Archiv "Perspektiven immunologischer Syphilis-Diagnostik" (01.01.1976)

Perspektiven immunologischer Syphilis-Diagnostik

Ferdinand Müller

Abteilung Serologie

(Abteilungsdirektor: Professor Dr. Ferdinand Müller) der Medizinaluntersuchungsanstalt am Hygienischen Institut (Direktor: Professor Dr. Stefan Winkle)

der Freien und Hansestadt Hamburg

Erkenntnisse des letzten Jahrzehnts über immunologische Vorgän- ge bei den Infektionskrankheiten ebenso wie die Einbeziehung mo- derner Testmethoden und treponemenspezifischer Antigene haben zu einem Wandel in der serologischen Diagnostik der Syphilis ge- führt. Unter Berücksichtigung immunologisch faßbarer Serumverän- derungen werden Vorschläge für ein modernes, treponemenspezifi- sches Untersuchungssystem bei der Syphilis gemacht. Es werden Prinzip und Technik jener Serumreaktionen beschrieben, die man zukünftig in den mit der Syphilis-Serologie beschäftigten Laborato- rien verwenden sollte.

ÜBERSICHTSAUFSÄTZE:

Perspektiven immunologischer Syphilis-Diagnostik Das Bild der leichten frühkindlichen Hirnschäden in der Praxis

Diagnose und Therapie der Narkolepsie

DIAGNOSTIK IN KÜRZE:

Soziale Faktoren

beeinflussen direkt die Frühgeburtenhäufigkeit Chirurgische

Komplikationen nach Abdominaleingriffen

Vorbemerkungen

Die Syphilis — mit ihren klinischen Folgeerscheinungen — ist in den letzten Jahren aus dem Blickfeld ärztlicher Differentialdiagnostik weitgehend verschwunden. Sie teilt damit das Schicksal vieler anderer Infektionskrankheiten, die nach der Einführung der Antibiotika ihren Schrecken für uns verloren haben.

Der bei vielen Patienten klinisch uncharakteristische Verlauf der Treponema-pallidum-Infektion lie- fert dem Arzt nicht den nötigen Denkanstoß, um gezielt nach erre- gerspezifischen Antikörpern zu su- chen. So wird die Diagnose der Sy- philis heute nicht selten zum Zu- fallsbefund (Leyh). Diese Feststel- lung gilt nicht nur für solche

Kranke, die sich während des zweiten Weltkrieges infiziert haben, in der Nachkriegszeit mit unzurei- chenden Dosen unzulänglicher Pe- nicilline behandelt worden sind und sich heute in der Spätlatenz der Infektion befinden. Sie gilt auch für Patienten im Sekundärsta- dium einer Zweitinfektion, die in der Regel ohne die mehr oder min- der charakteristischen Hauterschei- nungen verläuft.

Bereits 1920 hatte die deutsche Gesundheitsverwaltung mit ‚Anlei- tungen zur Ausführung der Wasser- mannschen Reaktion' verbindliche Normen für den Antikörpernach- weis bei der Syphilis aufgestellt.

1934 wurde die sogenannte ,Reichsvorschrift für die Serumdia-

1 2 ₃ 4

0 ^{0 0}

5 6 7 8

Abbildung 1: Hämagglutinat onsbilder beim TPHA-Test;

1 bis 4 = reaktiv

5 bis 6 = zweifelhaft, Kontrolle erforderlich (Serum im FTA-ABS-Test und gegebenenfalls im TPl-Test prüfen)

