Spektrum der Woche Aufsätze - Notizen
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Die Unsicherheit der allgemeinen wirtschaftlichen Lage in der Bun- desrepublik mit unzähligen Kon- kursen, über einer Million Arbeits- losen und Kurzarbeitern und stän- dig ansteigenden sozialen Bela- stungen hat die kassenärztlichen Partner in der gesetzlichen Kran- kenversicherung veranlaßt, mit der Empfehlungsvereinbarung vom 28.
April 1976 mit den Bundesverbän- den der RVO-Krankenkassen bis zum Ende des Jahres 1977 nicht nur einen besonders niedrigen In- flationsausgleich vorzusehen, son- dern auch die Honorierung des Leistungszuwachses zu begrenzen.
Damit sollte gleichzeitig demon- striert werden, daß Selbstverwal- tung und Vertragsfreiheit in Notsi- tuationen zu flexiblen Lösungen imstande sind.
Die Vereinbarung in die Praxis um- zusetzen, bemühen sich jetzt die regionalen Kassenärztlichen Verei- nigungen; die Schwierigkeiten sind beträchtlich. Denn aus der simplen Vorstellung der Planwirtschaftler, man brauche nur das Ausgabenvo- lumen der gesetzlichen Kranken- versicherung mit volkswirtschaftli- chen Wachstumsraten in Einklang zu bringen und schon sei die Ko- stenlawine gestoppt, erwächst die entscheidende Frage nach den Auswirkungen auf die praktizierte Medizin. Schließlich bedeutet ein solcher Schritt nicht nur eine mate- rielle, sondern auch eine geistige Investitionslenkung.
Schon mehren sich die Stimmen aus dem Lager derer, die eine Ver- gesellschaftung des Gesundheits- wesens fordern, nach einer Fort- schreibung vereinbarter Begren- zungen über den Zeitraum bis 31.
Dezember 1977 hinaus. Es wird also ohne eine politische Entschei- dung für oder wider nicht abgehen.
In diese Entscheidung müssen ein- bezogen werden
I> die sozialpsychologischen Er- kenntnisse aus den Erfahrungen der vergangenen Jahrzehnte, 1> die Unterschiedlichkeit der per- sönlichen Ansprüche und Bedürf- nisse der Versicherten,
I> die Deutung des Begriffes ärztli- cher Freiberuflichkeit und
I> das Dilemma zwischen unbe- grenztem wissenschaftlichen Fort- schritt und begrenzten finanziellen Möglichkeiten.
Das sind entscheidende Einsich- ten, denn einige politisch gängige
Forderungen nach einem „Recht auf Gesundheit", nach „Chancen- gleichheit" oder nach „Solidarität"
können sich dabei als illusorisch erweisen.
So trägt auch die gesetzliche Defi- nition der Ansprüche des einzelnen an die Ärzte und ihre kassenärztli- chen Organisationen diese Dyna- mik bereits in sich:
I> Nach den Regeln der ärztlichen Kunst sollen die Ansprüche der Versicherten zweckmäßig und aus- reichend befriedigt werden; das Maß des Notwendigen darf dabei nicht überschritten werden;
I> gleichmäßig, bedarfsgerecht und in zumutbarer Entfernung für die Versicherten soll die Versor- gung mit ärztlichen Leistungen or- ganisiert sein.
Jeder Arzt und jeder Sachverstän- dige auf dem Gebiet der Gesund- heits- oder Sozialpolitik kennt die Schwierigkeiten, die sich aus der Arbeit mit diesen unbestimmten
Rechtsbegriffen ergeben; ihre Übersetzung in die Praxis der ärzt- lichen Behandlung und in die Pra- xis der Organisation der ärztlichen Versorgung ist bereits ein Teil der ärztlichen Kunst.
In der individuellen Gesundheits- führung und in der Krankenversor- gung sind die ärztlichen Tätigkei- ten persönliche Dienstleistungen mit allen Merkmalen menschlicher Individualität. Weder ihr Tätigkeits- umfang noch ihr Ergebnis ist aus- tauschbar. Nicht einmal der Um- fang des gesamten zur Erbringung dieser Leistungen erforderlichen Aufwandes an Personen und tech- nischen Mitteln ist anders zu ermit- teln als im nachhinein.
