Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 3⏐⏐19. Januar 2007 A105
T H E M E N D E R Z E I T
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twa dreimal im Jahr geht jeder Norweger durchschnittlich zum Arzt, mehr als 16-mal jeder Deutsche, wie jüngste Untersuchun- gen einer Krankenkasse zeigen. Da- bei werden die Deutschen aber nicht gesünder. Der Norweger (und der nicht verschreckte Mensch auf dem Land) entfernt sich die Zecke selber, weil er nicht durch wohlmeinende Ratgeber verunsichert wird und hin- ter jedem Tier eine tödliche Krank- heit befürchtet. Er vertraut darauf, dass Pfeifgeräusche im Ohr nach ein paar Tagen Pause wieder ver- schwunden sind. Für die Krankheit„Hörsturz“ gibt es im Norwegi- schen gar kein Wort – also auch kei- ne Besorgnis. Gestresste Politiker gönnen sich einfach ein freies Wo-
chenende. In den Wartezimmern ei- niger norwegischer Allgemeinärzte hängt folgendes Schild: „Vorsicht:
Sie verlassen Ihre persönliche Le- benswelt. Wenn Sie jetzt das Ge- sundheitswesen betreten, fragen Sie Ihren Arzt nach Nebenwirkungen und Risiken.“
Nach mehr als 20 Jahren als All- gemeinarzt in Norwegen vermisse ich ein Prinzip, das in Norwegen die Diskussion um das Gesundheitswe- sen durchdrungen hat: Priorität gilt dem „Nächsten Effektiven Interven- tionsniveau“ (NEIN). Konkret be- deutet das: Nichts dem Arzt überlas- sen, was jede Oma besser weiß!
Nichts dem Arzt überlassen, was die Gemeindekrankenschwester besser regelt! Nichts dem Facharzt über-
lassen, was der Hausarzt besser überblickt! Nichts dem Kranken- haus überlassen, was der Facharzt um die Ecke auch kann!
Mehr NEIN hört sich sehr nega- tiv an, kann aber, wie viele negative Befunde in der Medizin, letztlich positive Auswirkungen haben.
In Kurzform könnte dieses NEIN-Programm so aussehen:
>mehr Mut, das eigene Leben in die Hand zu nehmen – und eine öf- fentlich unterstützte Abwehrhaltung gegen medizinische Propaganda;
>mehr Vertrauen in das primär- medizinische Team, bestehend aus Hausärzten, Krankenschwestern in der Hauskrankenpflege und in den Pflegeheimen, Physiotherapeuten und Apothekern;
>mehr Geld für die Kranken, weniger für die Gesunden.
Jeder Schritt ins Gesundheitswe- sen kann heilsam, aber auch gefähr- lich sein. Nach der Bestimmung des Cholesterinwertes ist der Biss in einen fettreichen Käse ein Genuss mit Risi- ken. Nach dem ersten PSA-Wert star- tet möglicherweise eine lange Odys- see mit regelmäßigen Kontrollen, die mit einer Operation endet, die nicht unbedingt das Leben verlängert, es dafür aber weniger lustreich gestalten könnte. Unnötige Röntgenbilder er- klären jeden Rückenschmerz als Bandscheibenvorfall, auch wenn die- ser bisher kaum Beschwerden mach- te und in ein paar Monaten nicht mehr nachweisbar gewesen wäre.
Früherkennungsuntersuchungen können den frühzeitigen Krebstod verhindern – bei einigen. Aber war- um verschweigen die meisten Einla- dungsbroschüren zur Mammogra- phie, dass auch Diagnosen gestellt werden, ohne dass die Brust er- krankt ist? Oder warum verschwei- gen Frauenärzte, dass Zellverände- rungen am Muttermundhals gefun- den werden, die nach einem halben Jahr von selber wieder verschwun- den wären? Solche Zellveränderun- gen werden bei jährlich stattfinden- den Untersuchungen häufiger ge- funden und – unnötig – behandelt.
