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9. Januar 2012STUDIEN IM FOKUS
Die Häufigkeit von Analkarzinomen nimmt bei Männern und Frauen zu, vor allem bei homosexuellen Män- nern. Die Erkrankung wird durch humane Papillomaviren (HPV) aus- gelöst, vorwiegend Typ 16 oder 18.
Vorstadium ist eine anale intraepi- theliale Neoplasie (AIN, Grad 2/3).
In einer doppelblinden, von Merck, Sharp & Dohme finanzierten Studie wurden 3 463 heterosexuelle und 602 homosexuelle Männer aufge- nommen, um die Wirksamkeit einer quadrivalenten HPV-Impfung auf die Entstehung externer Genitallä- sionen zu untersuchen. In einer Sub- studie wurde die Impfstoffwirkung bei den homosexuellen Männern auf AIN und Analkrebs durch HPV 6, 11, 16 oder 18 untersucht.
Die Männer (16 bis 26 Jahre) er- hielten randomisiert und doppel- blind eine Impfung (Gardasil, Sil- gard) oder Placebo. 6 432 Männer (71,8 %) wurden 36 Monate nach- beobachtet. Circa zwei Drittel der Probanden kamen in die Per-Proto- koll-Analyse (PPA).
Die Wirksamkeit der Impfung gegen anale intraepitheliale Neo- plasien assoziiert mit HPV 6, 11, 16 oder 18 betrug 50,3 % (95-%- Konfidenzintervall (KI) 25,7–67,2) in der Intention-to-treat-Population (ITT) und 77,5 % (95-%-KI 39,6–
93,3) in der PPA. Die Häufigkeit analer intraepithelialer Neoplasien pro 100 Personenjahre lag in der ITT-Gruppe bei 17,5 unter Placebo und 13,0 in der Impfstoffgruppe und in der PPA bei 8,9 unter Place- bo und 4,0 in der Vakzinegruppe.
Bei den jungen Probanden wurde kein Analkarzinom beobachtet.
Die Forscher weisen darauf hin, dass sich das Alter der Probanden in einem engen Bereich bewegte und dass sie nur begrenzt sexuell aktiv waren. Die Ergebnisse könnten nicht direkt auf alle Jungen und Männer übertragen werden. Die Wirksamkeit der Impfung lasse sich
vermutlich weiter verbessern, wenn sie vor dem ersten sexuellen Kon- takt erfolge.
Nach Aussage von Prof. Dr. rer.
nat. Herbert Pfister, Leiter des Na- tionalen Referenzzentrums für Pa- pillom- und Polyomaviren, Köln, erklärt sich das seltenere Auftreten von AIN mit dem hochvsignifikant reduzierten Risiko für persistieren-
de anale Infektionen mit HPV 6, 11, 16 und 18. Eine 83,6 %-ige Wirk- samkeit des bivalenten HPV-Impf- stoffs gegen anale HPV-16/18-In- fektionen bei jungen Frauen (Lan- cet Oncol 2011; 12: 862–70) lasse einen ähnlichen Nutzen erwarten.
Der geringere Schutz gegen anale intraepitheliale Neoplasien, die mit beliebigen HPV-Typen assoziiert sein können, weise auf die Bedeu- tung weiterer Hochrisiko-HPV au- ßer HPV 16 und 18 hin. Dieses Problem könnte bei HIV-infizierten homosexuellen Männern noch deut- licher sein, da sie oft mit mehre- ren HPV-Typen infiziert seien. Ei- ne mögliche Lösung wären HPV- Impfstoffe mit mehr HPV-Typen.
Fazit: Die Studienergebnisse bele- gen, dass die Impfung von jungen homosexuellen Männern mit qua- drivalentem HPV-Impfstoff die Häufigkeit HPV-assoziierter AIN verringern kann. Vermutlich profi- tieren durch die Impfung auch hete- rosexuelle Männer und Frauen ähn- lich, meinen die Studienautoren.
Dr. rer. nat. Susanne Heinzl
Palefsky J, et al.: HPV vaccine against anal HPV infection and anal intraepithelial neopla- sia. NEJM 2011; 365: 1576–85.
