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ie kurative Therapie des Magen- karzinoms basierte bisher über- wiegend auf der Operation, die al- lerdings nur etwa 50 Prozent der Fälle zum Langzeitüberleben führte. Bei re- gionalem Lymphknotenbefall ist die Prognose noch schlechter: 70 bis 100 Prozent der Patienten erleiden einen Rückfall und sterben innerhalb von fünf Jahren. In einer Studie von Macdo- nald et al. wurden Patientenmit Adenokarzinom in den Stadien Ib bis IV nach einer Magenresektion mit kurati- vem Therapieziel randomi- siert und entweder dem nor- malen postoperativen Follow- up oder einer Chemoradiati- on zugeführt.
Die Behandlung bestand aus einem Zyklus von 5-FU (425 mg/m2) und Leucovorin (LV; 20 mg/m2) täglich über fünf Tage, gefolgt von einer Bestrahlung mit 4 500 cGy (180 cGy/Tag), kombiniert mit 5-FU/LV (400 mg/m2und 20 mg/m2) an den Tagen eins bis vier und an den letzten drei Tagen der Bestrahlung.
Einen Monat nach Beendi- gung der Bestrahlung wurden zwei Zyklen mit täglichem (fünf Tage) 5-FU/LV (425 mg/m2 und 20 mg/m2) in mo- natlichen Intervallen gegeben.
Von den 603 Patienten dieser Studie hatten 85 Prozent bereits nodale Meta- stasen. An Nebenwirkungen der Grade 3 und 4 traten hämatologische (54 Pro- zent), gastrointestinale (33 Prozent), in- fektiöse (< 6 Prozent) und neurologi- sche Symptome (4 Prozent) auf. Bei ei- ner Beobachtungszeit von etwa drei Jahren überlebten 49 Prozent der Verumgruppe krankheitsfrei gegen-
über 32 Prozent der nur operierten Pati- enten. Die Gesamtüberlebensrate be- trug in der Verumgruppe 52 Prozent ge- genüber 41 Prozent der Kontrollgruppe.
Mit diesen Ergebnissen dürfte die post- operative Chemoradiation zum Behand- lungsstandard bei fortgeschrittenem Adenokarzinom des Magens werden.
Brustkrebs:Eine französische Studie verglich zur Therapie des Mammakar-
zinoms die komplette Hormonblocka- de mit Tamoxifen plus LHRH-Agonist (Triptorelin) mit einer Chemotherapie (FEC) bei nodalnegativen, präme- nopausalen Patientinnen mit guter Pro- gnose. Zwischen 1990 und 1998 wurden 333 hormonrezeptor-positive Patientin- nen (Östrogen oder Progesteron) ent- weder mit Tamoxifen (20 mg/Tag) plus einmal IM Triptoreline (3,75 mg/Mo- nat) für drei Jahre oder alle 21 Tage mit
sechs Zyklen FEC 50 (Fluorouracil 500 mg/m2, Eprubicin 50 mg/m2, Cyclo- phosphamid 500 mg/m2) behandelt.
Nach einer Nachbeobachtungszeit von 54 Monaten gab es 22 (13,5 Pro- zent) Rückfälle in der Hormonblocka- de-Gruppe, gegenüber 32 (19 Prozent) Rückfällen in der Chemotherapiegrup- pe. Sieben (4,3 Prozent) beziehungs- weise 13 (7,7 Prozent) Todesfälle traten in den jeweiligen Gruppen auf. Die Hormonblockade- Therapie scheint somit im Vergleich zur Chemotherapie eine gleichwertige Thera- piealternative zu sein.
In Bezug auf die Neben- wirkungen stehen sich sechs Monate Chemotherapie-Fol- gen und drei Jahre vorweg- genommene Wechseljahrbe- schwerden mit Hitzewellen gegenüber. Nach Ansicht der auf dem ASCO-Kongress vertretenen Wissenschaftler sollte die Lebensqualität der Patientinnen für die ein oder andere Therapie den Aus- schlag geben.
In einer Studie mit 1 009 Mammakarzinom-Patientin- nen konnte gezeigt werden, dass eine Kombination aus Bestrahlung und Tamoxifen- Therapie die Rückfallhäufig- keit bei Frauen im frühen Krankheits- stadium mit nodalnegativem, invasivem Brustkrebs deutlich senkt. Die Größe der Tumoren betrug weniger als einen Zentimeter. Postoperativ wurden die Patientinnen in drei Studienarme ran- domisiert: Tamoxifen oder Bestrahlung oder Bestrahlung plus Tamoxifen.
