Die Möglichkeit schwerwiegender anaphylaktischer Reaktionen nach der Gabe von Allergenextrakten zur Hy- posensibilisierung veranlaßt die Arznei- mittelkommission der deutschen Ärzte- schaft, erneut auf Indikationen, Kontra- indikationen und unerwünschte Wirkun- gen dieser Therapie hinzuweisen (s. auch Deutsches Ärzteblatt, Heft 10/1993):
Eine Hyposensibilisierung sollte in Betracht gezogen werden, wenn durch Anamnese, Hautteste, eventuell auch se- rologische Untersuchungen und gegebe- nenfalls organbezogene Expositionstests eine IgE-vermittelte allergische Pathoge- nese nachgewiesen ist und das Allergen nicht gemieden werden kann. Dies trifft insbesondere auf Patienten mit Insekten- giftallergie, mit Allergie gegen verschie- dene Blütenstäube, Hausstaubmilben und eventuell auch gegen Pilzsporen zu.
Generell ist im Einzelfall abzuwägen, ob eine Therapie mit Arzneimitteln (H1-Antihistaminika, Cromoglicinsäure, Kortikosteroide) ausreicht beziehungs- weise der jeweiligen Krankheitssituation (Krankheitsstadium, Krankheitsdauer, Intensität der Beschwerden) besser an- gepaßt ist als eine Hyposensibilisierung, die erhebliche Anforderungen an die Mitarbeit des Patienten einerseits und die speziellen Kenntnisse und Erfahrun- gen des Arztes andererseits stellt.
Die mindestens dreijährige Durch- führung einer Hyposensibilisierung, zu der nur Präparate vor dem Verfalls- datum verwendet werden dürfen, erfor- dert das Beachten der absoluten oder re- lativen Kontraindikationen, wie Infek- tionen, konsumierende Leiden, Gravi- dität und Erkrankungen, bei denen eine eventuell notwendige Schocktherapie mit Adrenalin vermieden werden muß (zum Beispiel koronare Herzkrankheit, Hypertonie oder Hyperthyreose).
Eine absolute Kontraindikation stellt die Einnahme von Beta-Rezeptoren- blockern dar, weil Notfallmaßnahmen wirkungslos sein können.
Es sollten höchstens bis zu vier ver- schiedene Allergene in einem Extrakt enthalten sein; saisonale und ganzjährige Allergene dürfen nicht in einem Extrakt gemischt werden. Die Verordnung von
Mischungen erfordert entsprechende Kenntnisse etwaiger Inkompatibilitäten und der saisongerechten Behandlung.
Zum Ausschluß möglicher Umset- zungen innerhalb derartiger Individual- Rezepturen sollten diese immer über die Apotheke vom Hersteller bezogen wer- den. Die Behandlung ist eine ärztliche Maßnahme und darf – wegen einer even- tuell notwendigen Schocktherapie – nicht an Hilfspersonal delegiert werden.
Die Dosis soll bei den sogenannten Semidepot-Extrakten in der Regel wö- chentlich, bei wäßrigen Extrakten in der Einleitungsphase in der Regel zweimal pro Woche langsam individuell gestei- gert werden bis zu der vom Hersteller empfohlenen Höchstdosis beziehungs- weise der individuellen Toleranzgrenze (im allgemeinen das Tausend- bis Zehn- tausendfache der Initialdosis). Generell soll ein Injektionsvolumen von 1 ml pro Einzelinjektion nicht überschritten wer- den. Der Beginn einer Hyposensibilisie- rung sollte in einer symptomfreien oder wenigstens weitgehend erscheinungsfrei- en Krankheitsperiode liegen. Eine soge- nannte Rush-Hyposensibilisierung (bei Hymenopteren-Allergikern) sollte nur unter stationären Bedingungen durchge- führt werden.
