Archiv "Zur Epikutan-Testung von Amalgam" (25.07.1997)

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D

ie in den Medien seit vielen Jahren sehr emotional geführ- te Diskussion des Amalgam- problems wirkt sich auch auf die dermatologischen Praxen aus. In zunehmendem Maße werden Epiku- tantestungen zur Abklärung einer möglichen Allergie gegen Amalgam angefordert. Dieser Entwicklung hat die Deutsche Kontaktallergiegruppe (DKG) der Deutschen Dermatologi- schen Gesellschaft Rechnung getragen und Empfehlungen zu Modalitäten und Interpretationen der Epikutante- stung von Amalgam veröffentlicht (1).

In einer kürzlich publizierten Multi- zenterstudie der DKG konnte eine sig- nifikante Häufung positiver Reaktio- nen auf Quecksilberderivate bei ora- lem Lichenruberplanus oder lichenoiden Läsionen, Leukoplakie, lichenoi- der Dermatitis und Quecksilber-Kon- taktdermatitis nachgewiesen werden (5). Zu ähnlichen Ergebnissen kom- men auch Ibbotson et al. (3). Sie konnten bei Patienten mit oralen lichenoiden Reaktionen eine signifikant höhe- re Prävalenz von Quecksilberallergie feststellen und beobachten, daß nach Entfernung des Amalgams die Schleimhautveränderungen abheilten, allerdings auch bei Patienten, die keine Quecksilberallergie aufwiesen.

Es steht wohl außer Zweifel, daß die Epikutantestung auf eine Typ-IV- Sensibilisierung von Quecksilberderi- vaten und weiterer Amalgamkompo- nenten in vielen Fällen indiziert ist.

Klinische Beobachtungen

Wir berichten nachfolgend über die Beobachtung falsch positiver Re- aktionen auf eine Testsubstanz, auf die wir im Laufe unserer Untersuchungen aufmerksam geworden sind. Im Mai 1996 wurde uns eine Patientin zuge- wiesen, bei der durch einen vorwie- gend naturheilkundlich tätigen Arzt eine Allergie auf Amalgam attestiert worden war. Der Kostenträger ersuch- te uns um eine Überprüfung dieses Be- fundes. Die vorgelegte Bescheinigung

enthielt den Hinweis, daß die Testung mit der Testsubstanz Amalgam gamma-2-frei der Firma HAL erzielt worden war. Die Testung war im Bereich des linken Oberarms durchgeführt worden. Es war noch eine umschriebe- ne Infiltration mit Erythem und Knöt- chenbildung (++ - Reaktion) zu erkennen. Der von uns zur Überprüfung dieses Ergebnisses durchgeführte Epiku- tantest mit dem praxisüblichen Amal- gamblock (Amalgam, Quecksilber- amidchlorid, Amalgam-Legierungs- metalle, Kupfersulfat, Zinn-II-Chlorid sowie Nickelsulfat einer anderen Fir- ma) ergab bei dieser Patientin keine eindeutigen Reaktionen (Amalgam nach 48 Stunden, Quecksilberamid- chlorid nach 48 und 72 Stunden Erythem ohne Infiltration).

Nach Erhalt der Testsubstanzen Amalgam gamma-2-frei und Amal- gam-Legierungsmetalle der Firma HAL wurde zwei Monate später an je vier verschiedenen Stellen des Rückens eine erneute Epikutante- stung durchgeführt. Bei allen Able- sungen (24, 48 und 72 Stunden) waren bei Amalgam gamma-2-frei eindeutig positive Reaktionen zu erkennen (Erythem und Infiltration). Bei den Amalgam-Legierungsmetallen traten hingegen keine Reaktionen auf. Bei diesem diskrepanten Ergeb- nis war nun die Frage zu klären, bei welcher Testsubstanz falsch positive oder falsch negative Reaktionen vor- lagen. Wir testeten daher die Zube- reitung von Amalgam gamma-2-frei bei weiteren Patienten und registrier- ten gehäuft positive und irritative Re- aktionen. Telephonische und schließ- lich eine schriftliche Anfrage nach Hinweisen zu diesem Problem bei dieser Firma blieben unbeantwortet.

