Archiv "Rekonstruktive und plastisch ästhetische Mammaoperationen: Schlusswort" (14.07.2003)

Ergänzungen aus chirurgischer Sicht

Ich möchte gerne dem gelungenen Übersichtsartikel, zu dem man den Au- toren gratulieren kann, einige Punkte hinzufügen. Die Autoren definieren den Unterschied einer Mastektomie ge- genüber einer „heute nicht mehr akzep- tablen“ (warum?) subkutanen Mastek- tomie in der „Verdünnung des Haut- mantels“. Der Begriff einer Verdün- nung ist nicht bekannt (es ist wohl die Ausdünnung gemeint); abgesehen da- von ist dies nicht korrekt.

Der Unterschied zwischen der Mast- ektomie – wobei es keinen Unterschied macht, ob diese als „Haut sparende Ma- stektomie“ (SSM) durchgeführt wird – und einer subkutanen Mastektomie, liegt in der Resektion oder dem Erhalt des Mamillen-Areola-Komplexes.Auch bei der subkutanen Mastektomie kann der Hautmantel soweit ausgedünnt werden, dass eine der normalen Mast- ektomie vergleichbare Radikalität er- reicht werden kann. Die Diskussion über die Indikation zu einer subkuta- nen Mastektomie führt im Rahmen die- ses Leserbriefs allerdings zu weit. Es sei darauf hingewiesen, dass die Autoren selbst in demselben Artikel auf die Mastektomie mit Mamillenerhalt hin- weisen.

Die Definition „Haut sparende Mastektomie“ (SSM) ist nicht einheit- lich geregelt. Manche Autoren definie- ren die Haut sparende Mastektomie als Mastektomie mit eher kleiner Haut- insel. In anderen Publikationen sind rein areoläre Schnittführungen mit tatsächlich komplettem Erhalt der Brusthaut gemeint. Letztlich wird nur dann ein Vorteil für die Patientin zu er- reichen sein, wenn horizontal über die Brust ziehende Narben vermieden wer- den können.

Die von den Autoren berichtete durchschnittliche Operationszeit für Mastektomie und autologen Gewebe- ersatz von drei Stunden erscheint sehr optimistisch. Insbesondere bei Durch- führung einer Eigengewebsrekonstruk- tion vom Unterbauch kann dies höch- stens mit einem gestielten Bauchhaut- lappen erreicht werden. Die nun in der Literatur schon seit langem bekannte dadurch ausgelöste Schwächung der

Bauchwand kann durch Einsatz feine- rer mikrochirurgischer Techniken mini- miert werden, sodass der Einsatz des gestielten Lappens eigentlich heutzuta- ge nicht mehr durchgeführt werden sollte. Insbesondere gilt dies für doppel- seitige Rekonstruktionen, bei denen durch bilaterale gestielte Bauchhaut- lappen eine so starke Schwächung der Bauchwand eintritt, dass dieses Verfah- ren in unserer Zeit nicht mehr indiziert ist.

Zu den in Tabelle 2 genannten Lokal- rezidivraten nach Haut sparender Mast- ektomie ist anzumerken, dass die Defi- nition der Haut sparenden Mastektomie nicht einheitlich erfolgt, sodass die Lo- kalrezidivraten grundsätzlich nicht mit- einander vergleichbar sind. Dennoch zeigt sich, dass auch die Haut sparende Mastektomie eine Lokalrezidivrate auf- weist, die im Vergleich mit der modifi- ziert radikalen Mastektomie vergleich- bar ist und daher onkologische Sicher- heit verspricht.

Priv.- Doz. Dr. med. Dr. med. habil.

Christian J. Gabka Praxis für Plastische Chirurgie Böcklinstraße 1

80638 München

Zweifel an chirurgischen Fähigkeiten der Gynäkologen

Der Artikel liest sich wie eine kurz- gefasste Propädeutik für einen jungen Kollegen in der plastischen Chirurgie.

Erstaunlich ist es nur, dass nicht darauf hingewiesen wird, dass alle genannten Verfahren, seien sie nun wiederherstel- lend oder rein ästhetisch, von plastischen Chirurgen entwickelt und seit Jahren in großer Zahl durchgeführt werden. Eben- so erstaunlich ist es, dass für die Wieder- herstellungsoperationen an der weibli- chen Brust der Gynäkologe als Kristalli- sationspunkt aller Fähigkeit dargestellt wird, statt eine Zusammenarbeit zwi- schen Onkologen und plastischen Chir- urgen zu favorisieren, wie es in der Deut- schen Gesellschaft für Senologie seit Jah- ren geschieht. Ich bin nicht sicher, wie ein Gynäkologe in seiner Facharztausbil- dung diese Kenntnisse erwerben soll, da selbst bei der fakultativen Weiterbildung,

