AUS DEM LEHRSTUHL FÜR RÖNTGENDIAGNOSTIK
PROF. DR. MED. CHRISTIAN STROSZCZYNSKI DER MEDIZINISCHEN FAKULTÄT
DER UNIVERSITÄT REGENSBURG
KLINISCHER STELLENWERT DER DURCHLEUCHTUNG DER MAGEN-DARM-PASSAGE (MDP) AN EINEM
UNIVERSITÄTSKLINIKUM
Inaugural – Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades
der Medizin
der
Fakultät für Medizin der Universität Regensburg
vorgelegt von
Tobias Roland Richard Fikentscher
2013
AUS DEM LEHRSTUHL FÜR RÖNTGENDIAGNOSTIK
PROF. DR. MED. CHRISTIAN STROSZCZYNSKI DER MEDIZINISCHEN FAKULTÄT
DER UNIVERSITÄT REGENSBURG
KLINISCHER STELLENWERT DER DURCHLEUCHTUNG DER MAGEN-DARM-PASSAGE (MDP) AN EINEM
UNIVERSITÄTSKLINIKUM
Inaugural – Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades
der Medizin
der
Fakultät für Medizin der Universität Regensburg
vorgelegt von
Tobias Roland Richard Fikentscher
2013
Dekan: Prof. Dr. Dr. Torsten E. Reichert 1. Berichterstatter: Prof. Dr. Andreas G. Schreyer 2. Berichterstatter: Prof. Dr. Ayman Agha
Tag der mündlichen Prüfung: 07. Mai 2013
Gewidmet
meiner Familie Elke, Wolfgang und Christian sowie meiner Freundin Nadezhda
I
INHALTSVERZEICHNIS
A ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS
………..……IV
B AUSFÜHRUNG
1. EINLEITUNG ... 1
2. ZIELSETZUNG ... 3
3. PATIENTEN UND METHODEN ... 4
3.1 Definition des Patientenkollektivs und Auswahl der Patienten ... 4
3.2 Grundlagen zur MDP ... 5
3.2.1 Zur Durchleuchtung verwendete Geräte ... 5
3.2.2 Verwendete Kontrastmittel ... 5
3.2.3 Standardvorgehensweise bei der Durchführung der MDP ... 6
3.3 Auswertung ... 7
3.3.1 Demografische Daten und Angaben zur Patientengeschichte ... 8
3.3.2 Ablauf und Ergebnis der Untersuchung ... 8
3.3.3 Weitere Diagnostik und Therapie... 10
3.3.4 Hinweise zur statistischen Auswertung ... 11
4. ERGEBNISSE ... 13
4.1 Allgemeine Angaben zu den Patienten ... 13
4.1.1 Altersstruktur und Geschlechterverteilung der Patienten ... 13
4.1.2 Erkrankungen der Patienten ... 14
4.1.2.1 Maligne Erkrankungen der Patienten ... 15
4.1.2.2 Nicht maligne Erkrankungen der Patienten... 16
4.1.3 Bezug der MDP zu einer vorausgegangenen Operation ... 17
4.1.3.1 Anteile der postoperativen und nicht postoperativen MDPs ... 17
4.1.3.2 Zeitintervall zwischen der Operation und der MDP ... 18
4.2 Ablauf und Ergebnis der MDP ... 19
4.2.1 Indikation der MDP ... 19
4.2.2 Untersuchungsablauf und Komplikationen der MDP ... 20
4.2.3 Strahlenexposition während der Durchleuchtung ... 21
4.2.3.1 Strahlendosen ... 22
4.2.3.1.1 Siemens Sireskop 5/45 ... 22
II
4.2.3.1.2 Siemens Polystar ... 23
4.2.3.1.3 Siemens Artis dMP ... 24
4.2.3.1.4 Zusammenfassung und Vergleich aller Geräte ... 24
4.2.3.2 Durchleuchtungszeiten………...………...26
4.2.3.3 Folgeaufnahmen ... 27
4.2.4 Ergebnisse der MDP ... 28
4.2.4.1 Verteilung der Befunde der MDP ... 28
4.2.4.2 Durch die MDP entdeckte Stenosen ... 29
4.2.4.3 Beantwortung der Fragestellung durch die MDP ... 30
4.3 Weitere Diagnostik und Therapie der Patienten ... 31
4.3.1 Folgeuntersuchungen ... 32
4.3.1.1 Art der Befunderhebung ... 32
4.3.1.2 Verteilung der Folgeuntersuchungen ... 32
4.3.1.3 Konvergenz der Ergebnisse ... 34
4.3.1.4 Die MDP als alleiniges Ausschlussverfahren oder zur Diagnose von Befunden ... 35
4.3.2 Therapie und weitere Krankengeschichte der Patienten ... 37
4.3.2.1 Weiterer Verlauf nach ausschließlicher MDP Diagnostik ... 37
4.3.2.2 Weiterer Verlauf nach MDP- und Folgediagnostik ... 38
5. DISKUSSION ... 41
5.1 Interpretation der wichtigsten Ergebnisse ... 41
5.1.1 Umfang der Strahlenexposition und Komplikationsrate ... 41
5.1.1.1 Umfang der Strahlenexposition ... 42
5.1.1.2 Komplikationsrate ... 44
5.1.2 Stellenwert der MDP als alleiniges Diagnosemittel ... 47
5.1.2.1 Allgemeine Betrachtung der 300 Fälle ... 47
5.1.2.2 Darstellung bzw. Ausschluss von Stenosen durch die MDP ... 49
5.1.3 Therapie und weitere Konsequenzen nach MDP Diagnostik ... 52
5.2 Die MDP im Rahmen der Diagnostik von Dünndarmobstruktionen ... 54
5.3 Kritik der Studie ... 59
5.4 Fazit ... 59
6. KURZUSAMMENFASSUNG ... 61
C ABBILDUNGSVERZEICHNIS …..……….…..V
D TABELLENVERZEICHNIS ………..………...VI
III
E LITERATURVERZEICHNIS ………..………...VII
F DANKSAGUNG ……….……….….X
G LEBENSLAUF ………...………XI
H ERKLÄRUNG
...……….…...XIII
IV
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS
AG - Aktiengesellschaft
cGy x cm² - Centi-Gray x Quadratzentimeter
CT - Computertomographie
CUP - Cancer of unknown primary (Krebs bei unbekanntem Primärtumor) EDV - Elektronische Datenverarbeitung
FDP - Flächendosisprodukt
GmbH - Gesellschaft mit beschränkter Haftung KIS - Krankenhausinformationssystem
KM - Kontrastmittel
KMS - Kontrastmittelstudie
kV - Kilovolt
mA - Milliampere
MDCT - Multislice Detector Computed Tomography (Multidetektor
Computertomographie)
mSv - Millisievert
MDP - Kontrastmitteldarstellung der Magen-Darm-Passage MRT - Magnetresonanztomographie
OP - Operation
ZNS - Zentrales Nervensystem
1
AUSFÜHRUNG
1. Einleitung
„Wir werden ja sehen, was wir sehen“. [1]
Dieser Satz war der Kommentar, welchen Conrad Wilhelm Röntgen 1895 nach der Anfertigung des weltweit ersten Röntgenbildes aussprach. Dieser Satz verdeutlicht, dass man zur damaligen Zeit noch nicht wusste, welche Aussagen an Hand der damals noch neuen Technologie gemacht werden können.
