Erworbene Farbsinnstörungen und Kontrastwahrnehmung bei Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit unterschiedlichen Ausprägungsgrades

Aus dem Zentrum für Augenheilkunde, Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Phoniatrie und Pädaudiologie

Abteilung III

Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde Leiter: Professor Dr. med. R. Winter Medizinische Hochschule Hannover

Erworbene Farbsinnstörungen und Kontrastwahrnehmung bei Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit unterschiedlichen Ausprägungsgrades

Dissertation

zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin in der Medizinischen Hochschule Hannover

vorgelegt von

Eleonore große Darrelmann aus Cloppenburg

Hannover 2006

Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover am 20.02.2007 Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover

Präsident: Professor Dr. med. Dieter Bitter-Suermann Betreuer der Arbeit: Prof. Dr. med. Carl Erb

Referenten: Prof. Dr. med. Bernhard Schieffer Korreferent: Prof. Dr. Harro Werry

Tag der mündlichen Prüfung: 20.02.2007 Promotionsausschussmitglieder:

Prof. Dr. Thomas Lenarz Prof. Dr. Martin Ptok

Prof. Dr. Dr. Alexander Schramm

Gewidmet meinen lieben Eltern

Inhaltsverzeichnis Seite

1.EINLEITUNG... 6

1.1 PATHOPHYSIOLOGISCHE G^RUNDLAGEN... 6

1.1.1PATHOGENESE DER ATHEROSKLEROSE... 6

1.1.2KORONARE HERZKRANKHEIT... 10

1.1.3ZIEL DER STUDIE... 17

1.2PHYSIOLOGISCHE GRUNDLAGEN... 18

1.2.1FARBENSEHEN... 18

1.2.2FARBSINNSTÖRUNGEN... 24

1.2.3KONTRASTSEHEN... 26

1.2.4KONTRASTSEHSTÖRUNGEN... 28

2. PATIENTEN UND METHODEN ... 30

2.1PROBANDENEVALUATION... 30

2.2VERSUCHSABLAUF... 33

2.2.1DURCHFÜHRUNG DES VISUAL-TESTS (WOOP-ELECTRONIC,HEUSWEILER-HOLZ)... 33

2.2.2DURCHFÜHRUNG DES VISUALTESTS... 35

2.2.3AUGENÄRZTLICHE VORSORGEUNTERSUCHUNG... 41

2.3STATISTIK... 43

3. ERGEBNISSE ... 44

3.1EINTEILUNG DER PATIENTEN MIT EINER KORONAREN HERZKRANKHEIT... 44

3.2EINTEILUNG NACH SYMPTOMATIK UND RISIKOFAKTOREN... 44

3.3OPHTHALMOLOGISCHE B^EFUNDE... 45

3.4VERTEILUNGSDIAGRAMME... 46

3.4.1HMC-ANOMALOSKOP RAYLEIGH-GLEICHUNG (ROT-GRÜN-TEST) ... 46

3.4.2HMC-ANOMALOSKOP MORELAND (BLAU-BLAUGRÜN-TEST) ... 47

3.5KONTRASTSEHPRÜFUNG MIT DEM V^ISUAL-T^EST (WOOP ELECTRONIC,H^EUSWEILER- ... HOLZ) ... 48

3.5.1AUSWERTUNG DES VISUAL-TESTS... 48

3.6HMC-A^NOMALOSKOP... 49

3.6.1AUSWERTUNG DER ANOMALQUOTIENTEN... 50

3.6.2AUSWERTUNG DER UNTERSUCHUNGSZEITEN... 56

3.6.3AUSWERTUNG DER VERGLEICHSLICHTEINSTELLUNG... 59

3.6.4AUSWERTUNG DER MISCHLICHTEINSTELLUNG... 63

4. DISKUSSION ... 71

4.1F^ARBSINN... 71

4.1.1DISKUSSION DER KORONAREN HERZKRANKHEIT ALS URSACHE UND RISIKOFAKTOR 71 FÜR FARBSINNSTÖRUNGEN IN DER OPHTHALMOLOGIE... 71

4.1.2DISKUSSION DER MIKROZIRKULATIONSSTÖRUNG DURCH DIE KORONARE... HERZKRANKHEIT... 75

4.1.3MEDIKAMENTENEINFLÜSSE AUF DIE UNTERSUCHUNGSERGEBNISSE... 75

4.1.4DISKUSSION DER UNTERSUCHUNG... 76

4.2KONTRASTSINN... 79

4.2.1DISKUSSION DER MÖGLICHEN EINFLUSSFAKTOREN... 80

4.2.2DISKUSSION DER UNTERSUCHUNGSMETHODEN... 81

4.2.3VISUAL-TEST... 81

4.3K^LINISCHE BEDEUTUNG DER UNTERSUCHUNGSERGEBNISSE... 84

5. ZUSAMMENFASSUNG ... 86

6. LITERATURVERZEICHNIS ... 88

7. ABBILDUNGSVERZEICHNIS... 97

8. TABELLENVERZEICHNIS ... 99

9. ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS ... 102

10. DANKSAGUNG ... 104

11. LEBENSLAUF ... 106

12. ERKLÄRUNG NACH § 2 ABS. 2 NR. 5 UND 6 PROMO... 108

13. ANHANG... 109

1.Einleitung

1.1 Pathophysiologische Grundlagen 1.1.1 Pathogenese der Atherosklerose

Die Atherosklerose stellt die Hauptursache für Tod und vorzeitige Behinderung in der zivilisierten Welt dar. Nach heutigen Vorhersagen werden kardiovaskuläre Erkrankungen, besonders die Atherosklerose, die führenden Ursachen für die Gesamtkrankheitsbelastung sein. Die durch die Atherosklerose hervorgerufene symptomatische Minderperfusion kann sich je nach Manifestationsort unter anderem als Herzinfarkt und Angina pectoris am Herzen, als transitorische zerebrale Ischämien oder als periphere arterielle Verschlußkrankheit der Extremitäten äußern.

Jährlich sind ca. 20 Millionen Patienten in Europa und Nordamerika neu von dieser Erkrankung betroffen. Die Tendenz ist steigend (Schieffer B, 2000).

In gewissem Umfang ist die Atherosklerose ein Prozess des „normalen“ Alterns und beginnt bereits im Kindes- und Jugendalter durch Fehlverhalten, wie Bewegungsmangel und Fehlernährung.

Die Atherosklerose tritt an prädisponierten Stellen auf. Zum Beispiel ist in der koronaren Zirkulation der Ramus interventricularis anterior der linken Koronararterie eine Prädilektionsstelle für die Atherogenese.

Die Atherosklerose ist nach der WHO-Definition eine variable Kombination, bestehend aus herdförmigen Ansammlungen von Lipiden, komplexen Kohlenhydraten, Blut- und Blutbestandteilen, Bindegewebe und Calciumablagerungen, verbunden mit Veränderungen der Arterienmedia (Ross R, 1999).

Nach neueren Erkenntnissen muss die Atherosklerose als ein hochkomplexer, aktiver Prozess betrachtet werden, der im Wesentlichen durch eine inflammatorische Reaktion in der Gefäßwand charakterisiert ist.

Um die zellulären Veränderungen und Interaktionen, die während der Entstehung von atherosklerotischen Läsionen entstehen, besser verstehen zu können, ist ein kurzer Überblick über den Aufbau der Arterie und der atherosklerotischen Plaques grundlegend.

Die Arterie besteht aus drei Schichten: der Intima, der Media und der Adventitia.

Die innerste Schicht wird von der Intima gebildet, die in unmittelbarem Kontakt zum Blutstrom liegt. Auf ihrer luminalen Seite ist sie durch eine Endothelzellenschicht und auf ihrer Außenseite durch die Membrana elastica interna begrenzt. Diese besteht hauptsächlich aus kollagenem Bindegewebe, glatten Muskelzellen und epithelartigen Zellen. Nach außen folgt die Media, die aus glatten Muskelzellen, die normalerweise ruhend sind und eine kontraktile Funktion haben, kollagenem Bindegewebe (Typ I und III) und elastischen Fasern aufgebaut ist. Die Membrana elastica externa stellt die Grenze zur Adventitia dar, die an ihrer Außenseite locker gepacktes Bindegewebe, kleine Blutgefäße und Fettgewebe enthält.

Abb.1: Schematische Darstellung der schichtartigen Morphologie einer normalen Arterie. EZ:

Endothelzellen; GMZ: glatte Muskelzellen; MEI: Membrana elastica interna; MEE: Membrana elastica externa (Resink Th, 1999)

Eine atherosklerotische Plaque besteht hauptsächlich aus zwei Komponenten: einer fibrösen Kapsel und einem lipidreichen Kern.

Die Kapsel einer fibrösen Plaque besteht fast ausschließlich aus glatten Muskelzellen des synthetischen Phänotyps (Thomas WA, 1981), in der noch T- Lymphozyten und lipidfreie Makrophagen enthalten sind. Weiterhin ist die fibröse Plaque von einer von glatten Muskelzellen synthetisierten Schicht aus Bindegewebe bedeckt (Ross R, 1993). Eine zellreiche Region aus Schaumzellen und glatten Muskelzellen befindet sich neben der fibrösen Kapsel. Der innere Teil der Läsion ist nekrotisch und besteht aus Zellfragmenten, Lipidtröpfchen, Kalziumablagerungen und Cholesterinkristallen (Resink Th.J., 1999).

