Zusammenfassung
Die Erhaltungstherapie mit Methadon ist seit Jahrzehnten eine der weit verbreitetsten Therapieansätze zur Behandlung von Opiatabhängigen. Die Erreichbarkeit des Klientels scheint jedoch begrenzt. Die Zahl der Therapieabbrüche und Rückfälle nach der Behandlung ist zum Teil hoch. Die Pharmakokinetik unterliegt einer hohn Variabilität. Die Eliminationshalbwertszeiten schwanken zwischen 4 und 130 Stunden. Die Bioverfügbarkeit reicht von 36 bis 100 %. Gründe hierfür liegen in der unterschiedlichen Aktivität der für den Metabolismus verantwortlichen Enzyme. Hier spielen vor allem CYP3A4 und 2D6 und nach neueren Studien auch CYP2B6, 2C19 und das P-Glykoprotein eine Rolle. Ausgelöst werden die unterschiedlichen Aktivitäten durch Polymorphismen sowie Medikamente und Drogen, die eine Induktion oder Hemmung der Enzymaktivität bewirken. Aber auch Faktoren wie eine herabgesetzte Darmaktivität, schwankende Proteinkonzentrationen oder Lebererkrankungen können die Verteilung und Elimination des Methadons beeinflussen.
Die Pharmakodynamik wird im Wesentlichen durch die individuelle Opiattoleranz bestimmt. Eine Reihe von Wechselwirkungen mit anderen Psychopharmaka können einen erheblichen negativen Einfluss haben und sollten unbedingt in der Therapie und Analytik Beachtung finden. Hieraus ergibt sich ein wesentliches Problem der Methadonbehandlung – das Fehlen eines therapeutischen Bereichs. Auch für die Opioidrezeptoren werden Polymorphismen beschrieben, deren klinische Bedeutung jedoch weiter untersucht werden muss.
Einzelne pharmakokinetische und pharmakodynamische Mechanismen können sich in ihrer Wirkung addieren, so dass kleine Effekte in ihrer Summe eine therapiegefährdende Situation bewirken können. Eine ganzheitliche Betrachtung der klinischen Situation ist im Einzelfall erforderlich.
Das Konzept eines minimalen Talspiegels von 400 ng/ml für (R,S)-Methadon und 250 ng/ml für (R)-Methadon zeigt bei einem bei dem ein Großteil der Patienten gute Therapieerfolge. Es wäre von Interesse zu untersuchen, ob die zusätzliche Bestimmung des EDDPs oder/und eines Peakspiegels hilfreich sein könnte, weitere offene Fragen in der Substitutionstherapie zu beantworten. Hierzu ist der Einsatz einer hochempfindlichen enantioselektiven LC/MS-MS Analytik notwendig. Es ist geplant, diese Methode in unserem Labor einzusetzen. Die validierte Methode soll im Zusammenhang mit ersten Ergebnissen aus der Untersuchung von Patientenproben publiziert werden.
Eine statistische Auswertung kumulativer Drogenscreeningergebnisse könnte helfen, Tendenzen im Therapieverlauf frühestmöglich zu erkennen. Hierfür sind weitere klinische Studien notwendig, um die Aussagekraft neuer analytischer Möglichkeiten für die Behandlung Opiatabhängiger zu untersuchen.
Die Integration dieser Methoden könnte zu einer deutlichen Verbesserug in der Behandlung Suchtkranker führen. Dem behandelnden Arzt oder Therapeuten könnten objektive Bewertungsmaßstäbe helfen, Patienten sicherer zu beurteilen. Die Behandlung chronisch Suchtkranker rechtfertigt in meinen Augen einen maximalen Aufwand, welcher letztendlich zu einer höheren Effektivität in der Suchttherapie führen wird.
