Risikoanalyse zur Objekthaftpflicht- Versicherung für Architekten,Ingenieure und Beratende Ingenieure
HDI Versicherung AG www.hdi.de
Qualifikation der Büro- inhaber/
-teilhaber
Betreuer-Nr.
Partner-Nr. 01-
Vermittler-Nr./VP Sammel-Nr.
Inkasso-Nr.
Risiko-Nr.
Sparte 01 Art: FB kein Zentralversand
Interessent
Straße/Nr.
Frau Herr Firmierung Name/Vorname/Firmierung
PLZ/Ort
Telefon Mobil Telefax E-Mail Internet
Zuständige Kammer Versicherungs- - scheinnummer
Inhaber Name/Vorname:
Art der besuchten Lehranstalt/Hochschule:
Lehr-/Studienfach:
Jahr der Abschlussprüfung:
Akadem. Grad bzw. Berufsbezeichnung:
Praktische Berufsausübung seit:
Tätig als/im Fachgebiet:
Selbstständig seit:
Mitgliedschaft in techn. Berufsverbänden:
Mitgliedsnummer:
Versorgungswerk:
Befähigung: Eintragung in die
Teilhaber
Entwurfsverfasserliste Entwurfsverfasserliste
Tragwerksplanerliste des Bundeslandes: Tragwerksplanerliste des Bundeslandes:
Verteidigung/öffentl. Bestellung/Akkreditierung Firmengründung
Mitarbeiteranzahl Anzahl freier Mitarbeiter
WZ-Code
Weiteres Büro/Anschrift:
Einzelbüro GmbH GbR
Partnerschaftsgesellschaft PartmbB
Ordnungs-Nr.:
Berufs- bezeichnung/
Versicherte Tätigkeit
Tarif J TK I Architekt
Ergänzende Risikobeschreibung:
Tarif J TK II Bauingenieur
Ingenieur im Anlagenbau*
Ingenieur im Maschinenbau*
Staatlich geprüfter Maschinenbautechniker Staatlich geprüfter Bautechniker im Schwerpunktbereich
Hochbau Stahlbetonbau
Tiefbau
Geologe
Ingenieur im Erd- und Grundbau
Ingenieur für technische Gebäudeausrüstung Ingenieur für Bergbau/Geologie
Sachverständiger/Gutachter im Sachgebiet Boden- und Baugrunduntersuchung
Prüfsachverständiger für Erd- und Grundbau
Staatlich anerkannter Sachverständiger für Erd- und Grundbau
Ingenieur-/Gutachterleistungen im Umweltbereich*
Sachverständiger/Gutachter für Gewässer- und Immissionsschutz
Sachverständiger/Gutachter für Umweltanlagen Statiker/Tragwerksplaner
Ergänzende Risikobeschreibung:
* Bitte Anlageblatt Anlagenbau beifügen (siehe Seite 6)
Tarif J TK III
Ingenieur der allgemeinen Elektrotechnik**
Ingenieur im Fachbereich Bauphysik, -chemie und -biologie
Ingenieur im Vermessungswesen
Nachweisberechtigter für bautechnische Nachweise (Standsicherheit, vorbeugender Brandschutz, Schall-und Wärmeschutz) Staatlich geprüfter Bautechniker im Schwerpunktbereich
Staatlich anerkannter Gebäudeenergieberater (bei Übernahme von Planungs- und/oder Bau- überwachungsleistungen zur energetischen Er- tüchtigung von Bestandsgebäude: Tarifierung nach TK I, bitte zusätzlich TK I ankreuzen)
Ergänzende Risikobeschreibung:
Baustatik Haustechnik
**Bitte Risikoanalyse Click/Software-Ingenieure beifügen
Tarif J TK IV
Architekt für Orts-, Regional- und Stadtplanung Garten- und Landschaftsarchitekt
Ingenieur im Fachbereich Schallschutz und Raum-
akustik Projektsteuerer/Projektcontroller
Ergänzende Risikobeschreibung:
Tarif J TK V
Bausachverständiger, baufachlicher Gutachter Werden Planungsleistungen zur Baumängel- beseitigung oder im Zusammenhang mit Modernisierungs- und Sanierungsmaßnahmen übernommen?