Abb.2: Darstellung der generellen Morphologie einer atherosklerotischen Plaque. EZ: Endothelzellen;

GMZ: glatte Muskelzellen (Resink Th, 1999)

Zur Entstehung der Atherosklerose gibt es mehrere Theorien, die im Folgenden übereinstimmen (Landmesser U, 2000). Eine endotheliale Dysfunktion ist der

wobei freie Sauerstoffradikale gebildet werden und den Abbau von Stickstoffmonoxid (NO) bewirken (Drexler H, 1999). Durch eine Reihe bekannter proinflammatorischer Stimmuli, zum Beispiel verschiedener Risikofaktoren, kommt es zur Aktivierung von primären proinflammatorischen Zytokinen wie Interleukin (IL)-1 und Tumor-Nekrose- Faktor (TNF)-α (Koenig W, 2002). Aus experimentellen Daten und Studien der menschlichen Atherosklerose geht hervor, dass Fettstreifen (fatty streaks) die initiale Läsion der Atherosklerose repräsentieren, die sich durch erhöhte Lipoproteinkonzentrationen in der Intimaregion entwickeln. Zur Ansammlung von Lipoproteinen in den verschiedenen Intimaregionen kommt es, weil diese sich an Bausteine der extrazellulären Matrix binden und so ihre Kontaktzeit innerhalb der Arterienwand verlängern. Nicht-enzymatische Glykosilierung von Apolipoproteinen und die Lipoproteinoxidation können die Funktion von Lipoproteinen verändern und die Entstehung der Atherosklerose beschleunigen.

Der zweite Schritt in der Ausbildung der fatty streaks ist die Adhäsion von Leukozyten, besonders Monozyten und T-Lymphozyten, an die Endotheloberfläche und das Eindringen in die Gefäßwand. Adhäsionsmolekühle, wie zum Beispiel VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule) und ICAM-1 (intercellular adhesion molecule), sowie P-Selectin, die auf der Zelloberfläche exprimiert werden, sind von großer Bedeutung für die Leukozyten-Endothel-Interaktion. Oxidativ modifiziertes LDL, das Zytokin Interleukin-1 (IL-1), der Tumor-Nekrose-Faktor (TNF-)α und laminare Scherkräfte können die Expression von VCAM-1 und ICAM-1 verstärken.

Die Atherosklerose entwickelt sich häufig an Gefäßaufzweigungen, weil dort der laminare Fluss gestört ist. Stickstoffmonoxid (NO) weist einen vasodilatorischen, sowie einen antiinflammatorischen Effekt auf, indem es die Expression von VCAM-1 blockiert. Es wird nur bei normalen laminaren Strömungsverhältnissen produziert.

Dies ist ein Hinweis darauf, wie hämodynamische Kräfte zelluläre Ereignisse beeinflussen können.

Nach der durch Adhäsionsmoleküle vermittelten Anheftung der Monozyten und Lymphozyten an die Endothelzelloberfläche folgt die Transmigration dieser Zellen durch die miteinander in Kontakt stehenden Endothelzellen hindurch. Danach nisten sie sich in der Intima ein. Die Penetration der Makrophagen in die Intima erfordert Moleküle, die chemotaktisch wirken. Zu diesen Molekülen zählen das Monozyten- Chemoattractand-Protein 1-(MCP-1) und das oxidierte LDL (Dietel M, Dudenhausen J, Suttorp N, 2002).

Monozyten, die sich in die Intima eingenistet haben, differenzieren zu Makrophagen, die über rezeptorvermittelte Endozytose große Mengen von extrazellulären Lipoproteinen aufnehmen und hierbei histologisch „schaumig“ imponieren (Schaumzellen) (Ross R, 1999). Einige lipidbeladene Makrophagen können die Arterienwand verlassen und reinigen diese so von Lipiden. Wenn jedoch mehr Lipide in die Arterienwand eindringen als durch mononukleäre Phagozyten oder durch andere Mechanismen entfernt werden können, kommt es zur Lipidakkumulation (Lipidanhäufung).

Durch innerhalb der Läsionen lysierende Makrophagen, Apoptose von Zellen und weiterer Lipidaufnahme kommt es zur Ausbildung eines lipidreichen, nekrotischen Kerns der atherosklerotischen Plaques.

Andere Makrophagen können Zytokine, Wachstumsfaktoren und Chemokine sezernieren, die zu einer Proliferation von glatten Muskelzellen und der Produktion einer extrazellulären Matrix führen.

Monozyten und Makrophagen, die sich in die Gefäßwand eingenistet haben, ermöglichen eine Interaktion zwischen der glatten Muskulatur und den Makrophagen.

Die neue Zell-Zell-Interaktion fördert die Migration der glatten Muskelzellen aus der

Media in die Intima. Dieser Vorgang wird zum Beispiel durch den plättchenabhängigen Wachstumsfaktor (PDGF), der von aktivierten Endothelzellen gebildet wird, stimuliert. Nach der Migration der glatten Muskelzellen in die Intima proliferieren die Zellen und bilden die extrazelluläre Matrix, was zur Bildung fibröser Plaques führt. Die Muskelzellen bilden Elastin, Proteoglykane und Kollagene in einem derartigen Ausmaß, dass die resultiernde Intimaverdickung sogar sonographisch sichtbar wird. Der fibrotische Umbau kann ebenfalls durch die Freisetzung verschiedener Faktoren durch aktivierte Plättchen gefördert werden.

PDGF, TGF-ß und Serotonin können auch zu einer veränderten Funktion der glatten Muskulatur führen (vom ruhenden, kontraktilen zu einem wachsenden, synthetisierenden Phänotyp).

Bei der weiteren Entwicklung einer atherosklerotischen Läsion kommt es zur Einsprossung von zahlreichen dichten Geflechten von Mikrogefäßen, die eine neue Eintritts -und Austrittspforte für Leukozyten in etablierte Atherome darstellen. Durch die Neovaskularisation der Plaques besteht ein hohes Risiko für lokale Blutungen in den Plaques. Diese Plaques neigen deshalb häufig zur Ruptur und fokalen Hämorrhagie.

Weiterhin zeigten immunhistologische Untersuchungen, dass Makrophagen, T- Lymphozyten und Mastzellen sich vermehrt in der Kapsel von atherosklerotischen Plaques finden und es dort häufig zu Fissuren und Rupturen der Plaques kommt (Van der Wal AC, 1994).

Reißt die fibröse Kapsel eines Atheroms ein, kommt thrombogenes Plaquematerial in Kontakt mit dem Blutstrom, was wiederum zur Thrombozytenadhäsion führt. Durch die Aktivierung der Gerinnungskaskade wird ein Thrombus ausgebildet, der letztendlich zum Gefäßverschluß in einer Arterie führen kann.

Aber nicht jede Plaque ist gleichermaßen rupturgefährdet. Vulnerable Plaques weisen ein viel höheres Risiko auf zu rupturieren als stabile Plaques. Das liegt wahrscheinlich daran, dass vulnerable Plaques nur eine dünne, fibröse Hülle, relativ große Lipidkerne und zahlreiche Makrophagen besitzen. Im Gegensatz dazu besteht eine stabiler Plaque aus einer dichten extrazellulären Matrix und einer relativ dicken fibrösen Hülle. Diese sind häufig für Thrombosen verantwortlich (Dudenhausen, 2003).

In ihrem Gesamtverlauf stellt die Atherosklerose eine chronische Entzündung dar, die durch Lipidablagerungen, besonders durch LDL (Low-density-Lipoprotein) gekennzeichnet ist.

Neue Untersuchungen deuten darauf hin, dass das C-reaktive Protein nicht nur einen möglichen Risikofaktor darstellt, sondern wahrscheinlich selbst in der Pathogenese der Atherosklerose eine bedeutende Rolle spielt. Möglicherweise wird es sogar in den atherosklerotischen Plaques gebildet (Yasojima K, 2001). Deshalb haben sich Assays zur Bestimmung von CRP in sehr niedrigen Bereichen (< 0,2 mg/dl bis 4,0 mg/dl) etabliert. Das in solchen Testverfahren gemessene CRP wird zur besseren Unterscheidung als hochsensitives CRP (hs-CRP) bezeichnet. Das CRP stellt einen hochsensitven Entzündungsmarker dar, der als Reaktion auf eine Verletzung, Infektion oder andere inflammatorische Ereignisse innerhalb von 24 bis 48 Stunden um das Tausendfache steigen kann (Gabay C, 1999). Die zusätzliche Bestimmung des hs-CRP bietet eine bessere Risikostratifizierung bei klinisch gesunden Personen und bei Patienten mit einer manifestierten Atherosklerose, besonders auch im Spektrum der kardiovaskulären Erkrankungen.

Risikofaktoren ▼

Dysfunktion/Verletzung von Endothelzellen Induktion von Adhäsionsmolekülen

Adhäsion von Leukozyten (Monozyten/T-Lymphozyten) ▼

Invasion der Gefäßwand durch Leukozyten Differenzierung von Monozyten zu Makrophagen

T-Lymphozytenaktivierung

Freisetzung von Signalmediatoren (Zytokine, Chemokine, Wachstumsfaktoren)

▼

Wanderung der glatten Muskelzellen von der Media zur Intima und Proliferation Makrophagen-/T-Lymphozyten-Proliferation

Aufnahme von Lipiden durch Makrophagen

Parakrine/Autokrine Freisetzung von Signalmediatoren durch Endothelzellen, glatte Muskelzellen, Makrophagen und T-Lymphozyten

▼

Proliferation von glatten Muskelzellen, Matrixbildung und Fibrosebildung Anhäufung von Lipiden in Makrophagen und glatten Gefäßmuskeln

Zelltod und Bildung eines nekrotischen, lipidreichen Kerns

Abb.3: Zusammenfassendes Flussdiagramm und schematische Darstellung der hauptsächlichen zellulären Ereignisse, die an der Läsionbildung und- progression beteiligt sind (Resink Th, 1999)

1.1.2 Koronare Herzkrankheit 1.1.2.1 Definition

Die koronare Herzerkrankung ist definiert als die Manifestation der Atherosklerose an den Herzkranzgefäßen.

