DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Zu wenige Patienten mit akutem Herzinfarkt
erhalten eine Thrombolyse
Jörg Rustige, Jochen Senges, Wolfgang Schöps, Rudolf Schiele
und Helmut Gillmann
I
n Deutschland leben unter den 76 Millionen Einwohnern unge- fähr zwei Millionen Koronar- Patienten. 280 000 Menschen erleiden jährlich einen Herzinfarkt.Die wirksamste Akuttherapie für diese lebensbedrohliche Erkrankung ist die Kurz-Thrombolyse, die im Ge- gensatz zur Lyse bei venösen Throm- bosen nur bis zu einer Stunde dau- ert. Obwohl die Kurz-Lyse sehr ef- fektiv ist, wird sie viel zu selten ange- wendet. In den meisten westlichen Industrienationen erhalten lediglich 15 bis 20 Prozent der Infarkt-Patien- ten eine Lyse.
Die Gründe, warum keine Lyse verabreicht wird, lassen sich in drei Gruppen einteilen, die jeweils etwa ein Drittel der Ursachen ausmachen:
O zu lange Prähospitalzeit O zu enge Indikationsstellung O zu weite Auslegung der Kon- traindikationen
Die Dauer der Prähospitalzeit ist im wesentlichen vom Patienten abhängig; die Indikationsstellung und die Beurteilung der Kontraindi- kationen liegen dagegen in der Hand des Arztes.
Neue Erkenntnisse und Erfah- rungen sprechen dafür, daß nicht 15 bis 20 Prozent, sondern etwa 70 Prozent der Infarkt-Patienten eine Thrombolyse bekommen könnten.
Dies wird durch ein Vier-Punkte- Programm erreicht:
• Erstens muß die Zeitgrenze weiter gesteckt werden: Der Zeit- raum, in dem eine Thrombolyse noch sinnvoll ist, ist seit Einführung
dieser Therapiemethode umstritten.
Bei Patienten, die später als vier Stunden in die Klinik kamen, wurde sie oft unterlassen. Es hat sich je- doch gezeigt, daß der Zeitraum, in dem die Lyse einen Nutzen bringt, länger ist als bisher angenommen.
Die neuen Empfehlungen, die be- reits von vielen Zentren akzeptiert werden, lauten:
In aller Regel soll bis zu zwölf Stunden nach Beginn des Infarkt- Schmerzes lysiert werden. Die be- sten Therapieergebnisse werden in den ersten drei Stunden erzielt, da- nach läßt der Lyse-Erfolg zwar nach, bleibt aber bis zu zwölf Stunden signifikant nachweisbar. Schließlich kann in Einzelfällen das Intervall zwischen Schmerzende und Therapie- beginn wichtiger sein als der Zeit- raum zwischen Symptombeginn und dem Anfang der Behandlung. Des- halb soll auch noch im Zeitraum zwi- schen 12 und 24 Stunden nach In- farktbeginn insbesondere dann eine
„Spät-Lyse" durchgeführt werden, wenn der Patient persistierende An- gina pectoris hat und die ST-Hebun- gen weiter bestehen.
• Zweitens ist der Nutzen der Lyse innerhalb der ersten Stunden am größten. Deshalb müssen die Pa- tienten aufgeklärt und motiviert wer- den, den Arzt bei Beschwerdebeginn frühzeitig zu informieren: Im Raum Ludwigshafen/Vorderpfalz ist die Bevölkerung im Rahmen einer Pilot- studie der Deutschen Herzstiftung durch Einsatz aller Medien sowie durch Vorträge in Betrieben und Vereinen über die Krankheit Herz- infarkt aufgeklärt worden. Resultat:
Nach einem halben Jahr intensiver Massenaufklärung war der Median der Prähospitalzeit bei den Patien- ten auf unter die Hälfte gesunken.
Allerdings geht der Effekt der Kam- pagne, wie die Ludwigshafener Prä- hospitalstudie gezeigt hat, rasch wie- der verloren, wenn die Aufklärungs-
arbeit beendet wird (Abbildung). Es ist also eine kontinuierliche Informa- tion der Bevölkerung nötig, um den Erfolg zu stabilisieren.
Entsprechend der Verkürzung und Verlängerung der Prähospital- zeit änderte sich auch der Anteil der bei akutem Herzinfarkt lysierten Pa- tienten. Unter Kontrollbedingungen bekamen 23 Prozent der Patienten eine Lyse, nach sechs Monaten Me- dienkampagne war dieser Anteil auf 44 Prozent gestiegen. Mit dem Ab- bruch der Massenaufklärung nahm auch der Lyseanteil wieder ab. Als Konsequenz wurde die Ludwigshafe- ner Prähospitalstudie neu begonnen.
