DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
KURZBERICHT
ür Patienten mit rezidivie- renden beziehungsweise chronischen Erkrankungen der Atemwege und der Lunge ist die Frage nach dem künfti- gen Beruf von großer Bedeutung.
Bei fehlender oder nicht kompeten- ter Beratung wird nicht selten eine Fehlentscheidung getroffen, die un- ter Umständen ernste Folgen — von einer Exazerbation der Erkrankung bis hin zur späteren Aufgabe des Be- rufes — nach sich ziehen kann.
Mit Fragen der Berufsberatung bei Atemwegserkrankungen werden unterschiedliche Berufsgruppen oder Institutionen konfrontiert.
Nachfolgend sind die wichtigsten aufgelistet, wobei die Reihenfolge keine Wertung beinhaltet:
—Arbeitsamt
—Arzt für Allgemeinmedizin, Pädiater, Internist, Pneumologe so- wie Dermatologe in Praxis und Kli- nik
—Arbeitsmediziner (Institut, Betrieb)
—Werksarzt
—Staatlicher Gewerbearzt
—Musterungsarzt
—Amtsarzt (Fachgutachter)
—Berufsgenossenschaft
—Rehabilitationszentren (Me- dizinische und berufliche Rehabilita- tionszentren)
—Arbeitsministerium
Angesichts der Vielfalt der Insti- tutionen und der großen Unterschie- de in der Ausbildung (zum Beispiel medizinisch/nichtmedizinisch) ist es verständlich, daß Ratschläge hin- sichtlich einer Berufswahl sehr un- terschiedlich ausfallen. Es schien da- her zweckmäßig, einen Leitfaden zu
erstellen, in dem die wichtigsten Aspekte der Berufsberatung berück- sichtigt sind.
Beurteilung des Krankheitszustandes Grundlage für eine adäquate Berufsberatung ist die richtige Ein- schätzung des Krankheitszustandes.
Erfahrungsgemäß fühlen sich Pa- tienten mit Atemwegserkrankungen in sehr unterschiedlichem Ausmaß subjektiv beeinträchtigt. Eine objek- tive Beurteilung ist daher unabding- bar, auch wenn in vielen Fällen die Diagnose als bekannt vorausgesetzt werden kann.
Der Anamnese (einschließlich Familienanamnese) und der Erhe- bung des klinischen Befundes kommt besondere Bedeutung zu, da diese beiden diagnostischen Maß- nahmen ohne zeitliche Verzögerung und ohne Hilfsmittel durchzuführen sind.
Bei der körperlichen Untersu- chung verdienen neben den geläufi- gen klinischen Zeichen (Tabelle 1) vor allem Hautveränderungen auch diskreter Ausprägung Beachtung, da sie unter Umständen Rückschlüsse auf eine atopische Disposition erlau- ben (Tabelle 2).
Wie differenziert die weitere Diagnostik gehandhabt wird, hängt entscheidend davon ab, welche Er- krankung vorliegt und inwieweit durch Voruntersuchungen die Situa- tion ausreichend geklärt ist. Bei der ergänzenden Diagnostik sollten vor- nehmlich folgende Untersuchungen erwogen werden:
■
Röntgenuntersuchung des Thorax in zwei Ebenen und/oder der Nasennebenhöhlen;■ Entzündungsparameter: Dif- ferentialblutbild, BSG, CRP quanti- tativ; Immunglobuline im Serum;
■ Allergie-Diagnostik: Ana- mnese, Hauttest, Gesamt-IgE, spezi- fisches IgE im Serum, spezifisches IgG im Serum, unter Umständen Provokationstests (siehe auch Tabel- le 2);
■ Lungenfunktionsuntersu- chungen: Objektivierung einer Stö- rung im Bereich der statischen und dynamischen Lungenvolumina, der Atemmechanik, der Diffusion und des respiratorischen Gasaustau- sches; Prüfung der Reversibilität ei- ner bronchialen Obstruktion; Nach- weis einer bronchialen Hyperreakti- vität (Näheres siehe „Empfehlungen zur Durchführung von Lungenfunk- tionsprüfungen in der Praxis", DMW 111 [1985] 230);
■ Untersuchungen zur Beurtei- lung der körperlichen Belastbarkeit, insbesondere auch zur Erfassung ei- ner anstrengungsbedingten Obstruk- tion;
■ Untersuchungen des Nasen- sekrets beziehungsweise Sputums hinsichtlich Menge und Beschaffen- heit, gegebenenfalls auch mikrosko- pische und kulturelle Untersuchung sowie Bestimmung des sekretori- schen IgA;
■ Bronchologische Diagnostik einschließlich Bronchiallavage;
■ unter Umständen Rechts- herzkatheterisierung.