Übertragen auf die Prinzipien der radiologischen Diagnostik des 21. Jahrhunderts hat dieser Satz jedoch wohl eher an Gültigkeit verloren. Gerade in der Bildgebung des Gastrointestinaltraktes, aber wohl auch in fast jedem anderen Teilgebiet der Radiologie, gilt es aus einer großen Anzahl an Untersuchungsverfahren zu wählen. Für die vielen verschiedenen Indikationen stehen zahlreiche Untersuchungstechniken zu Verfügung, die sich durch unterschiedliche Sensitivität und Spezifität unterscheiden. In der heutigen Zeit ist die Auswahl des richtigen Diagnoseverfahrens daher von großer Bedeutung, um maximale Effizienz bei möglichst geringen Nebenwirkungen zu gewährleisten. Somit sollte man bereits vor Auswahl des diagnostischen Verfahrens wissen, mit welchen potentiellen Aussagen des Untersuchers zu rechnen ist, welche Angaben nicht gemacht werden können und welche Risiken bestehen.
Um die Auswahl der richtigen Untersuchungstechnik zu gewährleisten, müssen die Indikationen sowohl für die neu entwickelten als auch für die länger bestehenden Diagnoseverfahren laufend evaluiert und angepasst werden.
Eines der wohl am längsten etablierten radiologischen Diagnoseverfahren zur Darstellung von Pathologien im Gastrointestinaltrakt ist die Kontrastmitteldarstellung der Magen-Darm- Passage (MPD).
Bereits im Jahre 1896 fertigte der Berliner Radiologe Wolf Becher die ersten Aufnahmen des Magen-Darm Traktes mittels Kontrastmittel an. Nachdem in der ersten Hälfte des 20. Jahr- hunderts v.a. Bariumsulfat das Kontrastmittel der Wahl war, gelang 1951 mit der Einführung von Gastrografin ein weiterer Meilenstein in der Darstellung des Gastrointestinaltraktes. Das neue Kontrastmittel zeigte seine Vorteile v.a. im Bereich der sichereren Darstellung von möglichen Stenosen, insbesondere dann, wenn der Verdacht bestand, dass ein Transfer des Kontrastmittels in den Extraintestinalraum bestehen könnte. [2]
Die Untersuchungstechnik der MDP beruht heutzutage darauf, durch die kontinuierliche Darstellung des intraintestinal gelegenen Kontrastmittels eine Passageverzögerung oder eine anderweitige Beeinträchtigung der Gastrointestinalpassage zu zeigen. Eine Aussage über die umgebenden Organe im Peritonealraum ist mittels dieses Untersuchungsverfahrens nicht möglich. Während der Durchführung der MDP sind sowohl der Untersucher als auch der Patient ionisierender Strahlung ausgesetzt.
2
Im Jahre 1972 erhielt dann mit der Einführung der CT durch Sir Godfrey Houndsfield und Alan McLeod McCormick das erste Schnittbildverfahren Einzug in die Radiologie. Erste Einsatzgebiete waren v.a. die Untersuchung des Gehirns. Mit der raschen Etablierung schnellerer Verfahren folgte jedoch bereits zwei Jahre später die Darstellung des Abdomens, wobei die Zeit für die Erstellung einer Schichtaufnahme von ca. zehn Minuten auf 18 Sekunden verringert wurde. [3]
Nach nur weiteren sieben Jahren wurde mit der MRT im Jahre 1984 die strahlungsfreie Schnittbildgebung eingeführt, wobei auch hier wieder die Untersuchung des ZNS der erste Schwerpunkt war. [4]
Gegenwärtig haben sich neben der konventionellen Radiologie und der MDP mit der CT, der MRT, der Sonographie sowie der Endoskopie eine große Anzahl an Untersuchungsverfahren zur Darstellung des Magen-Darm-Traktes etabliert. Diese kommen z.T. ohne Strahlen- exposition aus, besitzen ein größeres Spektrum an möglichen Aussagen zu Pathologien und können z.T. den extraintestinalen Abdominalraum mit beurteilen.
In Anbetracht des größeren Spektrums der erfassbaren Befunde und der z.T. geringeren Strahlenbelastung modernerer Untersuchungsverfahren auf der einen Seite und der weiterhin regelmäßig durchgeführten MDP auf der anderen Seite, gilt es, die klinische Wertigkeit der MDP zu untersuchen, um dem anfangs erklärten Prinzip der größten Effizienz gerecht zu werden.
Hierzu wurde in dieser retrospektiven Studie v.a. untersucht, welche Hauptindikationen die Zuweiser für die MDP sahen und in welchem Rahmen deren Fragestellung entweder alleine durch dieses Verfahren beantwortet oder Aussagen nur durch weitere Zusatzuntersuchungen getroffen werden konnten. Ein weiterer zentraler Punkt dieser Studie war es, festzustellen, inwieweit das Ergebnis der MDP für die folgenden Therapieentscheidungen maßgeblich und wie hoch die Strahlenexposition für Patienten und Untersucher während der Durchführung war.
In ausführlichen Recherchen konnten keine vergleichbaren Studien in der Fachliteratur zur allgemeinen Wertigkeit der MDP in der Diagnostik gefunden werden. Lediglich zum Einsatz von Kontrastmittelstudien zur dedizierten Dünndarmuntersuchung (small bowel follow through) v.a. in Notfallsituationen konnten im angloamerikanischen Raum Artikel gefunden werden.
3
2. Zielsetzung
Wie oben ausgeführt, stehen durch die Weiterentwicklung und Etablierung von diagnostischen Verfahren, wie z.B. der CT, MRT, Sonographie oder Endoskopie dem Untersucher an einem Klinikum der höchsten Versorgungsstufe sowohl im Rahmen von elektiven Abklärungen als auch in Notfallsituationen eine große Anzahl an aussagekräftigen Diagnoseverfahren zur Verfügung. Nichtsdestotrotz findet die MDP sowohl in Akutsituationen als auch im Rahmen elektiver Abklärungen ihre Anwendung.
Eine Literaturrecherche, in der die allgemeine Wertigkeit der MDP in der Diagnostik von gastrointestinalen Störungen untersucht werden sollte, zeigte, dass zu diesem Thema derzeit keine Studien vorhanden sind. Lediglich Spezialthemen, wie z.B. der Einsatz von Kontrastmitteluntersuchungen zur Abklärung von Dünndarmstenosen im anglo- amerikanischen Raum waren vertreten.
Daher hat sich diese Studie das Ziel gesetzt, die Grundlagen der MDP darzustellen und diese Untersuchungsmethode auf ihren Stellenwert in der Diagnostik von gastrointestinalen Störungen an einem Universitätsklinikum hin zu überprüfen. Das Hauptaugenmerk wurde hierbei gelegt auf die Häufigkeit von Komplikationen und die Strahlenexposition, ferner auf die Aussagekraft der MDP als alleiniges Diagnoseverfahren sowie auf den Stellenwert der MDP für die weiteren Therapieentscheidungen.
4
3. Patienten und Methoden
Im folgenden Teil der Arbeit wird beschrieben, wie das Patientenkollektiv ausgewählt und die einzelnen Parameter untersucht wurden.
3.1 Definition des Patientenkollektivs und Auswahl der Patienten
Das Studiendesign entspricht dem einer retrospektiven Studie.
Das Kollektiv dieser Studie umfasst 300 MDPs, die am Institut für Röntgendiagnostik der Universitätsklinik Regensburg, einem Zentrum der Maximalversorgung (Versorgungsstufe III), durchgeführt wurden.
