Brindley at al. wurden die sprachlichen Leistungen von 10 Patienten mit chronischer Brocaaphasie nach Phasen intensiver (25 Wochenstunden) und nichtintensiver (1-2 Wochenstunden) Therapie (3 Monate) untersucht. Die Effektivität der Therapie wurde mittels FCP (Functional Communication Profile, Sarno, 1969) und LARSP (Language Assessment, Remediation and Screening Procedure, Crystal et al., 1976) erfasst. Im FCP unterschieden sich die Verbesserungen der Patienten nach intensiver Therapie von denen nach nichtintensiver Therapie im Untertest Sprechen sowie im Gesamtwert aller Untertests. Mit LARSP zeigten sich ebenfalls nur nach Intensivtherapie signifikante Veränderungen in der durchschnittlichen Satzlänge, den Auslassungen von Satzelementen und dem Anteil vollständiger Äußerungen, was für eine Überlegenheit der Intensivtherapie gegenüber der nichtintensiven Therapie spricht. Bei der Interpretation dieser Ergebnisse muss jedoch darauf hingewiesen werden, dass die Patienten in der intensiven Therapiegruppe das über zehnfache an Therapie erhielten. Interessant ist in diesem Zusammenhang noch die Frage nach der optimalen Länge der Intensivtherapie. Brindley et al. (1989) kommen zu dem Ergebnis, dass die meisten Fortschritte in der frühen Phase der Therapie erfolgten, so dass die lange Therapiezeit von 3 Monaten ohne größere Einbußen auch verkürzt werden könnte. In einer Studie von Mackenzie (1991) erhielten fünf Patienten mit chronischer Aphasie 85 Therapiestunden innerhalb eines Monats. Die Ergebnisse weisen individuelle Verbesserungen in mindestens einem der Tests auf. Dem zufolge kann also die Wirksamkeit kürzerer Phasen von Intensivtherapie angenommen werden.
Denes et al. (1996) untersuchten längere Therapiephasen (6 Monate) und wiesen 17 Patienten mit Globalaphasie randomisiert zwei Gruppen zu. Während die eine Gruppe 5 Stunden Therapie pro Woche erhielt, wurde mit den Patienten der anderen Gruppe 3 Stunden pro Woche gearbeitet. Die Autoren fanden signifikante Verbesserungen für beide Therapiegruppen, jedoch zeigten die Patienten mit Intensivtherapie signifikant deutlichere Verbesserungen in der Schriftsprache in der italienischen Version des Aachener Aphasie Tests (De Bleser et al., 1986; Luzzatti et al., 1991). Obwohl die durchschnittliche Erkrankungsdauer der Patienten bei 3 Monaten lag, sind mögliche Effekte von Spontanremission auszuschließen, da ein Mittelwert der Spontanremission von vier
vergleichbare Patienten ohne Therapie von den erzielten Verbesserungen der behandelten Patienten abgezogen wurde (vgl. Poeck et al., 1989).