Die durchschnittliche Nachbeobach- tungszeit betrug 73 Monate (zehn bis 125 Monate). Primärer Endpunkt war
36. Kongress der American Society of Clinical Oncology
Highlights einer Großveranstaltung
Mehr als 20 000 Ärzte und Wissenschaftler trafen sich auf dem ASCO- Meeting 2000 in New Orleans. Etwa 2 600 Studien wurden anlässlich die- ses internationalen Forums präsentiert – mehr als je zuvor.
Auf dem ASCO-Meeting in New Orleans standen neue Studien zur Therapie von Magen-, Mamma-, Nierenzell- und Bronchialkarzinomen sowie Arzneimittel-Innovationen im Mittelpunkt.
Medizinreport
Foto:Annette Junker
die Frage, mithilfe welcher der drei Be- handlungsarme das Wiederauftreten ipsilateraler Brusttumoren (IBTR) am Besten verhindert werden könne. In der Studie zeigte sich, dass Tamoxifen allein nicht so effektiv wie eine alleinige Bestrahlung war. Die Kombination aus Tamoxifen und Bestrahlung war den beiden Monotherapien in der Kontrolle der IBTR signifikant überlegen (siehe Tabelle). Es gab keine Unterschiede im Überleben. Nach diesen Ergebnissen scheint es nicht sinnvoll, zur Vermei- dung von IBTR Tamoxifen allein zu verwenden.
Nephrektomie:Patienten mit Nieren- zellkarzinom haben eine schlechte Pro-
gnose, spontane Remissionen gibt es nur selten, und häufig existieren Resistenzen zu Standardchemotherapien (MDR). Ei- ne Behandlungsoption ist die Nephrek- tomie, eine weitere die Immuntherapie mit Interferon alpha 2b. Viele Patienten sprechen leider auf eine solche immuno- logische Therapie nicht an.
Beim ASCO-Kongress wurde nun- mehr die erste prospektive, randomisier- te Studie mit 246 Patienten vorgestellt, die einen Überlebensvorteil zwischen zwei Therapieregimen zeigen sollte: Pa- tienten mit operablem, aber metastasier- tem Nierenzellkarzinom wurden entwe- der mit Interferon-alpha-2b therapiert oder radikal nephrektomiert und an- schließend einer Interferon-Therapie zugeführt. Die Dosis betrug hierbei 5 Mio. I.E./m2dreimal pro Woche bis zur Progression. Es zeigte sich, dass die Pati- enten mit Operation vor der Immunthe- rapie durchschnittlich 12,5 Monate über- lebten im Gegensatz zu 8,1 Monaten bei ausschließlicher Immuntherapie.
Dieses Ergebnis wird mit der immu- nologischen Aktivität der Nierenzell- karzinome gedeutet: Nierenzellkarzi- nome, die nicht auf eine immunologi-
sche Therapie ansprechen, könnten möglicherweise Zytokine produzieren, die die Ansprechraten der Tumorer- krankung auf eine Immuntherapie sen- ken. Eine zytoreduktive Nephrektomie vor der Immuntherapie würde damit die Quelle dieser schädlichen Zytokin- produktion entfernen und die Wirk- samkeit des Interferons erhöhen.
Bronchialkarzinom: Das Bronchial- karzinom ist hinter Brustkrebs bei der Frau und Prostatakrebs bei dem Mann die zweithäufigste Krebsentität in den Vereinigten Staaten; auch heute noch gilt es als eine der am schwierigsten zu behandelnden Krebserkrankungen. Bis vor wenigen Jahren wurden die Patien- ten nur palliativ be- strahlt oder einer
„supportive care“
zugeführt. Chemo- therapien auf Cis- platinbasis waren später die ersten, mit denen gezeigt werden konnte, dass eine Verlänge- rung der Überle- benszeit möglich war. Seit kurzem ist eine Reihe weiterer Zytostatika mit teilweise neuem Wir- kungsmechanismus auf dem Markt, die sich als Monosubstanzen als hochwirk- sam beim Nicht-Kleinzelligen Bronchi- alkarzinom (NSCLC) erwiesen haben.
Eine randomisierte Vergleichsstudie von vier Kombinations-Regimen dieser neuen Substanzen wurde in New Or- leans für die Behandlung des NSCLC vorgestellt.
Hierfür wurden 1 146 Patienten ent- weder mit Gemcitabin plus Cisplatin, Docetaxel plus Cisplatin oder Carbo- platin plus Paclitaxel behandelt. Als Referenzschema diente jeweils die Kombination aus Cisplatin plus Paclita- xel. Primärer Endpunkt war die Über- lebenszeit, sekundäre Endpunkte An- sprechraten, Zeit bis zur Progression und Nebenwirkungen. Obwohl es im Hinblick auf den primären Endpunkt unter den vier getesteten Kombinati- onstherapien „keinen Gewinner“ gab, haben alle vier Schemata den Patienten – im Vergleich zu den vor fünf Jahren noch üblichen Therapien – im Durch- schnitt eine Überlebensverlängerung von zwei Monaten gebracht.