An die Stelle der Verpflichtung für den Arzt, bei der Honorierung sei- ner Leistungen die wirtschaftliche Lage des zur Zahlung Verpflichte- ten zu berücksichtigen, ist im Ver- tragssystem der kassenärztlichen Versorgung die Verpflichtung zur Berücksichtigung der wirtschaftli- chen Lage der Krankenkassen ge- treten. Das ist insoweit logisch und konsequent. Wenn auch die wirt- schaftliche Lage der Krankenkas- sen nicht unabhängig ist von den Vereinbarungen der Sozialpartner, so ist jedoch eine Übertragung der dort gefundenen Kompromisse auf den völlig anders strukturierten und völlig anderen Wachstumskri- terien unterworfenen Bereich der ambulanten ärztlichen Versorgung beziehungslos und deshalb unsin- nig.
Niemand, der mit Etats arbeiten muß, wird der Feststellung wider- sprechen können, daß mit seiner Festsetzung auch der Leistungs- umfang begrenzt wird. Wie er aber im Falle der Krankenbehandlung begrenzt werden soll, und zwar im Sinne einer Etatisierung, hat noch niemand zu sagen gewagt. Deshalb haben die geistigen Väter der RVO den erforderlichen subjektiven Be- zug durch die flexible Formulie- rung „nach den Regeln der ärztli- chen Kunst" hergestellt. Damit hat der Gesetzgeber Raum für die in- zwischen bestätigte immanente Dy-
Über den Tag hinaus . .
Eberhard Weinhold
2670 Heft 42 vom 14. Oktober 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen Leistungsfähigkeit und Freiberuflichkeit
namik von Ansprüchen und Lei- stungen geschaffen, die den heuti- gen Umfang und Standard der kas- senärztlichen Versorgung be- stimmt. Wer diese Dynamik nicht akzeptieren will, aber auch die An- sprüche nicht begrenzen will, muß zusehen, wie ein Leistungsdefizit entsteht. Es scheint aber so, als wolle niemand an dieser dem Ge- sundheitswesen eigenen Lei- stungsdynamik etwas ändern.
Stimmt der Denkansatz?
Zur Diskussion steht aber die Fi- nanzierung, und zwar hinsichtlich der Höhe und hinsichtlich des Sy- stems. Daß die Höhe der Kosten die volkswirtschaftlichen Möglich- keiten zu sprengen droht, wird fast unisono behauptet. Dabei muß zu- mindest darauf hingewiesen wer- den, daß die Einordnung der ge- sundheitlichen Leistungen in den Bereich der Soziallasten durchaus strittig ist. Es gibt gute Gründe, die gesundheitlichen Dienstleistungen als überwiegend produktiv ein- zuordnen. Für die Überlegungen hinsichtlich der Belastbarkeit der Volkswirtschaft hat das durchaus Konsequenzen, jedenfalls in einer überwiegenden Dienstleistungsge- sellschaft.
Unabhängig davon ist entschei- dend, daß zumindest bei der in- dividuellen ärztlichen Behandlung alle Charakteristika persönlicher Dienstleistungen gegeben sind und daß den Ansprüchen der Bür- ger vorwiegend individuelle Risi- ken, Verhaltensweisen und Bedürf- nisse zugrunde liegen. Man kann also auch das ökonomische Ver- fahren, derartige individuell beein- flußbare Ansprüche auf Leistungen in einem quasi öffentlich finanzier- ten Anteil eines „Sozialbudgets"
zusammenzufassen, als vom An- satz her falsch bezeichnen.
Wo sind denn, bitte, die Ausgaben für Rechtsanwälte, Architekten, Steuerberater, Schriftsteller, Film- schauspieler oder auch die ver- schiedenen Handwerke volkswirt- schaftlich zusammengefaßt? Und
wer wagt zu sagen, dies oder das sei zuviel und sprenge irgendeinen ökonomischen Rahmen?
Die öffentlich-rechtliche Struktur der gesetzlichen Krankenkassen, die Ausweitung der Pflichtversiche- rung anstelle der Einführung einer Versicherungspflicht und die Bela- stung dieser Pflichtversicherungen mit sozialen Umverteilungsaufga- ben und versicherungsfremden Lei- stungen hat den allgemeinen Fehl- schluß erzeugt, hier handele es sich um eine öffentliche Ausgabe.
