Interprofessionalität oder Loblied auf eine gemeinsame Kultur

Schweizerische Ärztezeitung

SÄZ – BMS Bulletin des médecins suisses – Bollettino dei medici svizzeri – Gasetta dals medis svizzers

Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch

44 31 . 1 0. 2 01 8

1521 Editorial

Interprofessionalität oder Loblied auf eine gemeinsame Kultur

1554 Grüezi Schweiz

Ein Bayer in der Schweiz 1562 «Zu guter Letzt»

von Eberhard Wolff Über das Aufhören

1522 FMH

Interprofessionalität – die Position

des Zentralvorstands der FMH

INHALTSVERZEICHNIS 1519

Redaktion

Dr. med. et lic. phil. Bruno Kesseli, Mitglied FMH (Chefredaktor);

Dipl.-Biol. Tanja Kühnle (Managing Editor);

Dr. med. vet. Matthias Scholer (Redaktor Print und Online);

Dr. med. Werner Bauer, Mitglied FMH; Prof. Dr. oec. Urs Brügger;

Prof. Dr. med. Samia Hurst; Dr. med. Jean Martin, Mitglied FMH;

Dr. med. Jürg Schlup, Präsident FMH;

Charlotte Schweizer, Leitung Kommunikation der FMH;

Prof. Dr. med. Hans Stalder, Mitglied FMH;

Dr. med. Erhard Taverna, Mitglied FMH

Redaktion Ethik

Prof. Dr. theol. Christina Aus der Au;

PD Dr. phil., dipl. Biol. Rouven Porz Redaktion Medizingeschichte

Prof. Dr. med. et lic. phil. Iris Ritzmann; Prof. Dr. rer. soc. Eberhard Wolff Redaktion Public Health, Epidemiologie, Biostatistik

Prof. Dr. med. Milo Puhan Redaktion Recht

Dr. iur. Ursina Pally, Leiterin Rechtsdienst FMH

FMH

EDITORIAL: Michel Matter

1521 Interprofessionalität oder Loblied auf eine gemeinsame Kultur  ZENTRALVORSTAND

1522 Interprofessionalität Interprofessionalität trägt das Potential in sich, die Versorgungs- qualität zu verbessern und eine bessere Nachbetreuung der Patientinnen und Patienten zu gewährleisten. Auch kann sie zum Aufbau von fortschrittlichen, hochstehenden Systemen der koordinierten Versorgung beitragen und der Entwicklung gemeinsamer Initiativen im Bereich der öffent lichen Gesundheit dienen. All dies sind wesentliche Anliegen der FMH.

DDQ / SAQM: Michelle Gerber, Esther Kraft, Christoph Bosshard 1524 Interprofessionelle Zusammen arbeit aus Qualitätssicht 

TARIFFRAGEN: Mirjam Bach

1530 Der Weg zur gezielten Abgeltung medizinischen Fortschritts DDQ / SAQM: Roxane Kübler, Esther Kraft, Christoph Bosshard 1533 Zwei Jahre Qualitäts-Charta SAQM: Umsetzung ist auf Kurs

AKTUELL: Patrick Müller, Thomas Kessler, Susanne Christen, Christian Oeschger 1535 Tarifrevision auf der Zielgeraden?

1538 Personalien

Briefe / Mitteilungen

1539 Briefe an die SÄZ 1541 Mitteilungen

FMH Services

1547 Stellen und Praxen (nicht online)

INHALTSVERZEICHNIS 1520

Impressum

Schweizerische Ärztezeitung Offizielles Organ der FMH und der FMH Services Redaktionsadresse: Elisa Jaun, Redaktionsassistentin SÄZ, EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, Tel. +41 (0)61 467 85 72,

Fax +41 (0)61 467 85 56,

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Tribüne

GRÜEZI SCHWEIZ: Matthias Scholer 1554 Ein Bayer in der Schweiz

Horizonte

MEDIZINGESCHICHTE: Niklaus Egloff 1558 Denker der neuropsychischen Ganzheit

STREIFLICHT: Erhard Taverna 1560 Vor und nach der Katastrophe 1561 Preise und Auszeichnungen

Zu guter Letzt

Eberhard Wolff 1562 Über das Aufhören

HUBER

Interprofessionalität oder Loblied auf eine gemeinsame Kultur

Michel Matter

Dr. med., Mitglied des FMH-Zentralvorstandes, Departementsverantwortlicher Dienstleistungen und Berufsentwicklung

Die WHO definiert Interprofessionalität als «Lehre und Tätigkeit, die zustande kommt, wenn Fachleute von min- destens zwei Professionen gemeinsam arbeiten und von- einander lernen im Sinne einer effektiven Kollaboration, welche die Gesundheitsresultate verbessert», da «keine Profession für sich alleine eine umfassende Gesundheits- versorgung leisten kann». In dieser Definition ist jedes einzelne Wort wichtig. Die Interprofessionalität bleibt eine enorme Herausforderung, da sie bedeutet, dass das «Gärtchendenken», in dem jede Profession für sich arbeitet, zugunsten einer kollaborativen, umfassen­

den Betreuung der Patientin oder des Patienten aufge­

geben werden muss. Das Überbrücken der bestehen­

den Klüfte ist eine Aufgabe, die einen langen Atem

erfordert, und solange eine interprofessionelle Ge­

sundheitsversorgung nicht proaktiv gefördert wird, mit dem Ziel qualitativ hochwertiger Medizin auf Grundlage einer gemeinsamen Kultur, bei der effi­

ziente Versorgung und Patientensicherheit im Mittel­

punkt stehen, wird die Fragmentierung der Gesund­

heitsversorgung andauern.

Wenn eine gemeinsame Kultur entwickelt werden soll, gilt es, Vorurteile, Missverständnisse, das simple An­

häufen von Kompetenzen und das Vertreten politisch engstirniger Positionen, in denen jeder Berufs­

stand nur seine eigenen Interessen verfolgt, zu überwinden. Die Angehörigen der Gesundheitsbe­

rufe müssen sich zum Wohl der Patientinnen und Patienten stärker zusammenschliessen. Es ist an der Zeit, eine Kultur des konstruktiven Dialogs, der ko­

ordinierten Gesundheitsversorgung, der Teamarbeit, gemeinsamer IT­Tools, der Anerkennung der fachli­

chen Qualitäten und Kompetenzen des anderen sowie der Offenheit für eine gemeinsame Sprache zu entwi­

ckeln, um zu Transparenz, Respekt und gegenseitigem Verständnis zu gelangen. Dazu ist eine gemeinsame Klärung der Rollen erforderlich, bei der der grundle­

gende Begriff der Verantwortung im Mittelpunkt steht.

Eine gemeinsame Kultur entwickelt sich aus gemein­

samen Erfahrungen und gemeinsamen Grundlagen.

In diesem Geist entstehen an Schweizer Universitäten und Spitälern eine Vielzahl von Projekten: CAIPE in Bern, CIS in Genf, Careum Center in Zürich. Um die Ent­

wicklung interprofessioneller Aus­ und Weiterbildung zu organisieren und zu konzipieren, sind die Bereit­

schaft zu Transparenz, Kommunikation, Teamarbeit, Führungsdefinition und gegenseitiger Unterstützung sowie eine strenge Qualitätskontrolle auf Grundlage vergleichender Analysen von Daten und Pflegepro­

zessen erforderlich. Solche Aus­ und Weiterbildungs­

modelle werden von den Studierenden sehr gut an­

genommen. Der Anspruch von Interprofessionalität muss sein: «Learn with, from and about each other.» Sol­

che wahrhaft interprofessionellen Lehrpläne müssen gemeinsame Wissensgrundlagen schaffen, die in Mo­

delle bewährter Praktiken eingebettet sind.

Ohne eine klare Finanzierung innovativer Projekte im Bereich der Interprofessionalität und ohne Tarifposi­

tionen, die eine Vergütung für die interprofessionelle Zusammenarbeit zwischen Fachleuten der jeweiligen Fachgebiete ermöglichen, sind die Entwicklung und die Einbindung in die unmittelbare Patientenversor­

gung nicht möglich. Eine solche Entwicklung beinhal­

tet zudem die Schaffung von Zeitfenstern und Plätzen in den universitären Lehrplänen, welche die Inter­

professionalität fördern. Diese Herausforderung muss in naher Zukunft angegangen werden, da sich im Ge­

sundheitswesen ein Personalmangel abzeichnet. Laut

mehreren Studien trägt Interprofessionalität dazu bei, ein vorzeitiges Ausscheiden aus dem Beruf zu ver­

meiden, da in einem effizienten Arbeitsumfeld weni­

ger Konflikte entstehen, die Mitarbeiterzufrieden­

heit  steigt und die verfügbaren Ressourcen optimal genutzt werden.

Interprofessionalität muss im Mittelpunkt aller Ge­

sundheitsberufe stehen: die optimale und umfassende Betreuung der Patientinnen und Patienten in all ihrer Vielfalt mit Hilfe einer gemeinsamen Kultur.