„speziell operative Gynäkologie“ – die die wenigsten Gynäkologen haben – nur

eine verschwindend kleine Zahl von Operationen zur Formvollendung oder Wiederherstellung einschließlich Lap- penplastiken gefordert wird, sodass sie si- cher einem voll ausgebildeten plasti- schen Chirurgen in diesem Gebiet unter- legen sind. Dies spiegelt sich auch darin wider, dass in den vorgestellten Verfah- ren nur die Standardverfahren – eben Propädeutik – dargestellt werden. Was mache ich zum Beispiel, wenn eine auto- loge Brustrekonstruktion gewünscht wird, aber weder der Latissimus, noch der TRAM-Lappen zur Verfügung stehen?

In der modernen Medizin, in der es zu- nehmend zu Schwerpunktbildungen kommt, die nur durch eine interdiszi- plinäre Kooperation optimale Ergebnis- se liefern, sollten solche Statements nicht, schon gar nicht im Deutschen Ärz- teblatt, abgegeben werden.

Prof. Dr. med. Edgar Biemer Chirurgische Klinik und Poliklinik der Technischen Universität, Klinikum rechts der Isar 81664 München

Schlusswort

Mit dem vorgestellten Beitrag sollte in einem für alle Leser des Deutschen Ärzteblatts verständlichen Über- sichtsartikel auf die Problematik re- konstruktiver und plastisch ästheti- scher Mammaoperation hingewiesen werden. Insofern war es auch nicht Ziel des Beitrages, alle möglichen Re- konstruktionsverfahren anzuführen.

Dazu stehen geeignete Lehrbücher zur Verfügung. Dass das Beschreiten eines interdisziplinären Gebietes nicht nur Zustimmung findet, war uns klar.

Den Gynäkologen wird vorgewor- fen, die Anwesenheit eines Facharztes für plastische Chirurgie – entspre- chend den Forderungen der EUSOMA – an einem Brustzentrum in Perso- nalunion von Gynäkologen und Plasti- kern beanspruchen zu wollen. Zunächst haben wir in Deutschland, anders als sonst in Europa, die Situation, dass die Gynäkologen vor mehr als 20 Jahren die Mammakarzinomchirurgie von den Chirurgen übernommen ha- ben.

Wie im Leserbrief von Herrn Kolle- gen A. Peek völlig korrekt festgestellt, M E D I Z I N

Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 28–2914. Juli 2003 AA1947

ist die Situation „[...] in den meisten Kliniken, an denen Brustchirurgie be- trieben wird, so, dass eben doch kein plastischer Chirurg tätig ist.“

Herr Kollege Biemer weist darauf hin, „dass all die genannten Verfahren, seien sie nun wiederherstellend oder rein ästhetisch von plastischen Chi- rurgen entwickelt und dort seit Jah- ren in überaus großer Zahl durch- geführt werden.“ Dieser Hinweis ist korrekt. Es soll aber auch nicht un- erwähnt bleiben, dass gerade in Deutschland zahlreiche Gynäkologen diese Techniken aufgegriffen und zu einer beträchtlichen Weiterentwick- lung der Brustchirurgie einschließlich der rekonstruktiven und plastisch ästhetischen Eingriffe beigetragen ha- ben.

Diese Tatsache bestätigen die Kolle- gen Handstein und Mitarbeiter in ihrer Zuschrift: „[...] es ist unstrittig, dass in Deutschland eine Vielzahl von Gynä- kologen in der operativen Behand- lung von Erkrankungen der weiblichen Brust große Erfahrungen haben.“ Nicht zuletzt soll darauf hingewiesen werden, dass die Gynäkologen neben operativ auch systemisch zytotoxische und endo- krine wie auch strahlentherapeutische Überlegungen in ihre Therapieplanung einbeziehen.

Die Kollegen Handstein und Mitar- beiter stellen die medizinische Indika- tion für eine operative Korrektur der Mammahyperplasie mit einem Resek- tatgewicht von weniger als 500 g/Seite infrage. Sie halten auch schon bei klei- neren Resektaten eine medizinische Indikation für gegeben: Die Empfeh- lung von 500 g pro/Seite – übrigens auch im Deutschen Ärzteblatt (1), pu- bliziert, das ja nun wahrlich nicht „aus- ländisch“ ist – stellt eine Richtlinie dar und ist, wie auch im Originalartikel er- wähnt, vom Habitus der Patientinnen abhängig.

