Um zu erfahren, welche neuen Erkenntnisse aus den zurückliegen- den Jahren über den Autismus zu verzeichnen sind, habe ich die Arbeit hervorgeholt, die ich 1982 in der
„Kinderärztlichen Praxis“ gemein- sam mit den Eltern eines autisti- schen Kindes veröffentlicht habe (1), und mit der vorliegenden Arbeit aus dem Institut für Autismusforschung verglichen. Ergebnis: Weder in der klinischen Beschreibung, noch in Fragen der Genese, noch bei den Hinweisen zur Therapie gibt es echte Fortschritte an Kenntnissen und Er- kenntnissen. Und nicht nur das. Die Ungenauigkeiten und Unverbind- lichkeiten der Aussagen haben of- fensichtlich zugenommen, seitdem unter dem Einfluß amerikanischer Autoren die Diagnose „Autismus“
durch den erweiterten, unscharfen Begriff „autistische Störungen“ in der ICD ersetzt wurde. So werden auch in der vorliegenden Arbeit die Begriffe „Autismus“, „autistisches Syndrom“, „autistische Störungen“,
„autistische Verhaltensweisen“ recht unsystematisch verwendet. Dadurch werden die Grenzen zwischen dem
„frühkindlichen Autismus“ (Kan- ner) als klar definiertem Krankheits- bild und autistischen Störungen be- ziehungsweise Verhaltensweisen an- deren Ursprungs verwischt und wer- den die Forderungen nach möglichst subtiler differentialdiagnostischer Klärung, die ja prognostisch so wich- tig ist, ungenügend herausgearbeitet.
Auch bei den Therapieempfehlun- gen hat es im Hinblick auf den „ech- ten“ Autismus wenig Sinn, von „au- tismusspezifischer Psychotherapie“
zu sprechen, die „individuell konzi- piert sein und sich über Co-Thera- peuten auf die ganze natürliche Um- gebung des Kindes [. . .] erstrecken muß“, wenn man nicht wenigstens an- deutet, wo die Grenzen und Schwie- rigkeiten jeder Therapie beim Autis- mus, wohlgemerkt beim „frühkindli- chen Autismus (Kanner)“ liegen. Ich darf das mit ein paar Sätzen aus un-
serer damaligen Publikation ver- deutlichen: „Für autistische Kinder bedeutet das Zusammensein mit an- deren Kindern ohne entsprechende Vorarbeit keine Fördermaßnahme, sondern eine Belastung. Sie sind nicht imstande, das Verhalten ande- rer Kinder zu beobachten und nach- zuahmen. Sie lernen bestenfalls, das Vorhandensein anderer Kinder zu akzeptieren, aber sie nehmen von sich aus an keiner der Gruppenakti- vitäten teil. Statt dessen geben sie sich Stereotypien verschiedenster
Art hin, ergötzen sich an Lichtrefle- xen, stören durch unmotivierte Lach- oder Schreiphasen und moto- rische Unruhe. Auf Anweisungen, die an die Gruppe gerichtet sind, reagieren sie nicht. Man sollte nach Möglichkeit den Versuch machen, daß eine Erzieherin beziehungswei- se Therapeutin die „Patenschaft“ für das autistische Kind übernimmt und in der „1:1 Situation“ gesondert mit ihm arbeitet. Die hier (nur auszugs- weise) geschilderten Probleme ha- ben zweifellos etwas damit zu tun, daß beim autistischen Kind die Wahrnehmungs-Integration gestört ist und es deshalb in einer chaoti- schen Welt voller unverstandener Einzelwahrnehmungen lebt. Daß ei- nes Tages eine genetische Störung beim frühkindlichen Autismus nach- gewiesen wird, davon bin ich eigent- lich überzeugt. Intrauterine und pe- rinatale Belastungsfaktoren können dabei durchaus eine verstärkende Wirkung haben.
Literatur
1. Patzer H, Ballnus U, Ballnus J: Zum früh- kindlichen Autismus (Kanner-Syndrom).
Kinderärztl Praxis 1982; 50: 277–287, 334–344.