So sinnvoll es gewesen ist, gesell- schaftliche Verantwortung durch staatliche Gebührenordnungen, Bei- tragsbemessungs- und Pflichtversi- cherungsgrenzen sowie durch al- lerlei Berufsregelungen einzu- bringen, so wenig ist dadurch die Systematik des Anmeldens und der Befriedigung persönlicher Ansprü- che verändert worden. Soweit die kassenärztliche Versorgung betrof- fen ist, mit freier Arztwahl, Freibe- ruflichkeit, Verordnungsfreiheit und persönlicher Verantwortung für die erbrachten Leistungen, hinken des- halb die Vergleiche mit eindeutig öffentlichen Dienstleistungssyste- men auch hinsichtlich der Kosten- entwicklung. Eine Begrenzung der Gesamtausgaben kann hier auf die Dauer nur zu einer Einschränkung der Leistungen und zu einer re- striktiven Beeinflussung der not- wendigen Weiterentwicklung füh- ren.
Wenn sich die Kassenärzteschaft angesichts einer allgemeinen Wirt- schaftsflaute mit solchen, völlig sy- stemwidrigen Begrenzungen vor- übergehend abfindet, so entspricht das einer Behelfslösung mit Bord- mitteln, die sobald als möglich durch eine gründliche Renovierung ersetzt werden muß, sonst nimmt die moderne Leistungsfähigkeit Schaden.
Das Ordnungsprinzip der kassen- ärztlichen Versorgung hat sich nicht zuletzt durch die Transparenz von Anspruch, Leistung und Hono- rierungssystem als so entwick- lungs- und anpassungsfähig erwie- sen. Daß es darüber hinaus am we-
nigsten an den Kostensteigerungen im Gesundheitswesen beteiligt ist, spricht für seine selbstregulieren- den Kräfte. Eine Etatisierung ist hier am allerwenigsten notwendig.
Der gute Wille der Ärzteschaft, an der wirtschaftlichen Gesundung mitzuwirken, kann unterstellt wer- den. Die Ärzte leben so eng mit al- len Menschen zusammen, daß sie die für alle gültigen Notwendigkei- ten auch für sich gelten lassen. Das haben sie mehr als einmal bewie- sen. Patienten und Ärzte werden sich, wenn es nötig ist, und wenn nicht andere gesellschaftliche Gruppen dieses Verhalten ständig unterlaufen, auf Sparsamkeit eini- gen. Die Verantwortung für die Verschlechterung der Versorgung, die sich unweigerlich aus einer sach- und fachfremden Koppelung der Ausgaben für ihren Arbeitsbe- reich ergeben muß, dürfen sie nicht einmal mitübernehmen.
Cui bono?
Wegen ein paar bunten Federn am Hut ehrgeiziger Politiker sind schwerwiegende Eingriffe in die kassenärztliche Versorgung nicht zu rechtfertigen. Wer sozialisieren will, soll das offen sagen und seine These von der Freiheit durch So- zialismus vertreten. Aber die Vor- stellung, die Motivation, die Initiati- ve und den Eifer der Freiberuflich- keit trotz gesellschaftlicher Inte- gration erhalten zu können, ist ent- weder Utopie oder Selbstbetrug.
Die Bürger der Bundesrepublik Deutschland wünschen ein freiheit- liches Gesundheitswesen mit freier Arztwahl und persönlicher Patient- Arzt-Beziehung. Nur eine winzige Minderheit vertritt andere Vorstel- lungen. Alle gemeinsam wünschen sich eine möglichst hohe Qualität der ärztlichen Versorgung.
Gewerkschaftsfunktionäre verkün- den, die Arbeitnehmer seien nicht mehr bereit, die ständig steigenden Beiträge dafür aufzubringen. In der Praxis hören die Ärzte so etwas kaum. Daß sich ausgerechnet auf
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Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
Leistungsfähigkeit und Freiberuflichkeit
dem Gebiet gesundheitlicher Lei- stungen der allgemeine Unwillen über ständig steigende Abgaben manifestieren soll, nicht etwa bei der durch die Inflation angeheizten Steuerprogression oder bei ande- ren Verteuerungen von Waren oder Dienstleistungen, muß ohnehin be- zweifelt werden.
Die gezielte Kritik der Gewerk- schaften paßt nur zu gut zur Strate- gie der Umwandlung dieses über- wiegend von Freiberuflern und Selbständigen besetzten Bereichs in ein maßgeblich von ihnen mitbe- stimmtes Dienstleistungssystem;
sie ist ein Teil gewerkschaftlichen Machtkampfes. Wäre das nicht so, würden sie sich nicht mit Händen und Füßen gegen die diskutierten Wahlmöglichkeiten wehren, bei de- nen die Bürger selbst über Art und Umfang ihres Versicherungsschut- zes entscheiden könnten. Alles, was nach Privatisierung aussieht, und sei sie noch so sinnvoll und ökonomisch aussichtsreich, wider- spricht ihrem gesellschaftspoliti- schen Konzept. Daran scheint die- se vielversprechende Diskussion zu scheitern, nicht nur im Gesund- heitswesen.
