Archiv "Rekonstruktive und plastisch ästhetische Mammaoperationen: Nur wenig qualifizierte Operateure tätig" (14.07.2003)

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Nur wenig qualifizierte Operateure tätig

Der Arbeit ist es zu danken, dass vor dem Hintergrund des gegenwärtig po- litisch teilweise instrumentalisierten Begriffs Brustkrebs das Augenmerk auf fachliche Bezüge im Rahmen der operativen Therapie gelenkt wird. Die in der aktuellen S3-Leitlinie für Mam- mazentren festgelegten Kriterien bein- halten, dass operative Eingriffe an der Brust nur von speziell ausgebildeten Ärzten vorgenommen werden sollten.

Patientinnen mit Mammakarzinom haben einen Anspruch, bereits vor der ersten Operation über Möglichkeiten und Alternativen der primären Ope- ration und primäre beziehungsweise sekundäre Rekonstruktionsverfahren umfassend aufgeklärt zu werden, ein Prozess, der letztlich nur interdiszi- plinär sinnvoll zu koordinieren ist. Es ist unstrittig, dass in Deutschland eine Vielzahl von Gynäkologen in der operativen Behandlung von Erkrankun- gen der weiblichen Brust große Erfah- rung hat. Jedoch den Gynäkologen pri- ma vista als den in Personalunion exi- stierenden Onkologen und Plastiker darzustellen, stellt die Realität in Deutschland falsch dar. Die Inhalte der Gebietsweiterbildung Gynäkolo- gie und Geburtshilfe sehen Operatio- nen an der Brust oder gar die rekonstruktive Mammachirurgie nicht vor (3). Folglich widersprechen sich die Autoren, wenn sie trotz ihrer Behaup- tung, der Gynäkologe allein sei dieser komplexen Problematik gewachsen,

den Missstand beklagen müssen, dass

„nur an wenigen Brustzentren in Deutschland entsprechend qualifizierte Operateure“ tätig sind und daher den Patientinnen die Möglichkeiten der Rekonstruktion versagt bleiben.

Deshalb hat die European Society of Mastology die Anwesenheit von plastischen Chirurgen im Team eines Mam- mazentrums zur Bedingung gemacht.

In der Praxis fehlen dann Hinweise auf Verfahrensunterschiede bei der Re- konstruktion mit Eigengewebe insbesondere auf die Alternativen der freien mikrovaskulären Gewebetransplanta- tion, die die begleitende Morbidität er- heblich verringert und das verlässli- chere Verfahren ist.

Beim Krankheitsbild der Mam- mahyperplasie muss klarer darauf ver- wiesen werden, dass es sich um ein sehr komplexes Krankheitsbild mit charak- teristischer Symptomatik handelt. We- nig hilfreich ist in der Frage der Ko- stenübernahme nur der Verweis auf das zu erwartende Resektatgewicht von mindestens 500 g pro Seite. Die ak- tuelle Rechtsprechung gibt diese Grenze so einheitlich nicht wieder. Ins- besondere im kritischen Bereich von 500 g sind präoperative Einschätzun- gen des Resektatgewichtes sehr varia- bel abhängig von der Erfahrung des Untersuchers (4). Mittlerweile existiert eine ganze Anzahl retro- und prospektiver Studien (1, 2), die ein- drucksvoll zeigen, dass diese Patientin- nen in sehr hohem Maße (bis zu 95 Prozent) von einer brustverkleinern- den Operation profitieren. Auch für die Kostenträger sollte dies entsprechend dargestellt werden, denn die Behandlungsbedürftigkeit der Sym- ptome über einen langen Zeitraum stellt gleichwohl einen erheblichen Ko- stenfaktor dar.