PRÄVENTION VON VIRUS-ASSOZIIERTEN GENITALLÄSIONEN
Eine HPV-Impfung schützt vor analen Neoplasien
Infektionen mit Methicillin-resis- tenten Staphylococcus aureus (MRSA) erhöhen nicht nur die Morbidität der Patienten und das Mortalitätsrisiko bei Schwerkran- ken. Sie verursachen in den Kran- kenhäusern auch erhebliche Kos- ten. Für Europa werden die Mehr- kosten auf 380 Millionen Euro pro Jahr geschätzt. In deutschen Klini- ken hat sich der Anteil der MRSA an den S. aureus-Isolaten aus Blut mit circa 20 % in den vergange- nen Jahren stabilisiert, in Risikobe- reichen wie Intensivstationen gibt es aber auch MRSA-Raten von
> 37 %. Welche Strategien sich zur Prävention und Kontrolle von MRSA unter Kosten-Nutzen-As- pekten am besten eignen, hat ein in- ternationales Team von Hygieni- kern und Public-Health-Care-For- schern evaluiert (2). Die Forscher haben zwölf gängige Strategien für die Kombination „Screening und Isolation des Patienten“ und 9 ver- schiedene Strategien für die Kom- bination „Screening plus Dekoloni- sation“ modellhaft simuliert. Exem- plarische Basis waren britische Pa- tienten, wobei Kollektive mit nied- rigen und hohen Risiken (MRSA- PRÄVENTION VON MRSA-INFEKTIONEN
Screening und Dekolonisation sind kosteneffektiv
GRAFIK
Anale, intraepitheliale Neoplasien (AIN) durch die HPV-Typen 6, 11, 16 oder 18
Teilnehmer mit AIN (% kumulativ)
Monate nach Randomisierung Placebo
HPV-Vakzine
Patienten im Risiko
modifiziert nach: NEJM 2011; 365: 1576–85
Placebo HPV-Vakzine
M E D I Z I N R E P O R T
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9. Januar 2012 A 31 Prävalenzen zwischen 2 und 36 %an den Kliniken) angenommen wurden. Eine weitere Kategorie war unter anderem die Bettenzahl der Klinik. Es wurden direkte Kos- ten der Therapie abgeschätzt, aber auch infektionsassoziierte Kosten wie zusätzliche Krankenhaustage.
Die Studie ergab, dass kurzfristig eine vom MRSA-Status unabhängi- ge, topische Dekolonisation die kosteneffektivste Maßnahme wäre:
das Waschen der Patienten mit Chlorhexidin an 5 Folgetagen. Län- gerfristig würden aber bei einer solch ungezielten Maßnahme resis- tente Erreger selektiert, so die For- scher. Diese Strategie sei daher nicht empfehlenswert. Vorzuziehen sei die gezielte Dekolonisation von MRSA-besiedelten Patienten. Bei Kliniken mit MRSA-Prävalenzen unter 5 % sei die unter Kosten-Nut-
zen-Aspekten effektivste Scree- ning-Strategie, alle Patienten bei stationärer Aufnahme auf MRSA zu testen und beim Klinikaufenthalt einmal pro Woche. Dazu eigne sich eine Bakterienkultur. MRSA-posi - tive Patienten sollten isoliert wer- den. Bei hoher MRSA-Prävalenz (> 10 %) ist es am kosteneffektivs- ten, alle Patienten bei stationärer Aufnahme und dann einmal pro Woche mittels PCR auf MRSA zu testen. Die PCR liefere das schnellste Resultat und die rasches- te Möglichkeit, MRSA-positive Pa- tienten von negativen zu unter- scheiden und getrennt zu versorgen.
Fazit: Bei der Prävention und Kon- trolle von MRSA-Infektionen im Krankenhaus ist das Prinzip „Scree- ning und Dekolonisierung“ sinnvoll und kosteneffektiv. „Der Grund ist,
dass der infektionsverursachende MRSA beim selben Patienten zu- nächst im Nasen- und Rachenraum siedelt“, sagt Prof. Dr. med. Alex W. Friedrich, Universität Gronin- gen. „Anders als in den Niederlan- den oder Großbritannien gehen Pa- tienten in Deutschland nach Entlas- sung aus dem Krankenhaus aber zur Weiterbehandlung nicht mehr zu- rück in die Klinik, sondern werden bei einem niedergelassenen Arzt versorgt“. Es müsse also sehr viel mehr sektorenübergreifend gehan- delt werden. Das Prinzip sei eher
„search and follow“.
Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze
Robotham JV, Graves N, Cookson BD, Barnett AG, et al.: Screening, isolation, and decoloni- sation strategies in the control of meticillin re- sistent Staphylococcus aureus in intensive care units: cost effectiveness evaluation. BMJ 2011; 343: 781.
Nach den Ergebnissen einer Post- hoc-Analyse der SPARCL-Studie (Stroke prevention by aggressive reduction in cholesterol levels) er- höhte sich bei Patienten mit zere- brovaskulären Erkrankungen durch die Behandlung mit Atorvastatin das Risiko für einen hämorrhagi- schen Schlaganfall. Nun wurden al- le hierzu verfügbaren Daten in einer Übersicht bewertet.
In die Metaanalyse wurden ver- öffentlichte und von den Autoren auf Anfrage zur Verfügung gestell- te unpublizierte Daten von 23 ran- domisierten und 19 Beobachtungs- studien mit 248 391 Patienten und 14 784 intrazerebralen Blutungen eingeschlossen. Randomisierte Stu- dien, Kohortenstudien und Fall- kontrollstudien wurden separat analysiert. Aus den randomisier- ten Studien standen 526 518 Pa- tientenjahre mit einer medianen Nachbeobachtungszeit von 3,9 Jah- ren zur Verfügung. CSE-Hemmer erhöhten das Risiko für eine intra- zerebrale Blutung nicht (Risiko- verhältnis 1,10; 95-%-Konfidenz- intervall (KI) 0,86–1,41), das ab-
solute Risiko nahm nichtsigni - fikant um 0,027 Prozentpunkte zu. Es gab keinen Hinweis auf ei- nen Publikations-Bias. Auch in den zwölf Kohortenstudien mit 219 459 Patientenjahren und einer medianen Nachbeobachtungszeit von 3 Jahren ergab sich kein er- höhtes Risiko (0,94; 95-%-KI 0,81–1,10) wie auch in den Fall- kontrollstudien (0,60; 95-%-KI 0,41–0,88). Studiendesign, Patien- tencharakteristika oder das Aus- maß der Cholesterolspiegelsen- kung hatten keinen Einfluss auf das Ergebnis.
Prof. Dr. med. Dirk Sander, Tut- zing, weist darauf hin, dass bereits frühe epidemiologische Daten aus der Framingham-Studie einen mög- lichen Zusammenhang zwischen dem Risiko eines hämorrhagischen Schlaganfalls und niedrigen Cho- lesterolspiegeln nahelegten. Nach- dem in zahlreichen Statin-Studien bei allerdings anderen Zielpopula- tionen eine solche Assoziation nicht gewiesen werden konnte, sei- en die Ergebnisse der SPARCL- Subgruppenanalyse überraschend
gewesen. Die jetzt vorgelegte Me- taanalyse unter Berücksichtigung von Beobachtungsstudien bei zere- brovaskulären Patienten mache deutlich, dass dieses Risiko allen- falls gering sei und der Nutzen ei- ner Therapie mit CSE-Hemmern eindeutig überwiege. Allerdings bleibe kritisch anzumerken, dass die SPARCL-Studie die einzige große Interventionsuntersuchung bei Patienten mit zerebrovaskulä- ren Erkrankungen sei und einen sehr niedrigen LDL-Cholesterol- wert im Therapiearm erreichte, so dass die vorliegende Metaanalyse für diese Zielgruppe nur bedingt neue Ergebnisse liefere.
Fazit: Dieser großen systemati- schen Übersicht zufolge gibt es keine Assoziation zwischen einer Therapie mit CSE-Hemmern und einem erhöhten Risiko für intraze- rebrale Blutungen. Das Risiko ist jedenfalls sehr gering und wird durch den nachgewiesenen kardio- vaskulären Nutzen der CSE-Hem- mer-Therapie aufgewogen.
Dr. rer. nat. Susanne Heinzl
Hackam DG, et al.: Statins and intracerebral hemorrhage: collaborative systematic review and meta-analysis. Circulation 2011; 124:
2233–42.
ARZNEIMITTELSICHERHEIT DER CSE-HEMMER