7 bis 8 = nicht reaktiv Syphilis-Diagnostik

gnose der Syphilis' veröffentlicht und ein bis in das methodische De- tail gehender Rahmen gegeben, der für die serologischen Laborato- rien verbindlich war. Kürzlich wur- den ,Richtlinien zur Serodiagnose der Syphilis' von einem Ausschuß des Bundesgesundheitsamtes pu- bliziert. In diesem Zusammenhang stellt sich die grundsätzliche Fra- ge, ob die Syphilis-Serodiagnostik in unserer Zeit noch einer ,Regle- mentierung` bedarf. Wir glauben, diese Frage sollte im Interesse der Patienten bejaht werden. Die Spät- folgen einer unerkannten und un- behandelten Infektion lassen eine solche Maßnahme gerechtfertigt erscheinen. Die sich daran an- schließende Frage, ob die jüngsten Richtlinien des Bundesgesund- heitsamtes für diesen Zweck zu- künftig ausreichen werden, ist mit gleicher Bestimmtheit zu vernei- nen. Die klassischen Serumreaktio- nen werden — dem Stand vor etwa 5 Jahren entsprechend — überbe- wertet, wesentliche immunologi- sche Erfahrungen der letzten Jahre bleiben unberücksichtigt.

Unter diesen Umständen erscheint es gerechtfertigt, ein Konzept für

die Serodiagnose der Syphilis zur Diskussion zu stellen, welches die modernen treponemenspezifischen Methoden ebenso einbezieht wie Erkenntnisse über die Möglichkei- ten zur Antikörperdifferenzierung in den verschiedenen Stadien der Infektion. Der Zeitpunkt dafür er- scheint günstig, denn entscheiden- de methodische Verbesserungen sind in absehbarer Zeit nicht zu er- warten.

Entwicklung der treponemen- spezifischen Seroreaktionen Nelson und Mayer beschrieben 1949 als erste treponemenspezifi- sche Serumreaktion den Trepone- ma-pallidum-Immobilisations-Test (TPI-Test). Dieser galt — trotz mancher methodischer Schwierig- keit — lange Zeit als zuverlässig- stes Serodiagnostikum, zumindest in den Stadien II und III (nach Ri- cord) der Infektion. Durch die Ent- wicklung weiterer treponemenspe- zifischer, technisch einfacherer Se- roreaktionen wurde die diagnosti- sche Bedeutung des TPI-Tests in den letzten Jahren gemindert.

1957 haben Deacon und Mitarbei-

ter erstmalig über den Fluores- zenz-Treponemen-Anti körper-Test (FTA-Test) berichtet. Dabei handelt es sich um eine Methode mit hoher Empfindlichkeit und großer Trepo- nemenspezifität. Mit einer Modifi- kation, dem Fluoreszenz-Trepone-

men-Antikörper-Absorptions-Test (FTA-ABS-Test), wurden Erreger- spezifität und Reaktionsempfind- lichkeit weiter gesteigert. Das mit diesem Testsystem beobachtete Ergebnis gestattet eine weitgehend verbindliche Information darüber, ob in dem untersuchten Serum Treponema-pallidum-spezifische Antikörper enthalten sind oder nicht. Lediglich bei Patienten mit Erythematodes oder Plasmozytom sind biologisch aspezifisch reakti- ve Ergebnisse im FTA-ABS-Test bekannt (Heitmann).

In den Jahren 1965 bis 1966 haben unabhängig voneinander Rathlev sowie Tomizawa und Kasamatsu ein weiteres treponemenspezifi- sches Testsystem entwickelt. Dabei handelt es sich um den Treponema- pallidum-Hämagglutinations-Test (TPHA-Test). Dieser baut auf dem Prinzip der Hämagglutination von Erythrozyten auf, die mit Trepone- men-Antigenen sensibilisiert wor- den sind.

Schließlich haben 1974 Müller und Loa ein Mikroverfahren zum fluo- reszenzoptischen Nachweis trepo- nemenspezifischer IgM-Antikörper in Patientenseren beschrieben und als IgM-FTA-Test bezeichnet. Mit diesem Testsystem ist nicht nur in vielen Erkrankungsfällen eine Früh- diagnose, sondern mit einiger Wahrscheinlichkeit auch eine Aus- sage über die Behandlungsbedürf- tigkeit des Syphilis-Patienten mög- lich.