Gerber et al. lassen sprachlich eine eindeutige Trennung zwischen Fehlbil- dungen der weiblichen Brust wie der tuberösen Mamma und Normvarian- ten wie der Hypoplasie vermissen. Bei Ersteren stehen funktionelle Gesichts- punkte einer operativen Therapie im Vordergrund. Namentlich das Poland- Syndrom ist neben der Fehlbildung der Brustwand mit Fehlen des Musculus pectoralis major charakterisiert durch weitere Fehlbildungen beispielsweise

an den Händen (zum Beispiel Syn- oder Brachydaktylie in circa 90 Prozent). Die Korrektur der Brustwand sollte nicht allein in der Augmentation der Brust durch ein Implantat bestehen, sondern die Konstruktion der vorderen Axillar- falte in die operative Planung einbeziehen. Der im Artikel vorgestellte Fall trägt diesem Anspruch keine Rech- nung.

Zu unterstreichen ist die Feststel- lung der Autoren, dass bei der ästhe- tisch motivierten Prothesenaugmenta- tion eine ausführliche Aufklärung zu fordern ist. Wenn die Autoren so ge- nannte anatomisch geformte Implanta- te bevorzugen, ist aus technischer Sicht die Empfehlung eines axillären Zu- gangs fragwürdig, da über diesen Zu- gang eine korrekte Platzierung des Im- plantats schwer möglich ist, es sei denn, man akzeptiert eine erhebliche und unnötige Gewebemobilisation im Be- reich der Lymphabflussgewebe der Mamma. Letzteres scheint im Zusam- menhang mit der Diskussion um die Einführung der Sentinel-Lymphkno- ten-Technik in die klinische Praxis der Behandlung des Mammakarzinoms zumindest strittig.

Literatur

1. Atterhem H, Holmner S, Jamson PE: Reduction mam- maplasty: symptoms, complications, and late results.

Scand J Plast Reconstr Surg 1998; 32: 281–286.

2. Harbo SO, Jorum E, Roald HE: Reduction mammaplas- ty: a prospective study of symptom relief and alterati- ons of skin sensibility. Plast Reconstr Surg 2003; 111:

103–110.

3. (Muster-)Richtlinien über den Inhalt der Weiterbil- dung in Gebieten, Fachkunden, Fakultativen Weiter- bildungen, Schwerpunkten und Bereichen gemäß

§ 15 (2) der (Muster-)Weiterbildungsordnung nach den Beschlüssen des 95. Deutschen Ärztetages 1992 in Köln und Ergänzungen aus den Jahren 1993, 1996 und 1997. www.baek.de

4. Sommer NZ, Elvin GZ, Verhulst SJ: The prediction of breast reduction weight. Plast Reconstr Surg 2002;

109: 506–511.

Weitere Literatur bei den Verfassern

Dr. med. Steffen Handstein

Klinik für Plastische, MKG und rekonstruktive Chirurgie Mammazentrum Görlitz

Girigsdorfer Straße 1–3 02828 Görlitz

E-Mail: handstein.steffen@klinikum-goerlitz.de

Dr. med. Klaus Plogmeier Praxisklinik für plastische Chirurgie Kurfürstendamm 15

10719 Berlin M E D I Z I N

Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 28–2914. Juli 2003 AA1945

zu dem Beitrag

Rekonstruktive und plastisch ästhetische Mammaoperationen

von

Prof. Dr. med. Bernd Gerber Dr. med. Annette Krause Prof. Dr. med. Klaus Friese in Heft 08/2003

DISKUSSION

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Neue Verfahren bleiben ungenannt

Nicht umsonst existiert die Forderung der European Society of Mastology be- züglich der Anwesenheit eines Facharz- tes für plastische Chirurgie an einem Brustzentrum. Der Artikel reduziert die Techniken der plastischen Rekon- struktion der Brust letztendlich auf die alten Verfahren der Implantatrekon- struktion, die Rekonstruktion mit La- tissimus-dorsi-Lappen ohne oder kom- biniert mit Implantaten und auf den TRAM-Lappen nur in seiner gestielten Form. Wenngleich bewährte Verfahren, so stellen diese nicht einmal die Hälfte der möglichen Rekonstruktionsverfah- ren dar und schon gar nicht die besse- ren, modernen mikrochirurgischen Ver- fahren mit Perforatorlappen (DIEP- Lappen, S-GAP-Lappen, Rubens-Lap- pen, Perforatorlappen des lateralen und medialen Oberschenkels).