Es ist an der Zeit, Offenheit für eine gemeinsame Sprache zu entwickeln, um zu Transparenz, Respekt und gegenseitigem Verständnis zu gelangen.

Diese Herausforderung muss in naher Zukunft angegangen werden, da sich im Gesundheits- wesen ein Personalmangel abzeichnet.

FMH Editorial 1521

Die Position des Zentralvorstands der FMH

Interprofessionalität

Zentralvorstand der FMH

In seinem Förderprogramm «Interprofessionalität im Gesundheitswesen 2017–2020» definiert das BAG Inter­

professionalität als «Lehre und Tätigkeit, die zustande kommt, wenn Fachleute von mindestens zwei Professi­

onen gemeinsam arbeiten und voneinander lernen im Sinne einer effektiven Kollaboration, welche die Ge­

sundheitsresultate verbessert», da «keine Profession für sich alleine eine umfassende Gesundheitsversor­

gung leisten kann». Mit dieser Definition stützt sich das BAG auf die Definition der WHO. Die FMH möchte betonen, wie wichtig die Zusammenarbeit zwischen den verschiedenen Teams der koordinierten Versor­

gung ist, um die Qualität im Gesundheitswesen zu verbes sern und gleichzeitig die Effizienz zu steigern.

Hierfür braucht es aber klar definierte Rollen und Ver­

antwortlichkeiten. Interprofessionalität trägt das Po­

tenzial in sich, die Versorgungsqualität zu verbessern und eine bessere Nachbetreuung der Patientinnen und Patienten zu gewährleisten. Auch kann sie zum Aufbau von fortschrittlichen, hochstehenden Systemen der koordinierten Versorgung beitragen und der Entwick­

lung gemeinsamer Initiativen im Bereich der öffent­

lichen Gesundheit dienen. All dies sind wesentliche Anliegen der FMH. Da uns bei der Entwicklung der In­

terprofessionalität sowohl auf Ebene der praktizieren­

den Ärztinnen und Ärzte als auch auf Ebene der Be­

rufsverbände eine Schlüsselrolle zukommt, ist es der FMH wichtig, sich klar und deutlich zu positionieren.

Diese wichtige Aufgabe muss über Berufs­ und Bil­

dungspartnerschaften im Bereich der Interprofessio­

nalität angegangen werden. Im Zentrum steht dabei stets das Bestreben, die Behandlung der Patientinnen und Patienten zu verbessern sowie die Synergien zwi­

schen den Angehörigen der Gesundheitsberufe opti­

mal zu nutzen.

Die Ausgangslage

Interprofessionalität im Sinne von beruflicher Zusam­

menarbeit sowie auch in Form von Initiativen im Be­

reich der öffentlichen Gesundheit und der Verbesse­

rung der Versorgung gibt es schon lange. Beides dient dem Interesse der Patientinnen und Patienten. Diese Art der Zusammenarbeit mit Angehörigen der Gesund­

heitsberufe, Sozialpartnern, Berufsverbänden sowi e öffentlichen Akteuren muss fortgesetzt und weiterent­

wickelt werden. Die Interprofessionalität im Schweizer

Gesundheitswesen hat in letzter Zeit auch auf poli­

tischer Ebene Aktualität erlangt. In der öffentlichen Verwaltung hat das BAG das Förderprogramm «Inter­

professionalität im Gesundheitswesen 2017–2020» ins Leben gerufen. Bei öffentlichen und privaten Institu­

tionen wiederum werden zahlreiche Pilotprojekte so­

wohl im ambulanten als auch im stationären Bereich durchgeführt. Im Bereich der Aus­ und Weiterbildung bieten mehrere Universitäten und Hochschulen inter­

professionelle Fortbildungstage an. Auf Verbands­

ebene spielt die «Plattform Interprofessionalität in der  primären Gesundheitsversorgung» eine wichtige Rolle. Dort haben sich mehrere Akteure des Gesund­

heitswesens zusammengeschlossen, die sich dafür einsetzen, die Interprofessionalität in der Schweiz wei­

terzuentwickeln und konkret umzusetzen. Seit kur­

zem ist auch die FMH Mitglied. Im Übrigen gibt es trotz der zunehmenden Anzahl an interprofessionellen In­

itiativen bislang keine Entschädigungsregelung für die  Interprofessionalität – ein Problem, für das eine Lösun g gefunden werden muss.

Die Argumente

Herausforderung und Chance zugleich

In den kommenden Jahren wird das Gesundheits­

system durch den Personalmangel in allen Bereichen stark belastet. Interprofessionalität ist ein wesent­

licher Faktor, der dazu beitragen könnte, dem zukünf­

tigen Personalmangel entgegenzuwirken. Durch die Integration komplementärer Akteure bietet sie zudem Innovationsmöglichkeiten, wodurch eine situations­

und fachgerechte Behandlung der Patientinnen und Patienten möglich wird. Die Interprofessionalität stellt eine Chance dar, die Aufteilung der Kompetenzen und Verantwortlichkeiten in der koordinierten Versorgung zu überdenken, damit alle Beteiligten optimal ihre Fä­

higkeiten in ihren Fachbereichen einbringen können.

Sie fördert auch die Weiterbildung, was den Ausbau der Kompetenzen der praktizierenden Ärztinnen und Ärzte unterstützt und die Behandlung komplexer und chronischer Fälle verbessert. Jeder Chance geht eine Herausforderung voraus: Die Klüfte zwischen den Ge­

sundheitsberufen müssen geschlossen werden, damit eine echte Zusammenarbeit auf Grundlage neuer und verstärkter Synergien entstehen kann und die Sicher­

heit der Patientinnen und Patienten gewährleistet ist.

FMH Zentralvorstand 1522

Dabei gilt es, in einem klar definierten ethischen Rah­

men die Rolle aller Beteiligten festzulegen, dies unter Berücksichtigung der jeweiligen Kompetenzen der ver­

schiedenen Akteure im Gesundheitswesen. Weiter muss die grundlegende Frage der Verantwortlichkei­

ten klar geregelt werden. Auch aus finanzieller Hin­

sicht gibt es eine Herausforderung: Es sind erhebliche Investitionen nötig, um die Projekte anzustossen und langfristig die interprofessionelle Arbeit durch faire und anreizbasierte Vergütungsmodelle zu finanzieren.

Das Engagement der FMH in diesem Bereich ist unver­

zichtbar geworden und muss integraler Teil der Dis­

kussion sein, um zur Entwicklung der Versorgung bei­

zutragen und einen Konsens mit den Mitgliedern und fachlichen Partnern zu finden.

Bessere Koordinierung der Versorgung und des Informationsaustauschs

Wir müssen den interprofessionellen Austausch för­

dern, um die Ressourcen optimal zu nutzen. So lässt sich die Fragmentierung vermeiden, die entsteht, wenn eine grosse Anzahl nicht koordinierter Fach­

kräfte an der Versorgung eines Patienten oder einer Patientin beteiligt ist. Wir müssen die Nutzung und Einführung leistungsstarker und kompatibler EDV­

Systeme fördern, deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt ist und die in der Lage sind, vollständige Patien­

tendossiers einschliesslich gemeinsamer Therapie­

und Medikamentenpläne zu übermitteln.

Beteiligung an Kollaborationsprojekten in  Ausbildung und Lehre

Die interprofessionelle Ausbildung der zukünftigen Fachkräfte des Gesundheitswesens muss gefördert

und automatisch an den Universitäten und Hoch­

schulen der Schweiz in Theorie und Praxis einge­

führt werden. Diese interprofessionelle Zusammen­

arbeit muss von Anfang an eine effiziente und effektive Arbeit fördern, um die Behandlungspro­

zesse zu verbessern, ohne die Arbeit übermässig zu  regulieren. Die Herausforderungen der Zukunft machen deutlich: Ein wesentlicher Schritt dieser Ent­

wicklung besteht in der Stärkung der fortschritt­

lichen Entscheidungspraktiken bei der Behandlung komplexer und chronischer Fälle. Allerdings erfor­

dert jegliche Übernahme zusätzlicher Verantwortung klar definierte Rahmenbedingungen, sowohl bei der Ausbildung als auch im Hinblick auf die Berufsver­

bände. Daher ermuntern wir die Berufsverbände, zu­

kunftsweisende und anwendbare interprofessionelle Richtlinien zu entwickeln.

Korrespondenz:

Departement Dienstleistun­

gen und Berufsentwicklung devprof[at]fmh.ch

Unsere Forderungen

• Förderung einer umfassenden, wirksamen und qualitativ hochwertigen interprofessionellen Versorgung.

• Klare Festlegung der Rollen aller Beteiligten und der grund- legenden Frage der Verantwortung.

• Förderung der interprofessionellen Zusammenarbeit und In- vestition in diese sowie Suche nach tragfähigen Vergütungs- modellen für die Arbeit interprofessioneller Teams.

• Förderung gemeinsamer elektronischer Kommunikations- und Dokumentationswerkzeuge, die von verschiedenen An- gehörigen der Gesundheitsberufe genutzt werden und einen nachgewiesenen Nutzen bieten.