Diese treponemenspezifischen Un- tersuchungsmethoden sollten das Gerüst für eine moderne Serodia- gnostik der Syphilis darstellen.

Konzept für die Serodiagnostik der Syphilis

In älteren Zusammenfassungen ebenso wie in den Richtlinien des

10 Heft 1 vom 1. Januar 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

FTA-ABS-Test

`zweifelhaft'

1

VDRL-Test oder Card.-KBR quantitativ

Früher durch- gemachte, wahr- scheinlich behan-

delte Syphilis

111111111111111.111111111111.+

Behandlungs- bedürftige Syphilis wahr- scheinlich (ggf.

kurzfr. Kontrolle)

behandelte Syphilis w rs i ic

reaktiv oder

`zweifelhaft'

nicht reaktiv FTA(IgM)-Test

z. Zt. kein Anhalt für seroreaktive

Syphilis

nicht reaktiv

is-Speziallaboratorium

0

co

VDRL-Test (qual.)

nicht reaktiv

nicht reaktiv

reaktiv

1

nicht reaktiv reaktiv (mit Titer-

angabe)

1

z. Zt. kein Anhalt für seroreaktive

Syphilis

H

Syphilis

T ^reaktiv

—1> rea iv TPI-Test

Kontrolle erfor- derlich, wenn nicht

im FTA(IgM)-Test geprüft

Abbildung 2: Ablauf einer treponemenspezifischen Suchreaktion im serologischen Allgemeinlaboratorium

- + ^

Bundesgesundheitsamtes aus dem Jahre 1974 wird die Ansicht vertre- ten, daß eine einzelne Seroreaktion für Diagnose oder Ausschluß einer syphilitischen Erkrankung nicht als ausreichend anzusehen ist. Diese Vorstellung war und ist berechtigt, solange die Serumdiagnose auf den Ergebnissen von Komplement- bindungs- und Flockungsreaktio- nen mit Lipoidantigenen aufbaut.

Nach Einführung hochempfindlicher und treponemenspezifischer Sero-

reaktionen stellt sich erneut die Frage, ob es routinemäßig notwen- dig ist, mit einer breiten Palette dieser Reaktionen zu diagnostizie- ren. Auf Grund von Literaturberich- ten und von eigenen Erfahrungen gehen wir davon aus, daß sich die Tendenz, diese Frage zu verneinen, weltweit durchsetzen wird. In allen Zweifelsfällen jedoch, insbeson- dere bei den Treponema-palli- dum-Infektionen im Stadium I (nach Ricord) wird man sich auch

in Zukunft nicht mit einer Reaktion begnügen können. Auf diesen Überlegungen baut der im folgen- den geschilderte Untersuchungs- gang auf.

Untersuchungsablauf im serolo- gischen Allgemeinlaboratorium Die sogenannte Wasser- mann-Reaktion (Wa-R) soll durch eine treponemenspezifische Such-

Syphilis-Diagnostik

reaktion ersetzt werden. Nach den im internationalen Schrifttum niedergelegten Erfahrungen ist hierfür der TPHA-Test besonders gut geeignet. Nach Luger und Spendlingwimmer stellt dieses Ver- fahren einen entscheidenden Fort- schritt in der Syphilis-Serologie dar.