Diese neuen Verfahren, für die eben doch ein intensives Training in der plastischen und Mikrochirurgie notwendig ist, sind im Fachgebiet der plastischen Chir- urgie heute der Goldstandard für den reinen Eigengewebsaufbau und sollten zumindest den gestielten TRAM erset- zen, da sie nachweislich von einer niedri- geren Komplikationsrate bezüglich Ne- krosen,Teilnekrosen, Hebedefektmorbi- dität und Bestrahlungsresistenz beglei- tet sind. Da an den meisten Kliniken, an denen Brustchirurgie betrieben wird, kein plastischer Chirurg tätig ist, sind wir in Deutschland in der traurigen Lage, den Patientinnen nicht die ihnen ge- bührende Wahl des Rekonstruktionsver- fahrens nach objektiver Aufklärung an- bieten zu können. Vielmehr werden die meisten Patientinnen vor die Wahl der ein oder zwei Verfahren gestellt, die gerade an der behandelnden Klinik be- herrscht werden. Wenn die Forderung nach Qualität in der onkologischen Dia- gnostik und Therapie des Mammakarzi- noms in Deutschland zurzeit groß ge- schrieben wird, so sollte gleiches für differenzierte Rekonstruktionsoptionen gelten. Die Bedeutung komplexer plastisch chirurgischer Rekonstruktions- verfahren wird ferner beim Lokalrezidiv besonders deutlich. Immerhin ist hier- mit, wie beschrieben, bei 2 bis 9 Prozent aller betroffenen Frauen zu rechnen.

Die Entscheidung für ein Eigenge- webespenderareal muss daher bei Risi- kopatientinnen auch mit Blick auf mög- liche spätere Optionen zur Deckung von Thoraxwanddefekten getroffen werden. Standard, weil bei einem redu- zierten Allgemeinzustand schonend und sicher, ist hierbei der Latissimus- dorsi-Lappen, sodass seine kritiklose Verwendung für onkoplastische Teilre- konstruktionen nach unbefriedigender brusterhaltender Chirurgie mit Arg- wohn betrachtet werden muss. Dem Anspruch nach multidisziplinärer Ex- zellenz eines Mammazentrums kann

„die Kombination von Onkologe und Plastiker in der Person eines Gynäkolo- gen“ nur schwer genügen.

Dr. med. Alberto Peek Klinik für Brusterkrankungen Behandlungszentrum Vogtareuth Krankenhausstraße 20 83569 Vogtareuth

E-Mail: a.peek@bhz-vogtareuth.de

Relativierung wäre angebracht

Mit einer Vielzahl ausgewählter bunter Befundbilder zeigen die Autoren das Spektrum der aktuellen Mammachirur- gie, wie sie es von den plastischen Chir- urgen gelernt und übernommen haben.

Danach postulieren sie in Kontrast zu begründeten Vorgaben der Europäi- schen Fachgesellschaft den Alleinver- tretungsanspruch für Deutschland. Ein selektives Literaturverzeichnis mit ausnahmslos ausländischen Zitaten soll obendrein das Szenario einer plastisch chirurgischen Brust-Diaspora belegen.

Dabei schleichen sich unter anderem einige Ungereimtheiten ein. Im Deut- schen Ärzteblatt wäre zur Information der Kollegen auch Relativierung statt Werbung angebracht:Wie Zuweisungen im Alltag zeigen, resultieren die rekonstruktiven Methoden der weiblichen Brust insbesondere unter multimodaler Therapie nicht immer in dauerhaften, ästhetisch zufriedenstellenden Ergeb- nissen. Gleiches gilt für die Haut sparende Mastektomie, besonders bei großen Brustvolumina und laxer Haut.

Wenn man über eine mehr als 20- jährige Erfahrung mit bestrahlten La- tissimuslappen verfügt, wird man den

Optimismus der Autoren, dass die Be- strahlung ohne Probleme sei, nicht mehr teilen.