Im Gegensatz zum Gruppenvergleich bei Denes et al. (1996), untersuchten Hinckley and Craig (1998) eine Gruppe mit 15 Patienten im A-B-A-Design (6 Wochen Intensivtherapie (23 Stunden pro Woche), 6-8 Wochen ohne Therapie und 6 Wochen Intensivtherapie) mit dem Boston Naming Test (Kaplan et al., 1983) und einer Spontansprachanalyse nach Yorkston und Beukelman (1980). Bei dieser Spontansprachanalyse wird anhand Bildbeschreibungen die Anzahl so genannter Inhaltseinheiten („content units“) ermittelt, die als „Gruppe von Information, die immer als Einheit ausgedrückt wird“ (Yorkston & Beukelman, 1980) definiert sind. Während die Patientengruppe nach beiden Phasen der Intensivtherapie jeweils signifikante Verbesserungen in beiden Tests zeigte (erhöhte Anzahl korrekt benannter Items sowie mehr produzierte Inhaltseinheiten), ließen sich keine signifikanten Verbesserungen während der sechswöchigen Therapiepause beobachten. Dennoch verbesserten sich 40% der Patienten auch während der Therapiepause im Boston Naming Test, was für Carryover- Effekte der Intensivtherapie sprechen könnte. Um solche Effekte besser kontrollieren zu können, wäre für die Hälfte der Patienten ein ABA-Design (A=Intensiv, B=keine Therapie) und für die andere Hälfte der Patienten eine BAB-Design empfehlenswert gewesen. In einer zweiten Studie von Hinckley and Craig (1998) wurde die Phase ohne Therapie durch eine Phase mit wenig Therapie (<3 Stunden pro Woche) ersetzt. Der geringe, nicht signifikante Therapieerfolg der nichtintensiven Phase war vergleichbar mit der Phase ohne Therapie der ersten Studie. Dieses Ergebnis ist konsistent mit anderen Studien (zum Beispiel Lincoln et al., 1984), in denen ebenfalls kein Unterschied zwischen Patienten ohne Therapie und Patienten mit wenig Therapie gefunden wurde. Auch nach einer Erhöhung der nichtintensiven Therapiephase auf 3-5 Stunden pro Woche fanden Hinckley and Craig (1998) in ihrer dritten Studie keine signifikanten Verbesserungen nach 6 Wochen. Zunächst scheint dies im Widerspruch zu den Ergebnissen von Denes et al. (1996) zu stehen, deren Patienten sowohl mit 3 als auch mit 5 Stunden pro Woche signifikante Verbesserungen erzielten. Bedenkt man aber deren lange Therapiezeit von 6 Monaten, könnte die längere Behandlungsdauer für die erzielten Verbesserungen verantwortlich sein. Leider setzten Denes et al. (1996) und Hinkley and Craig (1998) bei ungefähr gleicher Anzahl der Gesamttherapiezeit (5h x 26 Wochen beziehungsweise 23h x 6 Wochen) unterschiedliche Tests zur Bestimmung des Therapie- erfolgs ein. Daher konnte kein Vergleich gezogen werden.
Pulvermüller et al. (2001) haben die vergleichbare Gesamttherapiezeit berücksichtigt. Sie verglichen zehn Patienten mit Intensivtherapie (3 Stunden täglich über 10 Tage) mit sieben
Patienten, welche im Durchschnitt die gleiche Therapiemenge über einen Zeitraum von 4 Wochen erhielten. Neben der unterschiedlichen Intensität unterschied sich jedoch auch der Therapieansatz zwischen den beiden Gruppen. Während die erste Gruppe mit der Constraint Induced Aphasia Therapie (CIAT, eine kommunikative Gruppentherapie basierend auf den Prinzipien Shaping und der Unterbindung nonverbaler Kommunikationsmittel) behandelt wurde, erhielt die zweite Gruppe klassische Sprachtherapie mit Übungen wie Benennen oder Nachsprechen. Nach der CIAT fanden sich signifikante Verbesserungen sowohl im Token Test und den Untertests Benennen und Sprachverständnis des AAT (Huber et al., 1983) als auch in Fragebogen zur Alltagskommunikation (Selbst- und Fremdeinschätzung), wohingegen sich die sieben Patienten nach logopädischer Standardtherapie weniger verbesserten und nur im Untertest Benennen des AAT signifikante Verbesserungen erzielten.
Ein Schluss auf Intensität als Wirkfaktor ist allerdings schwierig, da sich die Gruppen neben der Intensität auch in der Therapieform unterscheiden.
Die Ergebnisse der folgenden zwei Studien, die sich mit dem Thema Therapieintensität beschäftigen, legen intensive Interventionen in der Behandlung von Patienten mit chronischer Aphasie nahe. Basso und Caporali (2001) verglichen drei Aphasiker, die Intensivtherapie (2-3 Stunden pro Tag bei täglicher Therapie über einen Zeitraum von zirka einem Jahr) erhielten, mit drei hinsichtlich Alter, Geschlecht, Bildung, Ätiologie und Läsion vergleichbaren Patienten, die nur 5 Tage pro Woche eine Stunde Therapie erhielten, dies jedoch über einen längeren Zeitraum hinweg. Die Intensivtherapie führte zu höheren Testwerten und zu einem Transfer in die Alltagskommunikation. Den Alltagstransfer erklären die Autoren vor allem damit, dass die Therapie von mehr als einem Therapeuten und an verschiedenen Orten durchgeführt wurde.