Prüfsachverständiger für die Prüfung technischer Anlagen und Einrichtungen
Sachverständiger/Gutachter für EDV-Technik und Elektronik
Prüfingenieur
Energiesparberater (vor Ort)
Staatlich anerkannter Sachverständiger für die
Sachverständiger/Gutachter für Energiewirtschaft Sachverständiger/Gutachter für Garten- und Landschaftsbau
ja nein
Ergänzende Risikobeschreibung:
Art der Objekte, für die Leistungen erbracht werden (z. B. EFH, MFH, Industrieobjekte etc.):
Beschreibung des Bauvorhabens/Bauwerks (als Bauwerk gelten auch Maschinen, Anlagen, techn. Ausrüstungen oder Teile davon):
Lage des Bauvorhabens (Land, Ort, Straße, Flurstück, Flussnähe, Bergsenkungsgebiet, Erdbebenzone etc.):
Beschreibung der Nachbarschaftsverhältnisse (Art der Gebäudenutzung z. B. radiologische Praxen, Rechenzentrum etc.):
Falls ja, bitte näher beschreiben:
Falls ja, bitte näher beschreiben:
Falls nein, aus welchem Grund wird kein Baugrundgutachten erstellt?
Hinweis: Bei Mehrfachnennungen bitte die auf einzelne Leistungsbilder entfallenden prozentualen Honoraranteile angeben.
Objekt-
angaben Bauherr/Auftraggeber:
Art der Baumaßnahme: Neubau Umbau Sanierungsbau Erweiterungsbau Gebäudeaufstockung
ja nein
ja nein
ja nein
ja nein
ja nein
Liegt eine unmittelbare Nachbarbebauung vor?
Werden Abrissmaßnahmen durchgeführt?
Wurden oder wird noch ein Beweissicherungsverfahren durchgeführt? (Falls ja, Gutachten bitte beifügen.) Sind spezielle Sicherungsmaßnahmen für Nachbarbauwerke oder für die Baustellen-Zugangswege erforderlich?
Wurde oder wird noch ein Baugrundgutachten erstellt? (Falls ja, Gutachten bitte beifügen.) Falls ja, bitte näher beschreiben (von wem und wie wurde der Abriss geplant etc.):
Werden Architekten-, Ingenieur-, Sachverständigen- oder Gutachterleistungen erbracht für den Tunnel- oder U-Bahn-Bau?
– für Bauwerke und Anlagen der Abfallentsorgung und Abfallbehandlung?
– für Bauwerke und Anlagen zur Abwasserbehandlung?
– für Windkraftanlagen onshore?
– für sonstigen Fahrzeugbau (nicht Kfz-, Luft- oder Wasserfahrzeuge)?
Voraussichtliche Bausumme/Baukosten?
– bei Baustatikern die Rohbaukosten:
– bei Sonderfachleuten die anrechenbaren Baukosten:
– bei Sanierungsmaßnahmen die Baukosten inkl. Zeitwerts verbleibender Gebäude/-teile:
– bei Ingenieuren und Maschinen- und Anlagenbau die Investitionskosten für die geplante Maschine/Anlage:
– voraussichtliches Honorar:
Beginn der Architekten-/Ingenieurleistungen:
Voraussichtliches Ende der Architekten-/Ingenieurleistungen:
Beginn der Bauausführungsleistungen:
Fertigstellungstermin:
Voraussichtliche Bauabnahme:
Falls ja, bitte näher beschreiben:
Falls ja, bitte näher beschreiben:
ja nein
ja nein
ja nein
ja nein
ja nein
ja nein
Sind besondere Gründungsmaßnahmen (z. B. Pfahlgründungen, weiße Wanne etc.), Unterfangungen oder Unterfahrungen erforderlich?
Sind Grundwasserabsenkungen oder sonstige Veränderungen der Grundwasserverhältnisse notwendig?