Warum die prospektive Studie der Autoren 1999 nötig wurde, um die Ab- trennung der Latissimus-Insertion zu empfehlen, bleibt unklar. Ein informati- ver Blick ins Klinikum rechts der Isar könnte zeigen, dass dort diese verbes- serte Technik bereits seit 1983 regel- mäßig angewendet wurde. Dass der Er- halt der Mamille bei tumorfreiem Bo- den onkologisch sicher ist, haben nicht die Autoren, sondern Höhler und Lem- perle bereits vor 1982 gezeigt. Das un- gewöhnliche Statement, dass die involutionsbedingte Hypoplasie keinen Krankheitswert besitze, darf nicht da- rüber hinwegtäuschen, dass ein entstel- lender ptotischer Hautschlauch, als Re- siduum mehrerer Schwangerschaften, als kassenleistungspflichtige Erkran- kung gilt. Für einen Frauenarzt sollte die weibliche Brust nicht nur Milchdrü- se sein.

Die Aussage: „Leider gibt es derzeit nur an wenigen Brustzentren in Deutschland entsprechend qualifizierte Operateure“ sollte Anlass sein, auf Ab- grenzungsstrategien zu verzichten. Wie seit mehr als 20 Jahren erfolgreich prak- tiziert, ist die Fortsetzung und Intensi- vierung der Kooperation von Onkolo- gen, plastischen Chirurgen, Strahlenthe- rapeuten, Gynäkologen und Chirurgen (insbesondere in den neuen Bundeslän- dern) zu fordern, um eine suffiziente Versorgung von 40 000 Brustkrebsneu- erkrankungen in der Bundesrepublik zu garantieren.

Bei zukünftigen Literaturrecherchen wären unter anderem die international akzeptierten, innovativen Beiträge von Olivari und Mühlbauer für den Latissi- muslappen, Höhler für die „Freistielan- zeichnung“ und Biemer und Feller für moderne Modifikationen hilfreich.

Der etwas holprigen Summary ist in einem Punkt voll zuzustimmen: „Re- constructive and plastic aesthetic surgery should only be performed by espe- cially skilled surgeons.“

Prof. Dr. med. Hans-Ulrich Steinau Universitätsklinik für Plastische Chirurgie BG-Kliniken Bergmannsheil

Ruhr-Universität Bochum Bürkle-de-la-Camp-Platz 1 44789 Bochum M E D I Z I N

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Ergänzungen aus chirurgischer Sicht

Ich möchte gerne dem gelungenen Übersichtsartikel, zu dem man den Au- toren gratulieren kann, einige Punkte hinzufügen. Die Autoren definieren den Unterschied einer Mastektomie ge- genüber einer „heute nicht mehr akzep- tablen“ (warum?) subkutanen Mastek- tomie in der „Verdünnung des Haut- mantels“. Der Begriff einer Verdün- nung ist nicht bekannt (es ist wohl die Ausdünnung gemeint); abgesehen da- von ist dies nicht korrekt.

Der Unterschied zwischen der Mast- ektomie – wobei es keinen Unterschied macht, ob diese als „Haut sparende Ma- stektomie“ (SSM) durchgeführt wird – und einer subkutanen Mastektomie, liegt in der Resektion oder dem Erhalt des Mamillen-Areola-Komplexes.Auch bei der subkutanen Mastektomie kann der Hautmantel soweit ausgedünnt werden, dass eine der normalen Mast- ektomie vergleichbare Radikalität erreicht werden kann. Die Diskussion über die Indikation zu einer subkutanen Mastektomie führt im Rahmen dieses Leserbriefs allerdings zu weit. Es sei darauf hingewiesen, dass die Autoren selbst in demselben Artikel auf die Mastektomie mit Mamillenerhalt hinweisen.

Die Definition „Haut sparende Mastektomie“ (SSM) ist nicht einheitlich geregelt. Manche Autoren definieren die Haut sparende Mastektomie als Mastektomie mit eher kleiner Haut- insel. In anderen Publikationen sind rein areoläre Schnittführungen mit tatsächlich komplettem Erhalt der Brusthaut gemeint. Letztlich wird nur dann ein Vorteil für die Patientin zu er- reichen sein, wenn horizontal über die Brust ziehende Narben vermieden werden können.