Zur Erstellung dieses Kollektivs wurde mit Hilfe des EDV Systems des Röntgeninstituts (RIS, MEDOS 7.42, NEXUS/DIS GmbH, Frankfurt am Main) eine Liste derer Patienten verfasst, die im Zeitraum zwischen Januar 2001 und Juni 2009 eine MDP erhalten haben. Diese Liste enthielt insgesamt 367 Patienten.
Einige der Patienten haben mehr als eine MDP erhalten. In diesem Fall wurde jede dieser Untersuchungen einzeln ausgewertet, auch wenn sie über den oben genannten Zeitraum hinaus stattgefunden hat.
Zum Ausschluss eines Patienten aus der Studie führte entweder die Tatsache, dass keine komplette Untersuchung der Magen-Darm-Passage vorlag (z.B. lediglich eine Beurteilung des Schluckaktes oder des Ösophagus) oder im KIS (Krankenhausinformationssystem) der Universitätsklinik (KIS; SAP-R/3 IS-H/i.s.h.med) war über diesen Patienten der relevante Arztbrief nicht vorhanden, sodass über die weitere Diagnostik und Therapie keine Schlüsse oder Beurteilungen vorgenommen werden konnten.
Aufgrund von Mehrfachuntersuchungen bei Patienten auf der einen Seite und 75 aus der Studie ausgeschlossenen Patienten auf der anderen Seite, konnte die gewünschte Anzahl von 300 Stichproben bei dem 346. Patienten auf der erstellten Liste erreicht werden.
Die so gewonnen Daten wurden in der Tabellenkalkulation Microsoft Excel 2007 (Microsoft, Redmond, WA, USA) erfasst und deskriptiv statistisch ausgewertet.
5
3.2 Grundlagen zur MDP
Im Folgenden wird auf die Grundzüge der MDP, die verwendeten Geräte und die applizierten Kontrastmittel eingegangen. Die Untersuchungen wurden von einem Arzt in radiologischer Weiterbildung zusammen mit einem Facharzt für Radiologie angefertigt.
3.2.1 Zur Durchleuchtung verwendete Geräte
Im Rahmen der MDP sollte der Verlauf des Kontrastmittels vom Mund bis zum Rektum dokumentiert werden, um eventuell auffällige Befunde im Gastrointestinaltrakt zu erfassen.
Hierfür wurden über den untersuchten Zeitraum nacheinander drei verschiedene Durchleuchtungsgeräte im Institut für Röntgendiagnostik der Universitätsklinik Regensburg verwendet.
Bis zum 25. Februar 2007 wurde das Gerät Sireskop 5/45 Typ Polydoros 80S der Firma Siemens AG benutzt. [5]
Nach dem Defekt dieses Gerätes war übergangsweise das Gerät Polystar der Firma Siemens AG vom 26. Februar 2007 bis zum 08. August 2007 in Betrieb, bis zur Anschaffung und Installation der neuen Durchleuchtungsanlage. [6]
Ab dem 09. August 2007 wird im Institut für Röntgendiagnostik der Universität Regensburg das Gerät AXIOM Artis dMP der Firma Siemens AG verwendet. [7] Dieses Gerät enthält einen Multipuls-Röntgengenerator mit Röhrenlastrechner und vollautomatischer Belichtungs- regelung. Bei der Durchleuchtung wird der Wassergleichwert für die Aufnahme ermittelt und kV, mA, Pulsbreite, ADF Filter und Irisblende voreingestellt. [8]
Die unterschiedlichen Geräte mit individuellen technischen Leistungen wurden bei der Auswertung der Strahlenexposition beachtet und u.a. separat einzeln ausgewertet.
3.2.2 Verwendete Kontrastmittel
Zur besseren Darstellung des Gastrointestinaltraktes dienten per os applizierte Kontrastmittel.
Diese sind in der Regel röntgen-positiv, absorbieren also Röntgenstrahlen vermehrt.
Kombiniert mit den röntgen-negativen Kontrastmitteln CO₂ und Luft entsteht ein Doppelkontrast, der v.a. zur Darstellung von entzündlichen und tumorösen Veränderungen eingesetzt wird. [9]
Am Institut für Röntgendiagnostik der Universitätsklinik Regensburg wird an röntgen- positiven Kontrastmitteln Micropaque® (Bariumsulfat, Guerbet GmbH - Sulzbach), alternativ
Telebrix® Guerbet GmbH - Sulzbach) verwendet.
Für die Gabe von Micropaque® gelten v.a. die Darmperforation und die Aspirationsgefahr als Kontraindikationen, da eine Fremdkörperreaktion des Peritoneums oder der Alveolarwände zu einer Peritonitis bzw. Alveolitis führen kann. [10]
6
Bei der Gabe von Telebrix® sollte der Patient v.a. einen ausgeglichenen Flüssigkeitshaushalt und keine thyreoidalen Risikofaktoren, wie eine latente Hyperthyreose oder Autonomie, besitzen. [11]
Bei bekannter oder vermuteter Aspirationsgefahr wird das Kontrastmittel Visipaque®
(Iodixanol, General Electric Healthcare Buchler Gmbh & Co. KG, Braunschweig) verwendet.
Visipaque® darf bei Patienten mit manifester Thyreotoxikose und dekompensierter Herzinsuffizienz nicht angewendet werden. Desweiteren sollte bei multiplem Myelom die Flüssigkeitszufuhr vor Kontrastmittelgabe nicht eingeschränkt werden. [12]
Wenn möglich soll der Patient mindestens 200 ml des Kontrastmittels trinken.
3.2.3 Standardvorgehensweise bei der Durchführung der MDP
Nachdem die zur Durchleuchtung verwendeten Geräte und Kontrastmittel vorgestellt worden sind, soll im folgenden Absatz der standardisierte Ablauf einer MDP dargestellt werden.
Vor Beginn der MDP wurde je nach Untersuchungsanforderung ein intravenöser Zugang gelegt, um hierüber im Falle einer Stenosierung Butylscopolaminbromid (Buscopan) i.v. zu verabreichen. Dies sollte dazu dienen, weitere Aussagen zur Ätiologie einer Stenose treffen zu können.
Zu Beginn der MDP wurde eine Vierquadrantenleeraufnahme angefertigt, zur ersten Untersuchung auf pathologische Auffälligkeiten, wie z.B. intraabdominelle Spiegel oder freie Luft.
Nach der oralen Kontrastmittelapplikation wurde der Schluckakt vom Mund bis zur Ösophagusentleerung mit einer Serie von ein bis zwei Bildern pro Sekunde dokumentiert. Im Anschluss galt es den Magen bis zur Flexura dudenojejunalis überlagerungsfrei aufzuzeichnen und ggf. pathologische Prozesse heraus zu projizieren.
Falls kein Weitertransport des Kontrastmittels aus dem Magen in das Duodenum stattfand, wurde der Patient in Rechtsseitenlage gebracht. Die pars descendens duodeni sollte hierbei in rechts anterior obliquem Strahlengang heraus projiziert werden.
Im Falle von Stenosen wurden diese dargestellt. Sollte keine Eröffnung der Stenose erfolgt sein, fand der Versuch einer Dilatation mit i.v. appliziertem Butylscopolaminbromid (Buscopan) statt.
Hiermit war die Durchleuchtungsuntersuchung beendet. Zur weiteren Dokumentation der Kontrastmittelpassage wurden Abdomenübersichtsaufnahmen angefertigt, wobei sich das Intervall zwischen den einzelnen Spätaufnahmen nach der Geschwindigkeit der Magenentleerung sowie der Peristaltik des Patienten richtete. Die letzte Aufnahme sollte Kontrastmittel im Rektum nachweisen.