Wasserfahrzeuge ja nein
ja nein Vorhangsfassaden ja nein
Objekt-
leistungen Beschreibung der übernommenen Planungs-/Ingenieurleistungen (Bitte Architekten-/Ingenieurvertrag beifügen.):
In welchen Leistungsbildern der HOAI sind die übernommenen Leistungen erfasst?
Welche Leistungsphasen nach HOAI übernehmen Sie?
– LPH 9?
Falls ja, wird hierfür ein separater Vertrag abgeschlossen?
Übernehmen Sie die ingenieurbegleitende Überwachung der Inbetriebnahme durch einen Dritten (In- und Außerbetriebnahmeüberwachung)?
Übernehmen Sie über die ingenieurbegleitende Überwachung hinaus noch weitere Tätigkeiten im Zusammenhang mit Anlagen/Maschinen/
Apparaten (Inbetriebnahme/Außerbetriebnahme)?
ja nein
ja nein
ja nein
ja nein
EUR EUR EUR EUR EUR EUR
Erbringen Sie selbst oder einer der Ihrer in häuslicher Gemeinschaft lebenden Angehörigen oder einer Ihrer Gesellschafter/Geschäftsführer oder ein mit Ihnen verbundenes Unternehmen noch andere Leistungen in diesem Bauvorhaben, insbesondere:
– bauausführende Leistungen als Bauunternehmer oder Generalunternehmer? Oder:
– Leistungen als Hersteller oder Händler von Baustoffen? Oder:
– bauausführende Leistungen als Bauträger oder Generalübernehmer?
Erbringen Sie Leistungen für einen Bauträger/Generalübernehmer?
ja nein
ja nein
ja nein
ja nein
ja nein
Sonstige am
Bau Beteiligte Sind am Objekt noch andere Planer/Ingenieure beteiligt?
Vergeben Sie Leistungen im Unterauftrag an Sonderfachleute als Subplaner?
Wenn ja, welche Leistungen werden vergeben:
Soll die persönliche Haftpflicht der Subplaner zusätzlich in den Versicherungsschutz mit eingeschlossen werden?
Sind Sie mit anderen am Objekt beteiligten Planern/Ingenieuren eine Arge eingegangen?
Bei Versicherungen der Arge bzw. Mitversicherung der Subplaner sind folgende Angaben erforderlich:
ja nein
ja nein
ja nein
ja nein
Name der anderen Argepartner/Subplaner:
Aufgabenbereich/übernommenes Fachgebiet:
Berufshaftpflicht versichert bei:
mit folgenden Deckungssummen:
Schadenaufwand der vergangenen 5 Jahre:
Wer ist ausführendes Bauunternehmen/Generalunternehmer?
Auftraggeber Besteht ein Beschäftigungsverhältnis zwischen Ihnen und dem Bauherrn/Auftraggeber?
Ist der Bauherr/Auftraggeber mit Ihrem Büro durch Personalunion, Gesellschaftsverhältnis oder Kapitalbeteiligung verbunden?
Falls ja, erläutern Sie bitte die Beteiligungsverhältnisse/Verflechtungen:
ja nein
ja nein
Werden Sie für ausführende/produzierende Unternehmen tätig (Bauunternehmer, Produkthersteller, Dienstleister)?
Wenn ja: Welche Art von Dienstleistungen/Werkleistungen/Produktherstellung erbringt das beauftragte Unternehmen?
ja nein
Welcher Art sind die konkreten Teilleistungen, die Sie für das Unternehmen erbringen?
Wie hoch ist die Auftragssumme/Bausumme/Bauinvestitionssumme?
Entwick- lungs-/
Experimentier- risiko
Werden Leistungen übernommen, die nicht den anerkannten Regeln der Technik entsprechen oder Verfahren verwendet oder Materialien eingesetzt, die nicht ausreichend erprobt sind?
Falls ja, welche?
Hinweis: Ansprüche wegen Entwicklungs-/Experimentierschäden sind vom Versicherungsschutz ausgeschlossen.
ja nein
Gewünschte Deckungs- summen je Versiche- rungsfall
ja nein
EUR EUR EUR
für Personenschäden
für sonstige Schäden (Sach- und Vermögensschäden) pauschal für Personen-, Sach- und Vermögensschäden Sind Sie durch Rechtsvorschriften zum Abschluss einer Berufshaftpflicht-Versicherung verpflichtet?