In Bezug auf die Nebenwirkungen gab es geringe Unterschiede: Thrombo- zytopenien Grad IV waren häufig bei Gemcitabin plus Cisplatin, Fieber und Neutropenie waren dagegen hier und auch bei der Kombination Carbopla- tin/Paclitaxel seltener. Zu Erbrechen kam es am wenigsten in der Kombina- tion Carboplatin/Paclitaxel. Unbeant- wortete Fragen bleiben sicher die jewei- lige Lebensqualität, pharmaökonomi- sche Aspekte und die Rolle einer Second-line-Therapie, so es dann nach diesen Kombinations-Chemotherapien überhaupt noch eine gibt.
Da es bezüglich der Überlebenszeit und der Zeit bis zur Progression kaum Unterschiede gab, sollte die Entschei- dung für oder gegen eine der Therapien unter Abwägen der Nebenwirkungen und der Kosten getroffen werden.
Innovationen auf dem Arzneimittelmarkt
Die Anthrazykline Doxorubicin, Dau- norubicin und Idarubicin weisen eine hohe Effektivität gegen viele maligne Erkrankungen auf. Neben den häufig anzutreffenden Toxizitäten von Zy- tostatika wie Knochenmarktoxizität, ANE-Syndrom, Alopezie und Schleim- hautentzündungen imponiert bei den Anthrazyklinen besonders die Kardio- toxizität, die sich zunächst durch einen Frequenzanstieg und eine QT-Verlän- gerung bemerkbar macht. Als Spätfol- gen kann es zu Kardiomyopathien und Herzinsuffizienz kommen. Um einer Manifestation der Kardiomyopathie vorzubeugen, sollte eine kumulative Gesamtdosis von 550 mg/m2Doxorubi- cin bei Erwachsenen und 400 mg/m2bei Kindern nicht überschritten werden.
Schon länger ist bekannt, dass durch Einkapselung von nebenwirkungsrei- chen Arzneistoffen in Liposomen deren Toxizität vermindert werden kann. Do- xil® und Caelyx® sind Liposomenver- bindungen, in denen Doxorubicin-HCl in Liposomen eingeschlossen ist, an de- ren Oberfläche Methoxypolyethy- lenglycol gebunden ist. Durch diese Po- lyethylenglykosierung werden die Mo- leküle vor der Phagozytose durch Ma- krophagen geschützt, sodass sie länger im Blut zirkulieren. Eine längere Halb- P O L I T I K
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´ TabelleCC´
Daten zur Mammakarzinom-Therapie mit dem Antiöstrogen Tamoxifen oder Radiotherapie allein im Vergleich zur Kombination
Tamoxifen Radiotherapie Kombination
Patientenzahl 336 336 337
IBTR 40 19 6
RR* 6,8 3,9 –
*relatives Risiko im Vergleich zu RT+T (Studie: N. Wolmark et al., Protokoll B-21)
wertszeit und gleichmäßigere Plasma- spiegel sind die Folge.
In New Orleans wurde eine Studie vorgestellt, die den kardiotoxischen Ef- fekt von pegyliertem liposomalem Do- xorubicin bei 40 Patienten untersucht hatte, die kumulative Dosen von 500 bis 1 500 mg/m2erhalten hatten. Die Pati- enten hatten mit Doxil-Dosen von 20 bis 80 mg/m2alle drei bis sechs Wochen angefangen. Je nach Grad der Neben- wirkungen wurde die Dosis in nachfol- genden Zyklen reduziert.
Ein engmaschiges kardiologisches Monitoring wurde jeweils nach 300 bis 400 mg/m2und danach jeweils nach wei- teren 120 bis 250 mg/m2durchgeführt.
Bei keinem der Patienten kam es infol- ge einer Kardiomyopathie zu einer kongestiven Herzinsuffizienz. Es wur- den mittlere kumulative Dosen von 635 mg/m2 erreicht (500 bis 1 500), was auf ein geringeres Risiko einer Kardiomyo- pathie unter liposomalem im Vergleich zu freiem Doxorubicin hindeutet. Wei- tere Studien untersuchten Kombinati- onsschemata von liposomalem Doxo- rubicin mit Paclitaxel beziehungsweise Ifosfamid. Die Ansprechraten waren bei den erhöhten Dosen zufriedenstel- lend, und die maximal toxische Dosis wurde nicht erreicht.