Die von den Autoren berichtete durchschnittliche Operationszeit für Mastektomie und autologen Gewebe- ersatz von drei Stunden erscheint sehr optimistisch. Insbesondere bei Durch- führung einer Eigengewebsrekonstruk- tion vom Unterbauch kann dies höch- stens mit einem gestielten Bauchhaut- lappen erreicht werden. Die nun in der Literatur schon seit langem bekannte dadurch ausgelöste Schwächung der

Bauchwand kann durch Einsatz feine- rer mikrochirurgischer Techniken mini- miert werden, sodass der Einsatz des gestielten Lappens eigentlich heutzuta- ge nicht mehr durchgeführt werden sollte. Insbesondere gilt dies für doppel- seitige Rekonstruktionen, bei denen durch bilaterale gestielte Bauchhaut- lappen eine so starke Schwächung der Bauchwand eintritt, dass dieses Verfah- ren in unserer Zeit nicht mehr indiziert ist.

Zu den in Tabelle 2 genannten Lokal- rezidivraten nach Haut sparender Mast- ektomie ist anzumerken, dass die Defi- nition der Haut sparenden Mastektomie nicht einheitlich erfolgt, sodass die Lo- kalrezidivraten grundsätzlich nicht mit- einander vergleichbar sind. Dennoch zeigt sich, dass auch die Haut sparende Mastektomie eine Lokalrezidivrate auf- weist, die im Vergleich mit der modifi- ziert radikalen Mastektomie vergleichbar ist und daher onkologische Sicher- heit verspricht.

Priv.- Doz. Dr. med. Dr. med. habil.

Christian J. Gabka Praxis für Plastische Chirurgie Böcklinstraße 1

80638 München

Zweifel an chirurgischen Fähigkeiten der Gynäkologen

Der Artikel liest sich wie eine kurz- gefasste Propädeutik für einen jungen Kollegen in der plastischen Chirurgie.

Erstaunlich ist es nur, dass nicht darauf hingewiesen wird, dass alle genannten Verfahren, seien sie nun wiederherstellend oder rein ästhetisch, von plastischen Chirurgen entwickelt und seit Jahren in großer Zahl durchgeführt werden. Eben- so erstaunlich ist es, dass für die Wieder- herstellungsoperationen an der weiblichen Brust der Gynäkologe als Kristalli- sationspunkt aller Fähigkeit dargestellt wird, statt eine Zusammenarbeit zwischen Onkologen und plastischen Chir- urgen zu favorisieren, wie es in der Deut- schen Gesellschaft für Senologie seit Jah- ren geschieht. Ich bin nicht sicher, wie ein Gynäkologe in seiner Facharztausbil- dung diese Kenntnisse erwerben soll, da selbst bei der fakultativen Weiterbildung,

„speziell operative Gynäkologie“ – die die wenigsten Gynäkologen haben – nur

eine verschwindend kleine Zahl von Operationen zur Formvollendung oder Wiederherstellung einschließlich Lap- penplastiken gefordert wird, sodass sie sicher einem voll ausgebildeten plastischen Chirurgen in diesem Gebiet unter- legen sind. Dies spiegelt sich auch darin wider, dass in den vorgestellten Verfah- ren nur die Standardverfahren – eben Propädeutik – dargestellt werden. Was mache ich zum Beispiel, wenn eine auto- loge Brustrekonstruktion gewünscht wird, aber weder der Latissimus, noch der TRAM-Lappen zur Verfügung stehen?

In der modernen Medizin, in der es zu- nehmend zu Schwerpunktbildungen kommt, die nur durch eine interdiszi- plinäre Kooperation optimale Ergebnis- se liefern, sollten solche Statements nicht, schon gar nicht im Deutschen Ärz- teblatt, abgegeben werden.

