Archiv "Stand und Entwicklung der Transplantationsmedizin" (01.06.1989)

DEUTSCHES

ÄRZTEBLATT

KONGRESSBERICHT

D

Damit erhöht sich die ärztliche Ver- antwortlichkeit zur Realisierung die- ser Therapiemöglichkeit. Dies trifft sowohl für die sogenannten Gewebe- transplantationen zu, wie die von Hornhaut, Gehörknöchelchen, Kno- chen oder Knorpel, wie für die „Or- gantransplantation im engeren Sin- ne", vor allem die von Niere, Herz und Leber. Zwar ist die Durchfüh- rung dieser Maßnahme sinnvoller- weise auf einen vergleichsweise klei- nen Kreis von Ärzten und auf wenige Kliniken beschränkt, doch hängt Durchführung und Erfolg der Trans- plantation entscheidend von der Kenntnis der Möglichkeiten und der Zusammenarbeit mit der praktizie- renden Ärzteschaft ab. Dies trifft vor allem für die drei Bereiche Indika- tionsstellung, Nachsorge und Organ- gewinnung zu. Diese umfassenden gemeinsamen Aufgaben, die einen hohen Kenntnisstand auf dem Ge- biet voraussetzen, waren Grund zu einer Abhandlung des Themas

„Transplantationsmedizin" auf dem 13. Interdisziplinären Forum der Bundesärztekammer am 21. Januar 1989 in Köln.

Besprochen wurden die Gebie- te Hornhauttransplantation (Prof.

Waubke, Essen), Knochenmarktrans- plantation (Prof. Schaefer, Essen), Nierentransplantation aus internisti- scher Sicht (Prof. Renner, Köln), Nieren- und Lebertransplantation aus chirurgischer Sicht (Prof. Pichl- mayr, Hannover), Herztransplan- tation (P. D. Haverich, Hanno- ver), Pankreastransplantation (Prof.

Land, München), und Langzeitim- munsuppression (Dr. Wonigeit, Han- nover).

Die Situation des niedergelasse- nen Arztes auf diesen verschiedenen Gebieten der Organtransplantation wurde von Dr. van Megen, Straelen, und Prof. Piazolo, Friedrichshafen, dargestellt und diskutiert. Als ein ro- ter Faden zog sich die eminente Be-

Frühzeitigere

Indikationsstellung

Ein besonders für die Praxis wichtiger Aspekt ist die erreichte Verbesserung der Ergebnisse auf al- len behandelten Gebieten, beson- ders eine Verringerung des Letali- tätsrisikos. Dies hat viele Ursachen, von denen die geeignete Indikations- stellung mit die wichtigste ist. Diese sollte nicht — wie in frühen Jahren häufig — im Terminalstadium bei fortgeschrittenen und kaum thera- pierbaren Komplikationen, sondern

„elektiv" erfolgen. Dies trifft etwa für die Knochenmarktransplantation bei lymphatischer Leukämie und bei der Lebertransplantation wegen Le- berzirrhose zu. Mit einer „rechtzeiti- gen" Indikationsstellung kann somit das Risiko der Transplantation we- sentlich verringert werden. Dieser elektive Indikationszeitpunkt konnte in den letzten Jahren auf mehreren Gebieten weiter herausgearbeitet werden. Freilich kann bei individuel- len, sehr unterschiedlichen Verläu- fen, etwa denen einer Leberzirrhose, eine Präzisierung des elektiven Zeit- punktes im Einzelfall schwierig sein.

Besonders wichtig ist hierbei eine

deutung einer noch wesentlich stär- keren Beschäftigung mit dem Pro- blem der Organspende durch alle Ausführungen; die Zahl der Spen- derorgane ist heute die wichtigste Begrenzung der therapeutischen Möglichkeiten der Organtransplan- tation. Die Gefahr, sich hierbei als

„nicht betroffen" zu fühlen — da man selbst nicht die betreffende Therapie durchführt und vielleicht auch kei- nen „Transplantationspatienten" zu betreuen hat —, ist groß und stellt wohl den Hauptgrund für ein viel- fach noch zu geringes Engagement auf diesem, freilich schwierigen, je- doch nicht unlösbaren und somit be- sonders verantwortungsbeladenen Problemfeld dar.

Nur einige grundsätzliche Aus- sagen können hier wiedergegeben werden; im übrigen wird auf die Ver- öffentlichung der Vorträge und der Diskussionen im entsprechenden Band der Bundesärztekammer ver- wiesen.

langfristige Beobachtung des indivi- duellen Krankheitsverlaufes und ei- ne frühzeitige Abstimmung zwischen behandelndem Arzt und Transplan- tationszentrum.

