Archiv "Aktuelle Aspekte der Therapie mit Gallensäuren: 1 Pro Cholezystektomie" (16.08.1990)

DEUTSCHES

ÄRZTEBLATT

DISKUSSION

Aktuelle Aspekte der

Therapie mit Gallensäuren

Als Ursache des Gallensteinlei- dens wird ein gestörtes Gleichge- wicht zwischen Gallensäuren und Lecithin und in der Galle gelöster Substanzen wie Kalziumkarbonat, Bilirubin und Cholesterin angese- hen. Bei einem Überangebot dieser Substanzen und gleichzeitiger Ein- schränkung der Gallensäureproduk- tion entsteht lithogene Galle.

Die Cholezystektomie ist die einzige Methode, bei der die lithoge- ne Matrix, nämlich die Gallenblase selbst entfernt wird. Gleichzeitig kommt es damit zu einer forcierten Kinetik des enterohepatischen Kreislaufs, da die Reservoirfunktion der Gallenblase wegfällt, wodurch die Gefahr eines Rezidivs vermin- dert wird. Wenn die orale Litholyse als wirkliche therapeutische Alterna- tive zur Cholezystektomie angesehen werden soll, so ist dies bei einer Re- zidivrate von 40 bis 50 Prozent nach vier bis fünf Jahren fragwürdig. Au- ßerdem ist die Compliance bei einer bis zu 27monatigen Therapie, die nicht ohne Nebenwirkungen ist, als unsicher einzustufen. Bei der Ko- sten-Nutzen-Analyse muß davon ausgegangen werden, daß eine 45jährige Patientin mit zwei Steinen und wenig Beschwerden sicherlich nicht die typische Patientin des Chir- urgen ist. Die bis zu 14prozentige Rate der Komplikationen bei Chole- zystektomie ist sicher zu hoch ange- geben. Sie liegt bei etwa acht Pro- zent und berücksichtigt natürlich all die Patienten, die für eine orale Li- tholyse überhaupt nicht in Frage kommen, die aber aufgrund des ho- hen Alters oder anderer Risikofakto- ren die Komplikationsstatistik der Cholezystektomie belasten. Eine Einbeziehung der Komplikationsrate bei der Kosten-Nutzen-Analyse zwi- schen oraler Litholyse und Chole- zystektomie ist deshalb in dieser Form nicht zulässig.

Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med.

Ulrich Leuschner in Heft 48/1989

Die Cholezystektomie bleibt auch nach Einführung endoskopi- scher Verfahren, der Stoßwellenthe- rapie und der oralen Litholyse mit CDC und UDC das sicherste thera- peutische Verfahren zur Behandlung des Gallensteinleidens, vor allem im Hinblick auf die Vermeidung eines Rezidivs, wobei die endoskopische Cholezystektomie eine interessante Alternative in der Hand des Chirur- gen darstellt.

Dr. med. Helge Hansen Arzt für Chirurgie Klinik Ahrensburg Manhagener Allee 56 2070 Ahrensburg

Im Rahmen eines Leserbriefes besteht nicht die Möglichkeit, eine ausführliche kritische Stellungnah- me zur konservativen Therapie eines Gallensteinleidens abzugeben. Nach führenden internationalen Lehrbü- chern (zum Beispiel Christopher:

Textbook of Surgery) ist die Stein- auflösungstherapie zur Zeit noch im Experimentierstadium. Man sollte daher die Versuche, eine Choleli- thiasis nicht chirurgisch zu behan- deln, zwar würdigen, aber mit vor- sichtigem Optimismus betrachten.

In meinem Leserbrief muß ich mich auf die Interpretation der Stati- stik von Prof. Leuschner beschrän- ken. Die eindrucksvolle Erfolgsquote der Frankfurter Universitätsklinik beträgt demnach 60 Prozent. Doch der Leser erfährt auch, daß die Rezi- divquote nach vier bis fünf Jahren auf bis zu 50 Prozent steigt. Man kann verstehen, daß die Erfolgsquo- te somit lediglich bei 30 Prozent liegt. Endgültige Aussagen darüber, wie lange der Patient tatsächlich be- schwerdefrei bleibt, fehlen.