Da ein großer Prozentsatz der Pati- enten mit einer Inhalations-Allergie
(Typ I) im Laufe der jährlichen Exposi- tionen zu Asthmatikern werden kann und die Anwendung von Hyposensi- bilisierungslösungen beim exogen-aller- gischen Asthma nur in Frage kommt, wenn der Krankheitszustand noch nicht chronisch geworden ist, sollte möglichst frühzeitig eine spezifische Hyposensibi- lisierung erwogen werden (unter Beach- tung der Kontraindikationen und der anderen Behandlungsmöglichkeiten).
Eine Hyposensibilisierung birgt stets das Risiko einer allergischen Reaktion bis zum anaphylaktischen Schock in sich. Meist sind die schweren Nebenwir- kungen Folge eines intravasalen Aller- geneinstroms, von direkter oder in- direkter Allergen-Überdosierung, wie zum Beispiel Verwechslung der Extrakt- verdünnungen, zu schnelle Injektion be- ziehungsweise zu rasche Injektionsfolge, ungenügende Dosisreduzierung nach längerer Therapiepause oder individuel- le Empfindlichkeitsschwankungen. Die Patienten müssen in der Praxis oder in der Klinikambulanz mindestens 30 Mi- nuten nach jeder Injektion sorgfältig überwacht werden. Medikamente zur Therapie des anaphylaktischen Schocks (Adrenalin, Antihistaminika, Glukokor- tikoide und Infusionslösungen) müssen ebenso wie ein Notfallbesteck immer in der Praxis verfügbar sein. Sie müssen regelmäßig gewartet, ihr Einsatz muß geübt werden.
Eine sublinguale („orale“) Hyposen- sibilisierung ist nur in Einzelfällen sinn- voll. Deshalb ist diese nur dann durch- zuführen, wenn positive Ergebnisse von nach wissenschaftlichen Kriterien aussa- gefähigen Prüfungen vorliegen. Aus theoretischen Überlegungen heraus muß auch bei diesen Substanzen mit dem Auftreten unerwünschter Wirkun- gen gerechnet werden, was insbesonde-
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(66) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 6, 7. Februar 1997 B U N D E S Ä R Z T E K A M M E R
Mitteilungen
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
Hyposensibilisierung – Indikationen,
Kontraindikationen, unerwünschte Wirkungen
Schwermetallbelastung durch ayurvedische Arzneimittel
Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft hat zum 1. Februar 1997 in ihren AID-Faxinformationsdienstwieder eine Reihe neuer Dokumente aufgenommen.
Ein Arzt informierte uns über das Auftreten einer Bleivergiftung bei einem Patienten nach Anwendung ayurvedischer Medizin aus Indien. Dokument Nr.
1012 geht auf die Vergiftungsgefahr durch Schwermetalle bei ayurvedischen Arz- neimitteln ein.
Weitere Beiträge befassen sich unter anderem mit unerwünschten Wirkungen des Arzneimittels Blut (Dokument Nr. 5007) sowie der Mißbrauchssituation bei Drogen in Deutschland (Dokument Nr. 1013).
Wie bisher können diese und alle weiteren Dokumente als Fax im Rahmen des Fax-on-demand, das Inhaltsverzeichnis und eine detaillierte Bedienungsanleitung als Fax-Polling-Dokumentunter den Telefon-/Fax-Nummern 02 21/40 04-5 10und -5 11abgerufen werden.
re zu beachten ist, falls die „orale“ Hy- posensibilisierung nicht in der Praxis durchgeführt werden sollte. Prinzipiell gilt auch für diese Therapieform, daß die Applikation eines nachgewiesenen, zu Allergien führenden Allergens eine ärztliche Maßnahme darstellt, die nicht an Hilfspersonen delegiert werden kann.
Die Arzneimittelkommission bittet die Ärzte, auch in Zukunft über Ver- dachtsfälle von unerwünschten Wirkun- gen in Zusammenhang mit der Anwen- dung von Hyposensibilisierungslösungen zu berichten – entweder auf den im Deutschen Ärzteblatt abgedruckten Be- richtsbogen oder auch formlos, telefo- nisch oder per Telefax.