Im Abstand von drei Jahren werden norwegische Frauen zur Cervixzy- tologie eingeladen; wenn die Befun- de mehr als zweimal negativ waren, nur noch alle fünf Jahre. In Finnland DEUTSCHES GESUNDHEITSSYSTEM
Mehr Mut zum NEIN-Sagen
Im deutschen Gesundheitswesen fehlt die fachliche Instanz,
die gesunde Menschen vor den potenziell gefährlichen Nebenwirkungen des Gesundheitswesens bewahrt und den kranken Menschen den einfachsten Weg zur Besserung zeigt.
Foto:laif
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werden Frauen im Laufe ihres Le- bens sechsmal zu Gebärmutterhals- untersuchungen eingeladen. 93 Pro- zent aller Frauen zwischen 30 und 60 Jahren folgen dieser Einladung.
Das Land hat im europäischen Ver- gleich die besten Ergebnisse. Frauen in Deutschland haben trotz intensi- ver Untersuchungen häufiger Ge- bärmutterhalskrebs und sterben dar- an häufiger als viele ihrer europä- ischen Leidensgenossinnen.
In Norwegen verschreiben die Schulkrankenschwester und der Hausarzt die Anti-Baby-Pille auf ei- nem Rezept, das zwei Jahre gültig ist. Deutsche Mädchen müssen sich jedes Quartal zum Arzt begeben, da- mit sie sich gleich daran gewöhnen, dass nur der regelmäßige Gang zum Arzt die eigene Gesundheit sichert.
Sie bezahlen für einen Arztbesuch ohne medizinische Berechtigung.
Im deutschen Gesundheitswesen fehlt die fachliche Instanz, die ge- sunde Menschen vor den potenzi-
ell gefährlichen Nebenwirkungen des Gesundheitswesens bewahrt und den kranken Menschen den einfachsten Weg zur Besserung zeigt. Der entsprechend ausgebilde- te Hausarzt oder entsprechend mo- tivierte Apotheker könnte diese In- stanz sein. Er könnte das Vertrauen seiner Patienten und Kunden in die eigene Kompetenz stärken. Dann könnten sie selbst herausfinden, wann ein Symptom ein wiederkeh- rendes Problem anzeigt oder wann es etwas Neues und Eigenartiges vermuten lässt und damit vielleicht einen gefährlichen Verlauf andeu- tet. Die meisten Diagnosen, auch die beunruhigenden, lassen sich im persönlichen Dialog zwischen Arzt und Patient und eventuell noch durch eine symptomorientierte Un- tersuchung abklären. Aber dies kann nicht mit letzter Sicherheit geschehen – doch der gestärkte Pa- tient wird gemeinsam mit seinem Arzt die verbleibende Unsicherheit ertragen.
Überall potenzielle Risiken Das erfordert Mut zum NEIN-Sa- gen. Doch ein notwendiges Stär- kungsprogramm existiert nicht, we- der für den Hausarzt noch für seine Patienten. Stattdessen sind die Men- schen hierzulande einer ständigen Propaganda ausgesetzt, die an allen Ecken potenzielle Risiken ausmacht und meist auch die entsprechenden medizinischen Lösungen bereithält.
Mit der Apotheken-Umschau als Gute-Nacht-Lektüre lässt sich nicht gut schlafen. Und mit den Professo- ren des Studiums als Wegweiser
wird der Blick verstellt für das Häu- fige und Normale. In den regelmäßi- gen Gesundheitsprogrammen des Fernsehens erscheinen nur Experten mit Professorentitel – als ob diese noch wüssten, was sich draußen im Volk rührt? Es gibt ein paar hoff- nungsvolle Pflänzchen in dieser Medienwelt: zum Beispiel die Pu- blikationen der Stiftung Warentest oder das Internetportal des IQWiG.
Für eine wirklich effektive Patien- teninformation, die bei den Men- schen den Glauben in die eigene Ge- sundheit stärkt, sind diese Pflänz- chen zu schwach und brauchen Un- terstützung und Pflege.
Eine sozialmedizinische Faustre- gel lautet so: Von 1 000 medizini- schen Problemen können 900 von den Betroffenen selbst gelöst wer- den. Von den verbliebenen 100 Pro- blemen, die einen Menschen in das System der Gesundheitsversorgung führen, können 90 beim Allgemein- mediziner geklärt werden. Von den verbliebenen zehn müssen neun zum Facharzt und ein Patient muss ins Krankenhaus. Meine eigene Erfah- rung in Norwegen hat diese Regel bestätigt. Die Wirklichkeit in deut- schen Großstädten sieht anders aus.