Prof. Dr. med. H. Patzer Cammermeisterweg 34 99097 Erfurt
So sehr ich begrüßt habe, im Deutschen Ärzteblatt einen mehrseiti- gen Beitrag zum Erscheinungsbild Au- tismus zu finden, so sehr bedauere ich, daß es dieser Artikel war. Die „Salon- fähigkeit“ des Begriffes Autismus bei interessierten Ärzten dürfte er eher verhindern als fördern. Gerade weil der Autismus keine absolute Rarität ist und ein nicht geringes Handicap be- wirkt, wäre eine wissenschaftliche Be- trachtung von Bedeutung, medizinisch und sozioökonomisch. Vage Mut- maßungen über Häufigkeiten sind hier fehl am Platz. Sinnvoller wären die de- finierten Angaben der Prävalenz und Inzidenz unter Angabe der Weite des diagnostischen Fensters mit Ein- und Ausschlußkriterien. Der vorliegende Artikel kann allenfalls als Kasuistik gelten. Sogar dann trifft er nicht voll das Thema, da die Diagnose des geschilder- ten Jungen ein fragiles X-Syndrom ist.
Folglich ist der Autismus kaum noch Diagnose, sondern Symptom. Die mo- ralisch klingenden Appelle zur frühen Diagnose sind nicht erbauend, zumal kein Patentrezept gegeben werden kann. Die für die betroffenen Kinder und Eltern so wichtigen therapeuti- schen Optionen werden mehrfach hoch idealisiert und am Schluß auf 1/9 Seite des vierseitigen Gesamtwerkes ohne große Aussage abgehandelt. Ich hätte mir einen anderen Weg zu unserem ge- meinsamen Ziel der optimalen Betreu- ung der Betroffenen gewünscht.
Dr. Joachim Kohler
Sozialpädiatrisches Zentrum der Kreuznacher Diakonie
Ringstraße 58–60 55541 Bad Kreuznach
Auch wenn die Diagnostik einen erheblichen Anteil in weiterer Zu- kunft für autistische Kinder und Ju- A-209
M E D I Z I N DISKUSSION
Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 4, 29. Januar 1999 (57)
An Autismus denken
Zu dem Beitrag von
Prof. Dr. med. Hans E. Kehrer in Heft 31–32/1998
Neue Fortschritte Vage Mutmaßungen
deplaziert?
Verstehen, nicht
umkrempeln
gendliche ausmacht, möchte ich noch einen weiteren Aspekt hervorheben:
Als Pflegeeltern eines autistischen jungen Erwachsenen, der jetzt 16 Jah- re bei uns lebt, haben wir uns zwar um Diagnostik bemüht, erfuhren aber weder im Sonderkindergarten noch in der Sonderschule eine sinnvolle Be- treuung des Jungen. Er wirkte schwer geistig behindert und sprach nicht.
Seit er sich über sieben Jahre mit Hil- fe der „Gestützten Kommunikation“
(FC) verständigt, wissen wir von sei- nen Fähigkeiten und Lücken, können ihn medizinisch besser einschätzen und haben auch erfahren, wie schlimm er selbst diese „Sonderbe- treuung“ erlebt hat.
Heute besucht er mit Erfolg (mit einem Stützer) eine Waldorfschule (Klassenfrequenz 30 Schüler) und ist jetzt in der 12. Klasse. Der Junge hat Musiktherapie, sensorische Integrati- on und Psychotherapie gemacht. Oh- ne die „Gestützte Kommunikation“
und eine sensible Einfühlung hätte er diese Entwicklung wohl kaum er- reicht.
So sollten auch die Fachleute be- ginnen, sich mehr mit der „Gestützten Kommunikation“ auseinanderzuset- zen. Unser Betreuter und viele andere FC-Schreiber, die wir kennen, sind kein Einzelfall! Nach unserer „Erfah- rung“ entsteht die Entwicklung bei autistischen Menschen hauptsächlich durch ihre Bezugspersonen, die ihnen sehr stark ihre Hand reichen, aber auch ihr eigenes Denken und ihre Vorurteile überprüfen sollten. Die Menschen mit autistischem Verhalten sollten nicht „umgekrempelt“ wer- den.