Zu Beginn der Erkrankung liegt häufig noch keine klinische Symptomatik vor, obwohl bereits eine endotheliale Dysfunktion und Lipidablagerungen an den Herzkranzarterien vorhanden sind (Guyton JR, 2002). Die Begründung für die fehlende klinische Symptomatik liegt in der Art der Ausbreitung der atherosklerotischen Plaques. In der initialen Phase der Atherosklerose wachsen die Plaques in der Regel nach außen, also behindern den Blutfluss im Lumen nicht.

Erst im weiteren Verlauf der koronaren Herzkrankheit tritt eine zunehmende Einengung der Herzkranzgefäße und damit eine Unterversorgung des Herzmuskels auf, die sich oft als eine stabile Angina-pectoris äußert. Wenn das Ausmaß der atherosklerotischen Plaques etwa 40% der von der Lamina elastica interna umgebenen Fläche ausmacht, dringt das Atherom in die Gefäßwand ein und behindert dort den normalen Blutfluss (Dietel M, Dudenhausen J, Suttorp N, 2002).

Der Diabetes mellitus beschleunigt den Entstehungsprozess der Atherosklerose.

Hierbei ist zu erwähnen, dass besonders bei Diabetikern die Gefahr eines stummen Herzinfarktes aufgrund der Polyneuropathie sehr groß ist (Davies SW, 2001).

Einige Plaques haben wegen ihrer Instabilität ein hohes Rupturrisiko. Durch oberflächliche Erosion des Endothels oder einer Plaqueruptur kommt es zur Ausbildung eines Thrombus, der die Ursache von instabilen Angina pectoris-Anfällen

und akuten Myokardischämien in Ruhe sein kann. Die Folge eines totalen Verschlusses durch einen Thrombus ist ein Myokardinfarkt (Davies MJ, 2000).

1.1.2.2 Epidemiologie

Die koronare Herzkrankheit ist der Grund für die häufigsten Krankmeldungen und Invalidität in den westlichen Industrienationen. Durch viele Studien belegt, gehen heutige Aussagen davon aus, dass kardiovaskuläre Erkrankungen bis zum Jahre 2020 die führende Ursache für die Gesamtkrankheitsbelastung sein werden (Dietel M, Dudenhausen J, Suttorp N, 2002). In der Bundesrepublik Deutschland leiden etwa 1 Million Menschen an der koronaren Herzkrankheit.

Nach aktualisierten Angaben (2002) des Statistischen Bundesamtes Deutschlands zählen Herzkreislauferkrankungen zu den drei führenden Todesursachen. Die Mortalität an der chronischen ischämischen Herzerkrankung und dem akuten Herzinfarkt, beides unmittelbare Folgen der koronaren Herzerkrankung, beträgt bei Männern ca. 19% und bei Frauen ca. 21% (Sterbefälle nach den 10 häufigsten Todesursachen 2002, Statistisches Bundesamt Deutschland).

Der Altersgipfel liegt bei Männern zwischen dem 55. und 60. Lebensjahr, bei Frauen ca.10 Jahre später (nach der Menopause) (Riede U-N, 2001). Die MONICA-Studie (Monitoring of Trend and Determinants of Cardiovascular Disease), die einen direkten Vergleich der standardisierten kardiovaskulären Erkrankungsraten von 38 Zentren in 21 Ländern für die 35- bis 64 jährigen Einwohner ermöglichte, zeigte im Vergleich aller MONICA-Zentren einen ausgeprägten Unterschied mit einem Trend vom Nordosten zum Südwesten. Vorläufige Trenddaten von 1985 bis 1995 zeigen einen deutlichen Rückgang der koronaren Herzkrankheit. Dies ist vor allem durch primäre und sekundäre Prophylaxe und auf Fortschritte in der Diagnostik und Therapie der koronaren Herzkrankheit zurückzuführen.

Sozioökonomische Untersuchungen ergaben, dass die dem kulturellen Verhalten der westlichen Industrienationen ähnlichen Schichten häufiger von der koronaren Herzkrankheit betroffen sind als tiefere Schichten des gleichen Landes. Dies ist wahrscheinlich auf die unterschiedlichen Lebensgewohnheiten (Gesamtkaloriengehalt, Fettanteil in der Nahrung und körperliche Arbeit) zurückzuführen.

1.1.2.3 Ätiologie und Pathogenese

Die Versorgung des Herzens erfolgt transmural durch die drei großen Herzkranzarterien, die den rechten und linken Ventrikel kranzförmig umschließen.

Die A. coronaria sinistra entspringt im Bereich des linken Sinus aortae, hat meist einen kurzen Hauptstamm (LCA) und teilt sich in den Ramus interventricularis anterior (RIVA oder LAD) und den Ramus circumflexus (RCX).

Die A. coronaria dextra hat ihren Ursprung im rechten aortalen Sinus und verläuft bogenförmig im Sulcus coronarius.

Bei einem Großteil der Menschen wird die Gesamtdurchblutung des Herzmuskels zu 85% von der linken Herzkranzarterie und zu 15% von der Rechten übernommen (Parsi R A, 2001).

Die Lokalisation der Koronarstenose ist unterschiedlich. Am häufigsten ist der Ramus interventricularis der linken Herzkranzarterie und seine Nebenäste betroffen, gefolgt

von der rechten Herzkranzarterie und dem nur selten befallenen Ramus circumflexus.

Abb.4: Schematische Darstellung der rechten und linken Koronararterien und ihrer Äste (Parsi R A, 2001)

Bei der koronaren Herzkrankheit liegt ein Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und -verbrauch des Myokards vor, welches auf Grund von atherosklerotischen Veränderungen des Koronarsystems zustande kommt. Ursachen für das Missverhältnis sind zum einen ein reduziertes Sauerstoffangebot, zum anderen ein erhöhter Sauerstoffbedarf.

Im Ruhezustand beträgt der Sauerstoffbedarf des Herzen 21-39 ml/min. Der Sauerstoffbedarf wird durch die Herzarbeit pro Zeit bestimmt, zwischen welchen eine lineare Beziehung besteht. Wesentliche Determinanten des myokardialen Sauerstoffverbrauchs sind Herzfrequenz, Kontraktilität und intramyokardiale Wandspannung. Zu den Ursachen für den erhöhten Sauerstoffverbrauch werden erhöhte Herzarbeit bei körperlicher Belastung (Steigerung der Koronardurchblutung auf 460 % des Ruhewertes), Herzmuskelhypertrophie und Dilatation gezählt (Roskamm H, 2004).

Das verminderte Sauerstoffangebot kann durch morphologische Veränderungen der Gefäße (Stenosen, Koronaratherosklerose, und Koronarthrombosen), durch Spasmen in den Koronararterien und durch den verminderten Sauerstoffgehalt der Erythrozyten ausgelöst werden. Funktionell wirksame Stenosen führen zu einem Druckabfall hinter der Stenose und damit zu einer Druckdifferenz gegenüber Myokardbezirken mit gesunden Herzkranzgefäßen. Durch diese Druckdifferenzen werden die präformierten Anastomosen durchströmt. Je mehr sie durchströmt werden, desto stärker wachsen sie (Buschmann I, Schaper W, 2000). Spasmen der Koronararterien werden durch die gestörte Endothelfunktion und eine Störung der NO-vermittelten Vasodilation vermittelt (Lamping KG, 2002).

1.1.2.4 Risikofaktoren

Als Risikofaktoren werden endogene und exogene Einflüsse bezeichnet, die statistisch signifikant mit der Atherosklerose korrelieren.

Zu den Hauptrisikofaktoren zählen:

• Fettstoffwechselstörungen (Hypercholesterinämie, Hypertriglyceridämie)

• Zigarettenrauchen

• Diabetes mellitus

• Arterielle Hypertonie

• Adipositas

• Lebensalter (m >45 J. ; w > 55 J.)

• Koronare Herzkrankheit/ Herzinfarkte bei erstgradigen Familienangehörigen

• Stress

• Hochsensitives C-reaktives Protein

Große Kohortenstudien bestätigen, dass bei fast allen Patienten mit einer koronaren Herzerkrankung typische Risikofaktoren, wie erhöhtes Cholesterin von >240 mg/dl, erhöhter systolischer Blutdruck, Zigarettenrauchen und Diabetes mellitus vorliegen.

Die Arbeitsgruppe um Greenland analysierte die drei großen bekannten Kohortenstudien zu Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen (Framingham Heart Study, Multiple Risk Factor Interventional Trial und Chicago Heart Detection Project in Industry), die in einem Beobachtungszeitraum von 21 und 30 Jahren lagen. Das Ergebnis dieser Studie zeigte, dass 87 bis 100 % der an einem Herzinfarkt verstorbenen Patienten mindestens einen kardiovaskulären Risikofaktor aufwiesen (Ärzte Zeitung, 2003).

Die Untersuchungen der Arbeitsgruppe um Khot, die Daten von 122458 Patienten aus 14 internationalen kontrollierten klinischen Studien auswerteten, unterstützten mit dem Ergebnis, dass 80 bis 90 % der KHK-Patienten eine der vier klassischen Risikofaktoren aufwiesen, das Risikokonzept (Ärzte Zeitung, 2003).