Vieles spricht dafür, daß eine kranke Gallenblase in jedem Fall früher oder später operiert werden muß. Es überraschen die angebli- chen Gesamtkosten einer Chole- zystektomie mit weniger Beschwer- den von 37 000,— DM pro Fall. Tat- sächlich kostet eine unkomplizierte operative Gallenblasenentfernung bei einem durchschnittlichen Pflege- satz von 300 DM pro Tag und einer Verweildauer von 8 bis 10 Tagen ins- gesamt zirka 3000 DM. Nach dem Eingriff ist der Patient 3 bis 4 Wo- chen arbeitsunfähig.

Betont werden muß, daß der Pa- tient durch die chirurgische Behand- lung von seiner Erkrankung endgül- tig und nicht zu 70 bis 80 Prozent be- freit wird. Wenn man dagegen bei konservativer Behandlung eine lang- andauernde Therapie mit teuren Medikamenten, längeren Arbeitsun- fähigkeiten, nicht seltenen Kranken- hausaufenthalten, jährlichen Kon- trolluntersuchungen sowie bei Rezi- diven nachträgliche Operationen be- rücksichtigt, erreichen die Kosten astronomische Summen. Hier kom- me ich vielleicht zum Kern der Sa- che: Infolge von Zeitverzögerungen

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Hoffnung und Realitäten

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und damit verbundener Verschlech- terung des abdominiellen Befundes steigen sowohl die Operationsletali- tät als auch die Komplikationsrate.

Wie diffizil und gefährlich solche Operationen sind, ist leider nur dem Chirurgen bewußt.

Infolge der massiven Litholyse-

„Offensive” kann der Eindruck ent- stehen, daß die Cholezystektomie bereits an Bedeutung verloren hat.

Tatsächlich ist die Operation auch weiterhin die einzige zweckmäßige Behandlung (von Kontraindikatio- nen aufgrund anderer schwerwiegen- der Erkrankungen abgesehen), die den Patienten von seinen Beschwer- den schnell und endgültig befreit so- wie die Lebensqualität und volle Ar- beitsfähigkeit wiederherstellt.

Unterschiedliche wissenschaft- liche Untersuchungen ergeben, daß die Häufigkeit des Gallenblasenkar- zinoms bei 0,5 Prozent bis 5 Prozent liegt. Im eigenen Krankengut lag sie bei 0,9 Prozent. Ein Zusammenhang der Cholezystolithiasis und der Ent- stehung eines Gallenblasenkarzi- noms ist anerkannt. Aus diesem Grund ist die frühzeitige Chole- zystektomie bei Cholezystolithiasis sinnvoll.

Prof. Dr. med. A. Appel

Rotes-Kreuz-Krankenhaus am Zoo Königswarterstraße 14

6000 Frankfurt/Main

Die orale Auflösung von Gallen- blasensteinen, die bei 40 000 bis 50 000 Patienten durchgeführt wor- den ist und sich damit nicht mehr im Experimentierstadium befindet, stellt selbstverständlich nicht in je- dem Fall eine Alternative zur Opera- tio dar. Bestehen nämlich Kontrain- dikationen gegen die Litholyse (Ta- belle 2 meines Artikels), so ist die Operation natürlich die einzige sinn- volle Maßnahme. Bestehen keine Kontraindikationen, so ist sie aber tatsächlich eine Alternative. Daß sich bei 40 bis 50 Prozent der erfolg- reich Behandelten Rezidive bilden, ändert an dieser Ansicht nichts, da 80 Prozent der Rezidive beschwer-

defrei sind. Beschwerdefreie Stein- träger werden heute aber weder ope- rativ noch konservativ behandelt.

Außerdem gibt es auch nach der Cholezystektomie bei etwa 8 bis 15 Prozent Rezidive in den Gallengän- gen, und zwar bei unterdessen höhe- rem Alter des Patienten.

Daß die orale Litholyse zu einer Verzögerung des Operationszeit- punktes führt, die damit das Risiko für den Patienten steigern könnte, wird durch eine amerikanische Un- tersuchung widerlegt. Bei diesen Pa- tienten führte die Verzögerung der Operation weder zu größeren techni- schen Problemen noch zu einer hö- heren Komplikationsrate oder einem längeren Krankenhausaufenthalt.