Dort bilden sich zu Anfang eines je- den Quartals lange Schlangen beim Hausarzt, um Überweisungen für ei- ne lange Liste von Fachärzten ent- gegenzunehmen. Zur regelmäßigen Kontrolle des grauen Stars, zur Aus- wertung des Laborprofils vom letz- ten Quartal, zur Prostatauntersu- chung, zur Sonographie der Schild- drüse – die Liste der möglichen Gründe ist lang und mehr oder weni- ger medizinisch begründet. Wenn von allen niedergelassenen Ärzten einer Stadt mehr als 60 Prozent fachärztlich tätig sind, dann wird der entsprechende Bedarf geschaffen.
Und die Menschen fühlen sich oben- drein gut betreut. Sind sie ja oft auch – aber warum viermal im Jahr Mer- cedes fahren, wenn der gute alte Golf auch zum Ziel führt? Die Miss- achtung des NEIN-Prinzips kommt dem deutschen Gesundheitswesen teuer zu stehen – manchmal auch den Patienten, wenn ihnen nichtevi- denzbasierte Heilverfahren für viel Geld verkauft werden: Spritzen ge- gen den Knorpelverschleiß, Infusio- Unnötig:
Nur in deutschen Krankenhäusern nehmen die Ärzte morgens das Blut ab – und den MTAs
die Arbeit weg. Foto:Peter Wirtz
RÜCKKEHRER
Nach mehr als 20 Jahren als Allgemeinarzt im norwegischen Gesundheitssystem kehrte der Autor dieses Beitrages 2002 nach Deutschland zurück. Nach einem halben Jahr beschrieb er seine unmittelbaren Erfahrungen im Deutschen Ärzteblatt (Dtsch Arztebl 2003; 100 [37]: 2354–6).
Er arbeitet jetzt als Hausarzt in Berlin. Er weiß, dass unterschiedliche Gesundheitssysteme nur mit großer Vorsicht verglichen werden sollten. Er glaubt aber, dass unterschiedliche Perspektiven nützlich sein können bei den anstehenden Gesundheitsreformen. Seiner Meinung nach gibt es für die medizinische Versorgung in Deutsch- land genug Geld, aber zu wenig offenen, theoretischen Disput über die Ziele des Gesundheitswesens.
A108 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 3⏐⏐19. Januar 2007 nen gegen die chronischen Schmer-
zen, Vitamincocktails gegen die Ab- geschlagenheit.
Als relativ neuer Teilnehmer im deutschen Gesundheitsmarkt wun- dert mich, wie geschäftig und unver- hohlen manche Ärzte als Verkäufer ihre eigene Macht- und Vertrauens- position ausnutzen. Mich wundert auch, wie wenig die Kompetenz der Krankenschwestern oder der Physio- therapeuten genutzt wird. Täglich werden aus deutschen Pflegeheimen alte Menschen unnötig ins Kranken- haus transportiert, nur weil eine Infu- sion oder eine engere Überwachung einiger Blutwerte nötig ist. Dabei könnten Hausarzt und Kranken- schwester ein gemeinsames, starkes Team sein – stattdessen drängen sie dem alternden Menschen eine PEG- Sonde auf, nur weil dem Medizini- schen Dienst der Krankenkasse die Entwicklung des Body-Mass-Index bedrohlich erscheint.
Gut für die gesunden Kranken Das deutsche Gesundheitswesen funktioniert am besten für die ge- sunden Kranken. Die gesund genug sind, um viele Stunden im Warte- zimmer sitzen zu können. Die ge- sund genug sind, sich auf die Rund- reise zu allen Fachärzten zu ma- chen. Die so gesund sind, dass sie nur eine klar definierte Krankheit haben oder deren Krankheiten nichts miteinander zu tun haben:
Der Hautarzt kümmert sich um die Schuppenflechte, der Kardiologe um die Angina pectoris. Um diejeni- gen mit komplexen chronischen Er- krankungen oder diejenigen, die schon bettlägerig erkrankt sind,
kümmert sich der Hausarzt oder – wenn der sich für nicht mehr kom- petent erklärt – das Krankenhaus für einige Tage oder Wochen.
