Unter „kurativer“ Mammographie wird die Untersuchung von Patientinnen und Patienten mit abklärungsbedürftigem Verdacht verstanden. Dieser Verdacht kann sich aus der Anamnese, aus Be- schwerden und/oder der klinischen Un- tersuchung ergeben. Bei der Mammogra- phie wird die komplette Brust mittels ei- nes transmittierten Röntgenstrahls in einem Projektionsverfahren abgebildet.
Eine Maximierung des Nutzens der Mammographie unter gleichzeitiger Mi- nimierung der Belastungen der Patientin oder des Patienten kann nur durch eine umfassende Qualitätssicherung erreicht werden. Neben strengen Anforderungen an die fachliche Qualifikation der Ärzte und die apparative Ausstattung wurden deshalb im Jahre 2002 von den Partnern der Bundesmantelverträge zusätzliche Maßnahmen zur Qualitätssicherung ver- einbart, die innovative Elemente wie die Rezertifizierung und eine kontinuierliche Evaluation beinhalten. Die Regelungen sind zum 1. April 2002 in Kraft getreten und schreiben für alle Ärzte, die Mammo- graphien zulasten der Gesetzlichen Kran- kenversicherung abrechnen wollen, a) ei- ne Eingangsprüfung, b) eine regelmäßige Rezertifizierung sowie c) regelmäßige Stichprobenkontrollen der ärztlichen Dokumentation vor (siehe Deutsches Ärzteblatt, Heft 4 vom 25. Januar 2002).
Die Eingangsprüfung besteht aus der Be- urteilung einer Fallsammlung aus 200 Mammographie-Aufnahmen von 50 Pati- entinnen. Die Fallsammlung enthält eine definierte Anzahl benigner und maligner Befunde, die aus einem umfangreichen Pool von Aufnahmen („Prüfsammlung“) zusammengestellt wird. Die Beurteilung von Fallsammlungen ist in jährlichen Abständen zu wiederholen. Diese Rezer- tifizierung hat den Charakter einer Fort- bildung durch kontrollierte Selbstüber- prüfung, was durch die spezifische Zu- sammenstellung der Fallsammlung (zum Beispiel Berücksichtigung besonders schwieriger Fälle) und dedizierte Beste- henskriterien erreicht werden soll. Stich- probenkontrollen der ärztlichen Doku- mentation schließlich sind alle zwei Jahre
vorgeschrieben und umfassen die Über- prüfung der Indikationsstellung und dia- gnostischen Bildqualität einschließlich der Einstelltechnik.
In den ersten 18 Monaten nach In- Kraft-Treten dieser Regelungen haben 2 666 Ärzte die Eingangsprüfung absol- viert. Über 90 Prozent davon sind Ver- tragsärzte, vornehmlich solche, die zur Aufrechterhaltung einer früher erteilten Genehmigung zur Ausführung und Ab- rechnung mammographischer Leistun- gen die erfolgreiche Teilnahme an der Prüfung bis zum 30. September 2003 nachzuweisen hatten. 84 Prozent der teil- nehmenden Ärzte haben bereits die erste Prüfung bestanden, weitere sechs Pro- zent die Wiederholungsprüfung. In Anbe- tracht der strengen Bestehenskriterien (unter anderem mindestens 90 Prozent Sensitivität und Spezifität) belegen diese Zahlen die beeindruckende Qualität der Befundung von Mammographie-Aufnah- men in Deutschland. Andererseits zeigt sich deutlich der Sinn einer solchen Maß- nahme, z. B. im Hinblick auf ein kritisches Hinterfragen der eigenen Fähigkeiten eines Befunders. So haben nur knapp 50 Prozent der Ärzte eine nicht bestande- ne erste Prüfung wiederholt. Für die Wie- derholungsprüfung ist eine Wartezeit von mindestens drei Monaten vorgesehen, um Zeit für die eigene Fortbildung, z. B.
im Rahmen von speziell hierfür angebo- tenen Fortbildungskursen, zu geben. Dass dies genutzt wurde, spiegelt sich in der hohen Bestehensquote der Wiederho- lungsprüfung von 84 Prozent wider. Ins- gesamt ergibt sich damit eine Bestehens- quote für die Erst- oder Wiederholungs- prüfung von 91 Prozent für Vertragsärzte.
Für Nicht-Vertragsärzte, d. h. insbesonde- re Krankenhausärzte, die auf eigenen Wunsch an der Überprüfung teilnahmen, z. B. um ihre Befunderqualität einschät- zen zu können, liegt die Bestehensquote für die Erstprüfung bei 87 Prozent. Eine Wiederholungsprüfung wurde nur von wenigen absolviert.