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Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 6, 7. Februar 1997 (67) Es ist davon auszugehen, daß derzeit
in der Bundesrepublik circa 20 000 He- roinabhängige an einem Stichtag mit Methadon substituiert werden (Weber 1996; Bühringer 1995). Schätzungen zur Zahl der Heroinabhängigen in Deutsch- land reichen von 68 000–106 000 (Büh- ringer 1995) über 120 000 (Herbst 1995) bis zu 139 000–184 000 (Bundeskriminal- amt 1994). Insgesamt befinden sich somit etwa 10 bis 20 Prozent aller Heroinab- hängigen in einer Methadontherapie, die nach den Vorschriften des Betäubungs- mittelgesetzes und der Betäubungsmit- tel-Verschreibungsverordnung durchzu- führen ist. Schätzungen des Institute of Medicine der USA (Gerstein 1990) ge- hen dahin, daß bis zu 20 Prozent der Heroinabhängigen durch eine Metha- dontherapie adäquat behandelbar sind.
Die Erfahrungen anderer europäischer Länder zeigen jedoch, daß teilweise deutlich über 20 Prozent (in der Schweiz etwa 25 Prozent; in den Niederlanden und Dänemark etwa 60 Prozent) der Heroinabhängigen eine Substitutions- therapie erhalten (Bühringer 1995).
Es gibt Schätzungen, daß weitere 10 000 Heroinabhängige zu einem Stich- tag zumindest vorübergehend Codein beziehungsweise Dihydrocodein im Rah- men einer ärztlichen Verordnung erhal- ten.
Die Behandlung mit Codein bezie- hungsweise Dihydrocodein stellt welt- weit eine in der Bundesrepublik einmali- ge Situation dar, die der wissenschaftli- chen Fundierung entbehrt:
1. Derzeit sind Levomethadon und Methadon die einzigen für die Opiat- Substitution zugelassenen Betäubungs- mittel.
2. Codein und Dihydrocodein bieten im Vergleich mit Levomethadon und Methadon-Racemat keinerlei Vorteile, aber mehrere entscheidende Nachteile.
Vor allem macht die kurze Wirkungsdau- er gegenüber Methadon diese beiden Pharmaka für die Substitutionstherapie in der Regel untauglich. Die Mitgabe von Rezepten oder der Medikation
selbst für den Rest des Tages genügt den erforderlichen Sicherheitsanforderungen an die Substitutionsbehandlung in der Regel nicht.
3. Die (im Gesetz zu erwartende) Unterstellung der beiden Arzneimittel unter die Betäubungsmittel-Verschrei- bungsverordnung bei der Benutzung zur Substitution muß daher ohne Ausnah- men gelten. Sollte tatsächlich eine (sehr seltene) Unverträglichkeit von Metha- don auftreten, muß diese nachprüfbar nachgewiesen sein, vom Amtsarzt be- stätigt werden und mit diesen Unterlagen die Anwendung von Codein bzw. Dihy- drocodein bei der die Substitution über- wachenden Dienststelle als Ausnahme beantragt werden. Bei Bewilligung gelten bezüglich der Kostenerstattung durch die gesetzliche Krankenversicherung die Re- geln nach den NUB-Richtlinien.
4. Die Behandlung von Husten und Schmerzzuständen darf bei Opiatabhän- gigen nicht mit Codein oder Dihydro- codein enthaltenden Arzneimitteln durchgeführt werden. Es sind Nicht- Opiate unter den Antitussiva bzw. ande- re wirksame Analgetika zu wählen. Die
Behandlung von Schmerzzuständen bei Opiatabhängigen erfordert große Erfah- rung und Spezialwissen.