Dabei müßten gerade die Gewerk- schaften, wenn sie wirklich die In- teressen der Arbeitnehmer vertre- ten wollen, an der Erhaltung der gesellschaftlichen Freiräume zur Entfaltung persönlicher Zuwen- dung und dem Entstehen der not- wendigen individuellen Partner- schaften interessiert sein. Aber es ist hier wie überall: Mächtige Orga- nisationen haben ihre eigenen In- teressen, und diese rangieren nicht selten vor denen ihrer Mitglieder.
Begründungen dafür lassen sich immer finden.
Ausweg aus der Sackgasse
Daran, daß die Probleme von Kon- stitution und Krankheit, von Leben und Sterben ebenso persönlich sind wie die Siege und die Nieder- lagen in der praktizierten Medizin, kann die beste Gesundheitspolitik nichts ändern, sie kann aber dieser
Tatsache Rechnung tragen. Ideolo- gien sind dabei nur hinderlich.
Die Grenzen des Machbaren sind sichtbar geworden, deshalb wird es unvermeidlich sein, sie in den persönlichen Entscheidungsprozeß wieder klar und deutlich einzube- ziehen. Damit wird auch der Tatsa- che Rechnung getragen, daß sozia- le und solidare Sicherungen nicht alles abzudecken vermögen, was der Risikobereitschaft und den Wünschen des einen oder anderen entspricht.
Wo Grenzen sind, müssen sie kenntlich gemacht werden, sonst gibt es ständig neue Konflikte, und an die Stelle politischer Entschei- dungen tritt zwangsläufig die foren- sische Rechtsfindung. Wahltarife und Mindestsicherungen bis hin zur Absicherung maximaler An- sprüche fördern das Bewußtsein um die eigene Zuständigkeit, die zu erkennen, Voraussetzung für die praktizierte Solidarität ist.
Konsequenzen im Status quo Wenn aber der politische Wille oder der politische Mut fehlen, die ausgetretenen Pfade der bisheri- gen Sozialpolitik zu verlassen, dann ist es unredlich, Schuld und Last auf andere abzuschieben.
Die Ärzte müssen dann jedenfalls, entsprechend ihrem beruflichen Auftrag, versuchen, das Beste für alle Beteiligten aus den jeweils gültigen gesundheits- und sozial- politischen Entscheidungen zu ma- chen. Dazu brauchen weder sie noch ihre Organisationen Ermah- nungen durch Gesundheitspolitiker oder Gewerkschaftsfunktionäre.
Eine wohlwollende Unterstützung ihrer offensichtlichen Bemühungen wäre sinnvoller und nützlicher als Befrachtung der Entwicklung mit immer mehr gesetzlichen Auflagen.
Die Kassenärzte und die Kassen- ärztlichen Vereinigungen brauchen organisatorischen und finanziellen Spielraum für die innere Dynamik ihrer Aufgaben und Leistungen.
Die Behauptung, dieser Spielraum werde willkürlich zur „Gewinnma- ximierung" mißbraucht, kann zu- mindest an Hand der vorliegenden Statistik nicht bestätigt werden.
Die Verteuerung der ambulanten ärztlichen Behandlung bewegt sich im selben Rahmen wie die Steige- rung der Verwaltungskosten der Krankenkassen, bei denen die Pro- fitmaximierung wohl außer Diskus- sion ist. Auch die weit überpropor- tionale Steigerung der Ausgaben für den fast vollständig vergesell- schafteten Bereich der Kranken- hausbehandlung läßt eher das Ge- genteil vermuten: Im großen Gan- zeh wirken freiberufliche Mitver- antwortung und Verpflichtung zur Wirtschaftlichkeit kostensparend.
Das Gelingen der zahlreichen Vor- haben, für die auch in Zukunft die Kassenärzte und die Kassenärztli- chen Vereinigungen die Verantwor- tung tragen sollen, ist abhängig von einem leistungsbezogenen Ho- norierungssystem. In ihm müssen die typischen Merkmale freiberuf- lich erbrachter, persönlicher Dienstleistungen erhalten bleiben;
sonst werden die erforderlichen In- itiativen nicht freigesetzt.
Aus der Plafondierung in die Insuffizienz
Wer die allgemeinärztliche Versor- gung in Stadt und Land verbessern will, muß sich darüber klar sein, daß damit auch die Ansprüche und die Leistungen steigen.