Annette Junker,Apothekerin für Klinische Pharmazie, Zentralapotheke des Klinikums Remscheid GmbH, Burger Straße 211, 42859 Remscheid
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2 38 23 66 (zum Ortstarif) entspricht der Buchstabenbelegung b-e-t-a-f-o-n auf den Telefontasten. Besetzt ist der Info- dienst Montag, Mittwoch und Freitag von 9 bis 12 Uhr, Dienstag und Don- nerstag von 16 bis 18 Uhr. EB
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KOMMENTAR
V
on der Justizministerkonferenz wird der Entwurf eines „Justiz- entschädigungsgesetzes“ beraten, der das „Gesetz über die Entschädi- gung von Zeugen und Sachverständi- gen (ZSEG)“ ablösen soll. Wird die- ser Entwurf Gesetz, kann man für die ärztliche Gutachtentätigkeit gegenüber Behörden und Gerichten von einem„Justizbeschädigungsgesetz“ sprechen.
Ziel des Entwurfs ist eine Vereinfa- chung der Kostenrechtsgesetze (da- mit auch des ZSEG) – ein löbliches Vorhaben, wenn damit nicht für die Ärzteschaft unzumutbare Verschlech-
terungen verbunden wären. Die größ- te Zumutung beinhaltet ein starres Schema der für Gutachtenhonorare vorgesehenen Stundensätze, das nach dem Gegenstand des Gutachtens (zum Beispiel Medizin oder Bauwesen) un- terteilt ist. Medizinische Gutachten sol- len mit einem einheitlichen Stunden- satz vergütet werden – unabhängig von der Schwierigkeit des Gutachtens.
Nach Protest der Bundesärztekam- mer ist die ursprüngliche Zuordnung der „Mediziner“ zur Vergütungshöhe der Handwerksberufe (während Be- gutachtungen zum Beispiel zum Asyl- wesen oder zur Politologie höher zu- geordnet werden sollten) wieder of- fen, die Bezahlung nach schemati- scher Gebietszugehörigkeit soll je- doch beibehalten werden.
Weitere wesentliche Kritikpunkte der Bundesärztekammer am Entwurf betreffen die Beibehaltung des „Ent- schädigungsprinzips“ („entschädigt“
werden zum Beispiel zu Unrecht Ver- urteilte, ärztliche Leistungen sind an- gemessen zu vergüten), die Differen- zierung der „Entschädigung“ nach
„haupt- und nebenberuflichen Gut-
achtern“ (Kostensockel und Neben- kosten sind bei beiden Gutachtern weitgehend gleich, zu zahlende Steu- ern und Rentenversicherungsbeiträge differenzieren nicht nach der berufli- chen Stellung des Gutachters) sowie die vorgesehene Beibehaltung der im ZSEG enthaltenen Nebenkostensätze wie beispielsweise Kilometergeld und Schreibgebühren (deren Nichtanpas- sung wegen der gestiegenen Kosten faktisch einer Verschlechterung gleich- kommt).
Gemeinsam mit ärztlichen Verbän- den und im Rahmen des Bundesver-
bandes Freier Berufe e.V. hat die Bun- desärztekammer gegenüber der Ar- beitsgruppe der Kostenrechtsreferen- ten der Justizministerien des Bundes und der Länder gegen den Entwurf Stellung genommen. Die ablehnende Haltung der Ärzteschaft ist in Be- schlüssen des 102. Deutschen Ärzte- tags in Cottbus (vergleiche Deutsches Ärzteblatt Heft 24 vom 18. Juni 1999) und des 103. Deutschen Ärztetags in Köln (Deutsches Ärzteblatt, Heft 20 vom 19. Mai 2000) ausgedrückt.
In dieser Legislaturperiode ist nicht mehr mit einem für die politische Be- ratung in Bundestag und Bundesrat fertigen Gesetzentwurf zu rechnen.
Die Justizministerkonferenz arbeitet jedoch weiter an dem Vorschlag. Nach neuesten Informationen sollen die hauptsächlichen Fehler des Entwurfes beibehalten werden. Dazu stellte die Bundesärztekammer gegenüber der Justizministerkonferenz bereits fest:
„Sollte dieser Entwurf realisiert wer- den, wird es in Zukunft noch schwieri- ger sein, erfahrene und qualifizierte medizinische Sachverständige für Ge- richte und Behörden zu gewinnen, und damit ist in vielen Fällen der hohe Stand der Rechtsfindung gefährdet.“
Dr. med. Bernhard Kleinken,Bundesärztekammer
Justizbeschädigungsgesetz
Lesern des Deutschen Ärzteblattes, die sich näher informieren oder an der Diskussion beteiligen wollen, wird empfohlen, in Kontakt mit ihren Berufsverbänden oder Fachgesellschaften zu treten. Bei diesen liegen der Gesetzentwurf, die Stellungnahme der Bundesärztekam- mer und die Beschlüsse der Deutschen Ärztetage vor.