FMH Zentralvorstand 1523

Grundlagenpapier der DDQ/SAQM

Interprofessionelle Zusammen­

arbeit aus Qualitätssicht

Michelle Gerber^a, Esther Kraft^b, Christoph Bosshard^c

a lic. phil. hum., wissenschaftliche Mitarbeiterin DDQ/SAQM; ^b lic. rer. oec., Leiterin Abteilung DDQ;

c Dr. med., Vizepräsident der FMH, Departementsverantwortlicher DDQ/SAQM

Die Abteilung Daten, Demographie und Qualität (DDQ) der FMH erstellt basierend auf wissenschaftlicher Literatur Grundlagenpapiere zu verschiedenen Qualitäts­

themen, die in der Schweizerischen Ärztezeitung veröffentlicht werden. Die FMH nimmt auf der Basis der erarbeiteten Grundlagen mit dem Dokument «Die Posi­

tion der FMH» öffentlich Stellung zum Thema. Nachfolgend werden das Grund­

lagenpapier sowie die Position der FMH zum Thema «Interprofessionelle Zusam­

menarbeit IPZ» aus Qualitätssicht präsentiert.

Zusammenkommen ist ein Beginn, zusammenbleiben ist ein Fortschritt, zusammenarbeiten ist ein Erfolg.

Henry Ford Interprofessionelle Zusammenarbeit IPZ hat im prakti­

schen Alltag des Gesundheitswesens schon immer statt­

gefunden. Das Interesse am Thema IPZ (engl. interpro-

fessional collaboration) hat aber in den letzten Jahren sehr stark zugenommen. Abbildung 1 illustriert dies bei­

spielhaft: Im Jahr 2017 erschienen 224 Artikel zu IPZ in der Datenbank PubMed. Damit hat sich die Anzahl Pu­

blikationen zwischen 2010 und 2017 fast verfünffacht.¹ Diese Entwicklung ist nicht auf den Gesundheits­

bereich und die berufsübergreifende Zusammenarbeit beschränkt: Durch die zunehmende Spezialisierung, die rasche Zunahme von Wissen und den Wertewandel in der Arbeitswelt hat die Zusammenarbeit (im Team) in den 1990er und 2000er Jahren in vielen Branchen und Berufen zugenommen [1, 2].

Was aber erhofft man sich von der IPZ? Dazu gibt es vier unterschiedliche Argumentationslinien, die sich teilweise überschneiden, aber auch zu Zielkonflikten führen können.

a) Notwendigkeit durch zunehmende Spezia­

lisierung und Polymorbidität

Die Gesundheitsversorgung ist aufgrund des exponen­

tiell wachsenden Wissens und der damit verbunde­

nen zunehmenden Spezialisierung immer mehr frag­

mentiert. Häufig sind Fachpersonen unterschiedlicher Disziplinen und Gesundheitsorganisationen an der Behandlung eines Patienten beteiligt, gerade auch bei Patienten mit chronischen und multiplen Gesund­

heitsproblemen, deren Anzahl zugenommen hat. Da­

durch wird IPZ notwendig [3–5].

b) Notwendigkeit durch Ärztemangel/Kosten­

einsparungen

IPZ wird – unter anderem von der WHO [4] – als eine Strategie gesehen, dem sich abzeichnenden Mangel an

* Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichwohl für beiderlei Geschlecht.

Zusammenfassung

Mit interprofessioneller Zusammenarbeit IPZ ist die Zusammenarbeit von mehreren Personen mit unterschiedlichem beruflichem Hintergrund ge­

meint. Allerdings besteht kein Konsens darüber, was konkret unter Zusam­

menarbeit verstanden wird. Auch werden mit IPZ unterschiedliche Ziele angestrebt: Sicherstellung einer koordinierten Versorgung, Umgang mit drohendem Mangel an Gesundheitsfachpersonen, Besserstellung nicht­

ärztlicher Berufe und Verbesserung der Versorgungsqualität und Patienten­

sicherheit.

In der Praxis findet IPZ je nach klinischem Kontext und Situation der Patien­

ten^* in unterschiedlicher Ausprägung und Intensität statt. Dabei spielen ver­

schiedene Faktoren auf unterschiedlichen Ebenen (einzelne Fachpersonen, Interaktionen zwischen diesen, organisationaler Kontext und gesellschaft­

liches System) eine Rolle.

IPZ wird durch Bildung, organisationale und praxisbasierte Interventionen gefördert, häufig als Teil von Qualitätsinterventionen, wie z.B. interprofes­

sionelle Behandlungspfade, Peer­Reviews oder Qualitätszirkel, oder als Teil eines integrierten Versorgungsmodells. Ob und unter welchen Umständen IPZ zu einer höheren Patientensicherheit und einer qualitativ besseren Pa­

tientenversorgung beitragen kann und in welchem Kosten­Nutzen­Verhält­

nis sie steht, kann die Forschung zurzeit nicht beantworten.

1 Damit ist nicht ausge­

schlossen, dass es weitere Publika tionen unter anderen Suchbegriffen zu diesem Themenbereich gibt (siehe dazu Kapitel 1, Definition von IPZ).

FMH DDQ / SAQM 1524

Gesundheitsfachpersonen, insbesondere an Hausärz­

ten, zu begegnen. Andere Berufsgruppen sollen be­

stimmte Aufgaben der Ärzte übernehmen oder sie in der Administration entlasten, damit deren zeitliche Ressourcen gezielter eingesetzt werden können. Damit verbunden ist teilweise auch die Erwartung, dass die Gesundheitsversorgung auf diese Weise kostengünsti­

ger wird [5, 6].

c) Nichtärztliche Berufe besserstellen

IPZ wird auch als eine Möglichkeit gesehen, um nicht­

ärztliche Berufsgruppen (insbesondere der Pflege) bes­

serzustellen, mit dem Ziel, Hierarchien abzubauen, eigenverantwortliche Kompetenzbereiche zu definie­

ren und die Attraktivität des Berufs zu steigern [7, 8].

d) Bessere Qualität, Patientensicherheit und mehr Patientenzentriertheit

Gesundheitsfachleute sehen die IPZ als eine Möglich­

keit, die Qualität der Gesundheitsversorgung und die Patientensicherheit zu verbessern sowie patientenzen­

triert und ganzheitlich zu arbeiten [4, 9].

Das Grundlagenpapier geht von der letztgenannten Be­

trachtungsweise aus, ohne damit die anderen Sichtwei­

sen auszuschliessen. Es hat zum Ziel, eine Übersicht über das Thema IPZ im Hinblick auf die Qualität der Gesundheitsversorgung zu geben. Es zeigt auf, weshalb das Thema aktuell ist, inwiefern IPZ für Qualitätsfragen relevant ist, ob das Ziel der Qualitätsverbesserung er­

reicht und wie IPZ in Projekten umgesetzt wird. Es soll die nötigen wissenschaftlichen Grundlagen liefern für Ärzteorganisationen, Ärzte und weitere Interessierte, die sich vertieft mit IPZ auseinandersetzen möchten.

Nur am Rande eingegangen wird auf das eng mit IPZ verbundene Thema der interprofessionellen Bildung und ebenso wenig auf die Diskussion zu einer ande­

ren Verteilung von Aufgaben unter den Gesundheits­

fachpersonen (z.B. Übernahme ärztlicher Tätigkeiten durch Advanced Practice Nurses).

1. Definition von IPZ – ein Konstrukt mit unterschiedlichen Deutungen

Eine Einigkeit, was unter IPZ zu verstehen ist, besteht leider nur darin, dass es keine Einigkeit gibt. Forscher beklagen sich, dass das Konzept gar nicht definiert wird oder die Definition unklar ist und der Begriff nicht zu Determinanten, Prozessen und Outcomes ab­

gegrenzt wird [10, 11]. Die WHO [12] verwendet folgende Definition: «Collaboration occurs when two or more in- dividuals from different backgrounds with complemen- tary skills interact to create a shared understanding that none had previously possessed or could have come to on their own.»² Unbestritten ist, dass mindestens zwei Personen mit unterschiedlichen beruflichen Hin­

tergründen involviert sind.³ Darüber hinaus bezeich­

net die WHO zwei weitere Elemente in ihrer Definition:

Interaktion und geteiltes Verständnis. In einem Re­

view von konzeptuellen Modellen von IPZ nennen Gagliardi und Kollegen [13] zusätzlich zur Interaktion geteilte Behandlungsziele und geteilte Entscheidun­

gen, während D’Amour und Kollegen in ihrer Über­

sicht über verwendete Definitionen IPZ als Prozess be­

schreiben und dabei folgende Elemente nennen:

– Teilen: z.B. von Verantwortung, Entscheidungen, Werten, Planung, Perspektiven etc.