Wer Ärzte für diese Aufgaben ge- winnen will, muß ihnen eine mög- lichst hohe medizinische Lei- stungsfähigkeit zumessen. Mit ei- nem unbefriedigenden Leistungs- spektrum werden keine tüchtigen Ärzte dafür motiviert, und auf lange Sicht wird auch der erhoffte Ratio- nalisierungseffekt mit einer gut ausgebauten Basisversorguhg aus- bleiben.
Das Einfrieren des medizinisch notwendigen Leistungszuwachses auf bestimmte Prozentzahlen, die ganz anderen Leistungsbereichen
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Leistungsfähigkeit und Freiberuflichkeit
entnommen sind und deren soziale Komponenten überhaupt nicht übertragbar sind, ist für eine unge- störte Weiterentwicklung der indi- viduellen Gesundheitsführung und Krankenversorgung kein gangbarer Weg. Wenn Rationalisierungs- und Sparsamkeitseffekte in diesem Be- reich überhaupt erzielt werden können, so müssen sie sich aus dem Anspruchs- und Leistungssy- stem heraus entwickeln, von dort her also, wo ohnehin die unge- teilte Verantwortung für die Tä- tigkeit im Einzelfall bleibt: bei Patient und Arzt. Wer das nicht be- greifen kann, kennt die Menschen nicht.
Aber auch die Aufgaben der Kas- senärztlichen Vereinigungen be- dürfen der Unterstützung aller Kas- senärzte, und zwar nicht nur finan- ziell.
Natürlich werden die in freier Pra- xis tätigen Ärzte den Neuniederlas- sungen weniger freundlich gegen- überstehen, wenn sie nicht nur die Starterleichterungen mitfinanzie- ren, sondern auch noch die nun anfallenden Mehrleistungen des neuen Kollegen aus einem be- grenzten Honorarvolumen mit eige- nen Honorarverzichten bezahlen sollen.
Wie sollen die modernen, kostenin- tensiven Untersuchungs- und Be- handlungsmöglichkeiten, z. 8. der Nuklearmedizin, der Endoskopie, der Thermographie und der Ultra- schalldiagnostik ausgebaut wer- den, wenn der dadurch bedingte Leistungszuwachs nur durch Hono- rarabschläge finanziert werden kann?
Ja sogar die immer besser werden- de Zusammenarbeit der Ärzte un- tereinander in der freien Praxis und mit den Krankenhausärzten wird auf lange Sicht gestört wer- den, wenn der dadurch ausgelöste Leistungszuwachs möglicherweise zu einer alllgemeinen Honorarmin- derung führt.
Die Kassenärzte sind dabei, ein recht anspruchsvolles System von
Qualitätssicherungen für ihre medi- zinisch-technischen Leistungen auszubauen. Das alles kostet sehr viel Geld für Fortbildung, Organisa- tion und für besonders qualifizierte Mitarbeiter.
Die Dokumentation und die gegen- seitige Information sollen den mo- dernen Möglichkeiten der Archivie- rung und der Kommunikation ange- paßt werden; das kostet abermals Zeit, Geld und Neuorientierung. Die in freier Praxis tätigen Ärzte sollen durch eigene Initiativen und eigene Mittel stationäre Behand- lungsmöglichkeiten, sogenannte Praxiskliniken, schaffen, um die ex- trem teueren Akutkrankenhäuser zu entlasten.
Jeder Pfennig, der für diese Aufga- ben ausgegeben wird, muß ohne- hin vorher durch ärztliche Arbeit verdient werden. ln der kassenärzt- lichen Versorgung gibt es keine Vorhaltekostenerstattung und kei- ne anderen staatlichen Subventio- nen.
Die aufgezählten Aufgaben sind nur ein kleiner Teil dessen, was ständig der Neuerung oder der Verbesserung in der kassenärztli- chen Versorgung dienen soll. Es wäre geradezu widersinnig, wollte der Vertragspartner oder sogar der Gesetzgeber die finanziellen Mög- lichkeiten dafür beschneiden. Von der Analyse der Ausgabenentwick- lung der Krankenkassen her be- steht dafür kein Anlaß; es kann sich also nur darum handeln, einen gut funktionierenden Teil unserer pluralistischen Ordnung dem Machtbegehren anderer zu opfern.
Den Preis dafür werden alle bezah- len müssen; und dieser Preis wird höher sein als alle derzeitigen volkswirtschaftlichen Hochrech- nungen.
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Ernst-Eberhard Weinhold Dorfstraße 140
2851 Nordholz
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