Dr. Margarete Leopoldt Schlangenbacher Straße 28 c 14197 Berlin
Als weitere wichtige Differential- diagnosen der autistischen Störung sollten neben Rett-Syndrom und Hel- ler-Syndrom vor allem noch das Lan- dau-Kleffner-Syndrom und verwandte Erscheinungsbilder wie ESES (Elec- trical status epilepticus during slow A-210
M E D I Z I N DISKUSSION
(58) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 4, 29. Januar 1999
Hinweis auf Asperger-Syndrom
sleep) unbedingt berücksichtigt wer- den, insbesondere da bei letzteren un- ter Umständen durch eine Therapie der erhöhten zerebralen Entladungen mit Antikonvulsiva zusätzlich zu den nichtmedikamentösen Therapie- formen eine deutliche Symptomver- besserung erreicht werden kann.
Besonders wichtig scheint mir je- doch an dieser Stelle der Hinweis auf das Asperger-Syndrom: Obwohl be- reits im Jahre 1944 von Hans Asper- ger beschrieben, wird die Diagno- se von ärztlicher, selbst von kinder- psychiatrischer Seite vermutlich zu selten gestellt. Ein spezifisches The- rapieangebot entwickelt sich erst jetzt (1, 2, 3), nachdem die Diagnose in ICD-10 und DMS-IV Eingang fand.
Die Störung unterscheidet sich vom frühkindlichen Autismus in erster Li- nie durch fehlende allgemeine Ent- wicklungsverzögerung beziehungs- weise den fehlenden Entwicklungs-
rückstand der Sprache und der kog- nitiven Entwicklung. Eine auffallen- de motorische Ungeschicklichkeit ist häufig.
Literatur
1. Attwood T: Asperger’s Syndrome. A guide for parents and professionals. London and Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers, 1998.
2. Klin A, Volkmar FR: Asperger Syndrome:
Treatment and intervention. Some guide- lines for parents. Internet 1996:
http://info.med.yale.edu/chldstdy/autism/
asperger-tx.htm.
3. Spitczok von Brisinski I, Hamburg S, Schmolze C, Rehwald T: Solutions-focused systemic therapy in autism of Asperger type. 14th International Congress of IACAPAP, August 5, 1998, Stockholm.
Dr. med. Ingo Spitczok von Brisinski Kliniken für Psychiatrie und
Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters
Rheinische Kliniken Viersen Postfach 12 03 40
41721 Viersen
Zu dem interessanten und anschauli- chen Übersichtsartikel möchte ich mir einige Anmerkungen erlauben.
Der Vollständigkeit halber – und für die Differentialdiagnose einer tief- greifenden Entwicklungsstörung – hätte man noch das Rett-Syndrom und insbesondere das Asperger-Syn- drom erwähnen können, die allge- mein in der internationalen Litera- tur zu dem Bereich des Autismus ge- zählt werden (1, 3, 4).
Auch die Desintegrative Störung des Kindesalters, wo es zu einem kli- nisch signifikanten Verlust zuvor er- worbener Fähigkeiten (zum Beispiel in der Sprache oder im sozialen Ver- halten) kommt, wäre noch zu nennen (1, 3, 4), wobei allerdings gerade bei der Desintegrativen Störung Unsi- cherheit besteht, inwieweit sich diese vom frühkindlichen Autismus unter- scheidet (auf den sich die Autoren in ihrer Autismusübersicht vorwiegend beziehen). Das Rett-Syndrom, wel- ches nur bei Mädchen auftritt, zeigt als typisches Merkmal den Verlust zielgerichteter Handbewegungen so- wie eine mangelhafte Sprachentwick- lung. Es kommt zu recht typischen,
stereotypen „händewaschähnlichen“
Bewegungen, wobei ein gewisses so- ziales Interesse meist noch aufrecht- erhalten wird. Hervorzuheben ist fer- ner, daß es beim Rett-Syndrom im- mer zu einer schweren intellektuellen Beeinträchtigung kommt (im Unter- schied zum Asperger-Syndrom) und sich häufig auch ein äußerlich erkenn- bares Merkmal, eine Mikrozephalie, findet.