– Partnerschaft: z.B. beschrieben als kollegiale Bezie­

hung, offene Kommunikation, Vertrauen und Re­

spekt, Bewusstsein für die Perspektive und den Bei­

trag der anderen

– Interdependenz: Bewusstsein, dass Fachpersonen für die Zielerreichung voneinander abhängig sind – Macht: z.B. geteilt zwischen Teammitgliedern, nicht

auf Hierarchie beruhend

Was genau IPZ ausmacht, bleibt also diffus. Dies wider­

spiegelt sich auch in den Beschreibungen und De fini­

tionen [3, 12, 14]: IPZ ist mehr als die Summe der einzel­

nen Kompetenzen der involvierten Fachper sonen, und bei IPZ geht es um mehr als Koordination, Kooperation und Kommunikation, und zwar um Synergien und die Schaffung von Neuem.

Aber nicht nur die einzelnen Elemente der Definition sind umstritten, sondern auch von welcher Intensität der Zusammenarbeit ausgegangen wird. Careau und Kollegen [15] haben deshalb ein Modell von fünf Typen von IPZ entwickelt, welche sie auf einem Kontinuum von zunehmender Komplexität und Intensität darstel­

len (siehe Abb. 2). Das Modell wurde spezifisch für den Bereich der Rehabilitation entwickelt, lässt sich aber vermutlich auch auf andere klinische Settings übertra­

gen. Der erste Typ stellt die völlig unabhängige Versor­

gung der Patienten durch die Gesundheitsfachperso­

Abbildung 1: Anzahl Artikel zu «Interprofessional Collaboration» im Titel/Abstract auf PubMed (eigene Darstellung).

2 Hervorhebungen durch Autoren.

3 Bei einer Zusammenarbeit zwischen verschiedenen Fachärzten spricht man hingegen von interdiszi­

plinärer Zusammenarbeit und bei einer Zusammen­

arbeit zwischen verschie­

denen Organisationen des Gesundheitswesens von interorganisationaler Zusammenarbeit.

FMH DDQ / SAQM 1525

nen dar. Diese arbeiten, im Sinne von Shared Decision Making⁴, mit den Patienten zusammen. Die Typen 2–5 sind im weiteren Sinne alles Formen von IPZ, welche in  der Praxis flexibel auf die Situation und die Be­

dürfnisse der Patienten und ihrer Angehörigen ab­

gestimmt angewandt werden. Unter IPZ im engeren Sinne wird hingegen nur Typ 5 der geteilten Gesund­

heitsversorgung verstanden.

IPZ ist stark vom Setting respektive vom Kontext ab­

hängig. In der Chirurgie oder Intensivmedizin findet IPZ in klar definierten und aufeinander abgestimm­

ten Handlungsmustern unter Leitung der Ärzte statt.

Während es im Rahmen von temporären oder an­

spruchsvoll organisierten Projekten/Gefässen, wie z.B.

einem runden Tisch, Tumorboards oder anderen Kom­

munikationsgefässen, vor allem um die Abstimmung und Koordination geht, suchen in der Palliativversor­

gung verschiedene Professionen gemeinsam mit dem Patien ten nach sehr individuellen Lösungen, ohne dass dabei eine Profession dominiert [8].

Zu dieser vielfältigen Begriffsanwendung kommen viele verwandte Konzepte hinzu: inter­, multi­ und transdisziplinäre Zusammenarbeit, Teamarbeit, Be­

handlungskontinuität, koordinierte und integrierte Versorgung [10, 13]. Diese werden teilweise synonym für IPZ verwendet. Teilweise werden mit den Begriffen auch verwandte, nicht aber deckungsgleiche Konzepte bezeichnet, die häufig ähnlich unklar definiert sind wie IPZ.

Vor diesem Hintergrund erstaunt es nicht, dass die Qualität von IPZ unterschiedlich wahrgenommen wird. Pflegende und Assistenzärzte beurteilten die Qualität der Teamarbeit schlechter als Kaderärzte [17].

Makary und Kollegen [18] zeigten, dass Chirurgen die Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen als sehr gut beurteilten, während umgekehrt Pflegende die Zu­

sammenarbeit mit Chirurgen vergleichsweise schlech­

ter beurteilten. Ein möglicher Grund für die unter­

schiedliche Beurteilung liege darin, dass Pflegende IPZ so verstünden, dass ihre Inputs ernst genommen wür­

den, während Ärzte IPZ als gut beurteilten, wenn ihre Anweisungen befolgt und ihre Bedürfnisse antizipiert würden.

2. Wirksamkeit von IPZ – viel Forschung, wenig Antworten

Bei patientensicherheitsrelevanten Vorfällen spielen häufig Fehler in der Zusammenarbeit und Kommuni­

kation eine Rolle [5, 19, 20]. So gab es in retrospekti­

ven Studien zu Zwischenfällen in 22–32% der Fälle Pro­

bleme im Bereich der Kommunikation und Teamarbeit [17]. Gesundheitsfachleute erwarten deshalb, dass sie durch eine Verbesserung der IPZ die Patientensicher­

heit erhöhen, qualitativ bessere und ganzheitlichere Entscheidungen fällen, koordinierter und damit ziel­

gerichteter die Patienten versorgen können und damit zu einer besseren Qualität der Gesundheitsversorgung Abbildung 2: Kontinuum interprofessioneller Zusammenarbeit gemäss Careau und Kollegen [15].

4 Für mehr Informationen siehe Grundlagenpapier zu Shared Decision Making [16].

FMH DDQ / SAQM 1526

beitragen. So forderte auch das Institute of Medicine in seinem bekannten Bericht «Crossing the quality chasm:

A new health system for the 21st century» von 2001 mehr Kooperation und eine gute Kommunikation, welche das Wissen und die Erfahrung aller Teammit­

glieder einbezieht [3].

Im Moment herrscht deshalb grosser Enthusiasmus für IPZ wie auch allgemein fürs Arbeiten im Team.

Viele Menschen arbeiten gerne mit anderen zusam­

men, da es ein grundlegendes Bedürfnis nach Gesellig­

keit und Einflussnahme befriedigt. Es fördert das Ler­

nen voneinander, und Rückmeldungen werden besser verarbeitet [21]. Aus der sozialpsychologischen For­

schung sind aber auch verschiedene gruppendyna­

mische Prozesse bekannt, durch welche Teams teil­

weise weniger Ideen generieren, es zu einer Reduktion der Anstrengung kommt, nicht die besten Lösungen gefunden und nicht unbedingt die besten Entschei­

dungen getroffen werden [1, 14, 21, 22]. Die Idee, dass IPZ  automatisch zu besseren Entscheidungen, Team­

leistungen und Patientenoutcomes führt, entspricht deshalb wohl kaum der Realität. Die Frage müsste viel­

mehr lauten: Unter welchen Umständen führt welche Form von IPZ zu einer qualitativ besseren Patienten­

versorgung?

Von der Beantwortung dieser Frage ist die Forschung leider noch weit entfernt. Zwar gibt es sehr viel For­

schung aus vielen Disziplinen (Psychologie, Erzie­

hungswissenschaften, Soziologie, Medizin, Pflege etc.) zu IPZ und verwandten Konzepten. Brandt und Kol­

legen 2014 [23] führen zu ihrem eigenen Review 16  weitere Literaturreviews zum Themenbereich Inter­

professionalität auf. Allerdings gibt es sehr wenige Forschungsarbeiten zu Patientenoutcomes und zum Kosten­Nutzen­Verhältnis. Ein Cochrane Review [11] zu neun IPZ­Interventionen kommt zum Schluss, dass es nicht genügend Evidenz für deren Wirksamkeit gibt, obwohl einige Studien einen Effekt auf die Versor­

gungsqualität nachweisen können. Bei einer Mehrheit von IPZ­Interventions­Studien in einem Review zu all­

gemeinen Spitalabteilungen [24] konnte kein Einfluss auf die Länge des Aufenthalts, Rehospitalisationsraten und Mortalität nachgewiesen werden. In Bezug auf eine Reduktion der Komplikationen lässt sich eher ein Effekt erwarten: In der Hälfte der IPZ­Interventions­

Studien wurden diese reduziert. Ein Review [25] spezi­

fisch zu IPZ bei älteren Personen in der ambulanten Versorgung zeigt bei den meisten Studien verbesserte Prozessoutcomes und eine höhere Patientenzufrie­

denheit sowie bei der Hälfte der elf Studien verbesserte Gesundheits­ und funktionale Outcomes. Eine Studie im Auftrag des BAG [26] zeigt ebenfalls, dass die bishe­

rige Evidenz keine gesicherten Aussagen zu einer Ver­

besserung von Patientenoutcomes zulässt, dass es aber zahlreiche qualitative Studien gibt, die z.B. auf eine höhere Zufriedenheit der Gesundheitsfachpersonen (insbesondere der nichtärztlichen), eine umfassendere Betreuung der Patienten, kürzere Wartezeiten, eine Verbesserung des Selbstmanagements und der Patien­

tenzufriedenheit hindeuten.

Insgesamt führen die Studien also zu widersprüch­

lichen Resultaten, und die Qualität der Studien lässt keine klaren Schlüsse in Bezug auf die postulierte Ver­

besserung der Patientensicherheit und der Qualität der Patientenversorgung zu. Dies hat verschiedene Gründe [11, 14, 27]:

– Fehlender Konsens zu den Begriffen und Definitio­

nen, was ein Vergleich der verschiedenen Studien erschwert.