Falls ja, bitte Rechtsvorschrift und Art der Verpflichtung angeben:
Objekt-
unterlagen Lageplan/Leistungsbeschreibung Baubeschreibung
Boden-/Baugrundgutachten Projektplan
Kopie Arge-Vertrag
Kopie Architekten-/Ingenieurvertrag Ausschreibungsunterlagen
beigefügt wird nachgereicht nicht vorhanden beigefügt wird nachgereicht nicht vorhanden beigefügt wird nachgereicht nicht vorhanden beigefügt wird nachgereicht nicht vorhanden beigefügt wird nachgereicht nicht vorhanden beigefügt wird nachgereicht nicht vorhanden beigefügt wird nachgereicht nicht vorhanden
Bitte beachten Sie, dass der Versicherer seine Entscheidung über die Annahme des Antrags auf die wahrheitsgemäße Erklärung stützt. Unwahre oder unvollständige Angaben können den Versicherer zum Rücktritt vom Vertrag berechtigen, unter Umständen sogar zur Anfechtung wegen arglistiger Täuschung, die den Versicherungs- schutz rückwirkend (von Anfang an) entfallen lässt.
Ort/Datum Ort/Datum
Unterschrift Unterschrift Vermittler Wichtiger
Hinweis Vorversiche- rungen/
Vorverträge/
Vorschäden
Versicherungsart
Versicherungsart
Versicherer
Anzahl Schäden Versicherer Versicherungsschein-Nr. Versicherungsablauf Versicherungsschein-Nr.
Hatten Sie in den letzten fünf Jahren Schäden bei einer der vorgenannten Versicherungsarten?
ja nein
ja nein
ja nein
Ich bevollmächtige die HDI Versicherung AG und sonstige Konzerngesellschaften, bei Vorversicherern Daten zu bisher bestehenden Verträgen einzuholen
Haben zu den beantragten Versicherungsarten Verträge bei anderen Versicherungsgesellschaften bestanden?
Versicherungsablauf Gewünschte
Selbstbetei- ligung bei sonstigen Schäden je Versiche- rungsfall
2.500 EUR 7.500 EUR
5.000 EUR sonstige SB:
Anlageblatt Anlagenbau
HDI Versicherung AG www.hdi.de
Tätigkeits- schwerpunkte
Für Ingenieure im Anlagenbau, Maschinenbau, in der Automatisierung- stechnik, Elektroplanung,Telekommunikation, im Umweltingenieurwesen, für Verfahrenstechniker
Arbeiten Sie nach Vorgaben? Anteil an der Gesamtleistung
ja nein
Nach Vorgaben durch Vertrag (z. B. Ingenieur-Leistungsverzeichnisse, Anlagenbetreiber/privatwirtschaftl. Projekte) Nach Leistungsbeschreibung HOAI
Nach Vorgaben von Behörden
%
%
%
Sind Sie Verfahrens- und/oder Technologieträger?
Falls ja, bitte näher erläutern:
Übernehmen Sie folgende Tätigkeiten?
Konzeptphase:
Realisierung:
Inbetriebnahme/Außerbetriebnahme:
Projektdefinition
In- und Außerbe- triebnahmeüber- wachung
Dokumentation Basisplanung
Bauaufsicht, Montageleitung, Montageaufsicht
Machbarkeitsstudie
Behördenplanung
Vorplanung
Detailplanung/Werkstattplanung Abstimmungs-/Anpassungsplanung
Nach welchem System arbeiten Sie:
Frei strukturierte Systeme HOAI Gesamtleistung
Projektdefinition Machbarkeitsstudien Vorplanung Basic Detail Process Bau Montage
Leistungsnachweise/Asbuilt Asbuilt
Dokumentation
Dauerbetrieb/Gewährleistungsphase
HOAI Phase 1-3
HOAI Phase 3-4/5
HOAI Phase 4-5/8
HOAI Phase 9
%
%
%
%