In Anbetracht dieser guten Erfahrun- gen konnten sich die Partner der Bundes- mantelverträge im Zuge der nun erfolg-
ten kritischen Überprüfung der beste- henden Regelungen auf Änderungen in drei Bereichen beschränken: a) die For- mulierung der Bestehenskriterien für die jährliche Rezertifizierung, b) die Anpas- sung der Kriterien zur Beurteilung der diagnostischen Bildqualität an den Stand der medizinisch-wissenschaftlichen Er- kenntnisse und c) die Möglichkeit der Be- urteilung einer Fallsammlung anhand di- gitalisierter Mammographie-Aufnahmen an einem Monitor. Die Änderungen tre- ten am 1. März 2004 in Kraft.
a) Bestehenskriterien für die Rezertifi- zierung
Ärzte, die erfolgreich an der Eingangs- prüfung teilgenommen haben, müssen in jährlichen Abständen weitere Fallsamm- lungen beurteilen. Da das Ziel dieser Maßnahme die kontinuierliche Weiter- entwicklung und Vervollkommnung der eigenen Befunderqualitäten ist, beinhal- ten diese Fallsammlungen auch schwieri- ge, nicht alltägliche Fälle bei variablem, nach Möglichkeit sukzessive zunehmen- dem Schwierigkeitsgrad. Dies verbietet
„absolute“ und einheitliche Bestehens- kriterien, wie sie für die Eingangsprüfung vorgesehen sind. Stattdessen sind für die Rezertifizierung „relative“ Bestehenskri- terien vorgesehen: Die Ergebnisse von insgesamt mindestens 200 bei den Kas- senärztlichen Vereinigungen durchge- führten Prüfungen werden bundesweit in regelmäßigen Abständen zusammenge- führt. Diejenigen fünf Prozent aller Teil- nehmer mit den schlechtesten Prüfungs- ergebnissen müssen an einer erneuten Prüfung teilnehmen. Sollte der Teilneh- mer abermals zu den schlechtesten fünf Prozent aller Teilnehmer gehören, muss der Arzt seine Kenntnisse im Rahmen ei- nes Kolloquiums nachweisen, um einen Widerruf seiner Abrechnungsgenehmi- gung abzuwenden.
Diese Vorgehensweise bietet attrakti- ve Vorteile. Zum einen kann ein bundes- weiter Vergleich regionalen Qualitätsun- terschieden vorbeugen beziehungsweise diese wirkungsvoll ausgleichen. Zum an- deren hängt das Bestehen der Prüfung nicht vom aktuellen Schwierigkeitsgrad einer Fallsammlung ab. Vielmehr kann der Arzt seine Fähigkeiten als Befunder objektiv in eine Skala einordnen, die sich am momentanen Stand der Befundungs- qualität in Deutschland orientiert.
b) Beurteilungskriterien für die diagno- stische Bildqualität
Im Rahmen von regelmäßigen Stichpro- benkontrollen werden die Indikations- stellung und die diagnostische Bildqua- B E K A N N T G A B E N D E R H E R A U S G E B E R
Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 1112. März 2004 AA745
K A S S E N Ä R Z T L I C H E B U N D E S V E R E I N I G U N G
Mitteilungen
Qualitätssicherung der kurativen Mammographie
Änderung der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik
und -therapie gemäß § 135 Abs. 2 SGB V
lität von Mammographie-Aufnahmen überprüft. Dabei findet ein dreistufiges Beurteilungsschema Anwendung: Stufe I
„regelgerecht“, Stufe II „geringe Män- gel“ und Stufe III „schwerwiegende Mängel“. Die bisherigen Regelungen sa- hen unter anderem vor, dass Ärzte, bei denen eine Beurteilung der Stufe III fest- gestellt wurde, an einer Wiederholung der Stichprobenkontrolle teilnehmen mussten. Diese Regelung wurde auf- grund der bisherigen Erfahrungen mit der Umsetzung der Maßnahmen ent- schärft. Da einige der festgelegten Kri- terien zur Beurteilung nicht quantifi- zierbar sind und einen Interpretations- spielraum zulassen, ist es angebracht, eine Beurteilung der Stufe III noch zu tolerieren. Des Weiteren wurden die Beurteilungskriterien dem Stand der medizinisch-wissenschaftlichen Erkennt- nisse angepasst.