– Mangelnder Einbezug von konkreten, aus Theorien abgeleiteten Hypothesen

– Fehlende Forschung zu den Prozessen der IPZ und fehlende Erhebungsinstrumente

– Der Aspekt der Interprofessionalität ist häufig ein Teil von multimodalen Qualitätsinterventionen (z.B. Pa tientenpfade, Checklisten etc.), so dass die spezifische Wirkung von IPZ nicht vom Ansatz an sich zu unterscheiden ist.

– Sehr allgemein gehaltene Ziele von Interventions­

studien ohne angemessene Abstimmung mit den gewählten Outcomes und Messzeiträumen

– Viele IPZ­Interventionen mit einfachem Vorher­

Nachher­Vergleich ohne Vergleichsgruppe, so dass keine Rückschlüsse auf die Wirksamkeit möglich sind.

– Grosse Variabilität in Bezug auf die involvierten Fachleute, klinischen Kontexte und Patientenpopu­

lationen

3. Förderliche und hinderliche Bedin gungen für IPZ

Für die praktische Umsetzung ist es wichtig, zu wissen, welche Bedingungen für die IPZ förderlich und welche hinderlich sind. Dazu gibt es viel qualitative Forschung, Arbeiten basierend auf der Literatur aus verwandten Forschungsgebieten (ohne Nachweis der Übertragbar­

keit) und Expertenmeinungen. Ausgehend vom Modell von D’Amour und Oandasan [4] sind in Abbildung 3 ver­

schiedene Einflussfaktoren auf IPZ [1, 5, 28–30] darge­

stellt, ohne Anspruch auf Vollständigkeit. Insgesamt gibt es aber nur ungenügend Evidenz, welche dieser Einflussfaktoren IPZ wie stark begünstigen oder unter welchen Umständen sie relevant sind [29].

Im Mittelpunkt des Modells stehen der Patient und seine Angehörigen, da alle Beteiligten das Ziel einer

FMH DDQ / SAQM 1527

optimalen Versorgung gemeinsam mit dem Patienten verfolgen. IPZ wird deshalb deutlich erschwert, wenn dieses gemeinsame Ziel durch eine Art «Revierkampf»

zwischen den Berufsgruppen überschattet wird [31].

Darüber hinaus gelingt IPZ eher, wenn innerhalb des IPZ­Teams eine abgestimmte Sichtweise auf den Pa­

tienten hergestellt werden kann und wenn die Team­

mitglieder auf eine ähnliche Art Informationen gewin­

nen, analysieren und darauf reagieren (sogenanntes

«shared mental model»). Die Teammitglieder verfügen über geteilte aufgabenspezifische Informationen, auf­

gabenbezogenes Wissen, Wissen über Teammitglieder und ihre Rollen und geteilte Einstellungen und Über­

zeugungen [1]. Unterschiedliche Konzepte, Wahrneh­

mungen und Prioritäten in der Behandlung, wie z.B.

eine biomedizinische gegenüber einer psychosozialen Sichtweise, sind hingegen eine Herausforderung für die IPZ [9].

Im nächsten Ring des Modells wird mit der Aufgaben­

schwierigkeit angedeutet, dass die Intensität der IPZ flexibel an die Komplexität der Situation (siehe Abb. 2) angepasst werden muss. IPZ hängt entscheidend von den beteiligten Gesundheitsfachpersonen ab. Grund­

legend sind der Wille zur Zusammenarbeit und der Re­

spekt für das Wissen und für die Kompetenzen ande­

rer Fachpersonen. Durch interprofessionelle Aus­ und Weiterbildung sollen die Gesundheitsfachpersonen die nötigen Kompetenzen und das nötige Verständnis für IPZ erwerben [12]. IPZ wird aber auch von verschie­

denen interaktionalen Faktoren innerhalb des Teams,

von organisationalen sowie von systemischen Fakto­

ren auf Ebene des Gesundheits­ und Bildungssystems, der Politik und der Gesellschaft beeinflusst. Zum Bei­

spiel kann ein Finanzierungssystem mehr oder weni­

ger Anreiz für eine Zusammenarbeit der verschiede­

nen Gesundheitsfachpersonen bieten [31].

Zentral für IPZ ist die Kommunikation zwischen den Teammitgliedern, sei es, dass relevante Informationen von allen Teammitgliedern geäussert (Speak­up) und einbezogen werden [1, 32] oder dass interprofessionelle Meetings optimal geleitet und moderiert werden. Hilf­

reich für den gegenseitigen Austausch sind kontinuier­

liche Beziehungen der Teammitglieder, nahe Distan­

zen am Arbeitsort, standardisierte Prozesse und IPZ unterstützende Organisationsgefässe, wie z.B. Tumor­

boards oder Qualitätszirkel [3, 8].

IPZ wird mit vielen verschiedenen Ansätzen umge­

setzt, häufig als Teil von multimodalen Interventionen oder auch als verwandte Modelle wie Case Manage­

ment oder integrierte Versorgung [25]. Reeves [11, 27]

unterscheidet folgende Interventionsarten:

– Bildungsbasierte Interventionen: Aus­ / Weiter­ und Fortbildung

• Seminare, Kurse

• Simulation, Rollenspiel, Workshop, Praktika – Organisationale Interventionen: Veränderung auf

Ebene Organisation

• Richtlinien, Personalbestimmungen, Organisa­

tionskultur, Arbeitsplatz, Konsultationsarrange­

ments

– Praxisbasierte Interventionen: Implementierung ei­

nes Tools oder Routine am Arbeitsplatz

• Interprofessionelle Visiten, Besprechungen, Brie­

fings, Debriefings, Tumorboards, Qualitätszirkel, Audits, Kommunikationstools

• Checklisten, Patientenpfade, Audit, Peer­Review, Überweisungsprozesse

4. Diskussion

Das Interesse an IPZ hat in den letzten Jahren stark zu­

genommen, sowohl in der Forschung als auch in der Praxis. Teilweise besteht ein regelrechter Enthusias­

mus für IPZ, verbunden mit vielfältigen und hohen Er­

wartungen. Dies hat vermutlich auch damit zu tun, dass viele Menschen, gerade auch im Gesundheits­

wesen, gerne mit anderen zusammenarbeiten. Weiter scheint IPZ angesichts einer immer grösser werdenden Anzahl an involvierten Gesundheitsfachpersonen, gerade bei Patienten mit multiplen und chronischen Erkrankungen, auch einfach eine Notwendigkeit zu sein. So spielen bei patientensicherheitsrelevanten Vorfällen denn auch häufig Probleme im Bereich der Abbildung 3: Postulierte Einflussfaktoren auf die IPZ [1, 4, 5, 28–30].

FMH DDQ / SAQM 1528

Kommunikation und Teamarbeit eine Rolle. Ob und vor allem unter welchen Umständen sich mit IPZ in der Praxis die Patientensicherheit und die Qualität sowie die Effizienz und das Kosten­Nutzen­Verhältnis der Versorgung verbessern lassen, kann die Forschung zurzeit noch nicht sagen.

Obwohl es eine unüberblickbare Anzahl an Publikatio­

nen zu IPZ und damit verwandten Konzepten gibt, braucht es dringend mehr Forschung. Diese muss gezielt die Fragen nach dem Nutzen für die Qualität der Patientenversorgung beantworten. Dafür braucht es grundlegende Arbeiten zur Definition und auf verschiedene Kontexte anwendbare Messungen des Kon struktes. Damit verbunden müssen konkrete, auf Theo rien basierende Hypothesen zu den Prozessen und Wirkungsweisen von IPZ entwickelt und über­

prüft werden. Weiter werden mehr qualitativ hoch­

stehende Interventionsstudien benötigt, welche eine Vergleichsgruppe haben, auf die Ziele abgestimmte Pa­

tientenoutcomes in einem dazu passenden Zeitraum messen und klar auf IPZ ausgerichtet sind.

IPZ ist mit zeitlichem Aufwand verbunden. Wie gross dieser ist, hat die Forschung bisher ebenfalls noch nicht untersucht. Die Intensität der IPZ hängt stark von der konkreten Situation ab und geht von der einfachen Information bis zu einer geteilten Gesundheitsversor­

gung mit gemeinsamen Entscheidungen und Hand­

lungen. Um die personellen Ressourcen möglichst zielgerichtet einzusetzen, empfiehlt sich eine flexible Ausrichtung der Intensität der IPZ an die Bedürfnisse der Patienten und des klinischen Kontexts.