Als normale Passagezeit wurde ein Kontrastmitteltransport in das Coecum innerhalb von ca. 20 Minuten gewertet. Im Rektum sollte das Kontrastmittel nach ca. zwölf Stunden angekommen sein. [13]
7
3.3 Auswertung
Nach der Beschreibung der Grundlagen der MDP wird nun näher auf die in der Studie untersuchten Aspekte der MDP eingegangen.
Zu Beginn der Konzeption dieser Studie wurde der mögliche Krankenhausaufenthalt der Patienten, die in diese Studie eingeschlossen wurden, in ein Schema eingefügt. Dieses Schema diente als Grundlage, um die Prüfkriterien dieser Studie zu entwickeln und ist in Abb. 1 dargestellt.
Abb. 1 Gliederung des Krankenhausaufenthaltes der in dieser Studie erfassten Patienten
Als Grundlage dieser Studie dienten Patienten, die während ihres Krankenhausaufenthaltes eine MDP erhalten haben. Sofern diese Untersuchung bis zum Ende durchgeführt wurde und nicht wegen Komplikationen abgebrochen werden musste, konnte z.T. eine Aussage zur Fragestellung des behandelnden Arztes gemacht werden.
Entweder wurde auf Grund der Diagnose der MDP direkt mit einer Therapie der Erkrankung begonnen (linker Arm des Diagrammes), oder es erfolgte zuerst weitere Diagnostik um die Ursachen der Erkrankung hierdurch zu erkennen (mittlerer Arm des Diagrammes). Eine weitere Möglichkeit im Anschluss an die MDP war die Entlassung des Patienten ohne weitere Diagnostik oder Therapie bzw. dessen Tod (rechter Arm des Diagrammes).
Falls der Patient nach der MDP zusätzlicher Diagnostik zugeführt wurde, so folgte den weiteren Untersuchungen ebenfalls entweder eine Therapie oder eine Entlassung bzw. der Tod des Patienten ohne vorhergehende Therapieversuche.
Der erste Teil der Studie befasst sich mit den demografischen Daten der Patienten und der Krankheitsgeschichte (1. Ebene des Diagrammes), der zweite Teil geht auf den Ablauf und
Weitere Diagnostik und Therapie
Ablauf und Ergebnis der Untersuchung
Demografische Daten und
Patientengeschichte Patient mit MDP
Ergebnis der MDP
Beginn der Therapie
Entlassung oder Tod des Patienten
Weitere Diagnostik
Beginn der
Therapie Entlassung oder Tod des Patienten
Keine weitere Diagnostik, Entlassung oder Tod des Patienten Abbruch der Untersuchung
8
das Ergebnis der MDP ein (2. Ebene des Diagrammes). Der dritte Teil der Studie beschäftigt sich dann mit der weiteren Diagnostik und Therapie der Patienten (3. Ebene des Dia- grammes).
Die genaue Vorgehensweise in der Auswertung dieser Punkte wird im nachstehenden Teil ausführlicher erklärt.
3.3.1 Demografische Daten und Angaben zur Patientengeschichte
Zu Beginn der Studie wurde das Alter der Patienten in Intervallen von zehn Jahresschritten sowie das Geschlecht erfasst.
Desweiteren wurde die Vorerkrankung des Patienten aufgenommen, die laut Arztbrief die Ursache für den Krankenhausaufenthalt war, in dem die MDP stattgefunden hat. Hierbei wurde zwischen malignen und nicht-malignen Grunderkrankungen unterschieden.
Als nächster Punkt wurde geprüft, in wie vielen Fällen die Untersuchung der Magen-Darm- Passage auf Grund einer vorausgegangenen Operation angeordnet wurde. Hierfür wurde der Bezug der MDP zu einer früheren Operation aufgezeichnet.
Als postoperativ wurde in dieser Studie eine Untersuchung definiert, die entweder in dem gleichen Krankenhausaufenthalt stattgefunden hat, wie eine vorrausgegangene Operation, oder wenn ein konkreter Zusammenhang zwischen der MDP und einer nicht weit zurückliegenden Operation bestand und dieser in den jeweiligen Arztbriefen vermerkt wurde.
Alle MDPs, die diesen Kriterien nicht entsprachen, galten als nicht postoperativ.
Für jede postoperative Untersuchung wurde das entsprechende Zeitintervall zwischen Operation und Untersuchung erfasst.
3.3.2 Ablauf und Ergebnis der Untersuchung
Nach der Erfassung der demografischen Daten und der Krankheitsgeschichte galt es, den Ablauf der Untersuchung genauer zu durchleuchten. Um die Haupteinsatzgebiete der MDP zu beleuchten und die Schwerpunkte hervorzuheben, wurden die rechtfertigenden Indikationen für die Untersuchungen in die Studie mit einbezogen und aufgezeichnet.
Die Verabreichung von Kontrastmittel an Patienten, v.a. mit eingeschränkter Verdauung oder Übelkeit birgt Risiken. Das Ausmaß der Risiken sollte in dieser Studie anhand der Aufzeichnung von Komplikationen evaluiert werden. Hierfür wurde der Ablauf der Unter- suchung je nach Risiko, wie in Abb. 2 dargestellt, unterteilt.
9 Abb. 2 Einteilungen für den Ablauf der MDP
Während der Durchleuchtungsuntersuchung im Rahmen einer MDP gab es grundsätzlich zwei Möglichkeiten, Aufnahmen anzufertigen. Auf der einen Seite bestand die Möglichkeit, mittels einer Bildserie eine dynamische Darstellung von funktionellen Abläufen zu gewährleisten.
Auf der anderen Seite wurden nach Abschluss der Durchleuchtungsuntersuchung weitere Abdomenübersichtsaufnahmen angefertigt, um die Kontrastmittelpassage durch den Gastrointestinaltrakt weiter zu verfolgen. Die Patienten wurden somit im Rahmen einer MDP- Untersuchung ggf. zweimal gegenüber ionisierender Strahlung exponiert.
Um die Strahlenexposition des Patienten zu erfassen, wurden daher in dieser Studie auf der einen Seite die Flächendosisprodukte während der Durchleuchtungsuntersuchung, gemessen in cGy x cm², aufgezeichnet. Da jedoch erst seit der Änderung der Röntgenverordnung im Jahre 2003 die Aufzeichnung des Flächendosisproduktes standardmäßig zu erfolgen hatte, konnte dieser Wert nicht für jede der 300 Untersuchungen erfasst werden.
Außerdem wurden auf der anderen Seite auch die Anzahl der im Anschluss an die Durchleuchtung angefertigten Röntgenbilder mit in diese Studie aufgenommen.
Die Durchleuchtungszeit und die Strahlendosen wurden, wie bereits oben erwähnt, wegen der technischen Unterschiede der einzelnen Durchleuchtungsanlagen, gerätespezifisch aufgeführt.
Einen zentralen Punkt dieser Studie stellte die Erfassung des Ergebnisses der MDP dar.
Hierfür wurden die folgenden Kategorien entworfen, gemäß denen die Einteilung der Ergebnisse stattfand, wobei Mehrfachnennungen durchaus möglich waren:
• Unauffällige bzw. geringfügig verzögerte Darmpassage
• Darstellung einer Stenose
• Ileus, Subileus, funktionelle Stenose oder postoperative Darmatonie mit verlangsamter Peristaltik
• Darstellung von Divertikeln
• Sonstiges Ergebnis.