Fettstoffwechselstörungen

Störungen im Lipidstoffwechsel und anormale Plasmalipoproteine gehören zu den am Besten untersuchten und verstandenen Risikofaktoren in der Entstehung der Atherosklerose (Verschuren WM, 1995). Mit steigenden Cholesterinwerten (> 200 mg/dl) steigt das Risiko an einer Koronaren Herzkrankheit zu erkranken. Bei einem Anstieg von 200 mg/dl auf 250 mg/dl verdoppelt, bei einem Anstieg von 200 mg/dl auf 300 mg/dl vervierfacht sich das Risiko sogar. Die Senkung des LDL-Spiegels führt bei KHK-Patienten zu einer Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse um etwa 30- 49% und zu einer Letalitätsreduktion von bis zu 34% (Brown G, 1990, LARosa JC, 1999). Die atherogene Wirkung des Gesamt-Cholesterins muss differenziert gesehen werden. Die kleinen, dichten LDL (low-density-lipoprotein)-Partikel sind unter anderem wegen ihrer hohen Affinität zu Proteoglykanen und erhöhten Suszeptibilität für oxidative Veränderungen besonders atherogen. LDL-Cholesterinwerte > 100mg/dl erhöhen das Risiko einen akuten Herzinfarkt zu erleiden (Verschuren WM, 1995).

Die Senkung des LDL-Cholesterins bei der koronaren Herzerkrankheit führte zu einer Reduktion der koronaren Ereignisse um 30 bis 40% (LaRosa JC, 1999).

Ergebnisse aktueller Studien (REVERSAL (Cannon CP, 2004), PROVEIT (Nissen

Das HDL (high-density-lipoprotein) dagegen wirkt antiatherogen, antiinflammatorisch, antiproliferativ, verbessert die Endothelfunktion und hemmt die Oxidation. Ein niedriger HDL-Cholesterinspiegel (< 40 mg/dl) wird zu den unabhängigen Risikofaktoren gezählt. Studien, wie die Münster Heart Study (PROCAM) haben gezeigt, dass bei Männer im Alter zwischen 40 und 65 Jahren mit einem HDL < 35 mg/dl die Inzidenz für kardiovaskuläre Ereignisse in einem Beobachtungszeitraum von 6 Jahren bei 100 pro 1000 lag. Im Vergleich dazu lag die Inzidenz für kardiovaskuläre Ereignisse bei Männer mit einem HDL-Cholesterinspiegel > 55 mg/dl bei nur 21 pro 1000 (Paulweber B, 2004). Patienten, die zusätzlich zur HDL- Erniedrigung hohe Triglyceridwerte (> 200 mg/dl) aufwiesen, hatten eine noch höhere KHK-Inzidenz.

Zigarettenrauchen

Zwischen dem Rauchen und der koronaren Herzerkrankung besteht eine positive Korrelation. Über die Produktion von freien Radikalen entstehen oxidierte LDL- Partikel, die wahrscheinlich einen der wichtigsten Mechanismen bei der Entstehung der Atherosklerose beim Raucher darstellen. Da Nikotin einen positiv inotropen Effekt hat, kommt es beim Raucher zu einer Steigerung des Sauerstoffverbrauchs, die sich hämodynamisch negativ auswirkt. Raucher weisen zwei bis dreimal häufiger koronare Ereignisse auf als Nichtraucher. Dabei ist die Anzahl der gerauchten Zigaretten/Tag und das Alter bei Beginn entscheidend. Durch Beendigung des Rauchens ist eine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse um bis zu 50% zu verzeichnen (Parsi R A, 2001).

Diabetes mellitus

Die Korrelation zwischen dem Diabetes mellitus und der Koronaratherosklerose ist schon seit vielen Jahren bekannt und durch viele Studien belegt. Die häufigste Todesursache des Diabetikers sind die Folgen der Atherosklerose (Myokardinfarkte und Hirninfarkte). Im Vergleich zum Nichtdiabetiker erleiden Diabetiker einige Jahre früher einen Myokardinfarkt, auch die Letalität ist bei ihnen doppelt so hoch (Parsi R A, 2001).

Das erhöhte Risiko der Diabetiker für kardiovaskuläre Erkrankungen lässt sich durch das abnormale Lipoproteinprofil erklären, das als diabetische Dyslipidämie bezeichnet wird (Dudenhausen, 2003). Trotz des normalen LDL-Spiegel des Diabetikers scheinen die LDL-Partikel stärker atherogen zu sein. Diabetiker weisen aber zusätzlich erhöhte Triglyceride und ein erniedrigtes HDL auf (Dietel M, Dudenhausen J, Suttorp N, 2002).

Arterielle Hypertonie

Die Hypertonie ist die häufigste Vorerkrankung des akuten Myokardinfarktes. Es besteht eine lineare Beziehung zwischen der Höhe des Blutdrucks und der Ausprägung der Atherosklerose. Schon dauerhafte Werte von systolisch 130-139 mmHg diastolisch 85-89 mmHg sind mit einem erhöhten Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis verknüpft (Van den Hoogen PC, 2000). Durch den erhöhten Gefäßinnendruck kommt es nach einer Intimaschädigung zu einem vermehrten Eindringen von Fetten und Calcium in die Intima. Die an der Gefäßwand heftenden Thrombozyten setzen Substanzen wie platelet derived growth factor (PDGF) und Thromboxan A2 frei, die zur Vasokonstriktion führen (Parsi R A, 2001).

Hochsensitives CRP (hs-CRP)

Da es sich bei der Atherosklerose um einen komplexen Krankheitsprozess handelt, bei dem entzündliche Vorgänge in der Gefäßwand eine Rolle spielen, ist die Bestimmung von Parametern, mit denen die Entzündungsaktivität gemessen werden kann, von großer Bedeutung. Studien bestätigten, dass hs-CRP-Konzentrationen >

2,1 mg/l (Norm: < 0.55 mg/l) mit einem dreifach höheren Risiko verbunden sind einen akuten Herzinfarkt zu erleiden. Weiterhin wurde erkannt, dass zum Beispiel eine Gewichtsabnahme, körperliche Aktivität und Medikamente wie Statine zu einer deutlichen hs-CRP-Reduktion führten (Fenner C, 2004).

Große Bedeutung bei der Entstehung einer koronaren Herzkrankheit nehmen die Wechselwirkungen und Potenzierungen der Risikofaktoren untereinander ein. Aus umfangreichen Studien geht hervor, dass die Wahrscheinlichkeit, an einer koronaren Herzkrankheit zu erkranken, mit der Zahl der Risikofaktoren steigt. Personen mit vier oder mehr Risikofaktoren haben im Vergleich zu Personen gleichen Alters und Geschlechts ohne Risikofaktoren ein 15fach höheres Erkrankungsrisiko (Parsi R A, 2001).

So ist das Risiko für ein koronares Ereignis um das Fünffache erhöht, wenn gleichzeitig eine Cholesterinkonzentration > 234 mg/dl und eine hs-CRP- Konzentration > 2,1 mg/l vorliegt.

Abb.5: Risikopotenzierung (Stählin HB, 1998)

1.1.2.5 Klassifikation

Je nach Anzahl der stenosierten Herzkranzgefäße lässt sich die koronare Herzkrankheit in eine Ein-, Zwei- oder Dreigefäßerkrankung unterteilen.

Die Letalität der koronaren Herzkrankheit ist vom Schweregrad der koronaren

• 1-Gefäßerkrankung: 3-4 % Letalität

• 2-Gefäßerkrankung: 6-8 % Letalität

• 3-Gefäßerkrankung: 10-13 % Letalität

Entsprechend der Querschnittverminderung in (%) lassen sich vier Schweregrade der Koronarstenose unterscheiden.

• Grad I: 25-49% Stenose

• Grad II: 50-74% Stenose

• Grad III: 75-99% Stenose

• Grad IV: 100% Stenose (kompletter Gefäßverschluss)

Aus Untersuchungen geht hervor, dass durch eine stenotische Einengung des Gefäßquerschnittes um etwa 75% keine volle Flusssteigerung zur Deckung des Bedarfs möglich ist. Im Grad III, bei dem eine stenotische Einengung über 80%

vorliegt, ist selbst in Ruhe der Blutfluss behindert (Dietel M, Dudenhausen J, Suttorp N, 2002). Eine kritische Herabsetzung der Koronardurchblutung sahen Asokan et al.

(1975) erst bei einer Stenose, die mehr als 90% betrug.

Häufig werden hochgradige Koronarstenosen von der Ausbildung von Kollateralen begleitet, besonders bei langsamer Ausbreitung der Stenose.

Nicht nur das Ausmaß der Gefäßeinengung, sondern auch die Zahl und die Länge der Stenose sind entscheidend für die Versorgung des Herzmuskels. So konnten Gould et al. (1974) nachweisen, dass sich die Effekte einer distalen und proximalen Stenosierung addieren.

1.1.2.6 Therapie

Therapieziele der koronaren Herzkrankheit sind zum einen die Reduktion der Folgen der Koronarsklerose, wie zum Beispiel das Auftreten eines akuten Myokardinfarktes und die Entwicklung der Herzinsuffizienz, zum anderen die Verbesserung der Lebensqualität und die Reduktion der pectanginöse Beschwerden, sowie die Reduktion der Mortalität.

Dazu gehört die Prävention, Reduktion und Behandlung von Risikofaktoren.