Aus Studien ausserhalb des Gesundheitswesens sowie aus Befragungen von IPZ­Experten sind viele ver­

schiedene mögliche Erfolgsfaktoren für eine gelin­

gende IPZ bekannt. Allerdings braucht es auch hier Evi­

denz, um Aussagen zu deren Relevanz für die Qualität der Patientenversorgung in verschiedenen klinischen Kontexten und Situationen machen zu können. Auf Ebene der Gesundheitsfachpersonen sind Offenheit und Respekt gegenüber den verschiedenen Fachperso­

nen entscheidende Voraussetzungen. Diese sollten mit gemeinsamen interprofessionellen theoretischen und praktischen Ausbildungselementen der Gesundheits­

fachpersonen gefördert und IPZ in die Weiter­ und Fortbildung einbezogen werden. Auf Ebene der Inter ­ aktion haben unter anderem ähnliche Vorstellungen

und geteiltes Wissen zu Aufgaben und Rollen der Teammitglieder sowie die Kommunikation zwischen den Teammitgliedern einen Einfluss. Auf Ebene der Organisation sind z.B. standardisierte Prozesse oder unterstützende Organisationsgefässe wie Tumor­

boards hilfreich. Und schliesslich ist auf systemischer Ebene (Gesellschaft, Bildungs­ und Gesundheitssys­

tem) unter anderem ein IPZ unterstützendes Finanzie­

rungssystem relevant.

In der Schweiz wurde der Ruf nach mehr IPZ mit ver­

schiedenen Konzepten und Projekten beantwortet, un­

ter anderem mit den folgenden: Die Themengruppe

«Interprofessionalität» der durch das Bundesamt für Gesundheit BAG geleiteten Plattform «Zukunft ärzt­

liche Bildung» publizierte 2013 ein Konzept für die interprofessionelle Ausbildung von Medizinstudie­

renden [5], die Schweizerische Akademie für Medizini­

sche Wissenschaften SAMW veröffentlichte 2014 eine Charta «Zusammenarbeit der Fachleute im Gesund­

heitswesen» [33], und für die Grundversorgung wurde der Verein Plattform Interprofessionalität (www.inter professionalitaet.ch) gegründet, bei dem die FMH Mit­

glied ist. Von 2017–2020 werden im Förderprogramm

«Interprofessionalität im Gesundheitswesen» des BAG Forschungsprojekte zu Interprofessionalität unter­

stützt sowie Modelle guter Praxis dokumentiert [34], ähnlich wie die SAMW interprofessionelle Praxispro­

jekte mit dem SAMW­Award für Interprofessionalität auszeichnet. Unter den vielen Projekten sind auch zwei, an denen die FMH beteiligt ist: Interprofessio­

nelle Arbeitsgruppe Elektronisches Patientendossier und Interprofessionelle Peer Reviews [35]. Ein weiteres interprofessionelles Projekt der Schweizerischen Aka­

demie für Qualität in der Medizin SAQM der FMH ist  das Pilotprojekt Sektorenübergreifender Behand­

lungspfad Kolorektalkarzinom, in welchem zehn ärzt­

liche und zehn nichtärztliche Berufsgruppen einen sektoren­ und berufsgruppenübergreifenden Behand­

lungspfad entwickelt haben (mehr Informationen siehe www.saqm.ch → Qualitätsprojekte). Aktivitäten zur IPZ in der Schweiz sollten koordiniert erfolgen und die betroffenen Gruppen von Gesundheitsfachperso­

nen miteinbeziehen. Die Projekte müssen sich ausser­

dem mit der unklaren Definition von IPZ auseinander­

setzen und deshalb besonders sorgfältig ihre Ziele festlegen.

Korrespondenz:

FMH/SAQM Elfenstrasse 18 CH­3000 Bern 15 Tel. 031 359 11 11 saqm[at]fmh.ch Die Literatur zu diesem Artikel findet sich online unter www.saez.ch

→ Aktuelle Ausgabe oder

→ Archiv → 2018

→ Ausgabe 44.

FMH DDQ / SAQM 1529

Der Weg zur gezielten Abgeltung medizinischen Fortschritts

Mirjam Bach

Dr. med.,Expertin, FMH

Die Medizin ist keine in Stein gemeisselte Wissenschaft. Fortschritte etablieren sich primär im klinischen Alltag. Entsprechend anpassungsfähig muss sich das Ab­

rechnungssystem präsentieren. Das Beispiel der neuen Sepsisdefinition zeigt, wie sich eine klinische Entwicklung dank der Initiative der FMH und partnerschaft­

licher Kooperation kohärent tarifarisch abbilden lässt.

Die Definition der Sepsis wurde bereits mehrfach ad­

aptiert. Die letzte Anpassung der Sepsisdefinition stammt aus dem Jahr 2001 (Sepsis 2). Diese Definition der Sepsis als Infektion mit mindestens 2 von 4 Krite­

rien des Systemischen Inflammatorischen Response­

Syndroms (SIRS) erwies sich zur Diagnosestellung aller­

dings zunehmend als unzureichend spezifisch bei ausgeprägter Sensitivität. Zusätzlich ermöglichen wis­

senschaftliche Erkenntnisse, die den zellulären Meta­

bolismus betreffen, heute ein neues Sepsisverständnis.

Die körpereigene Reaktion und die daraus resultie­

rende Organdysfunktion gelten dabei als essentiell. Ein septischer Schock beinhaltet kreislaufwirksame und

zellulär­metabolische Veränderungen. Besagte Vor­

gänge sind entscheidend für eine höhe re Letalität und folgenschwerer als lediglich eine therapierefraktäre Hypotonie. Diese neuen Erkenntnisse erforderten eine neue Definition. Die Konsensuskonferenz definierte 2014 in der Folge die Kriterien für die Sepsis­3 wie folgt:

Infektion – vermutet oder bestätigt – in Begleitung einer Organdysfunktion mit mindestens zwei Punk­

ten des SOFA(Sequential­Organ­Failure­Assessment)­

Scors. Diese neue Auslegung der Sepsis zielt auf eine schnellere und präzisere Identifizierung von Risikopa­

tienten und schafft grössere Behandlungsspielräume.

Der SOFA­Score setzt sich wie folgt zusammen:

Quelle: JAMA. 2016;315(8):801–8101

FMH Tarif fragen 1530

Im klinischen Alltag setzt sich die neue Sepsisdefini­

tion zunehmend durch. Entsprechend gilt es, diesen klinischen Fortschritt auch im Tarifsystem abzubilden.

Die Abbildung der Sepsis in der  Kodierung

Die aufwandsgerechte Abbildung eines klinischen Fal­

les im Tarifsystem erfordert ein zielorientiertes Zu­

sammenspiel aller Beteiligten. Im stationären Bereich

passt die SwissDRG AG datenbasiert jährlich das Fall­

pauschalensystem SwissDRG an. Eine Gruppierungs­

software nimmt die Einteilung eines klinischen Falles in die entsprechende diagnosebasierte Fallgruppe (DRG) vor. Dabei erfolgt die systematische Abfrage verschiedener Parameter und die Zuteilung der Fallschwere anhand der erfassten Hauptdiagnose, Nebendiagnosen und Behandlungen. Hier kommt die Rolle eines weiteren Players zum Tragen: Das Bundesamt für Statistik (BFS) publiziert die in der Schweiz gültigen Klassifikationskataloge für Diagno­

sen (ICD­10­GM) und Behandlungen (CHOP). Mit der Er­

stellung der Kodierrichtlinien obliegt dem BFS die An­

wendungsregelung der Klassifikationssysteme für die Gruppierungssoftware. Eine spezielle Kodierrichtlinie regelt im Kodierungshandbuch, wie eine Sepsis zu ko­

dieren ist. Folgende Diagnosekombination ist für eine korrekte Fallzuordnung erforderlich:

– Diagnose, die den Infektfokus benennt – «Sepsis durch den verursachenden Keim»

– SIRS mit oder ohne Organkomplikation

– Gegebenenfalls resultierende, behandelte Organ­

dysfunktionen

Die Kodierung eines infektiösen SIRS mit Organkom­

plikation (ICD­10­Code: R65.1) wird in der Logik der Fall­

pauschalenzuordnung in den bisherigen Versionen unter SwissDRG stark gewichtet. Die Fallschwere und der damit verbundene Erlös erhöhen sich in der Regel, weil mit dieser Dia gnose ein signifikant höherer Res­

sourcenverbrauch verbunden ist.

Mittels Antragsverfahren können die Kantone, die Ver­

sicherer, der Spitalverband H+ und die FMH bzw. die medizinischen Fachgesellschaften die Entwicklung des Fallpauschalensystems SwissDRG wie auch die Anpassung der Klassifikationskataloge und deren An­

wendung beantragen. Bereits 2016 reichten betroffene

Fachgesellschaften mit der Unterstützung der FMH einen Antrag zur Aktualisierung der Richtlinie zur Kodierung der Sepsis gemäss der neuen Definition beim BFS ein. Im Mai 2017 bestand unter Vertretern des BFS, der SwissDRG AG und den Delegierten verschiede­

ner betroffener Fachgesellschaften dahingehend Kon­

sens, den Antrag per 2019 umzusetzen.

In der Folge implementierte die SwissDRG AG die Sep­

sis­3 in der Gruppierungslogik für die SwissDRG­Ver­

Zusammenhang zwischen Infektion, Sepsis und Organdysfunktion bei Sepsis-3 (Quelle: Deutsches Aerzteblatt, adaptiert von Weis et al. [1]); * bedingt eine volumenresistente Hypotonie und eine Laktatserumkonzentration von mehr als 2 mmol/l nach adäquater Volumensubstitution.

