Überweisungssteuerungsvereinbarung (BARMER GEK)

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131. Erg.-Lfg. - Stand: Juli 2016

Vereinbarung zur Überweisungssteuerung

zur Verbesserung der medizinischen Versorgung auf der Grundlage des § 140a SGB V

zwischen der

Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg (KVBB) - Körperschaft des öffentlichen Rechts -

und der

BARMER GEK

Landesvertretung Berlin / Brandenburg

In der Fassung vom: 22.06.2016 gültig ab: 01.07.2016

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Präambel

Im Bestreben, die Qualität der ambulanten medizinischen Versorgung zu verbessern, haben die Vertragspartner die Umsetzung eines Konzeptes zur Optimierung des Überweisungsverhaltens beschlossen. Somit wird der besonderen Situation von Patienten mit dringender Behandlungs- bedürftigkeit Rechnung getragen.

Mit nachfolgender Vereinbarung streben die Vereinbarungspartner eine koordinierte Versorgung der Patienten mit dem Ziel an, neben einer Verbesserung der Qualität der Überweisungen insbesondere die Senkung der Wartezeiten der Patienten auf Termine zur fachadäquaten Versorgung und die Entlastung von Hausärzten bei der Terminbeschaffung zu fördern.

Die Vereinbarungspartner gehen weiter davon aus, dass mit dieser Vereinbarung Wirtschaftlichkeitsreserven durch die Vermeidung von prästationären Behandlungen und stationären Einweisungen sowie eine Reduzierung von Arbeitsunfähigkeitszeiten erschlossen werden.

§ 1

Geltungsbereich

(1) Die Vereinbarung findet Anwendung im Bereich der KVBB und gilt für alle Versicherten der BARMER GEK.

(2) Diese Vereinbarung gilt für niedergelassene Ärzte, bei nieder- gelassenen Ärzten gemäß § 32b Abs. 1 Ärzte-ZV angestellte Ärzte, Ärzte in Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V, Ärzte in Me- dizinischen Versorgungszentren gemäß § 95 SGB V, Ärzte in Einrichtungen gemäß § 105 SGB V sowie Ärzte gemäß § 24 Abs. 3 Satz 6 Ärzte-ZV (nachfolgend als Vertragsärzte bezeichnet).

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§ 2

Überweisungsverfahren

(1) Zur verbesserten Versorgung soll die gezielte Vorstellung von Pa- tienten beschleunigt werden. Zu diesem Zweck vereinbaren die Vertragspartner eine beschleunigte Terminabstimmung bei Über- weisung von Patienten insbesondere durch Hausärzte an Fachärzte und umgekehrt, innerhalb der Fachärzteschaft sowie in Aus- nahmefällen durch Hausärzte an besonders qualifizierte Hausärzte (§ 24 BMV-Ä).

Satz 2 gilt insoweit auch für das ggf. notwendige Einholen einer weiteren Meinung zur Behandlungsoptimierung vor einer vor- gesehenen prästationären Behandlung bzw. stationären Einweisung mit dem Ziel, die Versorgung des Versicherten soweit wie möglich ambulant durchzuführen.

(2) Der überweisende Vertragsarzt prüft die Dringlichkeit der Kon- sultation und stuft diese auf dem Überweisungsschein unter Be- rücksichtigung der nachfolgenden Dringlichkeitskategorien ein:

 Kategorie A (sehr dringend): Diagnostik und/oder Behandlung durch den auf Überweisung tätig werdenden Vertragsarzt (im Folgenden übernehmender Vertragsarzt) und Information des überweisenden Vertragsarztes spätestens am nächsten Werktag.

Versorgungsanlässe zur Dringlichkeitskategorie A

 Vermeidung prästationärer Zeiten

 Vermeidung einer Krankenhauseinweisung

 Abklärung der Notwendigkeit einer stationären Behandlung

 drohender Dauerschaden des Patienten

 hoch akutes Krankheitsbild

 Kategorie B (dringend): Diagnostik und/oder Behandlung durch den übernehmenden Vertragsarzt und Information des über- weisenden Vertragsarztes innerhalb einer Woche (7 Tage).