Ein aktueller Review von Bhogal et al. aus dem Jahr 2003(a) zum Zusammenhang zwischen Intensität von Sprachtherapie und erzielten Verbesserungen kommt zu dem Ergebnis, dass in Studien mit signifikanten Therapieeffekten die durchschnittliche Therapiezeit 8,8 Stunden wöchentlich über einen Zeitraum von 11,2 Wochen betrug. Im Gegensatz dazu erhielten die Patienten in Studien mit negativem Ergebnis durchschnittlich nur 2 Stunden pro Woche über einen Zeitraum von 22,9 Wochen. Die wöchentliche Intensität der Therapie korrelierte mit größeren Verbesserungen im Porch Index of Communicative Ability (Porch, 1967) und im Token Test (De Renzi & Vignolo, 1962).
Zusammenfassend weisen viele Studien auf eine entscheidende Rolle der Therapieintensität in der Behandlung von Patienten mit chronischer Aphasie hin. Selbst wenn in den meisten der angeführten Studien nicht nur die Intensität der Therapie, sondern auch die Gesamtzahl der
Therapiestunden variierten, sprechen die Ergebnisse der Studien mit vergleichbarer Stundenzahl doch für eine deutliche Überlegenheit der Intensivtherapie (Pulvermüller et al., 2001; Basso & Caporali, 2001).
4. Theoretischer Hintergrund und Entwicklung der Modell- orientierten Aphasietherapie (MOAT)
Die Modellorientierten Aphasietherapie (MOAT) ist eine Kombination verschiedener Therapieansätze, deren Ziel die Verbesserung der allgemeinen Kommunikationsfähigkeit und insbesondere die Verbesserung der verbal expressiven Fähigkeiten bei Patienten mit chronischer Aphasie ist. Um auf die individuelle Symptomatik der Patienten auf allen in Abbildung 2 dargestellten Störungsebenen möglichst optimal eingehen zu können und um eine ganzheitliche und umfassende Behandlung zu gewährleisten, wurden fünf Therapieansätze (linguistischer Ansatz, modellbasierte Therapie, Strategieansatz, kommunikativer Ansatz und Angehörigenarbeit) den entsprechenden Störungsebenen zugeordnet. Während der linguistische Ansatz der linguistischen Störungsebene zuzuordnen ist, beinhalten die modellbasierte Therapie und der Strategieansatz Inhalte, die sowohl auf die linguistische als auch auf die kommunikative Störungsebene abzielen. Wie dem Namen zu entnehmen ist, wird mit dem kommunikativen Ansatz in erster Linie die kommunikative Störungsebene berücksichtigt, wohingegen die Angehörigenarbeit der Verbesserung psychosozialer Defizite dient. Kernstück der MOAT ist die modellbasierte Therapie, die auf dem Wissen über kognitive Prozesse bei der Perzeption und Produktion einzelner Worte basiert. Die Erweiterung dieser modellbasierten Therapie um die anderen Therapieansätze begründet die Änderung der Bezeichnung von „modellbasierter“ zu „modellorientierter“
Therapie (MOAT).
Abb.2: Therapieansätze der MOAT und ihre Zuordnung zu den verschiedenen Störungsebenen
Linguistische Störungsebene
Kommunikative Störungsebene
Psychosoziale Störungsebene
Linguistischer Ansatz Modellbasierte Therapie Strategieansatz
Kommunikativer Ansatz Angehörigenarbeit
Neben dem Gedanken einer ganzheitlichen und umfassenden Therapie sprechen weitere Gründe für eine Kombination verschiedener Therapieansätze:
1. Neben der Berücksichtigung aller Störungsebenen sollte in der Therapie auch auf die verschiedenen linguistischen Ebenen eingegangen werden. Dies kann der modell-basierte Ansatz allein nicht leisten, da er auf Modellen der Einzelwortverarbeitung beruht und die Satz- oder Textebene in der Therapie meist unberücksichtigt bleiben.