Die medikamentöse Therapie setzt sich zusammen aus:

1. Thrombozytenaggregationshemmer (ASS, Clopidogrel), (Kubler W, 2002) 2. Betablocker (Atenolol, Bisoprolol, Carvediol, Metoprolol), (Gibbons RJ, 1999) 3. Nitrate und andere NO-Donatoren (Gibbons RJ, 1999)

4. Kalziumkanalblocker (Diltiazem, Verapamil, Amlodipin, Nicardipin, Nifidepin) 5. ACE-Hemmer (Yusuf S, 2002)

Eine interventionelle Therapie ist durch Revaskularisation mittels perkutaner transluminaler koronarer Angioplastie (PTCA) oder einer Bypass-Operation möglich.

1.1.3 Ziel der Studie

Aus früheren Studien geht hervor, dass vaskuläre Systemerkrankungen die menschliche Farb- und Kontrastwahrnehmung beeinflussen können.

Beispielsweise wurden in einer Studie unserer Arbeitsgruppe Patienten mit einer arteriellen Hypertonie unterschiedlichen Ausmaßes mit dem Farbpigmentprobentest Roth 28-hue (E) desaturiert auf Farbsinnstörungen untersucht und mit gesunden, altersentsprechenden Probanden verglichen. Die Patienten mit einer arteriellen Hypertonie wiesen dabei deutlich höhere Fehlersummen im Vergleich zum gesunden Vergleichskollektiv auf (Schröder A, 2002).

In einer weiteren Studie wurden mit demselben Farbtest Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit untersucht. Hierbei konnte ebenfalls eine erworbene Farbsinnstörung nachgewiesen werden (Erb C, 1999), die noch ausgeprägter war als bei den Patienten mit einer arteriellen Hypertonie.

Ergänzend wurde mit einem speziellen perimetrischen Verfahren, der Rauschfeld- Kampimetrie, skotomähnliche Defekte bei KHK-Patienten gefunden (Erb C, 2000).

Zudem ergaben Studien eine reduzierte Kontrastwahrnehmung bei gewissen Allgemeinerkrankungen, wie zum Beispiel beim Diabetes mellitus (Harris, 1996).

Das Besondere an diesen Studien war die Voraussetzung, dass die Patienten keine sonstigen auffälligen ophthalmologischen Befunde in der Sehschärfe, dem Augeninnendruck oder in der Weiß/Weiß-Perimetrie haben durften.

Die mit dem Farbpigmentprobentest Roth 28-hue (E) desaturiert erhobenen Befunde unserer Arbeitsgruppe bei den Patienten mit einer arteriellen Hypertonie und koronaren Herzkrankheit ergaben zwar eine erworbene Farbsinnstörung, jedoch konnte keine spezifische Farbachse nachgewiesen werden.

Ziel der vorliegenden Studie war es deshalb, mit Hilfe eines computergesteuerten Anomaloskops sowohl die Rot-Grün als auch die Blau-Blau-Grün-Achse genauer zu untersuchen, um abzuklären, ob nicht doch eine spezifische Farbachse bei KHK- Patienten betroffen ist.

Außerdem war von Interesse, ob nicht auch bei den KHK-Patienten Kontrastsehstörungen vorlagen, die bis zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht untersucht wurden.

Dabei interessierte sowohl bei der Farbsinn-, als auch bei der Kontrastsinnprüfung, ob sich der Schweregrad der KHK, gemessen an der 1-, 2- und 3-Gefäß-KHK, auf die Untersuchungsergebnisse auswirkt. Es wurden die Befunde mit gesunden, altersentsprechenden Kontrollpersonen verglichen.

1.2 Physiologische Grundlagen 1.2.1 Farbensehen

1.2.1.1 Ziel der Farbsinndiagnostik

Zum einen dienen die Farbsinnuntersuchungen zur Erfassung und Differentialdiagnose von angeborenen Farbsinnstörungen, zum anderen werden sie zur Diagnostik und Verlaufskontrolle von erworbenen Farbsinnstörungen eingesetzt.

Erst nach mehreren Katastrophen, wie zum Beispiel dem Zugunglück in Schweden und einer Schiffskollision auf der Unterelbe (1900, 110 Opfer), (Heinsius E, 1973) wurden Farbtauglichkeitsprüfungen an Lokführern, Schiffskapitänen und Steuerungsleuten durchgeführt und später auch in den meisten Ländern gesetzlich festgelegt.

Obwohl keine erhöhte Unfallhäufigkeit Farbenfehlsichtiger im Straßenverkehr gegenüber Normalsichtigen zu verzeichnen ist, fällt jedoch auf, dass Protanfarbfehlsichtige (43% ihrer Unfälle) häufiger in Auffahrunfälle verwickelt sind als farbtüchtige Personen (23%). Das ist dadurch zu erklären, dass sie durch das am langwelligen Ende verkürzten Spektrums und der dadurch bedingten Schwellenerhöhung für Rot, Schlussleuchten später erkennen.

Da die Farbsinnstörung ein sensitiver Indikator für Erkrankungen der Netzhaut und des Sehnervens ist, sind Farbsinnuntersuchungen aus der heutigen ophthalmologischen Diagnostik nicht mehr wegzudenken.

1.2.1.2 Physiologie des Farbsehens

Die Netzhaut ist ein komplexes neuronales Netzwerk, das aus etwa 120 Millionen Stäbchen und 6 Millionen Zapfen besteht. Die Zapfen haben ihre höchste Rezeptordichte in der Mitte der Fovea centralis und sind für das Erkennen von Farben und Hell-Dunkelwerten an Gegenständen, also für das photopische Sehen (Sehen bei Tageslicht) verantwortlich. Die Stäbchen kommen vor allem in der peripheren Netzhaut vor und arbeiten am besten bei niedrigen Beleuchtungsbedingungen, wie zum Beispiel bei Dämmerung und Sternenlicht, und sind somit für das skotopische Sehen (Nachtsehen) verantwortlich.

Abb.6: Aufbau der Primatennetzhaut (Schmidt RF, 1997)

Die Retina wandelt Photonenergie in „neuronale“ Energie um. Anschließend wird diese über den Sehnerv zum Gehirn und zum visuellen Kortex geleitet (Tischendorf F W, 2004). Es werden drei verschiedene Zapfensysteme auf der Retina unterschieden. Das Empfindlichkeitsmaximum für die Rot-Zapfen liegt bei 550-570 nm, das für die Grün-Zapfen bei etwa 520-540 nm und das für die Blau-Zapfen bei 415-425 nm.

Durch die unterschiedliche Verteilung der Empfindlichkeit der Zapfentypen entstehen Zonen mit unterschiedlichem Farbunterscheidungsvermögen. Das Verhältnis der Anzahl der Zapfentypen beträgt für R:G:B 55:33:12. Rot- und Grün-Zapfen besitzen die höchste Dichte in der Fovea centralis und nehmen in der Peripherie an Häufigkeit ab. Die Blau-Zapfen sind mit etwa 2-3% aller Zapfen in der Fovea centralis vertreten.

Mit 15-20% erreichen sie einen Häufigkeitsgipfel bei 1,5° Exzentrizität und werden in der Perifovea auf 11-13% reduziert (Marc RE, 1977). In der Fovea herrscht eine 100%ige Rot-, Grün-Wahrnehmung, während bei einer 6° Exzentrizität der Blau- Mechanismus um etwa 250% ansteigt und die Rot-, Grün-Anteile auf 30% abfallen (Marrè M, 1986).

Durch Lichtquantenabsorbtion in den Sehfarbstoffen der Photorezeptoren wird der Transduktionsprozess des Sehens eingeleitet. Das 11-cis-Isomer des Rhodopsins wird in die all-trans-Form zu Metarhodopsin umgewandelt. Dieses führt zu einem elektrischen Impuls, der vom Axon der Photorezeptorzelle weitergeleitet wird. Nach der ersten Verarbeitung in der Netzhaut laufen die Impulse in Form von Aktionspotentialen über den Nervus und Tractus opticus in das 6-schichtige Corpus geniculatum laterale. Die von dort ausgehende Sehstrahlung verläuft durch den Temporallappen zu den Nervenzellen der primären Sehrinde (Area striata der okzipitalen Großhirnrinde). Hier findet die Objekterkennung, das Farbensehen, das Bewegungssehen, die Raumwahrnehmung und das stereoskope Tiefensehen statt (Schmidt RF, 1997). Weitere Verbindungen bestehen zu den extrastriatären visuellen Hirnrindenfeldern.

1.2.1.3 Das parvo- und das magnozelluläre System

An den Ganglienzellen, deren Axone den Sehnerven bilden, lassen sich magnozelluläre Alphazellen von parvozellulären Betazellen unterscheiden. Die magnozellulären Alphazellen (10%), genannt auch A- oder M-Zellen, zeichnen sich durch eine niedrige räumliche und eine hohe zeitliche Auflösung aus. Sie gehören dem phasischen System an. Über dicke Axone leiten sie die Informationen mit hoher Geschwindigkeit (30-40 m/s) weiter. Weiterhin reagieren die magnozellulären Alphazellen sehr empfindlich auf Stereopsis, Helldunkel-Flächenunterschiede und Bewegung. Bei dem Vergleich der Reaktion auf Stimuli von Neuronen des parvozellulären mit den Neuronen des magnozellulären Systems fällt auf, dass das magnozelluläre System bei steigendem Kontrast wesentlich schneller erregt wird als das parvozelluläre System. Das magnozelluläre System dient als eine Art

„Warnsystem“ und wird gebraucht, um die Aufmerksamkeit auf einen bestimmten Ort im Gesichtsfeld zu lenken (Arden GB, 1978a, Huber A, 1998).