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Versorgungsanlässe zur Dringlichkeitskategorie B

 Versagen einer begonnenen Therapie

 zunehmende/anhaltende Verschlechterung der Symptomatik

 anhaltende Arbeitsunfähigkeit zur Abklärung des weiteren Behandlungsprozederes

Die Voraussetzungen zur Behandlung eines Patienten mit den Über- weisungskategorien A bzw. B sind eine ausführliche Patienten- anamnese, die klinische Untersuchung und der Ausschluss wichtiger Differentialdiagnosen. Die Ergebnisse der erhobenen Be- funde sowie ggf. zur begonnenen Therapie oder zu den üblichen Therapieversuchen sind zusammenzufassen und unter Kenn- zeichnung des Überweisungsscheines nach Abs. 3 zu übermitteln.

Der überweisende Vertragsarzt teilt die Diagnose/Verdachtsdiagnose nach ICD-10 mit.

(3) Der überweisende Vertragsarzt kennzeichnet auf dem Über- weisungsschein (Muster 6), welche Art der Überweisung vorliegt.

Dazu wird für die Überweisungskategorie A die Kennzeichnung 93480A bzw. für die Überweisungskategorie B die Kennzeichnung 93480B im Feld „Auftrag“ eingetragen.

(4) Der übernehmende Vertragsarzt hat bei einem vom überweisenden Vertragsarzt ausgestellten Überweisungsschein bei Kennzeichnung mit der Kategorie A oder B diesen Patienten in dem vorgegebenen Zeitraum zu behandeln. Das Ergebnis der Behandlung wird dem überweisenden Vertragsarzt entsprechend kurzfristig mitgeteilt.

§ 3

Vergütung und Abrechnung

(1) Die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen im Rahmen des all- gemeinen Versorgungsauftrages richtet sich nach dem EBM.

(2) Für die zusätzlichen Leistungen im Rahmen dieses Vertrages er- halten die Vertragsärzte gemäß § 1 Abs. 2 nachfolgende Vergütung:

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SNR Leistungsinhalt/Vergütungsvoraussetzungen Vergütung Kategorie A

93480A Überweisender Vertragsarzt

- Diagnostik und/oder Behandlung und/oder

- Abklärung der Notwendigkeit stationärer Einweisungen

Überweisung (inkl. Anamnese, Diagnose, Befund und Fragestellung) gemäß § 2 Abs. 2 mit der Zielstellung, dass spätestens am nächsten Werktag die Leistungsinhalte der Überweisung (§ 24 Abs. 7 BMV-Ä) durchgeführt werden, Ermittlung eines geeigneten übernehmenden

Vertragsarztes und Terminvereinbarung

6,00 €

93481A Übernehmender Vertragsarzt

Bereitstellen kurzfristiger Behandlungskapazitäten, Terminvergabe,

Diagnostik und/oder Behandlung und

Befunddokumentation spätestens am nächsten Werktag

16,00 €

Kategorie B

93480B Überweisender Vertragsarzt

- Diagnostik und/oder Behandlung und/oder

- Abklärung der Notwendigkeit stationärer Einweisungen

Überweisung (inkl. Anamnese, Diagnose, Befund und Fragestellung) gemäß § 2 Abs. 2 mit der Zielstellung, dass innerhalb von 1 Woche (7 Tage) die Leistungsinhalte der Überweisung (§ 24 Abs. 7 BMV-Ä) durchgeführt werden, Ermittlung eines geeigneten übernehmenden

Vertragsarztes und Terminvereinbarung

5,00 €

93481B Übernehmender Vertragsarzt

Bereitstellen kurzfristiger Behandlungskapazitäten, Terminvergabe,

Diagnostik und/oder Behandlung und

Befunddokumentation innerhalb von 1 Woche (7 Tage)

12,00 €

Sofern die KVBB während der Laufzeit dieser Vereinbarung mit einer anderen Krankenkasse eine Vereinbarung zur Überweisungssteue- rung schließt, welche eine höhere Vergütung und/oder eine regel- mäßige Vergütungserhöhung (z.B. Anpassung an die Entwicklung des Orientierungspunktwertes gem. § 87 Abs. 2e SGB V) vorsieht,

(6)

nehmen die Vertragspartner Verhandlungen über eine Anpassung der Vergütung auf.