Die Methode des TPHA-Tests be- ruht auf folgendem Prinzip: Die Oberfläche von Schaf-Erythrozyten wird mit Formalin- und Tanninlö- sung behandelt und dann mit den Teilchen eines Homogenisates beladen, welches durch Ultra- schall-Fragmentation von Trepone- ma pallidum (Stamm Nichols) ge- wonnen wird. Diese „sensibilisier- ten" Erythrozyten stellen das Test- antigen dar. Spezifische, gegen Treponema pallidum gerichtete Antikörper bewirken eine Aggluti- nation. Fehlen solche Antikörper, kommt es zu einer knöpfchenförmi- gen Sedimentation der Erythrozy- ten (Abbildung 1). Für diagnosti- sche Zwecke genügt ein Ansatz mit den Serumverdünnungen 1:80 und 1:160. Für den Ausschluß ei- ner Heteroagglutination werden nicht-sensibilisierte Erythrozyten als Kontrolle mitgeführt. In dieser Standardausführung wird der Test etwa in der dritten Woche nach der Infektion reaktiv. Nach Luger und Spendlingwimmer wie auch nach eigenen Erfahrungen ist das Ver- fahren für die Frühdiagnose der Syphilis ebenso geeignet wie für die Aufdeckung biologisch aspezi- fisch reaktiver Befunde. Mit diesem Suchverfahren werden allerdings auch solche Personen erfaßt, de- ren Treponema-pallidum-Infektion jahrelang zurückliegt und unter Umständen ausreichend behandelt worden ist. Das Ergebnis des TPHA-Tests läßt danach keine Ant- wort auf die Frage der Behand- lungsbedürftigkeit von TPHA-reak- tiven Personen zu.

Bei klinisch begründetem Verdacht auf Frühsyphilis und bei Spendern von Frischblutkonserven wird emp- fohlen, den TPHA-Test mit den Se- rumverdünnungen 1:20 und 1:40 durchzuführen. Die bei dieser Mo-

difikation unwesentlich vermehrt auftretenden biologisch aspezifisch reaktiven Befunde sind an dem Kontrollansatz unschwer zu erken- nen.

Bei eindeutig nichtreaktivem Er- gebnis (gegebenenfalls in der Se- rumverdünnung 1:20) kann eine se- ropositive Syphilis mit großer Si- cherheit ausgeschlossen werden.

In der Einarbeitungsphase mit die- sem Test sollte in den serologi- schen Allgemeinlaboratorien paral- lel der quantitative VDRL-*) oder ein ähnlicher Flockungstest ange- setzt werden, der mit einem Lipo- idantigen arbeitet. Die Laborato- riumshilfskräfte werden dabei von einem ihnen bekannten auf ein zu- nächst unbekanntes System umge- schult. Der Laboratoriumsleiter muß entscheiden, wann und ob er auf den Parallelansatz verzichten will.

Bei zweifelhaftem oder reakti- vem Ergebnis des TPHA-Tests (und/oder der Lipoid-Parallelreak- tion) muß eine Bestätigungsreak- tion durchgeführt werden. Mit dem FTA-ABS-Test steht hierfür ein Ver- fahren zur Verfügung, welches gleichfalls hohe Erregerspezifität mit großer Empfindlichkeit verbin- det.

Die Methode des FTA-ABS-Tests beruht auf dem Prinzip der indirek- ten lmmunofluoreszenz: Man bringt Treponema pallidum (Stamm Ni- chols) auf Objektträger, fixiert und überschichtet mit Patientenserum.

Dieses wird zuvor im Verhältnis 1:5 mit Sorbent versetzt und minde- stens 30 Minuten bei 37 0 Celsius im Wasserbad inkubiert. Das Sor- bent besteht aus einer Suspension desintegrierter Reiter-Treponemen (Treponema phagedenes). Es ent- fernt aus dem Serum gegebenen- falls vorhandene gruppenspezifi- sche Treponemenantikörper. Be- finden sich im Patientenserum An- tikörper, welche sich gegen Anti- genanteile des pathogenen Ni- chols-Stammes richten, so bilden sich auf dem Objektträger Anti- gen-Antikörper-Komplexe. Diese

werden mit einem fluoresceinmar- kierten Anti-Humanglobulinserum überschichtet. Im reaktiven Fall leuchten die Treponemen bei Anre- gung durch Licht der Wellenlänge 480 nm grün auf. Bei nichtreakti- vem Befund ist eine Treponema- pallidum-Infektion (Syphilis) mit großer Wahrscheinlichkeit ausge- schlossen.