Diese gemeinsame Betreuung der Patienten gilt auch für die Zeit nach einer Transplantation: Hier sind zwar in der Frühphase häufige Klinikbesuche, zum Teil mit invasi- ven Untersuchungen, wie transvenö- se Herzmuskelbiopsien nach Herz- transplantation, sowie rasche Verän- derungen der Immunsuppression notwendig; im Langzeitverlauf ob- liegt jedoch die kontinuierliche Nachsorge nach wie vor dem nieder- gelassenen, ursprünglich zuweisen- den Arzt, während Klinikbesuche sich auf Kontrollen in längeren Zeit- intervallen zur langfristigen Überwa- chung der Transplantatfunktion und der Immunsuppression mit Festle- gung prinzipieller Behandlungsricht- linien beschränken können. Gerade mit der zunehmenden Zahl von Transplantationspatienten und den auch langfristig meist guten Ergeb- nissen wird diese Aufgabe für die niedergelassenen Ärzte zunehmen.

Einige Hauptergebnisse aus den Vorträgen:

Stand und Entwicklung

der Transplantationsmedizin

Thema VIII des

13. Interdisziplinären Forums der Bundesärztekammer

„Fortschritt und Fortbildung in der Medizin", Köln, 1989

Dt. Ärztebi. 86, Heft 22, 1. Juni 1989 (69) A-1685

Hornhauttransplantation

Sie bietet bei vielen Erkran- kungen und Verletzungsfolgen der Hornhaut eine hohe Erfolgsquote;

sie erfordert, sofern eine Vaskulari- sierung des Transplantatbettes nicht vorliegt, keine Immunsuppression.

Nur in immunologisch komplizierten Situationen, eben bei Vaskularisie- rung und somit Kontaktmöglich- keiten des lymphatischen Systems mit dem Transplantat, ist Immun- suppression und eine möglichst gute Spender-Empfängerkompatibilität erforderlich. Lamelläre und tota- le Hornhauttransplantation haben verschiedene Indikationen. Wenn- gleich die Spenderorganentnahme hier nicht an die Situation des Hirn- todes gebunden ist, sondern in der Regel im Rahmen einer gericht- lichen Obduktion erfolgt, ergibt sich heute zunehmend ein Mangel an Spenderhornhaut, gerade auch bei Rückgang der Obduktionszahlen.

Um den hohen Standard der Horn- hauttransplantation aufrecht zu er- halten — es werden etwa 1000 bis 2000 Hornhauttransplantationen jährlich in der Bundesrepublik Deutschland durchgeführt, und es müßten wohl 3000 bis 4000 werden —, ist sicher mehr als bisher auch in der Öffentlichkeit auf die große Hilfe hinzuweisen, die Sehbehinderten da- mit zuteil werden kann.

Ähnliche Charakteristika wie die Hornhauttransplantation haben andere Gewebstransplantationen, wie die von Knorpel, Knochen und Gehörknöchelchen.

Knochenmark- transplantation

Die Knochenmarktransplanta- tion kann bei chronischer myeloi- scher Leukämie, akuter Leukämie — hier nicht in Endstadien — und ver- schiedenen Formen der Panmyelo- pathie sowie bei der schweren Im- mundefizienz indiziert sein und eine Erfolgshöhe bis zu 70 bis 80 Prozent erreichen, besonders bei panmyelo- pathischen Formen. Dabei ist die Knochenmarktransplantation aber noch weitgehend an das Vorhanden-

sein eines HLA-identischen, ver- wandten Knochenmarkspenders, vor allem eines Geschwisters be- schränkt. Die Ausweitung auf nicht verwandte Knochenmarkspender wird wohl erst nach einer weiteren Verbesserung der immunologischen Therapie erfolgen können. Bei der Knochenmarktransplantation sind Immunreaktionen in beiden Rich- tungen vom Empfänger gegen das Knochenmarktransplantat (host ver- sus graft) und vom Knochenmark- transplantat gegen den Empfänger (graft versus host) zu berücksichti- gen und zu behandeln. Im Langzeit- verlauf kann aber infolge des entste- henden Chimärismus eine Immun- suppression verzichtbar sein.

Nierentransplantation

Sie stellt heute die Behandlungs- methode der Wahl bei Patienten mit terminalem Nierenversagen dar und kommt somit bei den meisten Dialy- sepatienten in Betracht. Sicher ist und bleibt die Dialysebehandlung die Grundlage, und die Bundesrepu- blik Deutschland gehört zu den we- nigen Ländern, in denen dank Ko- stenerstattung durch die Kranken- kassen, der gemeinnützigen Institu- tion des Kuratoriums für Dialyse und Nierentransplantation (KfH, Neu Isenburg) und zahlreichen Dialyse- einheiten eine besonders hohe Zahl von Patienten (über 400 pro eine Millionen Einwohner) hiermit be- handelt werden. Eine erfolgreiche Nierentransplantation führt jedoch zu einem wesentlich höheren Grad der gesundheitlichen Rehabilitation, läßt den „Zwei-Tage-Rhythmus", der für den Dialysepatienten stets belastend ist, beenden und ist in der Lage, bisher unvermeidliche Folgen einer Langzeitdialyse besonders auf Knochen und Nervensystem zu ver- hüten. Zeitlich besonders dringend ist die Nierentransplantation im Ent- wicklungsalter, da sonst zum Teil ir- reversible Wachstumsschäden auf- treten. Dabei hat die Gefährdung ei- ner Nierentransplantation in den letzten Jahren deutlich abgenom- men. Dies gilt auch für ältere Men- schen, deren relativer Anteil an den Dialysepatienten größer wird. Mit