(3) Die Abrechnung erfolgt durch Angabe der Symbolnummern auf dem Behandlungsausweis. Die KVBB erhebt gegenüber den teil- nehmenden Vertragsärzten für die Umsetzung dieses Vertrages eine Verwaltungskostenumlage.

(4) Die Vergütung der Pauschalen gemäß Abs. 2 wird von der BARMER GEK außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zur Ver- fügung gestellt. Die KVBB erfasst die im Rahmen dieses Vertrages abgerechneten Leistungen kalendervierteljährlich im Formblatt 3. Für den Zahlungsverkehr gelten die Bestimmungen der jeweiligen Vereinbarung zur Gesamtvergütung.

§ 4 Auswertung

Auf Basis der Abrechnungsdaten im Formblatt 3 bewerten die Vertragspartner gemeinsam die Entwicklung der Inanspruchnahme der Leistungen nach § 3 Abs. 2 und verständigen sich bei Bedarf zu einer Weiterentwicklung dieser Vereinbarung. Dabei fällt der Fokus auf aus- gewählte Diagnosen zur Nachweisbarkeit der Vermeidung von Krankenhauseinweisungen gemäß Anlage 1.

§ 5 Datenschutz

Bei der Durchführung und Dokumentation der Behandlung sowie bei der eventuellen Weitergabe von Sozialdaten und medizinischen Daten bleiben die ärztliche Schweigepflicht, das Sozialgeheimnis und die daten- schutzrechtlichen Bestimmungen unberührt und sind von allen Beteiligten zu beachten.

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§ 6

Salvatorische Klausel

Sollten Bestimmungen dieses Vertrages ganz oder teilweise nicht rechts- wirksam sein oder werden, wird dadurch die Geltung der übrigen Re- gelungen nicht berührt. An die Stelle der unwirksamen oder undurch- führbaren Bestimmungen soll eine Regelung treten, die dem Willen der Vertragspartner sowie dem Sinn und Zweck der Vereinbarung entspricht.

§ 7

Inkrafttreten, Kündigung

Diese Vereinbarung tritt zum 01.07.2016 in Kraft. Sie kann von jedem Vereinbarungspartner schriftlich mit einer Frist von sechs Monaten zum Ende des Kalenderjahres gekündigt werden.

Potsdam, Berlin, Wuppertal, den 22. Juni 2016

Kassenärztliche Vereinigung Brandenburg

BARMER GEK

Landesvertretung Berlin / Brandenburg

BARMER GEK Hauptverwaltung

(8)

Anlage 1 der Vereinbarung zur Überweisungssteuerung zur

Verbesserung der medizinischen Versorgung zwischen der KVBB und der BARMER GEK

Indikationen zur Auswertung des Überweisungsverfahrens

Die Durchführung der Auswertung des Überweisungsverfahrens gem. § 4 inkl. der Beurteilung der Notwendigkeit von Krankenhauseinweisungen soll insbesondere folgende Gebiete umfassen:

- Bandscheibendiagnostik/Untersuchung der Wirbelsäule - Rheumadiagnostik/Gelenksteife

- Ausgewählte psychische Erkrankungen (Angststörungen, leichte Depressionen, somatoforme Störungen)

- Herpes Zoster

- Crohn-Erkrankungen/Colitis Ulcerosa

- Volumenmangel/unklare Gewichtsabnahme