Falls das Ergebnis einer MDP die Kategorie „Darstellung einer Stenose“ erfüllte, so wurde weiter differenziert, ob diese Stenose bereits durch ein anderes diagnostisches Verfahren gesichert worden ist, oder ob dieser Befund erstmalig durch die MDP diagnostiziert wurde.
•Komplikationsloser Ablauf Problemloser Ablauf
•Übelkeit, Erbrechen, keine Beurteilung möglich, etc.
Komplikationen
•Kontrastmittelaspiration etc.
Abbruch der Untersuchung
10
Um den Stellenwert der MDP in der Diagnostik weiter zu beleuchten, wurde in dieser Studie auch erfasst, ob die Fragestellung in der Anforderung durch die Untersuchung eindeutig beantwortet werden konnte. Um hierbei eine objektive Beurteilung zu gewährleisten galt es vor Auswertungsbeginn, die in Abb. 3 gezeigten Definitionen einer eindeutigen Beantwortung der Fragestellung zu erstellen.
Abb. 3 Richtlinien für die Bewertung der eindeutigen Beantwortung der Fragestellung
Als eindeutige Beantwortung der Fragestellung wurde also eine Aussage des Untersuchers gewertet, in der er sich auf einen Befund bzw. dessen Ausschluss festgelegt hat. Z.B. galt eine Untersuchung mit der Fragestellung des Ausschlusses einer Stenose im Kolon und mit der Beantwortung „normale Passagezeit, kein Anhalt für eine Stenose“ als eindeutig beantwortet.
Ließ die Beantwortung der Fragestellung hingegen zu großen Spielraum für Interpretationen (im oberen Beispiel: „eine Stenose lässt sich nicht ausschließen“), so galt diese Aussage als nicht eindeutig.
3.3.3 Weitere Diagnostik und Therapie
Im Anschluss an die Erfassung der Daten zum Ablauf der MDP wurden die weitere Diagnostik und Therapie untersucht.
Wie bereits oben dargestellt, galt es hier zwischen Patienten zu unterscheiden, die direkt im Anschluss an die MDP einer Therapie zugeführt wurden und solchen, bei denen vor einer Therapie weitere diagnostische Schritte eingeleitet werden mussten, da die Diagnose alleine durch die MDP noch nicht gesichert war.
Falls daher ein Patient neben der MDP eine weitere Untersuchung (z.B. CT, MRT, Endoskopie) erhalten hat, erfolgte deren Aufzeichnung. Mehrfachnennungen waren hier
•Festlegung auf einen Befund
•Ausschließen einer Verdachtsdiagnose Eindeutige
Beantwortung der Fragestellung
•Darstellung von mehreren unterschiedlichen, möglichen Befunden
•Kein sicherer Ausschluss einer Verdachtsdiagnose
Keine eindeutige Beantwortung der
Fragestellung
11
möglich. Hierbei wurde jedoch lediglich die Art der Folgeuntersuchung und nicht die Anzahl bestimmt. Erhielt ein Patient also zwei CT-Untersuchungen nach der MDP mit gleicher Indikation, so wurde dies trotzdem nur als eine Nennung gewertet.
Als Folgeuntersuchung wurde hierbei eine Untersuchung gewertet, die im Bezug auf die gleiche oder ähnliche Indikation entweder in diesem Krankenhausaufenthalt stattgefunden hat, oder unmittelbar davor bzw. danach. In letzterem Fall muss aus dem dazugehörigen Arztbrief hervorgehen, dass die gleiche bzw. ähnliche Indikation als rechtfertigende Grundlage galt.
Bei der Definition des Begriffes Folgeuntersuchung war jedoch nicht entscheidend, ob diese Untersuchung vor oder nach der MDP stattgefunden hat. Lediglich die gleiche Indikation im gleichen Zeitraum galt hier als vorrangiges Entscheidungskriterium.
Wie bereits in Abb. 3 dargestellt, ist die wichtigste Aufgabe eines Diagnoseverfahrens, entweder einen Befund zu erheben oder Verdachtsdiagnosen auszuschließen. Daher wurde außerdem untersucht, inwieweit die MDP als alleiniges Untersuchungsmittel ausreichte, um einen Befund zu erheben oder eine Diagnose auszuschließen. Diese Untersuchung fand exemplarisch für den Ausschluss bzw. die Diagnose einer Stenose statt.
Für den Fall, dass der Patient eine Folgeuntersuchung erhalten hat, wurden die Ergebnisse dieser Diagnostik mit denen der MDP verglichen und untersucht inwieweit diese übereinstimmten. Da die Möglichkeit bestand, dass bei einer Untersuchung mehrere Befunde diagnostiziert werden, wurden folgende drei Einteilungen vorgenommen:
• Keine Übereinstimmung der Ergebnisse
• Teilweise Übereinstimmung der Ergebnisse
• Komplette Übereinstimmung der Ergebnisse.
Am Ende der Studie wurde der weitere Krankenhausaufenthalt des Patienten verfolgt und erfasst, ob der Patient nach seiner Diagnostik einer Therapie zugeführt wurde oder ob eine Entlassung bzw. der Tod des Patienten folgte.
Hierbei wurde wieder zwischen den beiden Gruppen von Patienten unterschieden, nämlich solchen, die lediglich eine MDP erhalten haben und solchen, die weiterer Diagnostik zugeführt wurde.
3.3.4 Hinweise zur statistischen Auswertung
Die in dieser Studie erhobenen und oben beschriebenen Daten wurden alle in Tabellen mit absoluten und relativen Häufigkeiten aufgenommen. Bei der Erfassung des Alters der Patienten und der abgegebenen Strahlendosis wurden die erhaltenen Werte wegen der besseren Übersicht in Intervalle eingeteilt.
Zur besseren Veranschaulichung der Zahlen wurden diese z.T. in Kreis- bzw.
Balkendiagramme eingearbeitet. In der Regel wurde außerdem der Median, der Mittelwert sowie die Standardabweichung, falls sinnvoll und statistisch möglich, errechnet.
12
Die statistische Erfassung der Daten sowie die Auswertung und Veranschaulichung der Zahlen erfolgte mit der Tabellenkalkulation Microsoft Excel 2007 (Microsoft, Redmond, WA, USA).
13
0 20 40 60 80 100 120
Absolute Anzahl der Patienten
Alter der Patienten
Altersverteilung der Patienten
4. Ergebnisse
Im folgenden Abschnitt werden die Ergebnisse der oben beschriebenen Studie dargelegt.
4.1 Allgemeine Angaben zu den Patienten
Zu Beginn der Studie wurden allgemeine, demografische Daten der Patienten erhoben, um eine Charakterisierung des Kollektivs zu erhalten.
4.1.1 Altersstruktur und Geschlechterverteilung der Patienten
Die Betrachtung der Altersverteilung der Patienten zeigte ein Maximum für das Intervall zwischen 60 und 69 Jahren (vgl. Tab. 1). Abb. 4 veranschaulicht, dass auf die drei Altersgruppen zwischen 50 und 79 Jahren mit 74,3% fast dreiviertel aller Patienten fielen.
Unter 30 Jahre waren 2,6% der Patienten.