c) Beurteilung am Monitor
Die digitale Erfassung von Röntgen- strahlung einschließlich der Befundung digitaler Bilder an einem Monitor eröff- net der Röntgendiagnostik viel verspre- chende Möglichkeiten mit erheblichem
Potenzial für die Zukunft. Dies gilt auch für die Mammographie. Voraussetzung für einen bedarfsgerechten Einsatz dieser Systeme ist jedoch ein sachkundiger Um- gang und Erfahrung mit der Digitaltech- nik, nicht zuletzt, da digitale Systeme dem Anwender zusätzliche Freiheiten bei der Wahl von Aufnahmeparametern sowie der Bildnachbearbeitung einräumen. Es erscheint deshalb bereits jetzt geboten, die Beurteilung einer Fallsammlung an einem Monitor anzubieten. Der Arzt hat nun die Wahl, die Mammographie-Auf- nahmen einer Prüfsammlung entweder wie bisher am Filmbetrachtungsgerät oder in digitalisierter Form an einem Mo- nitor („Prüfstation“) zu beurteilen. Diese Wahlmöglichkeit gilt sowohl für die Ein- gangsprüfung als auch für die Rezertifi- zierung. Voraussetzung ist, dass die Kas- senärztliche Vereinigung eine entspre- chende Prüfstation vorhält und die hier- für formulierten strengen Anforderun- gen an die technische Ausstattung der Prüfstation erfüllt sind. Unverändert bleibt die Vorgabe, für eine Prüfsamm- lung ausschließlich Mammographie-Auf- nahmen zu verwenden, die mit konven- tionellen Film-Folien-Systemen erstellt
wurden. )
B E K A N N T G A B E N D E R H E R A U S G E B E R
A
A746 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 1112. März 2004
Die Anlage IV wird wie folgt neu gefasst:
„Anlage IV:
Beurteilung von Mammographieauf- nahmen, Auflagen zur Aufrechterhaltung und Weiterentwicklung der fachlichen Befähigung sowie Anforderungen an die Dokumentation
Abschnitt 1
Beurteilung von Mammographie- aufnahmen
§ 1 Antragstellung
(1) Ärzte, die eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung mammo- graphischer Leistungen in der vertrags- ärztlichen Versorgung beantragen, erhal- ten die Genehmigung gemäß § 6 Abs. 4 der Vereinbarung nur dann, wenn sie die geforderte Anzahl von Mammographie-
aufnahmen der Fallsammlung zutreffend beurteilt haben. Die übrigen Anforderun- gen an den Nachweis zur Ausführung und Abrechnung mammographischer Lei- stungen bleiben unberührt.
(2) Die Teilnahme an der Beurteilung der Mammographieaufnahmen ist bei der zuständigen Kassenärztlichen Verei- nigung formlos zu beantragen. Die Zulas- sung zur Teilnahme erfolgt erst, wenn der Nachweis über die Erfüllung der Voraus- setzungen nach § 6 Abs. 1 bis 3 der Ver- einbarung erbracht wurde.
§ 2 Fallsammlung
(1) Die zu beurteilenden Mammogra- phieaufnahmen werden in Form einer Fallsammlung vorgelegt. Es dürfen nur Fallsammlungen verwendet werden, wel- che die in den Abs. 2 bis 5 festgelegten Anforderungen erfüllen und bei welchen
die Kooperationsgemeinschaft ‚Mammo- graphie in der ambulanten vertragsärztli- chen Versorgung‘ (nachfolgend ‚Koope- rationsgemeinschaft‘ genannt) die Erfül- lung dieser Anforderungen bestätigt hat.
(2) Die Sammlung besteht aus 200 Mammographieaufnahmen von 50 Pati- entinnen (beide Mammae in jeweils zwei Ebenen). Bei den pathologischen Befun- den in den Mammographieaufnahmen soll es sich um radiologisch kleine bösar- tige oder gutartige Veränderungen han- deln, bei denen keine klinischen Sympto- me im Bereich der Mamma (z. B. Tastbe- fund, Beschwerden) bestanden haben.
Mammographieaufnahmen von Patien- tinnen, bei denen klinische Symptome vorlagen, dürfen nur ausnahmsweise ent- halten sein.
(3) Die Sammlung muss 20 bis 29 Kar- zinome oder deren Vorstufen enthalten.
Bei 18 bis 27 Frauen müssen die bösarti- gen Veränderungen einseitig und bei min- destens einer Frau beidseitig sein. In den übrigen Fällen (ohne Karzinomverdacht) müssen drei bis sieben Fälle mit gutarti- gen Veränderungen entsprechend der Kategorie 2 zur Befundung von Mammo- graphien gemäß § 6 Abs. 4 Buchstabe g) enthalten sein.
(4) Die radiologisch auffälligen Befun- de entsprechend der Kategorie 4 oder 5 gemäß § 6 Abs. 4 Buchstabe g) müssen hi- stologisch gesichert sein. Bei Fällen ohne einen radiologischen Befund muss vor Aufnahme in die Fallsammlung eine wei- tere Mammographie circa zwei Jahre nach der Erstuntersuchung durchgeführt worden sein, welche ebenfalls keine bös- artigen oder gutartigen Veränderungen aufgewiesen hat. Sowohl bei den bösarti- gen als auch bei den gutartigen Verände- rungen müssen in der Mammographie- aufnahme typische radiologische Merk- male auf die jeweilige Erkrankung hin- weisen. Sowohl die bösartigen als auch die gutartigen Veränderungen müssen in beiden Ebenen erkennbar sein.
(5) Die Röntgenbilder werden in der Fallsammlung als Kopie vorgelegt und müssen technisch einwandfrei sein. Sie dürfen im Hinblick auf die Zuordnung nach § 3 Abs. 3 keine unklaren Fälle bein- halten. Sollte die Kassenärztliche Verei- nigung eine Prüfstation gemäß den Vor- gaben in Anhang I bereithalten, können die Röntgenbilder in der Fallsammlung auf Wunsch des Arztes in digitalisierter Form vorgelegt und am Monitor beurteilt werden.
(6) Der Kassenärztlichen Vereinigung wird für jede Prüfung eine Fallsammlung zur Verfügung gestellt. Nach Abschluss der Prüfung und Mitteilung der Ergebnis- se an die Teilnehmer wird die Fallsamm- lung an die Kooperationsgemeinschaft