Sind TPHA- und FTA-ABS-Test in einer Serumprobe reaktiv ausgefal- len, so besagt dies zunächst nur, daß sich das Immunsystem des un- tersuchten Patienten mit Trepone- ma pallidum auseinandergesetzt hat. Den Untersuchungsgang damit abzubrechen und das Ergebnis als

‚positiv' herauszugeben wäre feh- lerhaft und müßte bei den behan- delnden Ärzten zu großer Verwir- rung führen. Man sollte deshalb bei solchen Patienten grundsätzlich eine Lipoidreaktion mit quantita- tiver Auswertung (Abklärungsreak- tion) durchführen.

Als Abklärungsreaktion empfiehlt die WHO den quantitativ durchge- führten VDRL-Test. Dieses Unter- suchungssystem dient gleichzeitig als Verlaufskontrolle des serologi- schen Allgemeinlaboratoriums. Es sollte 3, 5, 8 und 12 Monate nach Abschluß der antisyphilitischen Be- handlung wiederholt werden. Ein Titerabfall spricht für die Effektivi- tät der Therapie. Ein Wiederanstei- gen des Titers deutet auf eine be- handlungsbedürftige Neuinfektion oder darauf hin, daß die Behand- lung der Erstinfektion als nicht ausreichend anzusehen ist.

Erst wenn das Ergebnis des quanti- tativ durchgeführten VDRL-Tests vorliegt, ist eine Befundbewertung in dem Sinne möglich, wie sie in Abbildung 2 angegeben ist.

In diesem Zusammenhang muß be- tont werden, daß die immunologi- sche Befundbeurteilung nur eine Wahrscheinlichkeitsaussage macht und die klinische Diagnose nicht in jedem Fall ersetzen kann. Der sero-

*) Veneral Disease Research-Laboratory- Test

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logische Befund muß mit den anamnestischen Daten ebenso wie mit dem Lokal- und dem Allge- meinbefund beim Patienten abge- stimmt sein, ehe therapeutische Konsequenzen gezogen werden können. Es ist beispielsweise zu berücksichtigen, daß es im Sta- dium des frischen Primäraffektes noch nicht zur Antikörperbildung beim Patienten gekommen sein könnte.

Der Nachweis von Treponema pallidum im Untersuchungsma- terial aus dem Primäraffekt muß auch dann Anlaß zur Behandlung des Kranken sein, wenn der immu- nologische Befund noch negativ ist. Durch eine serologische Kon- trolle im Abstand von ein bis zwei Wochen kann die Diagnose mit dem TPHA- und/oder dem. FTA- ABS-Test auch dann noch gesi- chert werden, wenn zwischenzeit- lich bereits mit der Penicillinbe- handlung begonnen worden ist.

Sofern bei reaktivem TPHA- und FTA-ABS-Test die quantitativ durchgeführte Lipoidreaktion nicht reaktiv angezeigt hat, schließt ein solcher Befund eine behandlungs- bedürftige Syphilis nicht mit letzter Sicherheit aus. Die Entscheidung, ob behandelt werden muß, trifft der Kliniker an Hand von Anamnese und Befund.

Reaktive Ergebnisse im TPHA-, FTA-ABS- und im quantitativen Li- poidtest sprechen im allgemeinen für das Vorliegen einer behand- lungsbedürftigen Syphilis. Aber auch bei dieser Antikörperkon- stellation ist mit den Möglichkeiten des serologischen Allgemeinlabo- ratoriums nur eine Wahrscheinlich- keitsaussage möglich, die beim Fehlen entsprechender anamnesti- scher Angaben durch Spezialunter- suchungen ergänzt werden sollte.