Seit einem halben Jahr wird eine langfristig geplante, kontinuierliche Medienarbeit durchgeführt. Resul- tat: Zur Zeit erhalten über die Hälf- te aller Patienten mit frischem Herz- infarkt eine Thrombolyse.
• Drittens ist der Zeitfaktor bei der Interpretation des EKG-Befun- des im Hinblick auf eine Lyse von Bedeutung: Viele Patienten haben bisher keine Lyse erhalten, weil im Aufnahme-EKG die typischen, voll entwickelten Infarktzeichen fehlten.
Dies ist jedoch kein Grund, auf eine Lyse zu verzichten. Denn bei etwa 30 Prozent der Infarkt-Patienten liefert das Aufnahme-EKG noch keinen spezifischen Befund oder ist sogar unauffällig. Deshalb sollte nicht ge- wartet werden, bis sich die klassi- schen EKG-Veränderungen des Herzinfarktes voll entwickeln, wie sie im Rahmen von wissenschaftli- chen Studien gefordert werden. Im klinischen Alltag sollten auch dieje- nigen Patienten, die erst seit ein bis zwei Stunden über typische Infarkt- Schmerzen klagen, jedoch nur subti- le ST-Hebungen haben, eine Lyse bekommen — allerdings nur, wenn zusätzlich eine typische Konstel- lation der Risikofaktoren (Alter, Hypercholesterinämie, Hypertonie, Nikotinabusus) vorliegt und keine Kontraindikationen bestehen (Tabel- le 1). Die großen Lyse-Studien zei- gen einen signifikanten Nutzen der Lyse bei klinischer Infarktsymptoma- tik mit folgenden EKG-Veränderun- gen: ST-Hebungen oder Schenkel- block. Dagegen konnte bei ST-Sen- kungen oder fehlenden EKG-Ver- änderungen kein Therapiegewinn Dt. Ärztebl. 88, Heft 51/52, 23. Dezember 1991 (61) A-4593
Medien in Stunden
Prähospitalstudie Ludwigshafen 5
1+11/89 111/89 IV/89 1/90 11+111/90
Kontrolle Interventionsphase Nachbeobachtung
Tabelle 1: Lyse bei Herzinfarkt - Erweiterung der Indikation
Hier darf nach individueller Beurteilung von Nutzen versus Risiko thrombolysiert werden:
- Prähospitalzeit bis 12 Stunden, gegebenenfalls bis 24 Stunden - im EKG ST-Hebungen oder Schenkelblock; bei typischen Infarktbe-
schwerden ohne diagnostische EKG-Veränderungen (ST-Senkung, terminal negatives T, „Normalbefund") kurzfristige EKG-Kontrol- len.
Tabelle 2: Lyse bei Herzinfarkt - Einschränkung aller klassischen Kontraindikationen
- - -
Hier darf nach individueller Beurteilung von Nutzen versus Risiko thrombolysiert werden:
- Alter > 70 Jahre
- Hypertonus (wenn medikamentös beherrschbar) - Ulkus in der Anamnese (gastroskopisch nicht frisch) - urogenitale Blutung (nicht akut, Urin ohne Befund), - Trauma oder Operation > 4 Wochen
- Schädeltrauma / Apoplex > 3 Monate - Tumor mit günstiger Prognose
- nach Reanimation
nachgewiesen werden. Wichtig sind.
bei Infarktverdacht ohne diagnosti- sche EKG-Veränderungen vor allem kurzfristige EKG-Kontrollen (30 Mi- nuten), weil sonst eine mögliche Früherkennung mit optimalem Lyse- erfolg verpaßt werden kann.
• Viertens müssen die Kontra- indikationen der Thrombolyse neu überdacht werden. Das liegt nicht zuletzt daran, daß die Infarkt-Lyse im Vergleich zur Lyse bei venösen Thrombosen nur eine Kurzzeit-The- rapie ist.
Als Kontraindikationen galten bisher: Alter über 70 Jahre, arteriel- ler Hypertonus, hämorrhagische Diathese, Therapie mit oralen Anti- koagulantien, i. m.-Injektion, Reani- mation, gastrointestinale sowie ur- ogenitale Blutungen, Traumen, Ope-
rationen und Apoplexien in der Ana- Abbildung: Prähospitalzeiten bei akutem Herzinfarkt; Kontrolle vs. Medien
mnese, ferner Endokarditiden, Sep- sis, und maligne Erkrankungen.