2. Besonders kommunikativ/pragmatische Aspekte sind hinsichtlich eines Transfers in die Alltagskommunikation von immenser Bedeutung (Holland, 1991; Holland et al., 1996;
Lesser & Algar, 1995), werden jedoch im modellbasierten Ansatz nur unzureichend beachtet.
3. Insbesondere bei einer Intensivtherapie sollten die Übungsinhalte ein gewisses Maß an Abwechslung bieten, um die Patienten bestmöglich zu motivieren. So postulieren auch Best et al. (1997b) die Verwendung abwechslungsreicher Aufgaben, um das Interesse und die Aufmerksamkeit von Patient und Therapeut aufrecht zu erhalten.
4. Die individuellen Beeinträchtigungen der Patienten in verschiedenen Bereichen erfordern nicht nur im Rahmen einer modellbasierten Therapie ein spezifisches Vorgehen. Auch auf Basis des breiten Angebots an Therapieansätzen ist eine individuell auf die Symptomatik des Patienten zugeschnittene Auswahl an Übungsformen notwendig.
5. Zuletzt seien auch die positiven Ergebnisse der wenigen Studien erwähnt, die linguistische mit kommunikativen Übungsinhalten kombinierten. Springer et al. (1991) modifizierten den klassischen PACE-Ansatz (Davis and Wilcox, 1985), indem sie ihn unter anderem um linguistische Aufgaben und spezifisches Feedback ergänzten. Im Gegensatz dazu erweiterten Robson et al. (1998b) ihre Übungen zum schriftlichen Benennen um funktionale Aspekte, indem die Patienten beispielsweise auf mündliche Fragen antworten mussten. Herbert et al. (2003) schlossen der Therapie zum mündlichen Benennen eine zweite Therapiephase an, in der die Produktion von Items in natürlichen Situationen trainiert wurde (zum Beispiel das Erstellen eines Einkaufszettels). Allen drei Studien ist gemeinsam, dass die Patienten von den kombinierten (zeitgleich oder aufeinander aufbauend) Ansätzen besser profitieren konnten als von einem isolierten Vorgehen, vor allem hinsichtlich der funktionalen Kommunikationsfähigkeit.
Im folgenden Teil werden die verschiedenen in MOAT integrierten Therapieansätze und deren Hintergrund dargestellt, wobei aus Übersichtsgründen mit der modellbasierten Therapie begonnen wird.
4.1 Modellbasierte Aphasietherapie 4.1.1 Psycholinguistische Sprachmodelle
Für die Darstellung modellbasierter Aphasietherapie muss aus der Vielzahl vorhandener Modelle, die sich häufig nur minimal voneinander unterscheiden, ein zugrunde liegendes Modell der Sprachproduktion ausgewählt werden. Für ein besseres Verständnis der Problematik werden vier der wichtigsten Sprachproduktionsmodelle, geordnet nach ansteigender Komplexität, vorgestellt. Im Anschluss wird Nickels (2000) Logogenmodell der Verarbeitung und Produktion von Wörtern auf Einzelwortebene erörtert, da dieses Modell sowohl expressive als auch rezeptive Prozesse gesprochener und geschriebener Sprache umfasst und somit als Basis für die Diagnostik und Therapie von Aphasien und ihren vielfältigen Symptomen besonders geeignet ist. Dabei wird zunächst auf die intakte Funktion der verschiedenen Verarbeitungsebenen im Modell eingegangen, gefolgt von einer kurzen Beschreibung verschiedener sprachlicher Leistungen und der dabei beteiligten Ebenen.