Das parvozelluläre System, (80%, auch B- oder P-Zellen genannt), zählt zu dem tonischen System und projiziert über dünne, langsam leitende Axone fast ausschließlich zu den parvozellulären Schichten des Corpus geniculatum laterale.

Weiterhin ist zu bemerken, dass die P-Zellen im Gesichtsfeldzentrum dichter als in der Peripherie angesiedelt sind und kleinere Rezeptivfelder mit hoher räumlicher Auflösung besitzen. Sie zeigen im Vergleich zum magnozellulären System eine hohe räumliche und eine niedrige zeitliche Auflösung, sowie ein farbantagonistisches Verhalten.

Die restlichen 10% sind koniozelluläre Gammazellen, eine heterogene Zellgruppe mit kleinen Somata und großen Dendritenbäumen (Huber A, 1998). Sie sind direkt mit den Blau-Zapfen gekoppelt und stellen vermutlich ein eigenständiges Ganglienzellsystem dar.

1.2.1.4 Farbwahrnehmung

Die Farbempfindung entspricht der Verteilung der Wellenlängen des eintreffenden Lichtes. Es werden selbstleuchtende Lichtquellen und Licht, welches von Oberflächen reflektiert wird, unterschieden. Über Rezeptoren der Retina wird die Farbempfindung vermittelt, wobei mit drei wellenlängenspezifischen Lichtrezeptoren das natürliche Wellenlängenmuster nur grob erfasst werden kann. Dabei kommt es zu dem Phänomen der Metamerie, das besagt, dass physikalisch unterschiedliche Wellenlängenmuster den gleichen Farbeindruck hinterlassen können. So können zwei Farbreize, die unterschiedliche Spektren haben, farblich identisch sein, wenn sie die gleiche neuronale Reizantwort auslösen. Auf der anderen Seite werden physikalisch sehr ähnliche Farbnuancen durch die komplexe neuronale Verarbeitung unterschieden, die besonders von drei Faktoren abhängt:

Farbton

Der Farbton wird durch die spektrale Zusammensetzung eines chromatischen Reizes bestimmt. Die Farbtöne bilden einen Farbkreis, der bei Rot beginnend über Orange, Gelb, Grün, Blau, Violett, Purpur wieder zu Rot führt.

Abb.7: Farbkreis (Schmidt RF, 1997)

Sättigung

Durch den Begriff der Sättigung wird der Grad der Buntheit der Farbe im Vergleich zu gleich hellem Unbunt (weiß) beschrieben. Je reiner eine Farbe eine Spektralfarbe darstellt, desto gesättigter erscheint sie, was bedeutet, dass die Schwarz- bzw.

Weißanteile sehr gering sind. Farbton und Sättigung bestimmen die Farbart.

Helligkeit

Die Helligkeit einer Farbe ist von physikalischen Größen abhängig. Sie lässt sich in circa 500 Schritte aufteilen und ist dafür verantwortlich, dass eine Farbart heller oder dunkler erscheint. Durch Multiplikation der Qualitäten Farbton, Sättigung und Helligkeit entstehen beim Farbensehen mehrere Millionen Unterscheidungsmöglichkeiten.

1.2.1.5 Farbmetrik

Die Farbmetrik beschreibt die mathematische Größe von Farbreizen und -valenzen.

Die additive ist von der subtraktiven Farbmischung zu unterscheiden.

Additive Farbmischung

Werden zwei Taschenlampen auf eine Fläche gehalten, wird diese heller beleuchtet als nur von einer Taschenlampe. Dies lässt sich durch den physiologischen Mechanismus der additiven Farbmischung erklären, bei dem sich die Intensität zweier Lichtfarben addieren. Sie entsteht also, wenn Licht verschiedener Wellenlängen auf die gleiche Stelle der Netzhaut fällt. Durch Addition von rotem und grünem Licht entsteht Gelb. Addiert man grünes und blaues Licht entsteht Cyan und aus blauem und rotem Licht ergibt sich Magenta. Die Summe aller drei Komplementärfarben ergibt wieder Weiß (Eysel U, 1996).

Subtraktive Farbmischung

Die subtraktive Farbmischung ist ein physikalischer Mechanismus, bei dem anstatt

Gelb, so entsteht Grün. Dabei fungieren die einzelnen Farbmittel als Filter und absorbieren bestimmte Anteile des Lichts. Der Blaufilter absorbiert den langwelligen und der Gelbfilter den kurzwelligen Anteil des weißen Lichtes. Die nach der Subtraktion verbleibende mittlere Wellenlänge bestimmt die Mischfarbe, in diesem Fall Grün (Eysel U, 1996). Durch die Absorbtion der Lichtstrahlen nimmt die Helligkeit ab und die gemischte Farbe erscheint dunkler.

Abb.8: Schema der additiven und subtraktiven Farbmischung (Schmidt RF, 1997)

Die Normfarbtafel

Im Farbordnungssystem der Commission Internationale de l´ Eclairage (CIE) sind alle Farben durch ihren anteiligen Gehalt dreier bestimmter Primärvalenzen, den Normvalenzen definiert. Diese liegen außerhalb des Bereichs der reellen Farben und umschließen diesen Bereich dreieckförmig.

Für die Normwerttafel reicht ein zweidimensionales Koordinatensystem für die graphische Ordnung der Farben aus. Die Dreieckstruktur ist ein Korrelat der drei Zapfenpigmente. Auf der äußeren Umgrenzung des Bereiches reeller Farben sind die gesättigten Farben (Spektralfarbenauszug und Purpurfarben) angeordnet, wobei die Farben in abnehmender Sättigung zum Zentrum hin angeordnet sind, bis zum reinen Weiß im Schwerpunkt des Dreiecks.

Dunkelstufen werden im Gegensatz zu den Oberflächenfarben vernachlässigt. Durch additive Mischung zweier Farben aus der Normwerttafel wird eine Farbart wahrgenommen, die zwischen den beiden Mischfarben auf einer Geraden liegt.

Zu Verwechslungen im Farbendreieck kommt es, wenn dem Betrachter ein Farbpigment fehlt. Diese Verwechslungsfarben sind auf charakteristischen Verwechslungslinien und -geraden angeordnet:

Abb.9: Normalfarbtafel nach DIN 5033. Der Weißbereich liegt um den Punkt E. Die „Basis“ des

„Farbendreiecks“ bilden die Purpurtöne. Die additive Mischfarbe M zwischen 2 beliebigen Farben A und B liegt auf Gerade AB. Komplementärfarben liegen jeweils auf Geraden durch den Weißpunkt E

1. Fehlt das langwellig empfindliche Rot-Pigment, konvergieren die Verwechslungslinien im unteren Bereich der rechten unteren Ecke des

Farbendreiecks.

2. Fehlt das mittelwellig empfindliche Grün-Pigment, ergeben sich schräg durch die Tafel verlaufende Verwechslungslinien, die erst weit außerhalb der Tafel zusammentreffen und nicht auf einem Punkt des Spektralfarbenzugs konvergieren.

Dies ist dadurch zu erklären, dass es keine einzelne auch nur näherungsweise monochromatische Spektralfarbe gibt, die vom mittelwellig empfindlichen Pigment alleine absorbiert wird.

3. Fehlt das kurzwellig empfindliche Blau-Pigment, konvergieren die Verwechslungslinien nahe der linken unteren Eckes des Farbdreiecks.

Mit Hilfe von Verwechslungslinien können Farbpigmenttests konstruiert werden (Straub W, 1995).

1.2.1.6 Farbtheorien

Trichromatische Theorie nach Young, Maxwell und Helmholtz

Die Theorie von Young (1773-1829), Maxwell (1860) und Helmholz (1821-1894) lässt

Retina registriert werden können. Daraus ergibt sich, dass alle Farben, inklusive Weiß, nur Reizkombinationen aus den drei Grundfarben sind. Diese Theorie nimmt drei verschiedene Zapfensysteme als unabhängige Sensoren des photopischen Sehens an. In der Retina des Menschen werden drei Zapfentypen unterschieden, die für jeweils eine dieser Grundfarben ein Absorptionsmaximum haben. Durch die unterschiedlichen Wellenlängen des Lichtes werden verschieden starke Reizantworten der jeweiligen Zapfen produziert. Jedem Wellenlängenbereich wird so ein bestimmtes Reizmuster zugeordnet, das dann im visuellen Kortex verarbeitet wird. Die Dreifarbentheorie gilt für den Bereich der Signalaufnahme in den Photorezeptoren der Netzhaut. In der menschlichen Retina lassen sich heute mit mikrospektrophotometrischen Methoden in der Tat drei Zapfentypen mit unterschiedlicher spektraler Empfindlichkeit nachweisen (Marks WB, 1964).

Gegenfarbentheorie nach Hering

Die Theorie von Hering (1834-1918) geht von vier Grundfarben (Rot, Grün, Gelb, Blau) aus, wobei jeweils zwei komplexe Wellenlängenbereiche existieren (Rot-Grün und Blau-Gelb). Des Weiteren existiert ein Schwarz-Weiß-System. Auf zentraler Ebene (bei den Rezeptoren nachgeschalteten Neuronen) postuliert man bestimmte rezeptive Felder, bei denen durch Reizung mit komplementären Farben gegensätzliche Erregungseffekte entstehen. So wird zum Beispiel ein rezeptives Feld durch rotes Licht gereizt und durch grünes Licht gehemmt. Ein Proband kann also nach längerem Betrachten von einer roten Lichtquelle beim Blick auf eine weiße Wand Grün sehen. Das ist durch die Enthemmung der zuvor gehemmten rezeptiven Felder für grünes Licht zu erklären.