Prof. Dr. med. Edgar Biemer Chirurgische Klinik und Poliklinik der Technischen Universität, Klinikum rechts der Isar 81664 München

Schlusswort

Mit dem vorgestellten Beitrag sollte in einem für alle Leser des Deutschen Ärzteblatts verständlichen Über- sichtsartikel auf die Problematik re- konstruktiver und plastisch ästheti- scher Mammaoperation hingewiesen werden. Insofern war es auch nicht Ziel des Beitrages, alle möglichen Re- konstruktionsverfahren anzuführen.

Dazu stehen geeignete Lehrbücher zur Verfügung. Dass das Beschreiten eines interdisziplinären Gebietes nicht nur Zustimmung findet, war uns klar.

Den Gynäkologen wird vorgewor- fen, die Anwesenheit eines Facharztes für plastische Chirurgie – entsprechend den Forderungen der EUSOMA – an einem Brustzentrum in Perso- nalunion von Gynäkologen und Plasti- kern beanspruchen zu wollen. Zunächst haben wir in Deutschland, anders als sonst in Europa, die Situation, dass die Gynäkologen vor mehr als 20 Jahren die Mammakarzinomchirurgie von den Chirurgen übernommen haben.

Wie im Leserbrief von Herrn Kolle- gen A. Peek völlig korrekt festgestellt, M E D I Z I N

Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 28–2914. Juli 2003 AA1947

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ist die Situation „[...] in den meisten Kliniken, an denen Brustchirurgie betrieben wird, so, dass eben doch kein plastischer Chirurg tätig ist.“

Herr Kollege Biemer weist darauf hin, „dass all die genannten Verfahren, seien sie nun wiederherstellend oder rein ästhetisch von plastischen Chi- rurgen entwickelt und dort seit Jah- ren in überaus großer Zahl durch- geführt werden.“ Dieser Hinweis ist korrekt. Es soll aber auch nicht un- erwähnt bleiben, dass gerade in Deutschland zahlreiche Gynäkologen diese Techniken aufgegriffen und zu einer beträchtlichen Weiterentwick- lung der Brustchirurgie einschließlich der rekonstruktiven und plastisch ästhetischen Eingriffe beigetragen haben.

Diese Tatsache bestätigen die Kolle- gen Handstein und Mitarbeiter in ihrer Zuschrift: „[...] es ist unstrittig, dass in Deutschland eine Vielzahl von Gynä- kologen in der operativen Behand- lung von Erkrankungen der weiblichen Brust große Erfahrungen haben.“ Nicht zuletzt soll darauf hingewiesen werden, dass die Gynäkologen neben operativ auch systemisch zytotoxische und endo- krine wie auch strahlentherapeutische Überlegungen in ihre Therapieplanung einbeziehen.

Die Kollegen Handstein und Mitar- beiter stellen die medizinische Indika- tion für eine operative Korrektur der Mammahyperplasie mit einem Resek- tatgewicht von weniger als 500 g/Seite infrage. Sie halten auch schon bei klei- neren Resektaten eine medizinische Indikation für gegeben: Die Empfeh- lung von 500 g pro/Seite – übrigens auch im Deutschen Ärzteblatt (1), pu- bliziert, das ja nun wahrlich nicht „aus- ländisch“ ist – stellt eine Richtlinie dar und ist, wie auch im Originalartikel er- wähnt, vom Habitus der Patientinnen abhängig.

Wenn die Forderung, dass Patien- tinnen mit Mammakarzinom einen Anspruch haben, „[...] bereits vor der ersten Operation über Möglichkeiten und Alternativen der primären Opera- tion und primäre beziehungsweise se- kundäre Rekonstruktionsverfahren umfassend aufgeklärt zu werden [...]“, so muss in diesem Zusammenhang auch angeführt werden, dass die Pati-

entin dann auch ein Recht auf die primäre Systemtherapie mit einer er- höhten Rate brusterhaltender Opera- tion hat.

Von Herrn Kollegen Steinau wird auf ein „selektives Literaturverzeich- nis mit ausnahmslos ausländischen Zitaten“ hingewiesen. Es sei angemerkt, dass allein 4 der 28 Zitate vom Erstautor des hier zur Diskussion ge- stellten Artikels stammen. Zur ange- führten Kritik bezüglich der Notwen- digkeit der prospektiven Studie zur Abtrennung der Latissimus-Insertion der Autoren aus dem Jahr 1999, möch- ten wir darauf hinweisen, dass diese Technik immerhin zu einer internationalen Diskussion im Journal of Plastic Reconstructive Surgery hinsichtlich der Notwendigkeit der Durchtrennung ge- führt hat.