Fast alle diese Kontraindikatio- nen müssen heute als relativ und nicht mehr als absolut angesehen werden (Tabelle 2). Aufgabe des Arztes ist es, bei jedem Patienten in- dividuell den Nutzen der Lyse gegen
ihren potentiellen Schaden abzuwä- gen. Ihr Nutzen ist um so größer, je frischer und ausgedehnter der In- farkt ist. Der Nutzen ist bei einem ausgedehnten frischen Vorderwand- infarkt größer als bei einem kleinen Hinterwandinfarkt, der älter als sechs Stunden ist. Ferner profitieren
besonders Patienten mit Reinfarkt von der Lyse. Hier kommt es auf je- des Gramm geretteten Herzmuskels an.
Einschränkung der früheren Kontraindikationen
O Alter: Das Alter des Patien- ten ist heute - im Gegensatz zu frü- her - als Kontraindikation gestri- chen. Gerade ältere Patienten profi- tieren von der Lyse.
O Hypertonus: Ein Hypertonus sollte nur noch als absolute Kontra- indikation gelten, wenn er medika- mentös nicht beherrscht werden kann. In der Regel läßt sich der Hy- pertonus unter Intensivbedingungen innerhalb von 20 bis 30 Minuten sen- ken. Dann kann durchaus lysiert werden.
O Hämorrhagische Diathese:
Sie ist bei voller klinischer Manife- station eine absolute Kontraindikati- on. Die Erfahrung zeigt aber, daß die hämorrhagische Diathese quanti- tativ sehr unterschiedlich ausgeprägt sein kann. Unter folgender Voraus- setzung kann eine Thrombolyse auch bei leichter hämorrhagischer Diathe- se in Erwägung gezogen werden, ins- besondere wenn der potentielle Nut- zen hoch ist und ein leistungsfähi- ges Gerinnungslabor zur Verfügung steht: bei einem Quick über 50 Pro- A-4594 (62) Dt. Ärztebl. 88, Heft 51/52, 23. Dezember 1991
zent, einer Thrombozyten-Zahl über 100 000 und bei normaler Blutungs- zeit und PTT. Ferner ist eine Be- handlung mit Heparin oder mit Thrombozytenaggregationshemme rn wie ASS kein Hindernis für eine Thrombolyse.
• m.-Injektion: Selbstver- ständlich sollen Patienten mit Herz- infarkt keine i. m.-Spritzen erhalten.
Solche Injektionen müssen als Kon- traindikation für die Lyse sehr ernst genommen werden. Hat der Patient jedoch eine i. m.-Injektion bekom- men, kann trotzdem individuell ab- gewogen werden, ob der potentielle Nutzen der Lyse im Vergleich zum Risiko hoch ist.
O Reanimation: Sie gilt nur noch als relative Kontraindikation, wenn sehr ausgedehnte Rippenfrak- turen entstanden sind. Andernfalls ist eine Lyse durchaus möglich.
O Gastrointestinale und uroge- nitale Blutung: Häufig wird auf die Lyse verzichtet, weil die Patienten bei der Anamneseerhebung über ein Ulkus in der Vergangenheit berich- ten. Dabei gelten gastrointestinale Blutungen nur noch als Kontraindi- kation, wenn sie wirklich frisch sind.
Dies muß durch eine Gastroskopie bestätigt werden. Auch die Urogeni- talblutung gilt nur als absolute Kon- traindiktion, wenn Erythrozyten im Urin gefunden werden oder der Pa- tient in den Tagen vor dem Infarkt eine Nierenkolik erlitten hat — und nicht, wenn der Patient irgendwann einmal Nierensteine hatte.
O Trauma, Operation: Bei Traumen oder Operationen muß nur von einer Thrombolyse abgesehen werden, wenn diese weniger als vier Wochen zurückliegen.
O Zerebraler Insult, Schädel- trauma: Nach einem apoplektischen Insult und nach zerebralen Traumen gelten drei Monate als Lyse-Grenze.
O Tumoren: Malignome gelten in der Regel als Kontraindikation.
Diese kann jedoch relativiert wer- den, wenn die Prognose günstig ist und keine Hirnmetastasen vorliegen, die per se ein Blutungsrisiko darstel- len.
O Endokarditis, Sepsis: Beides sind seltene aber absolute Kontrain- dikationen.
Schlußfolgerung
Das Hauptproblem der Lyse bei akutem Herzinfarkt ist 1991 der er- staunlich geringe Anteil der damit behandelten Patienten; daneben ist die breite Diskussion um potentielle Vorteile der einzelnen Lyse-Medika- mente von untergeordneter Bedeu- tung.