Alter: Absolut: Prozentual:
Unter 10 Jahre 0 0
10- 19 Jahre 4 1,3
20- 29 Jahre 4 1,3
30- 39 Jahre 21 7,0
40- 49 Jahre 35 11,7
50- 59 Jahre 68 22,7
60- 69 Jahre 103 34,3
70- 79 Jahre 52 17,3
80- 89 Jahre 13 4,3
Über 89 Jahre 0 0
Tab. 1 Altersstruktur der Patienten
Abb. 4 Altersstruktur der Patienten
14
Das Durchschnittsalter der Patienten in dieser Studie betrug 59,2 Jahre. Der Median in der Altersverteilung lag bei 62 Jahren.
An der Studie nahmen 174 Männer (58,0%) und 126 Frauen (42,0%) teil, die Geschlechter- verteilung war somit weitgehend ausgewogen.
In diese Studie wurde lediglich ein Kind unter 18 Jahren eingeschlossen. Dieses Mädchen erhielt im Alter von 11 Jahren eine MDP bei V.a. eine intestinale Stenose. Auf Grund einer angeborenen Gallengangsatresie musste es sich zuvor einer Lebertransplantation unterziehen.
Die MDP verlief komplikationslos, wobei das FDP 94 cGy x cm² betrug und keine weiteren Röntgenfolgeaufnahmen angefertigt wurden. Die Untersuchung zeigte eine unauffällige bzw.
verzögerte Darmpassage, wobei die Fragestellung nicht eindeutig beantwortet werden konnte und daher im Anschluss eine CT angefertigt werden musste.
4.1.2 Erkrankungen der Patienten
Um die Patientenstruktur besser zu charakterisieren, galt es, nach der Erfassung der allgemeinen Daten die Erkrankungen der Patienten aufzuzeichnen, die für den untersuchten Krankenhausaufenthalt ursächlich waren, in dem die MDP stattfand. Hierbei waren Mehrfachnennungen möglich.
Bei 121 der 300 Patienten lag eine nicht-maligne Grunderkrankung vor. Dies entsprach 40,3%
aller Patienten dieser Studie.
Die malignen Grunderkrankungen kamen, wie in Abb. 5 dargestellt, in 179 Fällen vor, was einem Anteil von 59,7% an der Gesamtheit der Probanden entsprach. Die Mehrzahl der Patienten, die in dieser Studie erfasst wurde, hatte also eine maligne Grunderkrankung.
Abb. 5 Verteilung der 300 Patienten nach der Malignität ihrer Grunderkrankung
Nicht-maligne Grunderkrankung
40,3%
Maligne Grunderkrankung
59,7%
Grunderkrankungen der Patienten
15
4.1.2.1 Maligne Erkrankungen der Patienten
Im Folgenden werden die malignen Grunderkrankungen weiter differenziert. Da einige Patienten mehr als nur eine maligne Grunderkrankung hatten, die für den Krankenhaus- aufenthalt verantwortlich war, wurden den 179 Patienten dieser Kategorie 198 maligne Grunderkrankungen zugeordnet.
Von den 198 malignen Grunderkrankungen waren das Magenkarzinom mit 57 Nennungen, das Pankreaskarzinom mit 33 Nennungen sowie das Kolonkarzinom mit 22 Nennungen am häufigsten vertreten.
Es folgten das Rektumkarzinom (16 Nennungen), das Liposarkom (zwölf Nennungen) und das Gallenblasen- bzw. Gallengangskarzinom mit acht Nennungen.
Außerdem kamen das Dünndarmkarzinom (fünf Nennungen), das Ösophaguskarzinom sowie das CUP-Syndrom mit jeweils vier Nennungen vor. Alle weiteren Erkrankungen wurden weniger als dreimal bei Patienten der Studie gefunden.
Der relative Anteil der einzelnen Erkrankungen an der Gesamtheit der malignen Erkrankungen wird in Abb. 6 gezeigt.
Abb. 6 Ätiologie der 198 malignen Grunderkrankungen
Magenkarzinom 28,8%
Pankreaskarzinom 16,7%
Kolonkarzinom 11,1%
Rektumkarzinom 8,1%
Liposarkom 6,1%
Gallenblasen- bzw.
Gallengangskar- zinom 4,0%
Dünndarmkarzinom 2,5%
Ösophaguskarzinom 2,0%
CUP- Syndrom 2,0%
Sonstige (mit drei oder weniger
Nennungen) 18,7%
Maligne Grunderkrankungen der Patienten
16
Die in der Grafik angegebenen Prozentzahlen beziehen sich auf die Gesamtheit der 198 malignen Grunderkrankungen.
Betrachtet man die Verteilung der malignen Grunderkrankungen jedoch auf die 300 in der Studie untersuchten Patienten, so kommt man zu dem Ergebnis, dass bei 19,0% des Kollektivs ein Magenkarzinom für die Einweisung in das Krankenhaus ursächlich war.
11,0% der Fälle hatten ein Pankreaskarzinom als Einweisungsdiagnose, gefolgt von 7,3% mit einem Kolonkarzinom, 5,3% mit einem Rektumkarzinom, 4,0% mit einem Liposarkom und 2,7% mit einem Gallenblasen- bzw. Gallengangskarzinom.
1,7% der Patienten hatten ein Dünndarmkarzinom und jeweils 1,3% ein Ösophaguskarzinom bzw. ein CUP-Syndrom.
12,3% der Fälle fielen unter die Kategorie „sonstige maligne Grunderkrankung“ mit drei oder weniger Nennungen.
4.1.2.2 Nicht maligne Erkrankungen der Patienten
Auch bei den nicht malignen Grunderkrankungen kam es zu Mehrfachnennungen. Hier wurden 130 nicht maligne Grunderkrankungen den 121 Patienten dieser Kategorie zugeordnet.
Hierbei wurde mit zwölf Nennungen am häufigsten ein chronischer Ileus/Subileus bzw. eine Stenose gezählt, die durch z.T. multiple Voroperationen und den daraus resultierenden Verwachsungen hervorgerufen wurde. Diese werden, wie in Tab. 2 gezeigt von der Pankreatitis (elf Nennungen), der Gastroenteritis sowie dem Ileus/Subileus (jeweils acht Nennungen) gefolgt.
Nicht maligne Vorerkrankung Absolut: Prozentual:
Chron. Ileus/Subileus oder Stenose bei (multiplen)
Voroperationen 12 9,2
Pankreatitis 11 8,5
Gastroenteritis 8 6,2
Ileus/Subileus 8 6,2
Grundlegende Erkrankung noch nicht diagnostiziert 7 5,4
KHK 6 4,6
Leberzirrhose 6 4,6
Pylorusstenose/Magenausgangsstenose 6 4,6
Aortenaneurysma 4 3,1
Mb. Crohn 4 3,1
Gastrointestinale Blutung 4 3,1
Darmperforation/Divertikelperforation 4 3,1
Collitis Ulcerosa 3 2,3
Stenose der abdominellen Gefäße 3 2,3
Sonstige (zwei oder weniger Nennungen) 44 33,8
Tab. 2 Absolute und relative Häufigkeiten der130 nicht malignen Grunderkrankungen
17
Im Verhältnis zur Gesamtheit der 300 Patienten, ergibt sich aus den oben dargestellten Zahlen, dass 4,0% der Fälle wegen eines chronischen Ileus/Subileus oder einer Stenose bei z.T. multiplen Voroperationen in das Krankenhaus eingewiesen wurden. Bei 3,7% der Patienten war eine Pankreatitis der Grund, jeweils bei 2,7% eine Gastroenteritis oder ein Ileus bzw. Subileus.