Erst Ende Oktober 1996 erhielten wir schließlich eine Mitteilung der Her- stellerfirma Brial, in der uns der Ein- gang unseres Schreibens bestätigt und mitgeteilt wurde, daß nach ent- sprechender Überprüfung das Her-

stellungsverfahren dieser Substanz optimiert worden sei. Zwei Tuben der neuen Charge wurden uns ko- stenlos zur Verfügung gestellt. Bis zu diesem Zeitpunkt hatten wir bei 26 Patienten die beiden Substanzen dieser Firma mitgetestet (Tabelle 1). Es ergab sich bei dem Amalgampräparat gegenüber den Vergleichsubstanzen eine Häufung fraglicher und positiver Reaktionen, die nicht mehr als zu- fallsbedingt anzusehen waren. Eine Ausnahme machten Zinnchlorid und Nickelsulfat. Bei letzterer Substanz ergab sich in fünf Fällen eine deutli- che Krescendo-Reaktion. Eine klinische Relevanz ließ sich anamnestisch verifizieren. Diese Patienten erhielten auch einen Allergiepaß. Die Re- aktionen auf Zinnchlorid zeichneten sich durch eine relativ hohe Zahl irritativer Reaktionen aus. Wir sehen dieses Phänomen im Zusammenhang mit den doch relativ häufig auftreten- den irritativen Reaktionen bei Me- tallsalzen und möchten in diesem Zu- sammenhang diese Beobachtung nicht eingehender diskutieren. Nach Erhalt der neuen Charge des Amal- gam gamma-2-freien Präparates wurden zwischenzeitlich weitere zwölf Patienten getestet (Tabelle 2). Nun stellt sich die optimierte Charge deutlich anders dar. Gegenüber 16 positi- ven Reaktionen der alten Charge weist sie nur vier solcher Reaktionen auf, wobei sich alle Reaktionen aus den drei letzten Patienten rekru- tieren. Dieses Reaktionsbild weicht wiederum von den Reaktionen der anderen Substanzen, einschließlich der Amalgam-Legierungsmetalle der genannten Firma, ab. Weitere Unter- suchungen sind hier sicher erforder- lich, um herauszufinden, ob es sich um ein Artefakt oder um einen substanzimmanenten Fehler (Insta- bilität?) handelt. Auffallend ist auch bei diesen zwölf Patienten der hohe Anteil irritativer und falsch positiver Reaktionen bei der alten Charge. Bei diesen Patienten ist allerdings auch ein hoher Anteil positiver Reaktio- nen auf Nickelsulfat festzustellen.

A-2007

M E D I Z I N KURZBERICHT

Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 30, 25. Juli 1997 (43)

Zur Epikutan-Testung von Amalgam

Irmtrud A. Reinhard Winfried M. Reinhard

Dermatologische Praxis, Allergologie und Ar- beitsmedizin, Schwäbisch Gmünd

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Resümee

Bei kritischer Auswertung der Testreaktionen auf Amalgam gamma-2-frei aufgrund des morphologi- schen Reaktionsverlaufs wäre bei un- seren 38 Patienten zweimal ein Aller- giepaß ausgestellt worden (B. I. w 30 und W. G. w 54). Bei weniger kritischer Bewertung aufgrund einfach oder zweifach positiver Testreaktio- nen innerhalb von 48 Stunden (zum Beispiel T. G. w 40, Dekrescendore- aktion) wären bereits neun weitere Allergiepässe angefallen. Bei Hinzu- ziehung irritativer (nur Erythem) Re- aktionen hätten weitere vier Aller- giepässe zur Diskussion gestanden.

Insgesamt wären bei 38 Patienten, je nach Qualifikation des Untersuchers, 15 Allergiepässe (39 Prozent) möglich gewesen. Bei allen anderen Amal- gam-Testsubstanzen wären solche Konsequenzen nicht eingetreten.