Der Anteil der Herzinfarkt-Pa- tienten mit Thrombolyse läßt sich noch wesentlich erhöhen. Dies wird zum einen durch eine Aufklärungs- kampagne erreicht, in der die zu- künftigen Patienten motiviert wer- den, früher in die Klinik zu kommen.
Daß dies gelingt, zeigt die Ludwigs- hafener Prähospitalstudie. Etwa drei Viertel der Ludwigshafener Bürger wissen heute, daß die schwerwiegen- den Konsequenzen des Herzinfark- tes wieder rückgängig gemacht wer- den können, wenn frühzeitig ärztli- che Hilfe in Anspruch genommen wird. Zum anderen kann der Anteil der Patienten mit Lyse erhöht wer- den, indem die Indikation breiter ge- stellt wird. Heute gilt die 12-Stun- den-Grenze für die Lyse. Diese Grenze kann gegebenenfalls auf bis zu 24 Stunden erweitert werden.
Ferner kann bei typischer Infarkt- symptomatik auch dann lysiert wer- den, wenn nur geringe ST-Hebungen oder Schenkelblock vorliegen. Bei Infarktverdacht mit ST-Senkungen oder fehlenden EKG-Veränderun- gen muß kurzfristig kontrolliert wer- den.
Letztendlich können fast alle klassischen Lyse-Kontraindikationen eingeengt und relativiert werden.
Wird dies alles berücksichtigt, kön- nen in der klinischen Routine-The- rapie bis zu 70 Prozent der Infarkt- Patienten von dieser wirkungsvollen Behandlungs-Methode profitieren.
Literatur
1. Arntz, H. R.; Storch, W. H.; Völler, H.;
Rennhak, U.; Schröder, R.: Möglichkeiten der i. v. Thrombolyse bei akutem Infarkt in der Prähospitalphase. Intensivmed 27 (1990) 150-154
2. Gillmann, II.: Probleme und Möglichkeiten in der Prähospitalphase. Dtsch. Ärztebl. 84, Heft 44 (1987)
3. Mathey, D. G.; Büttner, J.; Geng, G.; Gut- schmidt, H. J.; Herden, H. N.; Noecke, H.;
Polster, H.; Raftopoulo, R.; Schofer, J.; Shee- han, F. H., Voeltz, P.: Thrombolyse-Be- handlung des akuten Myokardinfarktes am
Notfallort. Dtsch. Med. Wschr. 115 (1990) 803-809
4. Rustige, J.; Burczyk, U.; Werner, A.; Senges J.: Akuter Herzinfarkt. Dtsch. Ärztebl. 87, Heft 18 (1990)
5. Rustige, J.; Burczyk, U.; Schiele, R.; Senges, J.: Media campaign an delay times in suspect- ed myocardial infarction — the Ludwigshafen community project. European Heart J. 11 Abstract Supplement (1990) P 682 6. Schröder, R.: Thrombolysis in acute myo-
cardial infarct: a status determination. Z.
Kardiol. 78 (1988) 41-62
Anschriften für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Jochen Senges Direktor der
Medizinischen Klinik B Klinikum der Stadt Ludwigshafen Bremserstraße 79
W-6700 Ludwigshafen/Rhein Prof. Dr. med. Helmut Gillmann Untere Hart 26
W-6703 Limburgerhof
Cholestase
unter Heparin-Therapie
Unter einer Heparinbehandlung wird gelegentlich ein leichter bis mäßiger Anstieg von Serum-GOT (ASAT) und -GPT (ALAT) be- obachtet. Diese Nebenwirkung, bei der die GOT-Werte in der Regel höher liegen als die GPT-Werte, wird bevorzugt bei jüngeren Patien- ten gesehen. Daneben kann es aber auch zu einem Anstieg der Cholesta- seenzyme kommen. Die Autoren be- richten über drei Patienten, bei de- nen es während einer 10- bis 28tägi- gen Heparintherapie zu einer chole- statischen Leberschädigung mit An- stieg der alkalischen Phosphatase kam. Die Cholestaseparameter nor- malisierten sich in allen Fällen nach Absetzen der Heparintherapie. W
Olsson, R., T. Leonhardt: Cholestatic liver reaction during heparin therapy. J. Intern.
Med. 229: 471-473, 1991.
Department of Medicine II, Sahlgrenska University HospitaL, Göteborg; Depart- ment of Medicine, Central County Hospi- tal, Trollhätten, Schweden
A-4596 (64) Dt. Ärztebl. 88, Heft 51/52, 23. Dezember 1991