4.1.3 Bezug der MDP zu einer vorausgegangenen Operation
Darüber hinaus wurde geklärt, in wie vielen Fällen die MDP im Anschluss an eine Operation durchgeführt wurde. Falls eine Operation vor der MDP stattfand, wurde hier das Zeitintervall zwischen dem Eingriff und der Operation erfasst.
4.1.3.1 Anteile der postoperativen und nicht postoperativen MDPs
Hier zeigte sich, wie in Abb. 7 dargestellt, dass bei 134 Patienten bzw. 44,7% aller untersuchten Fälle, ein Bezug zu einer vorausgegangenen Operation hergestellt werden konnte. Der Anteil der MDPs ohne Bezug zu einer vorherigen Operation kam mit 166 Nennungen und 55,3% der untersuchten Fälle, häufiger vor.
Abb. 7 Relative Häufigkeit der MDPs mit Bezug zu einer vorherigen Operation
Postoperative Untersuchung
44,7%
Keine postoperative Untersuchung
55,3%
Bezug der MDP zu einer
vorangegangenen OP
18
4.1.3.2 Zeitintervall zwischen der Operation und der MDP
Für die 134 postoperativ durchgeführten MDPs wurde darüber hinaus auch das Intervall zwischen dem Eingriff und der Untersuchung aufgezeichnet.
Abb. 8 zeigt, stellte sich hierbei heraus, dass bis zu drei Tage nach der Operation zwölf MDPs durchgeführt wurden, was einem Anteil von 9,0% an allen postoperativen MDPs entspricht.
Die Anzahl der postoperativen Untersuchungen steigerte sich im Intervall zwischen vier und sechs Tagen nach der OP auf 35 Nennungen (26,1%) und erreichte das Maximum im Zeitraum von sieben bis zwölf Tagen nach der OP mit 51 Nennungen (38,1%).
Die Zahl der MDPs nahm, wie in Abb. 8 zu sehen ist, danach wieder ab. In der Zeitspanne zwischen dem 13. und dem 24. postoperativen Tag wurden nur noch 19 Untersuchungen (14,2%) durchgeführt, über den 24. postoperativen Tag hinaus waren es 17 Untersuchungen (12,7%).
In den ersten sechs Tagen nach einer Operation wurden demnach insgesamt 35,1% aller postoperativen MDPs vollzogen. Zwischen dem vierten und dem zwölften postoperativen Tag waren es 64,2% der postoperativ durchgeführten Untersuchungen.
Abb. 8 Zeitintervall zwischen OP und MDP
Der Median des Zeitintervalls zwischen Operation und MDP lag bei acht Tagen. Der Mittelwert betrug 13,7 Tage. Der Interquartilsabstand war sieben Tage.
0 10 20 30 40 50 60
Bis zu 3 Tage nach
der OP
Zwischen 4 und 6 Tagen nach der OP
Zwischen 7 und 12 Tagen nach
der OP
Zwischen 13 und 24 Tagen nach
der OP
Mehr als 24 Tage zwischen der OP und
der MDP
Absolute Nennungen
Zeitintervall
Zeitintervall zwischen OP und MDP
19
4.2 Ablauf und Ergebnis der MDP
Der wissenschaftlichen Aufbereitung der Daten von Patienten folgte die Untersuchung des Ablaufs und der Ergebnisse der MDP.
4.2.1 Indikation der MDP
Das Kollektiv dieser Studie bestand aus einem breiten Patientenspektrum. Um die Erwartungen an die MDP besser zu beschreiben, wurden daher die rechtfertigenden Indikationen, die durch den zuweisenden Arzt angegeben wurde, erfasst und differenziert.
Da hierbei Mehrfachnennungen möglich waren, wurden 325 Indikationen erfasst, die in fünf Hauptgruppen unterteilt werden konnten.
Am häufigsten vertreten war die Indikation „V.a. Stenose, Ileus bzw. Passagestörung“ mit 228 Nennungen, entsprechend 70,2% aller Nennungen.
Wie Abb. 9 zeigt, war die nächst folgende Indikation „V.a. eine Perforation, bzw.
postoperative Insuffizienz“ mit einer absoluten Häufigkeit von 28 (8,6%), gefolgt von der Indikation „V.a. Stent- Fehllage bzw. Stent- Kontrolle“ mit sechs Nennungen (1,8%). Die
„Darstellung von Divertikeln, Hernien bzw. Abszessen“ sollte zweimal erfolgen, was 0,6%
aller rechtfertigenden Indikationen entsprach.
Durch die Vielzahl weiterer individueller Indikationen wurde eine Rubrik mit „sonstigen Indikationen“ erschaffen, in die jene Behandlungsaufträge eingeteilt wurden, die nicht einem der oben genannten Bereiche entsprachen und nur einmal vorkamen. Die Häufigkeit dieser Unterteilung betrug 61 (18,8%).
20 Abb. 9 Verteilung der 325 Indikationen für die MDP
4.2.2 Untersuchungsablauf und Komplikationen der MDP
Des Weiteren wurden die Risiken einer MDP für den Patienten erfasst. Hierfür wurden die Untersuchungsabläufe der 300 MDPs in drei verschiedene Kategorien unterteilt, welche die Komplikationsrate bei einer MDP beschreiben sollten.
269-mal, und damit mit Abstand am häufigsten, trat ein problemloser Untersuchungsablauf auf. Dies entsprach 89,7% aller MDPs.
Während 25 der 300 MDPs kam es zu Komplikationen ohne einen Abbruch der Untersuchung. Dies waren 8,3% aller erfassten 300 MDPs. Bei neun dieser Patienten trat während der Untersuchung schwere Übelkeit auf, die häufig von Erbrechen begleitet wurde.
Zwei Patienten beklagten abdominelle Schmerzen bzw. Koliken. Bei einem Patient lag der Verdacht auf eine Kontrastmittelaspiration vor. In einem weiteren Fall wurde ein schwerwiegender Reflux verzeichnet. Im Zuge von acht Untersuchungen konnte wegen des schlechten Allgemeinzustandes der Patienten nur geringe Mengen an Kontrastmitteln verabreicht werden, mit der Folge einer schlechten Beurteilbarkeit der Fragestellung.
Eine schlechte Beurteilbarkeit aus sonstigen, individuellen Gründen lag bei vier weiteren Patienten vor.
V.a. Stenose/ Ileus/
Passagestörung 70,2%
V.a Perforation, Insuffizienz
8,6%
V.a. STENT - Fehllage bzw. -
Kontrolle 1,8%
Darstellung von Hernien/
Divertikeln/
Abszessen 0,6%
Sonstige Indikationen
18,8%
Indikation für die MDP
21
Wie Abb. 10 zeigt, kam es in sechs Fällen, also 2,0% aller Untersuchungen zu einem Abbruch der MDP wegen zu schwerwiegender Komplikationen. Die individuellen Gründe für den Abbruch der MDP waren folgende:
• Schwallartiges Erbrechen des Kontrastmittels
• Erbrechen des Patienten mit Abbruch der MDP, da eine CT bereits zu diesem Zeitpunkt geplant war
• Kontrastmittelaspiration in den rechten Hauptbronchus
• Verbleib von Kontrastmittelresten aus vorherigen Untersuchungen im Gastrointestinaltrakt mit daraus resultierender schlechter Beurteilbarkeit (zweimaliges Auftreten)
• Incompliance des Patienten.
Abb. 10 Komplikationshäufigkeit während der Durchführung der MDP
Es kam somit in 31 der 300 untersuchten Fälle zu einer Komplikation, wegen derer z.T. diese Diagnostik sogar abgebrochen werden musste. Die Komplikationsrate entspricht somit 10,3%
aller MDPs.