Untersuchungen zur Objekti- vierung der unspezifischen bronchi- alen Hyperreaktivität (zum Beispiel Azetylcholin-, Methacholin-, Hist- amin-Test) sind von herausragender Bedeutung, da auf der Basis der- artiger Untersuchungen eine bron- chiale Überempfindlichkeit gegen- über potentiell irritativen und toxi- schen Substanzen am Arbeitsplatz prognostisch abgeschätzt werden kann.
Gegebenenfalls ist ein arbeits- platzbezogener Provokationstest zu erwägen, wobei sowohl eine eventu- elle Atemfunktionsstörung als auch Hautreaktionen zu beachten sind.
Ferner kann es angebracht sein,
die psychische Leistungsfähigkeit (Streßverhalten, Konzentrationsver- mögen und anderes) einer Prüfung zu unterziehen.
Vorschläge
zur Berufsberatung Jugendlicher mit
Atemwegserkrankungen
Hermann Lindemann
Dt. Ärztebl. 88, Heft 38, 19. September 1991 (57) A-3113
Vorberufliche Berufsberatung
Überlegungen bei der Berufsbe- ratung orientieren sich demnach nicht nur an möglichen Allergenbe- lastungen, sondern vor allem auch an dem Ausmaß der Exposition gegen- über unspezifischen irritativen Rei- zen oder chemisch-toxischen Noxen.
Weitere Details hierzu sind anderen- orts zusammengestellt (Allergologie 9 [1986] 463). Auch die physische und psychische Belastung durch den Beruf darf nicht außer acht gelassen werden.
Die Warnung vor bestimmten Berufen (Tabelle 3) muß um so deut- licher ausfallen, je schwerer die Atemwegserkrankung einzuschätzen ist. Noch schwieriger als die War- nung vor besonders riskanten Beru- fen ist es, eine konkrete Empfehlung für einen Beruf auszusprechen. Vor- aussetzung dafür ist eine gründliche Kenntnis der während einer Ausbil- dung und später bei der Ausübung des Berufs auftretenden belastenden Faktoren. Im Einzelfall können Schwierigkeiten auftreten, die vor- her nicht abzusehen sind.
Bei den zu empfehlenden Beru- fen handelt es sich um Arbeitsplätze, die eine geringe oder tolerable inha- lative Exposition gegenüber Allerge- nen oder Irritantien beziehungswei-
Tabelle 1: Klinische Zeichen respiratorischer Erkrankungen, die bei Fragen der Berufswahl zu beachten sind
Krankheitsbild Klinische Hinweise
Rhinitis Nase ist häufig oder ständig verschleimt (chronisch, rezidivierend beziehungsweise verlegt, Fließschnupfen, Juckreiz in der Nase. Behinderung der Nasenatmung, nächtliches Schnarchen Sinusitis anhaltende Kopfschmerzen; eitriges Na- (chronisch, rezidivierend sensekret; Schleimstraße an der Rachen- hinterwand, quälender nächtlicher Hu- sten, lokaler Druckschmerz
obstruktive bronchiale (anfallsweise) pfeifende Atmung, Atem- Erkrankungen (zum Bei- beschwerden, Husten(-attacken). Aus- spiel Asthma bronchiale) wurf; anstrengungsbedingte Beschwer-
den; verlängertes Exspirium; exspiratori- scher Stridor; exspiratorisches Giemen und Brummen; hypersonorer Klopf- schall, tiefstehendes Zwerchfell; sponta- ne exspiratorische Lippenbremse; Ein- satz der Atemhilfsmuskulatur, unter Um- ständen Zyanose, Unruhe; Faßthorax nichtobstruktive bronchia- Husten, Auswurf (Menge, Farbe, Konsi- le Erkrankung stenz); grob-/mittelblasige Rasselgeräu-
sche; frühinspiratorische abhustbare Crepitatio