„Dass der Erhalt der Mamille bei tumorfreiem Boden onkologisch sicher ist, haben [...] Höhle und Lemper- le bereits 1982 gezeigt.“ In der Erstbe- schreibung der Haut sparenden Mast- ektomie wird diese Technik als Entfer- nung des Drüsenkörpers zusammen mit der Mamille und der Biopsienar- be beschrieben. (3) Die Sicherheit des Mamillenerhaltes bei Brustkrebs wird auch heute noch im internationalen Schrifttum kritisch gesehen.

Die von Lemperle und Spitalny 1980 publizierte Arbeit (2) lässt den Schluss einer onkologischen Sicher- heit des Mamillenerhaltes absolut nicht zu. „Die involutionsbedingte Hyperplasie besitzt keinen Krank- heitswert.“ Hier muss an die Kosten- träger die Frage gestellt werden, wel- chen Krankheitswert eine sicherlich ästhetisch unschön anzuschauende hy- poplastische Brust besitzt. Sollte eine plastische Korrektur der hypoplasti- schen Brust gewünscht werden, so ist dies im Rahmen der IGEL-Leistungen jederzeit möglich. Angemerkt sei letztlich auch, dass wir nicht mehr von 40 000, sondern inzwischen nahezu 50 000 Fällen von Brustkrebsneuerkran- kungen pro Jahr ausgehen.

Angesichts wesentlich verbesserter systemischer Therapiemaßnahmen sind große plastische Operationen zur Deckung von Lokalrezidiven in den letzten Jahren erfreulicherweise rück- läufig gewesen. Insofern kann wohl

auch bei Einsatz des, wie von Herrn Kollegen Peek treffend als „schonend und sicher“ bezeichneten Latis- simus-Lappens zur primären Rekon- struktion nicht von einer „kritiklosen Verwendung nach unbefriedigender brusterhaltender Chirurgie [...]“ ge- sprochen werden. Vielleicht sind Lo- kalrezidive wegen der häufigeren An- wendung von Lappenplastiken in der Primärtherapie seltener geworden?

Im Artikel wurde auch sehr wohl auf den freien TRAM hingewiesen.

Von Herrn Kollegen Gabka wird die Verdünnung“ des Hautmantels mit

„Ausdünnung“ kommentiert, wobei wir letztlich dasselbe meinen. Die Ab- grenzung „subkutane“ und „Haut sparende“ Mastektomie wird in Deutsch- land vorwiegend in der Art der Re- konstruktion gesehen. So wurde bis vor einigen Jahren häufig eine subkutane Mastektomie mit Protheseeinla- gen durchgeführt. Die mehr oder weniger radikale Entfernung des Drü- senkörpers mit Einlage einer Prothese wird hier als subkutane Mastektomie zu definieren sein. Erfreulich stimmt dann doch, wenn Herr Kollege Gabka zu einem „insgesamt gelungenen Übersichtsartikel über die moderne Brustchirurgie“ gratuliert.

Literatur

1. Graf von Finckenstein J: Was die Kassen als Krank- heit anerkennen. Dtsch Arztebl 2000; 97: A 157–159 [Heft 4].

2. Lemperle G, Spitalny H: Reconstruction of the nipple and areola after radical mastectomy. Acta Chir Belg 1980; 79: 155–157.

3. Toth BA, Lappert P: Modified skin incisions for mastectomy: the need for plastik surgical input in preope- rative planning. Plast Reconstr Surg 1991; 87:

1048–1053.

Prof. Dr. med. Bernd Gerber I. Frauenklinik,

Klinikum Innenstadt der Ludwig-Maximilian-Universität Maistraße 11

80337 München M E D I Z I N

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A1948 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 28–2914. Juli 2003