Wenn die Forderung, dass Patien- tinnen mit Mammakarzinom einen Anspruch haben, „[...] bereits vor der ersten Operation über Möglichkeiten und Alternativen der primären Opera- tion und primäre beziehungsweise se- kundäre Rekonstruktionsverfahren umfassend aufgeklärt zu werden [...]“, so muss in diesem Zusammenhang auch angeführt werden, dass die Pati-

entin dann auch ein Recht auf die primäre Systemtherapie mit einer er- höhten Rate brusterhaltender Opera- tion hat.

Von Herrn Kollegen Steinau wird auf ein „selektives Literaturverzeich- nis mit ausnahmslos ausländischen Zitaten“ hingewiesen. Es sei ange- merkt, dass allein 4 der 28 Zitate vom Erstautor des hier zur Diskussion ge- stellten Artikels stammen. Zur ange- führten Kritik bezüglich der Notwen- digkeit der prospektiven Studie zur Abtrennung der Latissimus-Insertion der Autoren aus dem Jahr 1999, möch- ten wir darauf hinweisen, dass diese Technik immerhin zu einer internatio- nalen Diskussion im Journal of Plastic Reconstructive Surgery hinsichtlich der Notwendigkeit der Durchtrennung ge- führt hat.

„Dass der Erhalt der Mamille bei tumorfreiem Boden onkologisch si- cher ist, haben [...] Höhle und Lemper- le bereits 1982 gezeigt.“ In der Erstbe- schreibung der Haut sparenden Mast- ektomie wird diese Technik als Entfer- nung des Drüsenkörpers zusammen mit der Mamille und der Biopsienar- be beschrieben. (3) Die Sicherheit des Mamillenerhaltes bei Brustkrebs wird auch heute noch im internationalen Schrifttum kritisch gesehen.

Die von Lemperle und Spitalny 1980 publizierte Arbeit (2) lässt den Schluss einer onkologischen Sicher- heit des Mamillenerhaltes absolut nicht zu. „Die involutionsbedingte Hyperplasie besitzt keinen Krank- heitswert.“ Hier muss an die Kosten- träger die Frage gestellt werden, wel- chen Krankheitswert eine sicherlich ästhetisch unschön anzuschauende hy- poplastische Brust besitzt. Sollte eine plastische Korrektur der hypoplasti- schen Brust gewünscht werden, so ist dies im Rahmen der IGEL-Leistungen jederzeit möglich. Angemerkt sei letzt- lich auch, dass wir nicht mehr von 40 000, sondern inzwischen nahezu 50 000 Fällen von Brustkrebsneuerkran- kungen pro Jahr ausgehen.

Angesichts wesentlich verbesserter systemischer Therapiemaßnahmen sind große plastische Operationen zur Deckung von Lokalrezidiven in den letzten Jahren erfreulicherweise rück- läufig gewesen. Insofern kann wohl

auch bei Einsatz des, wie von Herrn Kollegen Peek treffend als „scho- nend und sicher“ bezeichneten Latis- simus-Lappens zur primären Rekon- struktion nicht von einer „kritiklosen Verwendung nach unbefriedigender brusterhaltender Chirurgie [...]“ ge- sprochen werden. Vielleicht sind Lo- kalrezidive wegen der häufigeren An- wendung von Lappenplastiken in der Primärtherapie seltener geworden?

Im Artikel wurde auch sehr wohl auf den freien TRAM hingewiesen.

Von Herrn Kollegen Gabka wird die Verdünnung“ des Hautmantels mit

„Ausdünnung“ kommentiert, wobei wir letztlich dasselbe meinen. Die Ab- grenzung „subkutane“ und „Haut spa- rende“ Mastektomie wird in Deutsch- land vorwiegend in der Art der Re- konstruktion gesehen. So wurde bis vor einigen Jahren häufig eine subku- tane Mastektomie mit Protheseeinla- gen durchgeführt. Die mehr oder we- niger radikale Entfernung des Drü- senkörpers mit Einlage einer Prothese wird hier als subkutane Mastektomie zu definieren sein. Erfreulich stimmt dann doch, wenn Herr Kollege Gabka zu einem „insgesamt gelungenen Übersichtsartikel über die moderne Brustchirurgie“ gratuliert.

Literatur

1. Graf von Finckenstein J: Was die Kassen als Krank- heit anerkennen. Dtsch Arztebl 2000; 97: A 157–159 [Heft 4].

2. Lemperle G, Spitalny H: Reconstruction of the nipple and areola after radical mastectomy. Acta Chir Belg 1980; 79: 155–157.

3. Toth BA, Lappert P: Modified skin incisions for mast- ectomy: the need for plastik surgical input in preope- rative planning. Plast Reconstr Surg 1991; 87:

1048–1053.

Prof. Dr. med. Bernd Gerber I. Frauenklinik,

Klinikum Innenstadt der Ludwig-Maximilian-Universität Maistraße 11

80337 München M E D I Z I N

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A1948 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 28–2914. Juli 2003