Zonentheorie nach Johannes von Kries

Die Zonentheorie von v. Kries beschreibt die Synthese der zunächst rivalisierenden Theorien des Farbensehens. Der trichromatische Mechanismus ist in der Zone der Photorezeptoren verwirklicht. Im Bereich der postrezeptoralen Zone werden Signale der Sehzellen so verrechnet, dass vier farbige Grundempfindungen resultieren.

Durch die gleichzeitige Aktivität der drei Zapfensysteme und ihrer Verrechnung im postrezeptoralen Netzwerk gegeneinander kommt es zu qualitativ unterschiedlichen Farbempfindungen (Straub W, 1995).

1.2.2 Farbsinnstörungen

Da es verschiedene Ursachen für Störungen des Farbsinnes gibt, ist die Einteilung in erworbene und angeborene Farbsinnstörungen sinnvoll.

1.2.2.1 Angeborene Farbsinnstörung

Bei genetisch bedingten Farbsinnstörungen sind überwiegend beide Augen, in sehr seltenen Fällen nur ein Auge, betroffen. Sie sind entweder auf pathologische Veränderungen der Sehfarbstoffe, der Signalverarbeitung in den Photorezeptoren und nachgeschalteten Nervenzellen oder auf die spektrale Durchlässigkeit des optischen Apparates zurückzuführen.

Genetisch bedingte Farbsinnstörungen können in zwei große Gruppen unterteilt werden:

Anomalie des trichromatischen Sehens (Farbanomalien)

Dies ist die mildeste Form der Farbsinnstörung. Da sie in der Regel x-chromosomal rezessiv vererbt wird, sind hauptsächlich Männer betroffen. Das trichromatische Sehen wird durch drei Zapfen mit unterschiedlichen spektralen Absorbtionsmaxima ermöglicht. Trichromate besitzen zwar drei Arten von Zapfen, von denen jedoch eine eingeschränkt funktionstüchtig ist. So gibt es drei Klassen von Farbanomalien:

Bei Funktionsbeeinträchtigung der Rot-Rezeptoren spricht man von einer Protanomalie (Rot-Schwäche), der Grün-Rezeptoren von einer Deuteranomalie und der Blau-Rezeptoren von einer Tritanomalie, die nur sehr selten vorkommt.

Anomalien des dichromatischen Sehens (Farbenblindheit)

Dichromasien werden ebenfalls x-chromosomal rezessiv vererbt. Sie sind auf das Fehlen einer der drei Zapfensysteme zurückzuführen. Dabei spricht man bei dem Ausfall der Rotwahrnehmung von einer Protanopie, der Grünwahrnehmung von einer Deuteranopie und der Blau- bzw. Gelbwahrnehmung von einer Tritanopie.

Abb.10: Häufigkeit der Farbsinnstörungen (Hirner H, 2004)

Männer sind, bedingt durch den x-chromosomalen Erbgang, weitaus häufiger von Farbsinnstörungen betroffen. In der Gesamtbevölkerung leiden 7% an Farbsinnstörungen, 95% davon sind Männer (Hirner H, 2004).

1.2.2.2 Erworbene Farbsinnstörungen

Erworbene Farbsinnstörungen beginnen meist einseitig und weisen im weiteren Krankheitsverlauf eine unterschiedliche Ausprägung auf beiden Seiten auf. Klinisch findet man häufig morphologische Veränderungen im Bereich der Makula und dem Sehnerven.

Diese sekundären Störungen des Farbsehens sind zum Beispiel auf Erkrankungen der zentralen Netzhaut, des Nervus opticus (Neuritis nervi optici, Atrophie des

Farbsinnstörung. Oft sind gleichzeitige Störungen anderer Sehfunktionen, wie zum Beispiel Visusverlust und ophthalmoskopisch sichtbare Fundusveränderungen zu erkennen (Schmidt RF, 1997).

Köllner (1912) unterschied zwischen den beiden Grundformen erworbener Farbsinnstörungen. Hierzu zählen die erworbene Blau-Gelb- und die erworbene Rot- Grün-Störung. Schon einige Jahre vorher wurde zwischen der erworbenen „Blau- Gelb-Blindheit“ (Leber T, 1869, Simon R, 1894) und der erworbenen „Rot-Grün- Blindheit“ (Schelske R, 1865, Schön W, 1873) unterschieden.

Nach den Regeln nach Köllner werden drei große Gruppen unterschieden:

1. Farbsinnanomalien, bei denen die unbunten Farben der Schwarz-Weiß-Reihe weiterhin unbunt gesehen werden, die Zahl der unterschiedlichen Farbtöne aber erheblich geringer geworden ist.

a) „Blau-Gelb-Blindheit“: Blau und Gelb verändern ihr Aussehen zuerst, jedoch kommt diese Störung selten rein vor.

b) „Progressive Rot-Grün-Blindheit“: Rot und Grün verändern ihr Aussehen zuerst.

Nach der Regel nach Köllner resultiert:

Blau-Gelb-Störungen werden häufig durch eine Netzhauterkrankung, Rot- Grün-Störungen vorwiegend durch eine Erkrankung des Nervus opticus verursacht.

2. Chromatopsie (Farbigsehen), bei welchem unbunte Farben der Schwarz- Weiß-Reihe zeitlich begrenzt bunt gesehen werden. Diese neuen Farben dominieren im Farbensehen des Patienten. Daneben existieren farbige Formen wie Sterne, Dreiecke, Blätter, Räder oder farbige Halluzinationen.

Diese Farben werden auch im Dunkeln und bei geschlossenen Augen wahrgenommen. Chromatopsien können ein normales trichromatisches Sehen überlagern oder eine erworbene Farbsinnstörung begleiten.

3. Vorgetäuschte Farbenblindheit durch Störungen anderer Hirnzentren. Das Farbunterscheidungsvermögen und die Qualität der Farben sind gegenüber dem Normalen nicht verändert.

1.2.3 Kontrastsehen 1.2.3.1 Definition

Da die Retina fähig ist, Farb- und Leuchtdichteunterschiede zwischen Objekt und Hintergrund zu differenzieren, kann das menschliche Auge Objekte wahrnehmen und deren Eigenschaften erkennen. Die Konturen der Objekte werden durch Farb- und Leuchtdichteunterschiede charakterisiert.

Unter dem photometrischen oder physikalischen Kontrast versteht man die relative Leuchtdichte zwischen zwei angrenzenden Objektbereichen. Dieser ist von dem physiologischen, funktionellen oder simultanen Kontrast abzugrenzen, der in einer Wechselwirkung zwischen benachbarten Netzhautbereichen, die eine unterschiedliche Beleuchtungsstärke erfahren, besteht.

Das visuelle System des Menschen reagiert vornehmlich auf Leuchtdichteunterschiede, die zahlenmäßig als Kontrast dargestellt werden. So wird in der Ophthalmologie zwischen zwei Kontrastarten unterschieden:

1. Der Webersche Kontrast ist definiert als Kontrast, bei dem die Hintergrundleuchtdichte bei der Bestimmung des Leuchtdichteunterschiedes zwischen dem Buchstaben und dem Hintergrund als Maßstab genommen wird.

2. Der Kontrast für dunkle Objekte auf einem hellen Hintergrund wird durch einen Bruch ausgedrückt. Ein Beispiel hierfür ist ein schwarzer Buchstabe auf weißem Hintergrund (Paliaga GP, 1993):

Leuchtdichte Hintergrund - Leuchtdichte Buchstabe

Leuchtdichte Hintergrund

Wenn die Hintergrundleuchtedichte beispielsweise 50 cd/m² und die Leuchtdichte des Buchstaben 5 cd/m² beträgt, lässt sich ein Kontrast von (50-5)/50 = 0,9 (90%) errechnen.

Der Michelson-Kontrast wird für Gittermuster, vor allem bei jenen mit Sinuscharakteristik, verwendet.

Hierbei wird statt der maximalen Leuchtdichte der Streifen die mittlere Leuchtdichte der Streifen verwendet, die durch ½ (L_max + L_min) definiert ist. Indem die Leuchtdichte der hellen Streifen vermindert und die Leuchtdichte der dunklen Streifen erhöht wird, entsteht der Kontrast. Die Formel lautet (Paliaga GP, 1993):

½ (L_max + L_min) - L_min

½ (Lmax + Lmin)

Werden Kontraste nicht ausreichend wahrgenommen, kann dieser Zustand trotz guter Sehschärfe im Alltag zu erheblichen Problemen führen. Gerade bei Dämmerung haben Personen mit herabgesetzten Kontrastsehen große Schwierigkeiten sich zu orientieren, da die Sehschärfe bei Dämmerung auf ca. die Hälfte abfällt, in der Nacht sogar auf 10% der Tagessehschärfe.

Allgemein kann man sagen, dass ein Zusammenhang zwischen der Größe des Objekts und seinem Kontrast zur Umgebung besteht.

Je geringer der Kontrast ist, desto größer muss ein Objekt sein, um wahrgenommen zu werden.

1.2.3.2 Kontrastempfindlichkeit

Die Kontrastempfindlichkeit ist definiert durch den minimalen Kontrast, der erforderlich ist, um bestimmte Muster, Objekte und Flächen von einer uniformen Umgebung zu unterscheiden. Aus dem Kehrwert des Kontrastes ergibt sich die Kontrastempfindlichkeit. Demzufolge gilt: Je niedriger der gesehene Kontrast ist, desto höher ist die Kontrastwahrnehmung.