Die Epikutantestung ist heute als etabliertes Verfahren zum Nachweis einer Typ-IV-Sensibilisierung aner- kannt. Dabei sollten aber keinesfalls die Fehlerquellen, nämlich falsch negative oder falsch positive Testergeb- nisse, verkannt werden. Gollhausen et al. (2) konnten bei simultan- oder sequentieller Testung in etwa 40 Pro- zent keine Reproduzierbarkeit der Testergebnisse feststellen. Stärker positive Testreaktionen (++/+++ - Reak- tionen) erwiesen sich als deutlich re- produzierbarer als einfach positive Reaktionen. Jede Testreaktion bedarf einer Plausibilitätskontrolle, die lange morphologische Schulung, klinische Erfahrung und allergologische Fach- kompetenz voraussetzt.

Besondere Probleme ergeben sich natürlich, wenn unzureichend ge- prüfte Testsubstanzen vertrieben und als solche nicht rechtzeitig identifi- ziert werden. Wir haben keine Infor-

mationen über die Verbreitung der alten Testsubstanz Amalgam gamma-2- frei. Man muß aber davon ausgehen, daß viele Menschen mit dieser Sub- stanz getestet wurden, die nun im Be- sitz eines entsprechenden Allergie- passes sind. Die sozioökonomischen Folgen können sich die entsprechenden Kostenträger ausrechnen. Die psychosozialen Konsequenzen falsch positiver Testergebnisse sind schwer zu evaluieren. Wir erleben bei positi- ven Ergebnissen neben der Freude, einen Zuschuß beim Zahnersatz oder eine Umschulung erreichen zu kön- nen, auch die Bestürzung, nun das Odium einer Amalgamallergie zu tra- gen und dem in den Medien ständig heraufbeschworenen Menetekel eines Quecksilberleidens ausgesetzt zu sein. Aus unserem Fachgebiet wird selbst die atopische Dermatitis und nun laut Bescheinigung eines naturheilkundlich tätigen Arztes auch die

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M E D I Z I N KURZBERICHT

(44) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 30, 25. Juli 1997 Tabelle 1

Darstellung der Reaktionen der untersuchten Substanzen (Amalgam, nur alte Charge) und Vergleichspräparaten nach 24, 48, 72 und 96 Stunden

Nickelsulfat

24h 48h 72h 96h

– – –

– – – –

? –

– – –

– ? +

+ ++ ++

– – –

– + ?

– – – –

+ ++ ++

– – ?

– – –

? – – –

– – –

– – ++

Zinnchlorid

24h 48h 72h 96h

– – –

– – +)

– – –

– –

(+) (+) +

– – –

– ? –

– ? ?

– – –

– – – –

– – (+)

– – –

– – – –

? ? ?

– – –

– – – –

– – –

+ + +

– – –

Kupfersulfat

24h 48h 72h 96h

– – –

– – – –

– –

– – –

– ? ?

– – –

– – – –

– – –

? – –

? – – –

– – –

Quecksilber- amidchlorid 24h 48h 72h 96h

– ? ?

– – –

– – – –

– –

– – –

– – ? –

– – –

– – ?

– – –

– – – –

– – –

– – ?

– – –

? – –

– – –

Legierungs- metalle 24h 48h 72h 96h

– – –

– – – –

– –

– – –

– – – –

– – –

– – – –

– – –

? – –

– – ?

– – –

? – – –

– ? –

– – –

? – –

Amalgam

24h 48h 72h 96h

– – ?

– – –

– – – –

? –

? – –

– – –

– – – –

– – –

– – – –

– – –

– – – –

– – –

– – – –

– ?

– – –

? ? ?

– – ?

– – –

? – – –

– – –

– – – –

– – –

? – – –

– – –

Amalgam gamma-2-frei

alt 24h 48h 72h 96h

+ + +

+ – ?