Auch wenn in verschiedenen Theorien zur Sprachproduktion prinzipiell Übereinstimmung besteht, dass für den Wortabruf semantische, phonologische, morphologische sowie syntaktische Informationen verfügbar sein müssen, herrscht wenig Einigkeit, wie diese Informationen abgerufen werden. Modelle unterscheiden sich beispielsweise darin, wie viele Schritte in der Verarbeitung vom Wissen auf vorsprachlicher Ebene, dem prälinguistischen Konzept, bis hin zur Artikulation notwendig sind und in welcher Art und Weise die Aktivierung von einer Verarbeitungsstufe zur nächsten erfolgt.
In der ersten Form des Logogen Modells von Morton (1970) aktivieren konzeptionelle Repräsentationen auf prälinguistischer Ebene den Abruf der phonologischen Wortform, was schließlich im Artikulationsprozess endet (Abbildung 3). Dies sei an einem Beispiel dargestellt: Eine Person hat ein Messer vor sich liegen. Sie ist sich seiner Eigenschaften („es ist scharf“) bewusst und weiß, dass und wie es zum Essen und insbesondere zum Schneiden verwendet wird. Dieses Wissen auf vorsprachlicher Ebene wird als prälinguistisches Konzept bezeichnet. Möchte die Person den Gegenstand allerdings benennen, muss sie über seine phonologische Wortform verfügen, das heißt sie muss wissen, wie der Gegenstand heißt. Erst mit diesem Wissen kann das entsprechende Wort artikuliert werden.
Abb.3: Mortons „Logogen Model“ (1970)
Im Gegensatz dazu ist Butterworths „Semantic Lexicon Model“ (1992) um die Lexikalisch- Semantische Ebene erweitert, so dass dem Zugriff auf die phonologische Information der Zugriff auf die lexikalisch-semantische Information vorgeschaltet ist (Abbildung 4). Zudem folgt im Modell von Butterworth der phonologischen Wortform nicht unmittelbar die Artikulationsebene, vielmehr werden in einem Zwischenschritt die drei Informationseinheiten der phonologischen Wortform (Silbenstruktur, Prosodische Struktur und Phoneme) zusammengefügt zu einem „Phonological Assembly Subsystem“.
Worin besteht die Notwendigkeit, Mortons Modell (1970) um die Lexikalisch-Semantische Ebene zu erweitern? Patienten mit Aphasie haben häufig schwere semantische Defizite, die sich in allen expressiven und rezeptiven Modalitäten äußern können, zum Beispiel als semantische Paraphasien in der gesprochenen Sprache oder als semantische Paragraphien in der geschriebenen Sprache. Im Verstehen äußern sich semantische Defizite bei klassischen Wort-zu-Bild-Zuordnungen in der Auswahl von Ablenker mit semantischer Ähnlichkeit.
Trotz der häufig sehr schweren semantischen Defizite gelingt es den Patienten dennoch, die Objekte korrekt zu benutzen. Auch wenn ein Patient in der gesprochenen Sprache beispielsweise Messer und Löffel verwechselt, wird er dennoch den Löffel für die Suppe und das Messer zum Schneiden verwenden. Dies zeigt, dass konzeptuelles Wissen trotz gravierender Probleme mit linguistischen Aufgaben, die semantischen Zugriff erfordern, erhalten sein kann, so dass im Modell zwei Ebenen für semantische Verarbeitung (eine prälinguistische und eine lexikalische Ebenen) erforderlich werden.