rund 80 Prozent Einjahres- und etwa 60 bis 70 Prozent Mehrjahresfunk- tion kann nach Nierentransplanta- tion heute gerechnet werden.

Die Tatsache, daß bei uns heute über 20 000 Menschen durch Dialyse behandelt werden und davon bei ei- nem großen Teil eine Nierentrans- plantation indiziert ist, jährlich 2000 bis 3000 neue Patienten hinzu- kommen, derzeit wegen Mangels von Spenderorganen aber nur 1800 Nierentransplantationen pro Jahr (1988) durchgeführt werden, stellt ein gravierendes Problem dar. Dies gilt nicht nur bezüglich der langen Wartezeit, sondern auch der Frage, ob ein Teil der darauf hoffenden Pa- tienten überhaupt jemals eine Chan- ce eines Transplantatangebotes er- halten kann. Dies trifft in ähnlicher, noch verschärfter Form für Patien- ten zu, die auf eine Herz- oder Lebertransplantation warten, aber eben nur kurz warten können.

Gründe für den

„Organmangel"

Für die noch unzureichende Entwicklung des Gebietes Organ- spende und Organgewinnung — ein Neuland — führte Prof. Renner meh- rere Gründe an, die in unterschied- licher Weise Bedeutung haben dürf- ten, so: eine insgesamt unterentwik- kelte Motivation hierzu, Unerfahren- heit in Feststellung des Zeitpunktes für eine Hirntoddiagnose, Nichtwis- sen über die Möglichkeit, eine Or- ganentnahme bei anders als an Un- fällen Verstorbenen durchführen zu können; Angst von Krankenhäusern vor einer Kompromittierung bei Tä- tigkeit auf dem Organspendegebiet;

unzureichende Aktivitäten in den Transplantationszentren; Überlas- sen der Information der Öffentlich- keit an die Betroffenen, keine wie- derholten Informationen, besonders im Fernsehen; noch unzureichende Gesamtkenntnisse im hausärztlichen Bereich. Besonders wies er auf die Gemeinsamkeit der Aufgaben auf diesem Gebiet hin; und gerade die Aktivität der „nicht direkt Betroffe- nen" (siehe oben) ist wichtig für die Realisierung der Behandlungsmög- lichkeiten.

A^-1686 (70) Dt. Ärztebl. 86, Heft 22, 1. Juni 1989

Lebertransplantation

Hier gilt vor allem das eingangs Gesagte zur Verbesserung der Er- gebnisse durch eine vorsichtige Vor- verlagerung des Indikationszeit- punktes. Praktisch jede Form einer Leberzirrhose kommt prinzipiell für eine Lebertransplantation in Be- tracht, aus medizinischen Gründen jedoch am wenigsten die häufigste, die postalkoholische. Dagegen sind die Aussichten auf die langfristig er- folgreiche Transplantation bei Le- bermalignomen gering, wenngleich Einzelverläufe über viele Jahre auf potentielle Chancen für wenige Pa- tienten hinweisen. Die Schwierigkeit ist hier die Indikationsstellung;

Lymphknotenmetastasen lassen nach bisherigen Erfahrungen kein länger- fristiges Überleben zu. Besondere Be- deutung hat die Lebertransplantation wiederum im Kindesalter, vor allem für die Behandlung von Zirrhose nach angeborener Gallengangsatresie. Bei gutem Transplantationserfolg ist ins- gesamt mit einem hohen Grad ge- sundheitlicher Rehabilitation zu rechnen; Rezidive, vor allem der B- Virus-Hepatitis, sind häufig, aber ver- laufen wohl selten und oft wiederum erst nach langer Zeit in Richtung eines Zirrhoserezidives.

