Organisationale Resilienz – Vorstudie Management, Unfallanalyse, Umfrage
B. Lafrenz
Übersicht zum Vortrag
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Charakterisierung von Organisationale Resilienz (Resilience Engineering)•
Organisationale Resilienz im Vergleich zumSicherheitsmanagement und zur Sicherheitskultur
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Unfallanalyse zum flexiblen Handeln•
Umfrage in ausgewählten Unternehmen•
Herausforderungen und Chancen des neuen AnsatzesCharakterisierung – Organisationale Resilienz
Unvorhergesehene Situationen:
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Flexibel reagieren•
Kontrollverlust vermeiden•
Normalzustand wiedererreichen Ressourcen
Situationsbewusstsein
Alternativen Kompensation
Management, Kultur und Resilienz
Aspekte:
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Vorgaben der Führungsspitze•
Ressourcen•
Flexibilität und Regelkonformität•
VerbesserungsprozesseGrundlagen zum Vergleich
Sicherheitsmanagement:
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Leitfaden für Arbeitsschutzmanagementsysteme (BMWA), BAuA- Bericht Fb 959•
Sicherheits Certifikat Contraktoren SCC•
DIN EN ISO 9001, 9004, 14001Sicherheitskultur:
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KAS-7: Weiterentwicklung der Sicherheitskultur•
HSE: Safety Culture•
IAEA: Safety culture in nuclear installations•
IOSH: Safety culture, advice and performanceErgebnisse des Vergleichs
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Sicherheitsmanagementsystem und Sicherheitskultur sind Grundlage für Organisationale ResilienzWeitergehende Ziele
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Erkennen: Fehlentwicklungen, Sonderfällen, kritischen Situationen•
Flexibles Verhalten abweichend vom Regelverhalten•
Verbesserungsprozess: Betrachtung von guten AbläufenUnfallanalyse
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Untersuchung von über 700 Unfällen der Datenbank entsprechend Fb 1022 „Schadensfälle in verf.Anlagen“
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100 Fälle mit Verdacht auf unerwartete Situationen•
16 Fälle: Abweichungen vom Regelverhalten hätten sich positiv ausgewirktBeispiel für ungeeignetes Arbeitsverfahren
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Reaktor zur Umsetzung einer KW-Verbindung mit Ammoniak•
Fehler beim Öffnen des Ablassventils•
Sicherheitsventil öffnet und schließt nicht wiedervollständig
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Auffangbehälter läuft überAmmoniak Ammoniak KW-Verbindung
Fehler beim Abfahren der Anlage
Hochalarm des Auffangbehälters
Ammoniakzufuhr nach Betriebsan- weisung
Freisetzung über Entlüftungsleitung
Zugabe von Wasser führte zur explosionsartigen Verdampfung
Maßnahmen nach dem Unfall
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Änderung der Betriebsanweisung•
Temperaturanzeige am Auffangbehälter•
Flexibles Handeln in Sonderfällen über die Betriebsanweisung hinaus- Erkennen und Melden - Handlungsalternativen - Ressourcen
Ergriffene Maßnahmen Weiterführende Maßnahmen zur Nachhaltigkeit
Umfrage in Firmen
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Telefonische Umfrage in 28 Großfirmen/Konzernen – Unternehmensberatung– Prozesstechnik – Fertigungstechnik – Logistik, Verkehr
Fragenkatalog
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Einführung zum Thema Organisationale Resilienz – Zweck der Umfrage, Definition Resilienz•
Sicherheitsmanagement und Sicherheitskultur – Organisation, Leitsätze, Merkmale, Entwicklung•
Kompensation und Flexibles Handeln– Turbulenzen, Situationen, Regeln, Training
Ergebnisse: Implementierung
Begriff und Ziele
unbekannt (8 Firmen)
Punktuelle Ansätze zur Resilienz (15 Firmen)
Resilienz steigernde Maßnahmen (5 Firmen)
Turbulenzen, Änderungen und Störung begegnen
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Verbesserungsmanagement•
Management of Change•
NotfallmanagementFührungsspitze
Team Beschäftigte
15
Erlaubnis zum flexiblen Handeln
• Sicherheitsgrenzen, Verriegelungen, Entscheidungshilfen
Beschäftigte, Teams
• Eskalationsstufen Entscheidungsträger
Notfallteam
Weiterentwicklung der Qualifikation
Fördern und Maßstäbe setzen
Führungsspitze
• Grenzen und Sicherheitsleitsätze definieren
• Interaktionsmechanismen einführen
Erkennen von Fehlentwicklungen
Teamleiter
• Einschätzen von Sonderfällen
• Handeln in kritischen Situationen
Abläufe und Maßnahmen hinterfragen
Beschäftigte vor
• Sonderfälle Erkennen und MeldenOrt
Herausforderungen
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Organisationale Resilienz - Vorteile prüfen- Messen - Einführen
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Umsetzung- Systematisch und übergreifend - Schrittweise Einführung - Wirksamkeitskontrollen
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Nachhaltigkeit- Ziele im Betrieb gelebt - Eigendynamik
Diskussion
Anmerkungen, Fragen, Kritik
Danke für Ihre Aufmerksamkeit
B. Lafrenz
Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin Gruppe 2.3: Human Factors, Ergonomie
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Tel.: 0231/9071 2355
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