Prälinguistisches Konzept
Phonologische Wortform
Artikulation
Abb.4: Butterworths „Semantic Lexicon Model“
Auch für die Unterscheidung zwischen semantisch-lexikalischer Ebene und phonologischer Wortform gibt es zahlreiche Belege: erstens zeigen Analysen von spontan auftretenden Versprechern, dass unterschiedliche Planungseinheiten für die Produktion von Wortvertauschungs- bzw. Lautersetzungsfehlern relevant sind (Butterworth, 1989; Marx, 2001). So weisen Wortvertauschungsfehler (entsprechen den semantischen Paraphasien bei Aphasikern) semantische Ähnlichkeit und meist dieselbe syntaktische Kategorie auf und die vertauschten Wörter stammen meist aus unterschiedlichen Phrasen. Im Gegensatz dazu sind Lautersetzungsfehler (bei Aphasie auch als phonematische Paraphasien bekannt) eher durch phonologische Ähnlichkeit charakterisiert und entstammen nur selten unterschiedlichen Phrasen. Diese unterschiedliche Abhängigkeit auftretender Fehler spricht stark für unterschiedliche Ebenen der Sprachproduktion, die an der Entstehung dieser Fehler beteiligt sind: in einer frühen Phase werden abstrakte semantische, phonologisch jedoch noch unspezifizierte Einträge den freien Stellen im syntaktischen Rahmen zugeordnet, während in einer darauf folgenden Phase einzelne Laute zu ihrer Position gemäß der phonologischen Wortform zugeordnet werden. Ein zweiter Beleg für die zwei Verarbeitungsstufen des Wortabrufs, auch „dual-stage-model“ genannt, ist das Auftreten vom „Tip-of-the-tongue“
Prälinguistisches Konzept
Semantisch-Lexikalische Ebene
Phonologische Wortform
(Silbenstruktur, Prosodische Struktur und Phoneme)
Phonological Assembly Subsystem
(Zusammensetzen der 3 Informationseinheiten der Phonologischen Wortformebene)
Artikulation
Phänomen, dem Gefühl ein Wort zu wissen und zu kennen, das jedoch vorübergehend nicht abrufbar ist. Dieses Phänomen von „es liegt mir auf der Zunge“ wird als erfolgreicher Abruf der lexikalisch-semantischen Repräsentation interpretiert, ohne dass man jedoch auf die phonologische Wortform zugreifen kann (Review von Brown, 1991). Drittens liefern auch Beobachtungen zu Wortfindungsstörungen bei Aphasikern überzeugende Befunde für die zwei Verarbeitungsstufen des Wortabrufs. So konnten Patienten trotz fehlendem Zugriff auf die phonologische Wortform das grammatikalische Geschlecht des Zielworts (Badecker et al., 1995) beziehungsweise die Zählbarkeit von Nomen (Vigliocco et al., 1999) korrekt abrufen.
Aktuellere Modelle der Sprachproduktion schließen neben einer semantischen und phonologischen Ebene auch den Abruf syntaktischer Informationen in den Sprachproduktionsprozess ein und verfügen über eine so genannte Lemmaebene. 1989 definierte Levelt das Lemma als Bedeutung und Syntax eines lexikalischen Eintrags: „a lexical item’s lemma information contains the lexical item’s meaning or sense, i.e. the concept that goes with a word” (S.11) und “a lemma’s syntactic information specifies the item’s syntactic category, its assignment of grammatical functions and a set of diacritic feature variables or parameters” (S.190). Seit 1999 gehen Levelt und Mitarbeiter davon aus, dass das Lemma nur noch Zugriff auf syntaktische Informationen wie grammatikalischer Klasse oder Geschlecht ermöglicht, während die entsprechende semantische Information so genannten lexikalen Konzepten zugeordnet wurde (Levelt, 1999; Levelt et al., 1999). Auch wenn über die Existenz der Lemmaebene inzwischen weit reichend Einigkeit besteht, herrscht viel Diskussion darüber, in welcher Art und Weise die Aktivierung von einer Verarbeitungsstufe auf die nächste erfolgt.
Das in Abbildung 5 dargestellte Modell von Dell et al. (1997) umfasst eine modalitätsspezifische Lemmaebene, die zwischen lexikalisch-semantischer Ebene und Wortformebene angesiedelt ist, so dass die syntaktische Aktivierung vor Aktivierung der Wortform erfolgen muss. Diese modalitätsspezifische Lemmatheorie erfordert verschiedene Lemmasysteme für auditorischen beziehungsweise graphematischen Input sowie für phonologischen beziehungsweise graphematischen Output. Nach Dells Theorie wird beim Schreiben auf ein anderes Lemmasystem zurückgegriffen als beim Verstehen auditiv dargebotener Wörter. Diese verschiedenen Lemmasysteme sind beispielsweise notwendig, um modalitätsspezifische Wortklasseneffekte erklären zu können. Von Hillis & Caramazza (1995) wurde der Patient EBA beschrieben, der solch eine selektive Störung im Lesen von Verben und in der mündlichen Produktion von Verben zeigte. Weitere Patienten mit
ähnlichen modalitätsspezifischen Wortklasseneffekten wurden auch von Caramazza und Hillis (1991) und Rapp und Caramazza (1997) erwähnt.