Erkrankung des Lungen- verminderte körperliche Leistungsfähig- parenchyms beziehungs- keit, Belastungsdyspnoe; Tachypnoe in weise des Lungeninterstiti- Ruhe; feinstblasige spätinspiratorische ums (zum Beispiel Alveoli- Rasselgeräusche; Sklerosiphonie; Einzie- tis, Fibrose) hungen jugulär, interkostal, epigastrisch;
Blässe, Zyanose, Unruhe; Uhrglasnägel, Trommelschlegelfinger
Tabelle 2: Klinische Atopiekriterien A) Major-Kriterien
—Juckreiz
—Lichenifikation und typische Ekzemlokalisation in den Beugen be- ziehungsweise im Gesicht
—chronischer Verlauf mit Rezidiven
—positive Familien- und/oder Eigenanamnese bezüglich Atopien (Asthma, Rhinitis allergica, Ekzeme)
—positive (auch unspezifische) Testreaktionen vom Soforttyp B) Minorfaktoren
—weißer Dermographismus oder verzögerte Azetylcholin-Reaktion
—„Milchschorf", der auf die unbehaarte Haut übergreift
—verstärkte Handlinienzeichnung („ichthyotic" oder „atopic palms")
—erhöhtes Gesamt-IgE im Serum
—Pityriasis alba mit passagerer Depigmentierung der Haut
—Infra- beziehungsweise Retroaurikularrhagaden
—trockene Haut-Abschilferung an plantaren und dorsalen Zehen
—doppelte Lidfalten/unspezifische Mamillenekzeme/allgemeine Sebo- stase/anteriore subkapsuläre Katarakte/Unverträglichkeit von Wolle auf der Haut
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se chemisch-toxischen Substanzen sowie eine mäßige körperliche Bela- stung mit sich bringen (Tabelle 4).
Bei besonders schweren Atem- wegserkrankungen wird man sich je- doch nicht damit begnügen, mög- lichst vielfältige Informationen zu sammeln und eine umfassende Bera- tung durchzuführen. Hier erscheint eine praktische Erprobung des Be- rufs als geeignete Maßnahme zur Klärung der gesundheitlichen Vor- aussetzungen. Eine solche Berufser- probung kann durch eigene Initiati- ven des Patienten zustande kommen
(Betriebspraktikum, Arbeitserpro- bung an einem bestimmten Arbeits- platz). Darüber hinaus existieren öf- fentliche Möglichkeiten zur Erleich- terung der Berufswahl sowie Maß- nahmen der Berufsfindung und Ar- beitserprobung in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation: Es han-
delt sich dabei um internatähnliche Einrichtungen, in denen berufliche Alternativen zur Klärung einer be- ruflichen Eignung angeboten werden (Anmeldung durch das Arbeitsamt).
Dazu nachfolgend einige Erläute- rungen:
Grundausbildungslehrgang:
Diese Form der Berufserpro- bung wird vom Arbeitsamt angebo- ten. Es werden praktische Grund- kenntnisse und -fertigkeiten in einem Berufsbereich vermittelt.
Förderungslehrgang:
Auch ein solcher Lehrgang wird vom Arbeitsamt eingerichtet. Wäh- rend des Lehrganges lernt der Ju- gendliche die Tätigkeiten mehrerer Berufsfelder* kennen und hat auf diese Weise Gelegenheit, seine Be- rufswahl zu treffen.
Berufsvorbereitungsjahr (BVJ):
Im BVJ lernen Schüler prak- tisches Arbeiten in verschiedenen Berufsfeldern kennen. Hierbei han- delt es sich um eine schulische Maß- nahme der Arbeitserprobung, die in einigen Bundesländern angeboten wird. In einzelnen Fällen bieten Re- habilitationsinstitutionen eine Mög- lichkeit an, über eine langfristige Ar- beitserprobung ausreichend Berufs- erfahrung zu sammeln (zum Beispiel Jugenddorf Buchenhöhe, Berchtes- gaden).