Die meisten Ressourcen des Ge- sundheitswesens werden im letzten Lebensjahr eines jeden Menschen verbraucht. Die bisherigen Initiativen für eine bessere Betreuung von ster- benskranken Menschen gingen meist von onkologischen Schwerpunktpra- xen oder anderen Zentren aus – mit optimaler Betreuung für einige weni- ge. Aber für die Fahrt ins letzte Gehöft oder die Hinterhöfe eignet sich oft der Mercedes nicht. Auch wenn es anstrengender, komplexer und langwieriger ist – ohne die Schu- lung und aktive Mitarbeit von Hausärzten und Hauskrankenpfle- gern wird sich keine flächendeckende Betreuung von sterbenskranken Menschen umsetzen lassen.
Dieser Aspekt des NEIN-Prinzips führt zurück zum Anfang: Nicht al- les, was krank ist, hat mit dem Ge- sundheitswesen zu tun. Lange ohne Arbeit zu sein, schlecht ausgebildet zu sein, macht krank. In Deutsch- land leben Reiche bis zu sieben Jah- re länger als Arme. In manchen nordamerikanischen Städten ist die- se Spanne mehr als doppelt so groß:
15 Jahre werden dem Reichen ge- schenkt oder vielmehr dem Armen weggenommen. Eine solche Verlän- gerung der Lebenszeit lässt sich mit medizinischen Maßnahmen nur in Ausnahmefällen erreichen.
Die mit großem Aufwand betrie- bene Behandlung des hohen Blut- druckes oder des hohen Cholesterins verschiebt den Zeitpunkt des ersten Herzinfarktes oder Schlaganfalls um
wenige Jahre. Die medizinische Be- handlung von akuten Erkrankungen bringt oft nur Vorteile, die sich in wenigen Tagen messen lassen. Ver- kauft werden sie dem Publikum aber als lebensrettend und unbedingt not- wendig. Mehr Bescheidenheit in die Errungenschaft der eigenen Wissen- schaft stünde den Ärzten besser an:
In einhundert Jahren werden wir von unseren Kollegen belächelt.
Immer das nächste effektive Inter- ventionsniveau zu suchen entspricht einer alltäglichen Strategie. Wenn ich die Glühbirne selber wechseln kann, rufe ich nicht den Elektriker. Wenn der Bäcker nebenan ist, bestelle ich kein Taxi, auch wenn es regnet.
Wenn ich mir eine Kreuzfahrt nicht leisten kann, erhole ich mich auf ei- nem Paddelboot. Warum soll das nicht gelten, wenn ich krank bin?
Nur selten ergibt sich zudem die Ge- legenheit, für weniger Geld bessere Qualität zu bekommen.
Eine Reform des deutschen Ge- sundheitswesen muss Anreize ge- ben, dass
>Menschen sich gestärkt fühlen, ein gesundes Leben zu führen und Krankheiten positiv zu beeinflussen;
>Menschen – auch durch ihre Ärzte – gestärkt werden, nicht un- nötig zu Patienten zu werden;
>Ärzte so ausgebildet werden, dass sie ihre Patienten ausgewogen über Risiken und Nebenwirkungen informieren können;
>Ärzte den Hausarztberuf at- traktiv finden, da sie in dieser Funk- tion Menschen als Patienten und Personen begegnen;
>Ärzte belohnt werden, wenn sie die Kompetenzen anderer Gesund- heitsberufe nutzen;
>Hausärzte belohnt werden, wenn sie Patienten vor unnötigen diagnostischen Verfahren und The- rapien bewahren;
>Fachärzte belohnt werden, wenn sie sich gemeinsam mit den Kranken- häusern um die am schwersten er- krankten Patienten kümmern und
>Politiker gelobt werden, wenn sie alle Maßnahmen für mehr Ar- beitsplätze und eine bessere Bil- dung als Teil der Ausgaben für das Gesundheitswesen kalkulieren. I Harald Kamps Facharzt für Allgemeinmedizin Ungenutzt:
Es ist erstaunlich, wie wenig die Kompetenz der Krankenschwestern oder der Physio- therapeuten genutzt wird.
Foto:JOKER