5. Aufgrund empirischer Studien und wegen der Erfordernis der Einhaltung von Behandlungsstandards ist darauf hin- zuweisen, daß erstens Urinkontrollen nach den üblichen Regeln bei der Substi- tution unerläßlich sind, daß zweitens vor Verschreibung eines Substitutionsmittels die ärztliche Untersuchung Pflicht ist, und daß drittens die Indikationskriterien für eine Substitution zu beachten sind.
Die Verschreibung von Nicht-Opiaten mit eigener psychotroper Wirkung, etwa von Benzodiazepin-Derivaten, anderen Sedativa/Hypnotika oder Stimulanzien, ist nicht statthaft, da unkontrollierbare toxische Interaktionen auftreten können, auch durch den Beigebrauch von Szene- Suchtstoffen. Bei therapeutisch unerläß- licher Notwendigkeit einer solchen Ver- schreibung sind besondere Regeln zu be- achten. Bei der Substitutionsbehandlung ist ausreichende Fachkenntnis über Dro- genabhängige und deren Behandlung un- erläßlich. Die Zusammenarbeit mit Dro- gen-Beratungsstellen und Therapieein- richtungen ist notwendig. Der substitu- ierende Arzt ist dafür verantwortlich, auf die psychosoziale Betreuung und psychi- sche Behandlung des Substituierten hin- zuwirken und die hierfür erforderlichen Koordinationsaufgaben zu übernehmen, auch wenn er diese an andere erfahrene Fachkräfte delegiert.
6. Psychosoziale Betreuung und Be- handlung ist ein Teil der lege artis durchgeführten Opiat-Substitution. In der Regel sollte bei jedem Substituierten auf psychosoziale Betreuung oder psy- chotherapeutische Mitbehandlung hinge- wirkt werden. Das Fehlen eines Behand- lungsplanes, in dem mit dem Patienten und den Anbietern der psychosozialen Betreuung für jeden Substituierten In- tensität und Art der psychosozialen Be- treuung festgelegt werden, verstößt ge- gen die Regeln der ärztlichen Kunst.
7. Die Verschreibung von Substan- zen mit Mißbrauchspotential für Abhän- gige auf Privatrezept ist zu unterlassen.
Sie kann zu Polytoxikomanie führen, er- höht die finanzielle Belastung des Be- troffenen und kann damit kriminelle Handlungen des Abhängigen mitverur- sachen.
Der Vorstand der Bundesärztekam- mer hat vor kurzem Leitlinien zur Sub- stitution von Opiatabhängigen verab- schiedet, die in Kürze publiziert werden.
Literatur bei der Geschäftsstelle:
Arzneimittelkommission der deut- schen Ärzteschaft, Aachener Straße 233–237, 50931 Köln, Telefon 02 21/
40 04-5 18, Fax 02 21/40 04-5 39. N
Substitution von Opiatabhängigen mit Codein und Dihydrocodein
Film-/Videokatalog
Der Film-/Videokatalog der Bundes- ärztekammer enthält 400 geprüfte Fortbil- dungsfilme u. a. zu den Hauptthemen:
Vorsorge-, Sozial- und Arbeitsmedizin, Notfallmedizin, Medizinische Technik, Physiologie, Immunologie und Virologie, Pathologie, Pharmakologie, Blut, Herz und Kreislauf, Lunge, Magen-Darm, Le- ber, Stoffwechsel, Innere Sekretion, Harn- und Geschlechtsorgane, Nervensystem, Psychiatrie, Haut, Hals-Nase-Ohren, Ge- burtshilfe und Gynäkologie, Kinderheil- kunde, Radiologie und Nuklearmedizin, Anästhesie.
Der Katalog ist gegen eine Schutzge- bühr von 20 DM erhältlich bei der Bun- desärztekammer, Herbert-Lewin-Straße 1, 50931 Köln.
Bitte Verrechnungsscheck oder Über- weisungsdurchschlag beilegen.