Berufsgrundbildungsjahr (BGJ):
Ziel dieser Einrichtung ist es, Grundkenntnisse und Grundfertig- keiten in einem bestimmten Berufs- bild zu vermitteln. Das BGJ dient der unmittelbaren Vorbereitung auf eine spätere betriebliche Ausbil- dung.
Vermeiden belastender Faktoren im Beruf
Mit der Entscheidung des atem- wegskranken Patienten für einen be- stimmten Beruf ist die Funktion der berufsberatenden Instanzen keines- wegs erschöpft. Auch während der
*) Berufsfeld: Zusammenfassung von mehreren Berufen mit ähnlichen Tätigkeiten
Ausübung des Berufes ist häufig eine Betreuung und Beratung notwendig.
Vorher nicht absehbare Gefahren- quellen müssen erkannt und ausge- schaltet werden. Möglichkeiten der Abhilfe ergeben sich zum Beispiel durch:
—Änderung einer Arbeitsme- thode,
—Umstellung auf weniger bela- stende Arbeitsmaterialien,
—Installation von Abzugsvor- richtungen,
—Tragen einer Schutzmaske oder Schutzkleidung.
Zur Realisierung beziehungs- weise Durchsetzung solcher Maß-
nahmen müssen notfalls der Techni- sche Aufsichtsdienst oder die Be- rufsgenossenschaften eingeschaltet werden.
Trotz der vorgenannten Maß- nahmen kann die Umsetzung inner- halb eines Betriebes auf einen ande- ren Arbeitsplatz oder gar eine Um- schulung erforderlich werden. Sie wird sich um so schwieriger gestal- ten, je höhere Qualifikationen für ei- nen Beruf vorauszusetzen sind.
Bei der Zuweisung an einen an- deren Arbeitsplatz oder bei der Su- che nach einem neuen Beruf sind die gleichen Überlegungen anzustellen wie bei der vorberuflichen Beratung.
Infolgedessen sind auch die gleichen
— eingangs erwähnten — Institutionen Tabelle 3: Beispiele für Berufe, die bei Vorliegen einer chronischen Erkrankung der Atemwege und der Lunge nicht zu empfehlen sind
—Mehlverarbeitende Berufe: (A, T)*
zum Beispiel Bäcker, Konditor, Lagerarbeiter in Mehlsi- los, Koch, Müller
—Tischler oder andere holzverarbeitende Berufe (A, T)
—Berufe mit engem Tierkontakt: (A, T)
zum Beispiel Tierarzt, Tierpfleger, Pferdewirt, Zoohänd- ler, Schlachter, Vogelzüchter, Fischverarbeiter, Pharma- zeut im Umgang mit Laboratorien, Jäger, Aquariums- händler (Fischfutter!)
—Kürschner, Pelznäher, Zuschneider (A, T)
—Gärtner, Florist, Landwirt, Forstwirt (A, T)
—Futtermittel-Arbeiter (A, T)
—Chemotechniker, Zahntechniker (T, A)
—Lackierer (T)
—Friseur, Kosmetiker (T, A)
—Schauwerbegestalter (Dekorateur), Raumausstatter (T, A)
—Polsterer (T, A)
—Schuhfabrikarbeiter (T, A)
—Desinfektor (T, A)
—Müllwerker, Kanalarbeiter (T, A)
—Maurer (T, A)
—Tiefbauarbeiter und bergmännische Berufe in Untertage- (T, A) arbeit
—Industriearbeiter im Umgang mit allergen (A) (zum Beispiel Enzyme) oder chemisch-irritativ wirken-
den Substanzen (zum Beispiel Säure- oder Laugen- (T) dämpfe)
In Klammern ist ein besonders großes Risiko durch allergen (A) beziehungsweise irritativ oder toxisch-chemisch (T) wirkende Substanzen gekennzeichnet. Die Liste erhebt keinen An- spruch auf Vollständigkeit
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zu Rate zu ziehen, insbesondere die Berufsberatung oder Arbeitsvermitt- lung beim Arbeitsamt. Entsprechend den neuen Berufsvorstellungen kann nach dem Arbeitsförderungsgesetz (AFG) und anderen Rehabilitations- trägern eine berufliche Neuorientie- rung in Gang gesetzt werden. Weite- re Förderungsmöglichkeiten sind der Broschüre „Beruf aktuell" (Tabelle 4) zu entnehmen.