Moderne Medizin braucht eine differenzierte Abgeltung und eine breit abgestützte Daten- grundlage.

Eine aufwandsgerechte Abbildung von Sepsis- fällen ist nur bei Kongruenz der Kodiergrund- lagen möglich.

FMH Tarif fragen 1531

sion 8.0, gültig ab 1.1.2019. Entsprechend misst diese Version der Diagnose «R65.1 SIRS infektiöser Genese mit Organkomplikation» keine Fallschwere bei. Aus­

schlaggebend sind neu die Diagnose «Sepsis» sowie die behandlungspflichtigen Organdysfunktionen. Von es­

sentieller Bedeutung ist daher die korrelierende An­

passung der gültigen Kodierrichtlinie der Sepsis. Ohne die Kongruenz beider Elemente ist keine aufwands­

gerechte Vergütung der Sepsisfälle unter Berücksich­

tigung der jeweiligen Fallschwere möglich. Auch die datenbasierte Auswertung der Fälle zur Optimierung der Gruppierungssoftware für zukünftige Versionen wird über die Dauer der Inkongruenz verunmöglicht.

Ressourcenmangel beim BFS

Für den Erlass und die Pflege der Klassifikationssysteme ist das BFS verantwortlich. Es stützt sich dafür auf die Technische Expertenkommission (TEEX), einen beraten­

den Ausschuss. Die Kommission setzt sich zusammen aus den Partnern der SwissDRG AG: den Versicherern, Vertretern der schweizerischen Konferenz der kantona­

len Gesundheitsdirektorinnen und ­direktoren (GDK), Delegierten von H+ sowie der FMH. Letztere erreichte innerhalb der betroffenen Fachgesellschaften eine Kon­

solidation betreffend eine neue Sepsis­Kodierrichtlinie.

Aufgrund einer Ressourcenknappheit beim BFS hat die FMH die Initiative zur Abstimmung der Kodierrichtline innerhalb der TEEX ergriffen – damit die Adaption der SwissDRG­Version 8.0 an die klinische Anwendung auch in der Abrechnung eine Abbildung findet.

Trotz des erzielten breiten Konsenses hat das BFS auf­

grund des Personalmangels entschieden, die Richt linie nicht in das Kodierungshandbuch 2019 aufzu nehmen.

Dies obwohl die Inkohärenz zum Gruppierungssystem

bereits bekannt war. Eine Anpassung der Kodierricht­

linie «Sepsis» wurde für 2021 in Aussicht gestellt.

Koordination und Kooperation sind grundlegende Voraussetzungen

Der Bundesrat fungiert als letzte Instanz zur Genehmi­

gung von Tarifversionen und Kodierrichtlinien. Als letzte Möglichkeit, die unspezifische Zuordnung, eine undifferenzierte Abgeltung und eine unverwertbare Datenerzeugung zu vermeiden, blieb der Weg zum Bundesrat über den Verwaltungsrat der SwissDRG AG.

Denn jede geplante Abrechnungsversion muss zusam­

men mit den vom BFS erstellten Kodierrichtlinien dem Bundesrat zur Genehmigung vorgelegt werden. Der Verwaltungsrat der SwissDRG hat beschlossen, dem Bundesrat die von der FMH und den Fachgesellschaf­

ten entworfene Sepsis­Kodierrichtlinie zur Annahme zu empfehlen. Die Zustimmung des Bundesrates zur SwissDRG­Version 8.0 vorausgesetzt, ersetzt die unter https://www.swissdrg.org → Akutsomatik → Hinweise zur Leistungserfassung → PDF Kodierrichtlinie Sepsis publizierte Kodierrichtlinie die im Kodierungshand­

buch veröffentlichte Version. So fände zu guter Letzt – dank interdisziplinärer Zusammenarbeit – ein klini­

scher Fortschritt zeitnah Abbildung im Tarifsystem.

Literatur

1 Weis S, Dickmann P, Pletz M W, Coldewey S M, Gerlach H, Bauer M.

Sepsis 2017: Eine neue Definition führt zu neuen Konzepten; Dtsch Arztebl. 2017;114(29–30):A­1424–8.

Korrespondenz:

FMH Baslerstrasse 47 CH­4600 Olten Tel. 031 359 11 11 Fax 031 359 11 12 tarife.spital[at]fmh.ch

Die konsolidierte Kodierrichtlinie Sepsis finden Sie unter:

https://www.swissdrg.org → Akutsomatik → Hinweise zur Leis- tungserfassung → PDF Kodierrichtlinie Sepsis

FMH Tarif fragen 1532

Zwei Jahre Qualitäts-Charta der Schweizerischen Akademie für Qualität in der Medizin SAQM

Zwei Jahre Qualitäts-Charta SAQM:

Umsetzung ist auf Kurs

Roxane Kübler^a, Esther Kraft^b,Christoph Bosshard^c

a Operative Leiterin der Schweizerischen Akademie für Qualität in der Medizin SAQM der FMH; ^b Leiterin Abteilung Daten, Demographie und Qualität DDQ der FMH; ^c Dr. med., Vizepräsident der FMH, Departementsverantwortlicher Daten, Demographie und Qualität

Seit zwei Jahren kann die Qualitäts-Charta unterzeichnet werden. Unterdessen be- kennen sich bereits 70 Ärzteorganisationen freiwillig zu den Grundprinzipien der Qualitätsarbeit. Auch einige Qualitätsstrategien und Qualitätsberichte sind schon verfasst oder im Entstehen – der Umsetzungsprozess läuft!

Hintergrund

Die ärztliche Tätigkeit ist geprägt von der Verantwor- tung gegenüber den Patientinnen und Patienten. Die Qualität der eigenen Leistung gehört als selbstver- ständlicher Teil zur Arbeit einer jeden Ärztin und eines jeden Arztes und ist zum Nutzen für Patienten, Ange- hörige und Ärzte. Qualitätsarbeit ist in allen Aspekten zu gewährleisten und zu fördern. Dies ist Bestandteil des medizinisch-ethischen Selbstverständnisses, der Standesordnung der FMH und des Schweizer Rechts.¹ Dieses gemeinsame Bekenntnis zur Qualitätsarbeit wurde und wird mit der Qualitäts-Charta der Schwei- zer Akademie für Qualität in der Medizin SAQM an- schaulich und verbindlich. Ihr Hauptziel ist, dass sich Schweizer Ärzteorganisationen freiwillig zu Qualitäts- grundprinzipien in den Bereichen Transparenz, Ver- bindlichkeit und Nachhaltigkeit bekennen.

Seit zwei Jahren existiert die Qualitäts-Charta SAQM, die von den Qualitätsdelegierten und Ersatzdelegier- ten des Forum Qualität SAQM erarbeitet worden war.

Und 2018 fand die 70. Charta-Unterzeichnung statt!

Wir bedanken uns ganz herzlich für dieses grossartige Engagement!

Aufbau

Die Charta baut auf drei Pfeilern auf:

– Transparenz – Bestehende und neue ärztliche Akti- vitäten zur Förderung der Qualität in der Medizin sowie die Qualität der ärztlichen Leistungserbrin- gung sichtbar machen.

– Verbindlichkeit – Die unterzeichnenden Ärzteorga- nisationen entwickeln eine Qualitätsstrategie und

evaluieren die Arbeiten regelmässig in einem Qua- litätsbericht.

– Nachhaltigkeit – Die Qualitätsstrategie ist langfris- tig angelegt und stellt die Qualitätsentwicklung sicher. Die Qualitätsarbeit ist Bestandteil der ärzt- lichen Aus-, Weiter- sowie Fortbildung und basiert auf gesetzlichen und datenschutzrechtlichen Grund- lagen.

Qualitätsberichte und Qualitätsstrategien

Die unterzeichnenden Organisationen haben bereits zehn Qualitätsstrategien und sechs Qualitätsberichte verfasst und bei der SAQM eingereicht. Vielen Dank für diese hervorragende Arbeit!

Die SAQM unterstützt die Organisationen bei der Um- setzung der Qualitäts-Charta und beim Verfassen der Dokumente und fragt regelmässig nach Unterstüt- zungsbedarf. Gemäss der letzten Befragung im Früh- ling 2018 sind weitere Strategien und Berichte für 2018/19 in Planung und/oder in Arbeit.

Auf der SAQM-Website können Sie die bereits eingereich- ten Strategien sowie Berichte herunterladen und lesen:

www.saqm.ch → Qualitäts-Charta → Qualitätsstrategien www.saqm.ch → Qualitäts-Charta → Qualitätsberichte

Interviews

Nachfolgend werden Kurzinterviews mit drei Orga- nisationen dargestellt, welche die Qualitäts-Charta unterzeichnet und auch bereits einen Bericht und/

oder eine Strategie bei der SAQM eingereicht haben. Es wurden eine kantonale Ärzteorganisation, eine Fach- gesellschaft und eine Dachorganisation befragt.