– + – –

? ?

(+) (+) (+)

– – –

+ ? ?

– ? ?

(+) – –

– – –

+ ? ? –

? ++ ++

? – –

(+) + ? + (+) ? ?

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? + (+)

– – –

? – –

? ? – –

? ? ?

– – –

(+) ? –

? – –

– – –

KG w 47

MB w 38

FH w 47

HE w 42

KE w 32

HA w 31

HE w 42

LF m 34

GH w 53

DH w 44

BB w 33

HI w 33

BI w 30

KE m 29

KS w 54

SB w 50

SC w 25

LS w 52

PE w 39

BN w 32

KW m 42

KG m 45

KA w 31

HE m 70

LA m 29

PR w 30

Patient

Initialen Geschlecht Alter

untersuchte Substanzen Vergleichspräparate

– keine Reaktion; ? nur Erythem, inhomogen; (+) nur Erythem, homogen; + Erythem mit tastbarem Ödem; ++ Erythem mit tastbarem Ödem und Knötchen;

+++ Erythem mit tastbarem Ödem, Knötchen und Bläschen

(3)

Akne vulgaris als Amalgamkrankheit ausgewiesen. Klare Antworten auf solche Spekulationen gibt der Chemi- ker und Dermatologe Ippen (4).

Auch die Behörden sollten solche Vorgänge aufmerksam beobachten. Es ist zu fordern, daß die Qualität der Diagnostika vor dem breiteren Einsatz in klinischen Prüfungen be- stätigt wird und standardisierte Her- stellmethoden vorliegen. Schon weniger als zehn Fälle hätten in einer Vali- dierungsstudie des besprochenen Präparates ausgereicht, um diese Zu- bereitung als ungeeignet zu erkennen.

Wir können nicht davon ausgehen, daß dies ein Einzelfall ist. Fehlerhafte Diagnosen durch unqualifizierte Diagnostika können zu weitreichen- den Konsequenzen wie Falsch- oder

Fehlbehandlung mit all ihren Folgen führen.

Schließlich sollte an dieser Stelle nachdrücklich die Forderung der DKG wiederholt werden, daß Epiku- tantestungen „nur von erfahrenen, dermatologisch versierten Allergolo- gen“ durchgeführt werden sollten.

Wir sehen uns aus unserer Praxiser- fahrung heraus veranlaßt, diese For- derung auf die Prick-Testung auszu- dehnen, bei der ein ähnliches Ausmaß von Artefakten große Erfahrung und kritische Wertung der Ergebnisse voraussetzt.

Zitierweise dieses Beitrags:

Dt Ärztebl 1997; 94: A-2007–2009 [Heft 30]

Literatur

1. Fuchs T: Amalgam-Allergie – Stellungnah- me der Deutschen Kontaktallergiegruppe der Deutschen Dermatologischen Gesell- schaft. Dermatosen 1994; 42: 74.

2. Gollhausen R, Przybilla B, Ring J: Repro- ducibility of patch test. J Am Acad Derma- tol 1989; 21: 1196–1202.

3. Ibbotson SH, Speight EL, Macleod RI et al.: Relevanz und Effekt eines Amalgamer- satzes bei Patienten mit lichenoiden Reak- tionen. H+G 1996; 71: 217–220.

4. Ippen H: Zusammenhang zwischen Amal- gam und Neurodermitis? Dt Derm 1995; 43:

199–200.

5. Von Mayenburg J, Frosch PJ, Fuchs T et al.:

Mercury and amalgam sensitivity. Possible clinical manifestations and sources of contact sensitization. Dermatosen 1996; 44:

213–220.

Anschrift für die Verfasser

Dr. med. Winfried M. Reinhard Kornhausstraße 3

73525 Schwäbisch Gmünd

A-2009

M E D I Z I N KURZBERICHT/FÜR SIE REFERIERT

Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 30, 25. Juli 1997 (45) Tabelle 2

Darstellung der Reaktionen der untersuchten Substanzen (Amalgam, alte und neue Charge) und Vergleichspräparate nach 24, 48, 72 und 96 Stunden

Amalgam alt 24h 48h 72h 96h

- - -

? ? ? +

+ + ?