Auch statistisch gesehen steigt das Operationsrisiko eines zunächst che- misch behandelten Patienten nach ein bis eineinalb Jahren vergeblicher Litholyse nicht an, da es bei den we- nig symptomatischen Patienten gleichgültig ist, ob sie zum Beispiel mit 42 oder mit 43,5 Jahren operiert werden. Da diese Zahlen dem Pa- tienten bekannt sind und sie außer- dem den Wunsch haben, die Voll- narkose und die Operation zu ver- meiden, war die Compliance bei den etwa 600 in unserer Klinik behandel- ten Patienten hervorragend, nur 10 Prozent brachen die Therapie ab.

Kurz bemerkt sei nur, daß die orale Litholyse nicht 27, sondern nur 18 Monate in Anspruch nimmt und daß sie keinerlei therapiespezifische Nebenwirkungen aufweist. Die Zahl der Patienten, die während der Li- tholyse operiert werden muß, liegt bei 5 Prozent, was der Zahl eines über den gleichen Zeitraum beob- achteten unbehandelten Kollektivs entspricht.

Führt man Kosten-Nutzen-Ana- lysen durch, kann man natürlich nur vergleichbare Patienten vergleichen, also Patienten, wie sie die Chirurgen tatsächlich seltener sehen. Aber schließlich ist es unsinnig, die Kosten der oralen Litholyse bei einem Pa- tienten mit Schrumpfgallenblase zu berechnen, wenn die Litholyse in diesem Fall kontraindiziert ist. Be- rechnet man die Kosten also für ver- gleichbare Patienten (auch wenn das Krankheitsbild vom Chirurgen viel- leicht selten gesehen wird), so fallen

natürlich auch die Kosten für die Operation niedriger aus. Würde man die Operationskosten zum Beispiel für einen Patienten mit Schrumpf- gallenblase berechnen, wären sie we- sentlich höher und würden den Be- trag von 34 000 DM (Tabelle 4) weit überschreiten. Kosten bereiten näm- lich die Komplikationen, ihre Vor- diagnostik und Nachbehandlung.

Nur schwerwiegende Komplikatio- nen sind aber in unsere Berechnung eingegangen, nicht etwa eine soge- nannte „Pflasterallergie" oder eine verzögerte Wundheilung. Für die chemische Therapie kostendämp- fend sind besonders die äußerst ge- ringe Komplikationsrate und die Tatsache, daß die Behandlung am- bulant verläuft. Und gerade hier ha- ben wir für die Operation sehr gün- stig gerechnet: Wir haben nämlich einen durchschnittlichen Kranken- hausaufenthalt von nur 10 Tagen eingesetzt, nach Angaben des Stati- stischen Bundesamtes in Wiesbaden liegt er in der Bundesrepublik aber tatsächlich bei 18 Tagen.

Sicherlich ist, wie Herr Dr. Han- sen meint, die Cholezystektomie das sicherste Verfahren zur Entfernung von Gallenblase und Steinen, bisher aber auch das einzige, das in Voll- narkose durchgeführt werden muß und mit einer Letalität von 0,5 Pro- zent (mit dem Alter auf 1 bis 2 Pro- zent steigend) einhergeht. Dies weiß der Patient, weswegen er an alterna- tiven Verfahren interessiert ist.

Ich schließe mich der Meinung von Herrn Kollegen Appel an, daß man die alternativen Therapiever- fahren mit vorsichtigem Optimismus betrachten muß, so positiv die Er- gebnisse zur Zeit auch aussehen. Na- türlich haben wir Internisten nicht die 100jährige Erfahrung der Chirur- gen, doch ermöglichen es uns heute moderne statistische Verfahren und der im Gegensatz zu früheren Zeiten hervorragende internationale Erfah- rungsaustausch, daß wir nicht wieder 100 Jahre benötigen, um sichere Aussagen machen zu können.

Prof. Dr. med. Ulrich Leuschner Medizinische Klinik der Universität Abteilung Gastroenterologie Theodor-Stern-Kai 7

6000 Frankfurt am Main 70

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