Das Asperger-Syndrom hat eine mildere Symptomatik als der früh- kindliche Autimus; es unterscheidet sich in erster Linie durch das Fehlen einer Entwicklungsverzögerung im Bereiche der Sprache oder der ko- gnitiven Entwicklung; ferner werden die Symptome nicht bis zum dritten Lebensjahr manifest, sondern erst später.
Weiterhin stellen die Autoren die Frage, warum Autismus – auch von Ärzten – zu selten diagnostiziert werde, und schreiben dann: „Ein Ar- gument für die Zurückhaltung bei der Diagnose „Autismus“ könnte auch sein, daß man die Kinder mit dieser Diagnose nicht als unheilbar Behinderte abstempeln wolle. Sind sie das als geistig Behinderte ohne autistische Symptomatik nicht?“
Ich denke, die Zurückhaltung bei der Diagnose Autismus läßt sich
Benachteiligung
psychisch Behinderter
folgendermaßen beantworten: Psy- chische Erkrankungen und Behinde- rungen sind in der Regel gesell- schaftlich (noch) negativer besetzt als geistige Behinderungen. Meines Erachtens läßt sich dies (verein- facht) so erklären, daß eine geisti- ge Behinderung auf einen Gegenü- ber weniger „verunsichernd“ oder
„kränkend“ wirkt und so von ande- ren Menschen leichter akzeptiert werden kann, vor allem wenn das Anderssein des geistig Behinderten (im Unterschied zu den meisten psychischen Erkrankungen bezie- hungsweise Autismusformen) noch an äußerlichen Körpermerkmalen gleich als Krankheit erkannt wer- den kann – wie zum Beispiel bei ei- ner Mikrozephalie oder einer Triso- mie 21.
Bei psychischen Erkrankungen, und gerade beim Autismus, ist für andere belastend, wenn freundliche Zuwendung zum kranken Menschen von diesem ohne erkennbaren Grund zurückgewiesen oder nicht beantwortet wird. Dagegen können die meisten rein geistig Behinderten mit der erwarteten Freundlichkeit und auch dankbar reagieren.
Meines Erachtens ist daher schon die Vorstellung, es könnte sich um Autismus handeln, so belastend, daß unbewußt versucht wird, diese abzuwehren, was bei einem Arzt eben dazu führen könnte, daß er die Diagnose Autismus übersieht.
Und so haben psychisch Behin- derte auch eine schwächere „Lobby“
als geistig behinderte Menschen (2).
Das hat noch weitreichendere Fol- gen als verspätet gestellte Diag- nosen.
So werden zum Beispiel in Sach- sen-Anhalt vom Kostenträger ver- schiedene Betreuungspersonalschlüs- sel für stationär betreute Behinderte vorgegeben; dabei beträgt hier der Schlüssel für psychisch Behinderte nur ein Drittel (!) des Personalschlüs- sels, der für geistig Behinderte zu- grundegelegt wird. Dies wurde seit geraumer Zeit und wiederholt von Fachkreisen kritisiert, hat aber noch zu keiner Verbesserung des Personal- schlüssels für psychisch (= seelisch) Behinderte geführt.
Doch die Benachteilung psy- chisch Behinderter ist nicht nur in
unserer Gesellschaft ein verbreitetes Problem. Sie läßt sich zum Beispiel auch in den USA nachweisen (2).
Literatur
1. American Psychiatric Association: Diagno- stisches und statistisches Manual psychi- scher Störungen, DSM-IV. Dt Bearbeitung.
Göttingen, Bern, Toronto, Seattle: Hogre- fe-Verlag 1996: 59–61, 102–115.
2. Braddock D: Community mental health and mental retardation services in the Uni- ted States: A comparative study of resource allocation. Am J Psychiatry 1992; 149, 2:
175–183.
3. Rapin I: Autism. N Engl J Med 1997; 337:
97–103.