+ + +

+ ? ? (+) + (+) ?

- - - (+) (+) (+) ++ + +

+ + (+) -

? + +

(+) + ?

gamma-2-frei neu 24h 48h 72h 96h

- - -

- - - -

- - - (+) - -

- - - -

- - - - - - - - - - - - - ? (+) +

- - +

- (+) ?

- - -

- - - -

- - - - - -

- - - -

- - - - - - - - - - - -

- - - -

- - - - - -

Amalgam

24h 48h 72h 96h - - - - (+) - - - - - - - -

- - - -

- - - - - - - - - - - -

+ - - -

? - -

- - -

- - - -

- - - - - -

- - - -

- - - - - - (+) - - - - -

- - - -

- - - - - -

Quecksilber- amidchlorid 24h 48h 72h 96h

- - -

- - - -

- - - - - -

- - - -

- - -

? - -

- - - - - -

- - - -

- - - - - -

Kupfersulfat

24h 48h 72h 96h - - -

- - - -

- - - - - -

- - - -

- - - - - - (+) - - - - -

- - - -

- - - - - -

Zinnchlorid

24h 48h 72h 96h - - -

- - - -

- - - - (+) ?

- - - -

- - +

- - -

? ? - - - -

- - - -

- - - - - -

Nickelsulfat

24h 48h 72h 96h - - -

? + ? -

- ++ ++

+ ++ ++

- - - -

+ + +

- - - ++ + + - - -

- - - -

- (+) + - - -

HA m 52

HM w 21

SS w 33

NM w 42

SD w 20

MK w 32

IA m 27

HM m 15

TG w 40

BB w 50

WG w 54

NJ m 60

Patient

Initialen Geschlecht Alter

untersuchte Substanzen Vergleichspräparate

– keine Reaktion; ? nur Erythem, inhomogen; (+) nur Erythem, homogen; + Erythem mit tastbarem Ödem; ++ Erythem mit tastbarem Ödem und Knötchen;

+++ Erythem mit tastbarem Ödem, Knötchen und Bläschen

In vielen Lehrbüchern findet sich der Hinweis, daß ein jahrelanger Laxantienabusus zu einer massiven Schädigung der neuralen Plexus führt, so daß ein haustrumloses Laxantienko- lon entstehen würde und mit Durchfäl- len einhergeht. Der Autor hat Veröf- fentlichungen über das Laxantienko- lon analysiert und fand 41 Fälle von Laxantienkolon in 18 Publikationen, von denen nur 24 Fälle eindeutig doku- mentiert waren. In allen Fällen handelt es sich sich um Patientinnen, die den

Laxantienabusus in den Jahren 1910 bis 1960 über durch- schnittlich 26 Jahre betrieben hatten.

Seit 1960 sind keine derartigen Fälle mehr publiziert worden, und es wird angenommen, daß es sich wohl um eine Nebenwirkung der Substanz Podo- phyllin handeln müsse, die heute nicht mehr in Abführmitteln enthalten ist.

Eine Erwähnung von Laxantienkolon in modernen Lehrbüchern erscheint nicht mehr gerechtfertigt. w Müller-Lissner S: What has happened to the cathartic colon? Gut 1996; 39: 486–

488.

Abteilung für Innere Medizin, Kranken- haus Weißensee, Schönstraße 87–91, 13086 Berlin.

Gibt es ein Laxantienkolon?

Berichtigung

In dem Kongreßbericht „Notizen vom 103. Kongreß der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin“

hat der Verfasser eine falsche An- fangsdosis (2 325 mg/Tag) für die Behandlung der Herzinsuffizienz mit Carvedilol angegeben. Die empfohlene Anfangsdosis beträgt 2 33,125 mg/Tag. MWR