Überprüfung der Basistherapie
Die Bemühungen um eine opti- male Berufsberatung und Expositi- onsprophylaxe am Arbeitsplatz sind fragwürdig, wenn im häuslichen Be- reich die einfachsten Grundsätze der Sanierung außer acht gelassen wer- den. Vor allem der medizinisch aus- gebildete Berufsberater ist hier ge- fordert. Ihm obliegt es, darauf zu drängen, daß
- auf die Haltung von Haustieren verzichtet,
- das Rauchen eingestellt, - eine feuchte Wohnung saniert wird oder bei anderen ungünstigen Wohnverhältnis- sen (Ofenheizung; andere Staubquellen) Abhilfe geschaf- fen wird,
- gegebenenfalls eine allergenarme Kost empfohlen beziehungsweise eingehalten wird,
- Hobbys, die mit starker Exposition gegenüber Allerge- nen oder chemisch-irritativen Substanzen einhergehen, ge- mieden werden.
Nicht zuletzt ist - soweit notwendig - eine konsequente medi- kamentöse Behandlung, unter Um- ständen auch die regelmäßige An- wendung physiotherapeutischer Maßnahmen, Voraussetzung für ei- ne möglichst geringe Beeinträchti- gung im Beruf. Die Überprüfung und Überwachung einer bestehen- den Dauertherapie gehört daher ebenfalls in den Rahmen einer sorg- fältigen Berufsberatung.
Korrespondenzanschrift:
Prof. Dr. med. Hermann Lindemann Leiter des Funktionsbereiches Pädiatrische Pneumologie und Allergologie im Medizinischen Zentrum für Kinderheilkunde Feulgenstraße 12
W-6300 Gießen
Mitglieder der Arbeitsgruppe der Deut- schen Liga zur Bekämpfung der Atem- wegserkrankungen e. V., die an der Erar- beitung der Vorschläge zur Berufsbera- tung beteiligt waren:
Frau Priv. Doz. Dr. Gabriele Bäurle, Nürnberg;
Prof. Dr. Ulrich Cegla, Bad Ems;
Frau Gabriele Fischer, Arbeitsamt Darmstadt;
Prof. Dr. Erich Fuchs, Wiesbaden;
Prof. Dr. Dietrich Hofmann, Frankfurt;
Dr. Werner Kersten, Moers;
Prof. Dr. Hermann Lindemann, Gießen (federführend).
Tabelle 4: Beispiele für Berufe, die bei Vorliegen einer chronischen Atemwegserkrankung in Erwägung zu ziehen sind - Wichtige Kriteri- en sind eine geringe Exposition gegenüber Allergenen und Irritantien beziehungsweise toxisch-chemischen Substanzen sowie eine mäßige körperliche Belastung
- Büroberufe:
- Berufe im Behördendienst und Verwaltungsbereich:
zum Beispiel Verwaltungsfachangestellter, Stenosekretär - Berufe im kaufmännischen Bereich:
zum Beispiel Einzelhandelskaufmann, Industriekaufmann - Berufe in der Datenverarbeitung:
zum Beispiel Programmierer, EDV-Kaufmann
- journalistische und medientechnische Berufe im Innendienst - Berufe im pädagogischen Bereich:
zum Beispiel Lehrkräfte im Schuldienst - Berufe im sozialen Bereich:
Diplom-Sozialarbeiter, Diplom-Sozialpädagoge, Berufsberater, Ar- beitsberater etc.
- Berufe im medizinischen Bereich:
Logopäde, Diplom-Musiktherapeut, Sozialmedizinischer Assistent, Orthoptist
- handwerkliche Berufe an emissionsarmen Arbeitsplätzen:
Feinmechaniker, Optiker, Elektromechaniker, Uhrmacher etc.
Weitere Hinweise sind der Broschüre „Beruf aktuell. Ausgabe 1991/2" (Hrsg.: Bundesanstalt für Arbeit, Nürnberg 1991) zu entnehmen, die beim Arbeitsamt erhältlich ist.
A-3120 (64) Dt. Arztebl. 88, Heft 38, 19. September 1991