Herztransplantation

Weltweit sind die Ergebnisse der Herztransplantation besonders seit Einführung von Cyclosporin A deut- lich besser geworden und liegen bei etwa 80 Prozent Einjahresüberle- bensquote; auch der Langzeitverlauf bleibt offensichtlich günstig; schwere Rezidive einer Koronarerkrankung und anderer Leiden sind selten. Das Problem der Erkennung der akuten Abstoßungsreaktion bleibt beim Herzen vorläufig bestehen; es sind hierfür regelmäßige transvenöse Myokardbiopsien erforderlich. Zum Indikationsgebiet Kardiomyopathie kommt immer mehr das der schwe- ren Koronargefäßerkrankung hinzu, wobei häufig vor einer Transplanta- tion ein oder mehrere Herzinfarkte und entsprechende koronar-chirur- gische Operationen abgelaufen sind.

Die Entwicklung des künstlichen

Herzens ist derzeit weitgehend von dem Versuch einer Dauerbehand- lung abgekommen und ist mehr als eine „bridge"-Methode zur Über- brückung eines herzinsuffizienten Zustandes bis zu einer Herztrans- plantation zu verstehen.

Zunehmend kommen auch Lun- gentransplantationen zur Anwen- dung. Die über mehrere Jahre fast ausschließlich durchgeführte kombi- nierte Herz-Lungen-Transplantation erfährt zum Teil wiederum eine Indi- kationsänderung in eine alleinige Lungentransplantation (Einzel- oder Doppellungentransplantation). Hier sind die individuellen Indikationsge- sichtspunkte weiter zu erarbeiten.

Erste Erfahrungen liegen auch mit einer Lungentransplantation bei Mukoviszidose-Patienten vor.

Pankreastransplantation

Sie wird derzeit vor allem in Kombination mit einer Nierentrans- plantation bei niereninsuffizienten Diabetikern Typ I erwogen und teil- weise durchgeführt; dies besonders, wenn schwere neurologische Sym- ptome und eine fortschreitende Re- tinopathie vorliegen. Es gibt zwar Anhaltspunkte gerade in der Münch- ner Arbeitsgruppe, daß die Retino- pathie nach einer erfolgreichen Pankreastransplantation überwie- gend nicht weiter fortschreitet oder sich sogar verbessern kann; doch ist dieser Befund in großen Statistiken noch nicht gesichert. Vermutlich müßte die Pankreastransplantation, um die Sekundärschäden der Mikro- angiopathie besser verhüten zu kön- nen, in früheren Erkrankungsstadien durchgeführt werden. Dies beinhal- tet aber dann eine immunsuppressi- ve Dauerbehandlung ab dem Trans- plantationszeitpunkt.

Die Ergebnisse der Pankreas- transplantation haben sich auch we- sentlich verbessert. So kann heute mit einer Pankreastransplantatfunk- tion nach einem Jahr von 60 bis 80 Prozent gerechnet werden, wobei dieser Prozentsatz in den nächsten Jahren erwartungsgemäß geringer ansteigen wird als bislang. Bei den erfolgreich pankreas-transplantier- ten Patienten ist das Hb-A 1, als Aus-

druck der vollständigen Blutzucker- regulierung normal.

Besonders in der Diskussion wurde aus der Düsseldorfer Diabe- tes-Arbeitsgruppe (Frau Dr. Mühl- hauser) auf die eminente Bedeutung der Prophylaxe der diabetischen Spätschäden durch eine heute prin- zipiell mögliche, hervorragende In- sulineinstellung hingewiesen.

Langzeitimmun- suppression

Trotz der Verbesserung der im- munsuppressiven Möglichkeiten, vor allem durch den Einsatz von Cyclo- sporin A und vermutlich auch durch den von monoklonalen antilympho- zytären Antikörpern (speziell OKT 3) ist vorläufig das Problem der Dau- erbehandlung mit immunsuppressi- ven Substanzen ab Transplantation geblieben. Dies beinhaltet besonders auch ein erhöhtes Risiko für eine Tumorentstehung. Außerdem haben alle immunsuppressiven Medika- mente ihre spezifischen Nebenwir- kungen und Gefahren. Beim Cyclo- sporin ist vor allem die Nephrotoxizi- tät zu bedenken; sie wird jedoch nur bei einem kleinen Teil der Patienten klinisch stärker manifest und erfor- dert bei diesen gegebenenfalls eine Therapieumstellung. Entscheidend für die Einschränkung von Kompli- kationen und Nebenwirkungen ist ei- ne sehr genaue Dosierung. Sie wird heute anhand regelmäßiger Kontrol- len des Cyclosporinspiegels im Se- rum eingestellt. Für die Zukunft be- stehen Hoffnungen, daß immun-mo- lekularbiologische Wege zu einer spezifischen Toleranzerzeugung ge- funden werden. Eine solche Lösung würde dem Gebiet der Organtrans- plantation wieder eine völlig neue Perspektive geben.

Professor Dr. med.

Rudolf Pichlmayr

Konstanty-Gutschow-Straße 8 3000 Hannover 61

Dt. Ärztebl. 86, Heft 22, 1. Juni 1989 (73) A^-1689