Untersuchungsablauf

im Syphilis-Speziallaboratorium Die Durchführung des TPI-Tests ist zukünftig nur noch für solche Se- rumproben zu fordern, die im

TPHA- und/oder FTA-ABS-Test zu nicht sicher bewertbaren Ergebnis- sen geführt haben. Bei negattvem Befund im TPI-Test ist eine Syphi- lis im Stadium II beziehungsweise III (nach Ricord) oder eine Neuro- syphilis mit Sicherheit ausge- schlossen. Hinter dem gleichen Be- fund kann sich aber auch eine ,noch nicht reaktive` Frühsyphilis verbergen, die mit dem TPI-Test nicht erkannt werden kann. Durch kurzfristige Kontrolluntersuchun- gen des Patienten (im serologi- schen Allgemeinlaboratorium) oder durch den Nachweis von trepone- menspezifischen IgM-Antikörpern im Syphilis-Speziallaboratorium ist eine Differenzierung heute ohne weiteres möglich.

Schwach reaktive („zweifelhafte") Ergebnisse im FTA-ABS- und im TPHA-Test bei reaktivem Befund im TPI-Test sprechen im allgemei- nen für eine früher durchgemachte, zwischenzeitlich behandelte Syphi- lis. Dies gilt insbesondere, wenn sich im Serum Lipoidantikörper nachweisen lassen. Im Zweifelsfall ist eine Abklärung mit dem lgM- FTA-Test anzustreben.

Die Domäne des IgM-FTA-Tests wird also zukünftig die Differenzie- rung zwischen behandlungsbedürf- tiger und ausreichend behandelter Syphilis bei solchen Patienten sein, die über die Infektion und deren Behandlung keine sicheren Anga- ben machen können.

Schlußbemerkungen

Eine Vereinheitlichung und die Um- stellung von der Wassermann-Re- aktion auf moderne treponemen- spezifische Untersuchungsverfah- ren erscheinen notwendig, wenn den Syphilis-Patienten — unabhän- gig von ihrem Wohnort und dem für sie zuständigen Laboratorium

— einheitlich ein Höchstmaß an immundiagnostischer Sicherheit gewährt werden soll. Das zur Dis- kussion gestellte Untersuchungs- schema, das auf einer treponemen- spezifischen Suchreaktion, einer Bestätigungsreaktion und einer

Abklärungsreaktion aufbaut, hat sich im eigenen Laboratorium an einem umfangreichen Untersu- chungsmaterial bewährt. Die Ein- führung dieses Untersuchungsgan- ges wird gegenwärtig in verschie- denen europäischen Ländern emp- fohlen, in anderen wird die Umstel- lung von der Wassermann-Diagno- stik auf die treponemenspezifi- schen Reaktionen geprüft.

Literatur beim Verfasser

Anschrift des Verfassers:

Professor Dr. F. Müller 2 Hamburg 36

Gorch-Fock-Wall 15/17

ECHO

Zu: „Impfschutz im Dienste der Prävention" von Prof. Dr. Ri- chard Haas in Heft 45/1975, Sei- te 3123 ff.

Reichsversicherungsordnung ändern!

„Alle wichtigen Impfungen sollen nach einer Forderung des Direktors des Hygiene- Instituts der Universität Frei- burg, Professor Richard Haas, notfalls' durch eine Änderung der Reichsversi- cherungsordnung in den Leistungskatalog der gesetz- lichen Krankenversicherun- gen aufgenommen werden. In der November-Ausgabe des DEUTSCHEN ÄRZTEBLAT- TES kritisiert der Mediziner, daß gegenwärtig von den be- stehenden Impfmöglichkeiten nicht der ,bestmögliche Ge- brauch' gemacht werde.

Haas tritt dafür ein, Impfpro- gramme zu entwickeln, an denen neben den öffentli- chen Gesundheitsdiensten auch die niedergelassenen Ärzte beteiligt werden ..."

(Kölnische Rundschau und andere Tageszeitungen)