Beträgt der kleinste wahrnehmbare Kontrast zum Beispiel 20%, entspricht dies einer

Die Kontrastempfindlichkeit ist stark abhängig von der Adaptation der Netzhaut:

• Bei einem Leuchtdichteniveau unterhalb von 0,01 cd/m² werden Wahrnehmungen nur in skotopischer (Skotos - Dunkelheit) Sichtweise vermittelt und ausschließlich Grautöne erkannt. Die Wahrnehmung erfolgt ausschließlich über Stäbchen.

• Liegt das Leuchtdichteniveau zwischen 0,01-10 cd/m², können feine Strukturen und grobe Farbunterschiede erkannt werden. Bei diesem mesopischen Bereich arbeiten Stäbchen und Zapfen parallel.

• Bei Leuchtdichtewerten über 10 cd/m² ist eine Auflösung feinster Details und die Farbdifferenzierung durch die Qualität des photopischen (Photos - Licht, Helligkeit) Sehens möglich.

Die Kontrastempfindlichkeit wird weiterhin von der Leuchtdichte des Hintergrundes bestimmt. Sterne sind zum Beispiel nur nachts zu erkennen, weil tagsüber der Unterschied zwischen ihrer Leuchtdichte und jener des Hintergrunds unterschwellig ist. Ein weiteres Beispiel stellt ein gedruckter Text dar, der nur bei adäquater Beleuchtung gelesen werden kann, obwohl der Kontrast der Buchstaben bei jeder Beleuchtungsstufe gleich bleibt (Paliaga GP, 1993).

Um eine best mögliche Kontrastempfindlichkeit zu erzielen, muss die Leuchtdichte des Hintergrundes zwischen 3-3000 cd/m² liegen (Straub W, 1995).

1.2.3.3 Physiologie des Kontrastsehens

Ein komplexes Zusammenspiel des Zapfen- und Stäbchensystems ist für das Dämmerungssehen und die Dunkeladaptation verantwortlich. Das Zapfensystem erfasst Kontrastveränderungen im Hellen mit hoher zeitlicher Auflösung und in Farbe.

Das Stäbchensystem hingegen ist träger, aber 100- bis 1000-fach empfindlicher.

Bei Dämmerung findet ein ständiger Wechsel zwischen Zapfen- und Stäbchensehen statt. So erkennt man beim Betreten eines Waldweges zum Beispiel in einem Moment noch Farben und Details, kurz darauf bleibt nur noch ein grau-schwärzlicher, verschwommener Scheineindruck. Besonders die Anpassung des Stäbchensystems erfordert ein wenig Zeit.

Die Dunkeladaption gliedert sich in mehrere Prozesse, die zu einer Steigerung der Lichtempfindlichkeit führen:

1. Erhöhung der Netzhautbelichtung durch Pupillenerweiterung

2. Erhöhte Lichtquantenresorbtion durch Regeneration aktivierter Pigmente 3. Verstärkte Summation zeitlich und räumlich koinzidenter Signale

4. Wechsel vom Zapfen- zum Stäbchensystem (Steigerung der Empfindlichkeit um den Faktor 100-1000)

1.2.4 Kontrastsehstörungen

Viele Faktoren können sich auf die Kontrastempfindlichkeit auswirken. Das Alter, der Visus und die Lichtverhältnisse im Untersuchungsraum spielen hierbei eine große Rolle. Um Fehlerquellen von vornherein zu reduzieren, sollte bei Screeninguntersuchungen darauf geachtet werden, dass der Test schnell

durchführbar, für den Probanden leicht verständlich ist und immer unter gleichen Lichtverhältnissen durchgeführt wird.

Störungen des Kontrastsehens treten bei gewissen Augen- und Allgemeinerkrankungen auf. So geht aus Studien hervor, dass das Glaukom (Horn F, 1995, Teoh S, 1990, Lundh B, 1995), die Amblyopie (Abramson M, 1988), der irreguläre Hornhautastigmatismus (Tomidokoro A, 2001), das Hypophysenvorderlappenadenom (Grochowicki MVA, 1990), und der Diabetes mellitus (Harris A, 1996) zu Störungen des Kontrastsehens führen können. Auch bei den Trübungen der Linse und Hornhaut, Retinopathien und Optikusneuropathien können pathologische Veränderungen der Kontrastempfindlichkeit auftreten (Nadler MP, 1990).

Liegt zum Beispiel ein Brechungsfehler (Ametropie) vor, ist die Bildschärfe reduziert und selbst bei hohen Kontraststufen können kleine Objekte nicht mehr erkannt werden. Der Verlust der Kontrastempfindlichkeit ist von der Ausprägung der Ametropie abhängig.

Auch bei Patienten mit Sehnervenerkrankungen, die trotz eines normalen Visus über ein schlechtes „verwaschenes“ Sehen klagen, liegt häufig eine Störung in der Kontrastwahrnehmung vor. Da die Visusverschlechterung oft nicht mit der Visusprüfung objektivierbar ist, kann in diesen Fällen ein Schaden im Bereich der afferenten Bahnen nur durch eine Untersuchung der Kontrastempfindlichkeit nachgewiesen werden (Paliaga GP, 1993).

Die Kontrastempfindlichkeit ist stark altersabhängig. Während der ersten Lebensjahre entwickelt sie sich rasch und weist die höchsten Werte zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr auf.

Ab dem 30. Lebensjahr tritt eine physiologische Reduktion der Kontrastempfindlichkeit auf (Storch RL, 1990).

2. Patienten und Methoden

2.1 Probandenevaluation

In dieser Studie wurden insgesamt 57 Probanden (m:w = 48:9; Durchschnittsalter ± Standardabweichung = 61±10 Jahre) mit einer koronaren Herzerkrankung auf Farb- und Kontrastsehstörungen untersucht. Um herauszufinden, ob sich die Anzahl der stenosierten Herzkranzgefäße auf das Farb- und Kontrastsehen auswirkt, wurden 19 Patienten mit einer Eingefäßerkrankung (m:w = 15:4; Durchschnittsalter ± Standardabweichung = 61±11 Jahre), 19 Patienten mit einer Zweigefäßerkrankung (m:w = 15:4; Durchschnittsalter ± Standardabweichung = 61±11 Jahre) und 19 Patienten mit einer Dreigefäßerkrankung (m:w = 18:1; Durchschnittsalter ± Standardabweichung = 61±10 Jahre) auf Farb- und Kontrastsehstörungen hin untersucht. Diese Gruppen wurden schließlich mit 19 altersentsprechenden gesunden Kontrollprobanden (m:w = 10:9; Durchschnittsalter ± Standardabweichung

= 63±5 Jahre) verglichen.

Da keine geschlechtsspezifischen Unterschiede zu erwarten waren, wurden männliche und weibliche Testpersonen in die Studie einbezogen.

Es wurde jeweils nur ein Auge der Probanden und Patienten untersucht. Dabei untersuchte man bei unterschiedlicher Sehkraft das bessere Auge und bei gleichem Visus wurde nach dem Zufallsprinzip das rechte oder linke Auge ausgewählt.

Mit Hilfe von Aushängen in der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH), Sportvereinen und Seniorenheimen wurden die gesunden Probanden evaluiert und dann in die Augenklinik der MHH einbestellt. Die kardiologischen Patienten, die wegen einer Koronarangiographie stationär aufgenommen wurden, kamen von der Station 22 (Kardiologie) der MHH.

Um ein möglichst genaues Ergebnis zu erzielen, wurden im Vorfeld Ausschlusskriterien festgelegt, die vor jeder Untersuchung mit den Probanden und Patienten besprochen wurden.

Zu den allgemeinen Ausschlusskriterien der gesunden Probanden zählten arterielle Hypertonie, Herz-Kreislauferkrankungen, Apoplexie, Hypercholesterinämie, Migräne, Diabetes mellitus, Alkohol- und Drogenmissbrauch, Niereninsuffizienz, periphere arterielle Verschlusskrankheit, bekannte Augenkrankheiten (zum Beispiel Glaukom, angeborene Farbsinnstörungen), Augenoperationen, Medikamenteneinnahme und Zigarettenrauchen von über 10 Zigaretten/Tag.

Ebenso wurden Patienten mit einem Visus <0,8, einem Augeninnendruck >21 mmHg, einer Papillenexkavation >0,6 oder diagnostizierten pathologischen Augenveränderungen von der Studie ausgeschlossen.

Bei Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit galten als Ausschlusskriterien:

Diabetes mellitus, bekannte akute oder chronische Augenkrankheiten, Zustand nach Augenoperationen, die Anwendung von Augentropfen, Visus <0,8, einen Augeninnendruck >21mmHg und eine Papillenexkavation >0,6.

Anamnese:

Geburtsjahr:

Männlich

□ Weiblich

□

Allgemein:

ja nein

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

Augen:

□ □

□ □

□ □

Abb.11: Anamnesebogen

Die Einteilung der koronaren Herzkrankheit in eine 1-, 2- oder 3-Gefäßkrankheit erfolgte nach koronarangiographischer Diagnostik mittels Herzkathetern.

Abb.12: Normale rechte (a) und linke (b) Koronararterie (Parsi RA, Parsi E, 2001)

Abb.13: Hochgradige längerstreckige Stenose im proximalen Abschnitt des R. interventricularis anterior sowie grobe Plaques im R. circumflexus (a), hochgradige Einengung im proximalen Abschnitt der rechten Koronararterie (b)