1 Siehe Art. 58, 59 und 59a KVG und Art. 77 KVV.

FMH DDQ / SAQM 1533

Ärztegesellschaft des Kantons Zürich (AGZ) – Dr. med. Roger Wanner, Mitglied des Vorstands Was hat Ihre Gesellschaft hauptsächlich motiviert, die SAQM-Qualitäts-Charta zu unterzeichnen?

Qualität ist ein Dauerauftrag und die Basis des Han- delns der AGZ. Die kontinuierliche Verbesserung sowie die Beibehaltung der hohen Qualität der medizini- schen Versorgung ist das Wirkungsziel aller Projekte und Bestrebungen der AGZ.

Was ist für Ihre Gesellschaft die Hauptheraus- forderung der Qualitätsarbeit?

Qualität definiert sich nach Sicht der AGZ als kantonale Organisation über folgende Aspekte: Versorgungs- qualität, insbesondere der bedarfsgerechten, flächen- deckenden, ambulanten Versorgung. Herausforderung der Qualitätsarbeit ist, dass die AGZ als Verband der Zürcher Ärzteschaft jeweils nur mittelbar und nicht unmittelbar Einfluss auf Qualität nehmen kann.

Worin sehen Sie die Chancen der Qualitätsstrategie?

Durch die Qualitätsstrategie definiert die AGZ ihre Handlungsfelder zur Verbesserung der Qualitätsaspekte, z.B. Versorgungsqualität durch die gute ambulante Ver- sorgung, durch Projekte, Kampagnen und Politarbeit, aber auch durch Erfassen von Statistiken und Pro- gnosen der Mitgliederentwicklung. Die Chance der Qualitätsstrategie besteht darin, dass die AGZ auf strukturierte Art und Weise Überlegungen zu Quali- tätsaspekten anstellt und sich vor Augen führt. Damit zeigt sie auf, dass Qualität eine wichtige Rolle spielt und in die Verbandsarbeit einfliesst.

Schweizerische Gesellschaft für Pathologie – Prof. Dr. med. Joachim Diebold, Mitglied des Vorstands/Qualitätssicherung

Was hat Ihre Gesellschaft hauptsächlich motiviert, die SAQM-Qualitäts-Charta zu unterzeichnen?

Unser Selbstverständnis. Seit ihrer Gründung ist die SGPath dem Ziel verpflichtet, sicherzustellen, dass die Pathologinnen und Pathologen der Schweiz im inter- nationalen Vergleich auf höchstem Niveau arbeiten.

Eine aktive Kommission Qualitätssicherung existiert in der SGPath bereits seit über 20 Jahren.

Was ist für Ihre Gesellschaft die Hauptheraus- forderung der Qualitätsarbeit?

Mit Augenmass zu agieren. Das bedeutet, intrinsische Motivation und Berufsethos der Pathologinnen und Pathologen als Hauptmotivator für das Thema Quali- tät, welches letztlich immer auf Patientensicherheit zielt, zu erhalten und nicht durch übertriebene Regle- mentierung zu ersticken.

Worin sehen Sie die Chancen des Qualitätsberichts?

Vertrauen stärken. In dem jährlichen Qualitätsbericht dokumentiert die SGPath Kennzahlen u.a. zu Fortbil- dungen, Qualitätsrichtlinien und Instituts-Akkreditie- rungen. Diese Daten sollen dazu beitragen, das berech- tigte Vertrauen der klinischen Kollegen und Patienten in die hohe Qualität unserer Arbeit zu erhalten.

Verband Schweizerischer Assistenz- und Ober- ärztinnen und -ärzte VSAO – Marcel Marti, stv. Geschäftsführer / Leiter Politik und Kommunikation

Was hat Ihren Verband hauptsächlich motiviert, die SAQM- Qualitäts-Charta zu unterzeichnen?

Der Einsatz für eine hohe Qualität zieht sich wie ein roter Faden durch unsere Arbeit – ob bei der Weiter- bildung, Zulassung, gesetzeskonformen Arbeitszei- ten oder dem Abbau von Bürokratie. Mit unserem Be- kenntnis zur Qualitäts-Charta machen wir dies auch nach aussen sichtbar.

Was ist für Ihre Organisation die Hauptheraus- forderung bei der Qualitätsarbeit?

Wir kämpfen für gute Rahmenbedingungen und gegen Missstände. Die Qualität ist darin verpackt und nicht direkt erkennbar. Wenn aber bei den Ärzten z.B. die Ruhezeiten eingehalten werden, trägt das indirekt sehr wohl sichtbare Früchte – für ihr Befinden ebenso wie bei der Patientensicherheit.

Worin sehen Sie die Chancen der Qualitätsstrategie?

Durch die Strategieerarbeitung setzen sich die Orga- nisationen bewusst mit dem Thema Qualität ausein- ander. Sie definieren einen klaren Weg zur Erreichung ihrer Qualitätsziele, der sich dokumentieren, nachver- folgen und damit überprüfen lässt. Qualitätsfragen er- halten so ein (noch) grösseres Gewicht.

Fazit

Die drei Kurzinterviews machen unterschiedliche Herausforderungen und Chancen der Qualitätsarbeit deutlich. Allen gemeinsam ist, dass mit dem Verfassen einer Qualitätsstrategie bzw. eines Qualitätsberichts die bewusste und strukturierte Auseinandersetzung zur Qualitätsarbeit stattfindet. Daran lässt sich immer wieder anknüpfen, so dass Synergien genutzt werden können und auf Bestehendem aufgebaut werden kann, aber auch neue Entwicklungen möglich werden. Die geleistete Arbeit der Ärzteorganisationen und der einzelnen Ärzte und des einzelnen Arztes sind beim Gesetzgebungsprozess für Qualität und Wirtschaft- lichkeit (15.083) mitzuberücksichtigen.

Korrespondenz:

FMH Verbindung der Schwei- zer Ärztinnen und Ärzte, Abteilung Daten, Demo- graphie und Qualität DDQ;

Elfenstrasse 18 / Postfach 300 CH-3000 Bern 15 Tel. 031 359 11 11 saqm[at]fmh.ch Mehr Informationen zur Qualitäts-Charta, Vorlagen zur Quali tätsstrategie und zum Qualitätsbericht finden Sie unter www.saqm.ch

→ Qualitäts-Charta.

FMH DDQ / SAQM 1534

Tarifdelegierten-Tag der FMH vom 27. September 2018

Tarifrevision auf der Zielgeraden?

Patrick Müller^a, Thomas Kessler^b, Susanne Christen^c, Christian Oeschger^d

a FMH, Abteilungsleiter, Abteilung Ambulante Versorgung und Tarife; ^b FMH, Experte, Abteilung Ambulante Versorgung und Tarife; ^c Dr. med., FMH, Expertin, Stv. Abteilungsleiterin, Abteilung Ambulante Versorgung und Tarife; ^d FMH, Experte, Abteilung Ambulante Versorgung und Tarife

Am 27. September 2018 fand in Bern unter dem Titel «Tarifrevision auf der Zielgera- den?» der zweite Tarifdelegierten-Tag dieses Jahres statt. An diesem Tarifdelegier- ten-Tag nahmen wiederum über 100 Teilnehmer teil. Die Teilnehmerzahl stabili- siert sich auf diesem hohen Niveau.

Politische Einordnung des Tarifvorschlages

Dr. med. Jürg Schlup, Präsident der FMH, referiert zur politischen Einordnung des vorliegenden Tarifvor- schlages. Jürg Schlup beurteilt den TARMED als ver- altet und sieht aufgrund des bereits zweimaligen Ein- greifens des Bundesrates in den TARMED eine stetige Entwicklung zum Amtstarif. In der Presse und in der Politik sind die Gesundheitskosten ein Dauerthema und es stellt sich die Frage, ob man politische Preise oder einen sachgerechten und betriebswirtschaft- lichen Tarif anstreben will. Der Bundesrat will neu in seinem soeben in die Vernehmlassung gegangenen Massnahmenpaket zur Dämpfung der Gesundheits- kosten eine Erhöhung der OKP-Kosten gesetzlich korri- gieren; diese Korrektur «hat über die Anpassung der Tarife zu erfolgen», und zwar jährlich. Zudem will der Bundesrat eine nationale Organisation zur Pflege der

ambulanten Tarife gesetzlich verankern und falls sich die Tarifpartner nicht auf eine solche nationale ambu- lante Tariforganisation einigen können, diese selber einsetzen. Deshalb muss die Ärzteschaft jetzt einen Vorschlag für eine revi- dierte Tarifstruktur ein- bringen, da sonst die Tarif autonomie endgültig ver loren geht. Jürg Schlup zieht das Fazit, dass die FMH liefern kann! Dazu haben alle Beteiligten in jahrelanger intensiver Arbeit eine Leistungs- struktur  erarbeitet und verhandelt, auf die man stolz sein kann!

Dr. med. Jürg Schlup referiert über die poli- tische Einordnung des Tarifvorschlages.

Die Referate stossen bei den Teilnehmern des Tarifdelegierten-Tages auf grosses Interesse.

FMH Ak tuell 1535