Abb.5: Dells “Interactive Activation Model”
Eine Besonderheit von Dells Modell (1997) ist die interaktive und kontinuierliche Aktivierung. Dies bedeutet, dass Feedback von einer späteren Ebene zu einer früheren Ebene stattfindet und dass auf den einzelnen Ebenen mehrere Lexikoneinträge gleichzeitig Aktivierung an die darüber und darunter liegende Verarbeitungsebenen weitergeben können („cascade activation“). Im Schaubild soll dies verdeutlicht werden: Der Stimulus „CAT“
(Katze) aktiviert auf lexikalisch-semantischer Ebene verschiedene semantische Merkmale, wie zum Beispiel animal (Tier), fur (Fell), tail (Schwanz), maiow (miauen) und purr (schnurren). Während die ersten drei schwarz gekennzeichneten semantischen Merkmale (Tier, Fell und Schwanz) auch die Lemmaeinträge DOG (Hund) und RAT (Ratte) mitaktivieren, leiten weiß gekennzeichnete Merkmale wie miauen oder schnurren ihre Aktivierung nur an den Lemmaeintrag CAT weiter, so dass dieser die höchste Aktivierung erhält. Neben DOG, CAT und RAT sind auf Lemmaebene aber auch noch FOG (Nebel) und MAT (Matte) aktiviert. Diese Aktivierung erfolgt durch Feedbackmechanismen von der phonologischen Ebene, so dass MAT in phonologischer Relation zum Zielwort CAT und FOG in phonologischer Relation zum semantischen Ablenker DOG mitaktiviert werden.
Diese Besonderheiten der Aktivierung werden häufig auch als Erklärung für das Auftreten formaler Paraphasien (semantische und phonologische Ähnlichkeit zum Zielwort) verwendet.
Die Wahrscheinlichkeit, dass RAT statt CAT aktiviert wird, ist somit größer als dass DOG statt CAT aktiviert wird, da RAT im Gegensatz zu DOG neben semantischen Gemeinsamkeiten mit CAT auch die phonologische Ähnlichkeiten teilt. Die verstärkte Aktivierung von RAT erfolgt dabei über Feedbackmechanismen von der phonologischen Wortform.
Im Gegensatz zu Dells Modell (1997) umfasst das Modell von Levelt et al. (1999) eine modalitätsneutrale Lemmaebene, das heißt „all production lemmas are perceptual lemmas“
(S. 7). In dem Modell von Levelt et al. (1999) sind Lemmas und Wortformen im einem mentalen Lexikon gespeichert, die im Formulierungsprozess aktiviert und selektiert werden müssen. Nach Abruf des Lemmas aus dem mentalen Lexikon wird dem lexikalen Eintrag in Rahmen der morphologischen Enkodierung syntaktische Information zugewiesen und danach ein phonologischer Plan erzeugt, was der phonologischen Enkodierung beziehungsweise dem Wortabruf entspricht.
Abb.6: Levelts „Serielles Modell“
Neben dem Unterschied hinsichtlich der Lemmaeigenschaft (modalitätsspezifisch versus modalitätsunspezifisch) besteht noch ein weiterer Unterschied zwischen den Modellen von Dell (1997) und Levelt et al. (1999). So herrscht im Modell von Levelt et al. (1999) strenge Serialität (Prozesse auf einer Ebene müssen abgeschlossen sein, bevor die Aktivierung an die nachfolgende Ebene weitergegeben wird) ohne interaktive Vernetzungen, das heißt ohne
Konzeptuelle Verarbeitung
Lemma Auswahl
Morphologische Enkodierung
Phonologische Enkodierung
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Lemmas Mentales Lexikon
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