4. Weltgesundheitsorganisation (WHO): In- ternationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10. Dt Ausgabe. Bern, Göt- tingen, Toronto: Verlag Hans Huber 1991:
31, 105, 214, 267–271, 294–296.
Dr. med. N. Nowack Psychiatrische Pflegeheime Hoyersburger Straße 60 29410 Salzwedel
Aus den eingegangenen Leser- briefen ist erfreulicherweise zu entneh- men, daß das Thema großes Interesse geweckt hat. Denn es war das Ziel des Artikels, alle die Ärzte anzusprechen, die in ihrer praktischen Tätigkeit mit autistischen Menschen zu tun haben.
Wenn „An Autismus denken“ zur Frühdiagnose und damit zur Einleitung einer möglichst frühen Therapie führt, so ist sehr viel gewonnen. Wir danken den Kollegen für manche zusätzliche Anregungen in ihren Leserbriefen.
Wenn in unserem Artikel längst nicht alle Aspekte der „autistischen Störung“, wie das Erscheinungsbild nach ICD nun einmal heißt, angespro- chen werden konnten, so liegt das ein- mal an dem begrenzten Raum, zum anderen an der erwähnten Zielset- zung. Über das Thema Autismus sind in den letzten 30 Jahren Tausende von Büchern und Artikeln publiziert wor- den. In der Zeitschrift Journal of Au- tism and Developmental Disorders er- scheinen seit 1971 vier bis sechs Hefte im Jahr. Eine Diskussion kann sich da- her nur auf wenige Punkte beschrän- ken. Die meisten angeschnittenen Probleme sind in meinem Buch „Au- tismus“ (1995) ausführlich erörtert (siehe Literaturverzeichnis zu unse- rem Beitrag).
Autismus wird durch Verhaltens- beobachtung von der Geburt bis ins Schulalter diagnostiziert.
Man unterscheidet verschiedene Formen, nämlich den „frühkindli- chen“ Autismus nach Kanner, das As- perger-Syndrom, „autistisches Ver- halten auf hohem Funktionsniveau“, dargestellt im Film Rainman, „autisti- sches Verhalten bei definierten Hirn- krankheiten“ (Rett-Syndrom, tuberö- se Sklerose, manche andere mit geisti- ger Behinderung verbundene Erb- krankheiten); aber auch bei Gehörlo- sigkeit kommt autistisches Verhalten vor.
Bei einem hohen Prozentsatz von autistischen Menschen findet man eine organische, meist zerebral- organische Ursache, etwa im Sinne ei- nes sogenannten frühkindlichen Hirn- schadens oder einer Chromosomen- störung. Ein fragiles X-Syndrom ist ein Ursachenfaktor bei der Diagnose
„autistische Störung“. Zwillingsunter- suchungen sprechen für eine familiäre Disposition.
Die therapeutischen Möglichkei- ten konnten aus Platzgründen nur an- gedeutet werden. Bei dem chroni- schen, oft variablen Verlauf werden sehr viele Behandlungsmaßnahmen angeboten. Der Schwerpunkt liegt auf heilpädagogischen Maßnahmen im weitesten Sinne, am besten nach ei- nem verhaltenstherapeutischen Kon- zept. Hinzu kommt bei Bedarf die me- dikamentöse Behandlung verschiede- ner Begleitstörungen wie etwa Unru- he, Selbstverletzung. Ein solches Vor- gehen hat sich mir in 30jähriger prak- tischer Tätigkeit bei rechtzeitiger und konsequenter Anwendung bewährt.
Es gibt viele umstrittene Behand- lungsmethoden, die in Einzelfällen positive Wirkungen gezeigt haben.
Diese beruhen oft auf den positiven Erwartungen der Eltern und auf ver- änderter und verstärkter Zuwendung als eine Art von Plazeboeffekt. Die gestützte Kommunikation (FC) hilft den Eltern im Umgang mit ihrem au- tistischen Kind, bewirkt aber nach zahlreichen amerikanischen Untersu- chungen keine Veränderung des auti- stischen Verhaltens.
Prof. Dr. med. Hans E. Kehrer Hittorfstraße 46
48149 Münster
A-211
M E D I Z I N DISKUSSION
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