4.2.3 Strahlenexposition während der Durchleuchtung
Auf der einen Seite bestanden für den Patienten die oben beschriebenen Risiken einer Komplikation im Rahmen der Untersuchung. Auf der anderen Seite wurde der Patient während der Durchleuchtung sowie während der Anfertigung der Röntgenfolgeaufnahmen einer Strahlung ausgesetzt. Der Umfang der Strahlenexposition wurde ebenfalls quantifiziert und soll in den folgenden Absätzen dargestellt werden. Hier galt es, die Strahlendosis, die Beleuchtungszeit sowie die Anzahl der Röntgenfolgeaufnahmen zu erfassen und aufzuführen.
Problemloser Untersuchungs-
ablauf 89,7%
Komplikationen ohne einen
Abbruch 8,3%
Komplikationen mit einem
Abbruch 2,0%
Ablauf der MDP
22
4.2.3.1 Strahlendosen
Wie bereits oben erwähnt, wurden über den Untersuchungszeitraum der Studie drei verschiedene Durchleuchtungsgeräte benutzt. Wegen der unterschiedlichen technischen Leistungen werden die abgegebenen Strahlendosen für die drei Geräte im Folgenden gesondert aufgeführt.
4.2.3.1.1 Siemens Sireskop 5/45
Das über den ersten Zeitraum verwendete Gerät war das Sireskop 5/45 der Firma Siemens AG.
Da es über die größte Zeitspanne, nämlich bis zum 25. Februar 2007, eingesetzt wurde, [5]
entfielen auf dieses Gerät mit 257 MDPs auch die meisten Untersuchungen. Dies entsprach 85,7% aller erfassten MDPs.
Jedoch wurde nicht bei jeder MDP das Flächendosisprodukt aufgezeichnet. Erst ab dem Jahr 2003 wurde dieser Wert standardmäßig in das Untersuchungsprotokoll mit aufgenommen.
Daher konnten unter dem Aspekt der Strahlendosen nur 127 der 257 Untersuchungen aus- gewertet werden.
Zur besseren Übersicht wurden die Strahlendosen in Intervalle eingeteilt.
Wie in Tab. 3dargestellt, entfielen auf das erste Intervall mit einem Flächendosisprodukt von bis zu 500 cGy x cm² zwölf Untersuchungen. Das entsprach 9,4% der 127 mit dem Gerät 1 durchgeführten MDPs, bei denen das Flächendosisprodukt aufgezeichnet wurde.
Die Anzahl der Untersuchungen stiegen dann über das zweite Intervall mit einem Flächendosisprodukt von 501 bis zu 1000 cGy x cm² an und erreichten im dritten Intervall mit 59 Nennungen (46,5%) das Maximum. Diesem Intervall entsprach ein Flächendosisprodukt von 1001 bis zu 2500 cGy x cm².
In den beiden folgenden Intervallen, in denen das Flächendosisprodukt weiter anstieg, fiel die Zahl der Nennungen wieder ab.
Strahlendosis Absolut: Prozentual
1. Intervall: FDP von unter 500 cGy x cm² 12 9,4 2. Intervall: FDP zwischen 501 und 1000 cGy x cm² 29 22,8 3. Intervall: FDP zwischen 1001 und 2500 cGy x cm² 59 46,5 4. Intervall: FDP zwischen 2501 und 5000 cGy x cm² 21 16,5 5. Intervall: FDP über 5000 cGy x cm² 6 4,7 Tab. 3 Auflistung der127 Strahlendosen des ersten untersuchten Geräts: Siemens Sireskop 5/45
Der Median des Flächendosisproduktes lag für das erste Gerät bei 1459 cGy x cm², der Mittelwert betrug 1866,6 cGy x cm². Der Minimalwert wurde mit 94 cGy x cm² erfasst, der
23
Maximalwert mit 10095 cGy x cm². Der Minimalwert war darüber hinaus der kleinste Wert, der bei allen drei Geräten aufgezeichnet wurde.
4.2.3.1.2 Siemens Polystar
Das zweite in der Durchleuchtung verwendete Gerät war der Typ Polystar der Firma Siemens AG. Über den Zeitraum vom 26. Februar 2007 bis zum 08. August 2007 [6] wurden mit diesem Gerät 28 Untersuchungen durchgeführt, die in diese Studie aufgenommen wurden.
Dies entsprach 9,3% aller in dieser Studie erfassten MDPs.
Jedoch wurde nur bei 25 Untersuchungen das Flächendosisprodukt aufgezeichnet und vermerkt.
Die mit Gerät 2 durchgeführten MDPs waren somit weit weniger Untersuchungen, als die mit dem ersten Gerät angefertigten, aber dennoch fast doppelt so viele, wie jene, die mit dem dritten Gerät durchgeführt wurden.
Tab. 4 zeigt die Auflistung der 25 Strahlendosen des zweiten untersuchten Geräts, unterteilt in Intervalle. Hier entfielen auf das erste Intervall mit zwei Untersuchungen 8% der 25 mit diesem Gerät durchgeführten MDPs, bei denen das Flächendosisprodukt aufgezeichnet wurde.
Die Anzahl der Untersuchungen nahm auch hier mit dem Anstieg des Flächendosisproduktes zu und erreichte wie bei Gerät eins das Maximum im dritten Intervall mit dem Flächendosisprodukt zwischen 1001 cGy x cm² und 2500 cGy x cm². Auf diesen Bereich entfielen zehn der 25 Untersuchungen, was einem Anteil von 40,0% an allen, mit diesem Gerät durchgeführten MDPs entsprach. Danach, fielen die Nennungen pro Intervall mit dem weiteren Anstieg des Flächendosis-produktes wieder ab.
Strahlendosis Absolut: Prozentual:
1. Intervall: FDP von unter 500 cGy x cm² 2 8,0 2. Intervall: FDP zwischen 501 und 1000 cGy x cm² 4 16,0 3. Intervall: FDP zwischen 1001 und 2500 cGy x cm² 10 40,0 4. Intervall: FDP zwischen 2501 und 5000 cGy x cm² 6 24,0 5. Intervall: FDP über 5000 cGy x cm² 3 12,0 Tab. 4 Auflistung der 25 Strahlendosen des zweiten untersuchten Geräts: Siemens Polystar
Der Median des Flächendosisproduktes, der mit dem zweiten Gerät durchgeführten Untersuchungen, lag bei 2039 cGy x cm², der Mittelwert betrug 2743,9 cGy x cm². Der Minimalwert lag bei 142 cGy x cm², der Maximalwert bei 11992 cGy x cm². Dies war zugleich der höchste Wert, der bei allen drei Geräten aufgezeichnet wurde.
24
4.2.3.1.3 Siemens Artis dMP
Das dritte verwendete Gerät war der Typ Artis dMP von der Firma Siemens AG. Es wurde ab dem 09. August 2007 eingesetzt. [7]
Mit diesem Gerät wurden 15 MDPs durchgeführt, die in unserer Studie erfasst wurden. Dies entsprach 5,0% an der Gesamtheit der eingeschlossenen Untersuchungen. Somit wurden mit dieser Durchleuchtungsanlage die wenigsten in dieser Arbeit gezählten Untersuchungen gemacht. Bei Gerät 3 wurde bei 14 Untersuchungen das Flächendosisprodukt protokolliert.
Wie Tab. 5 zeigt, entfielen auf das zweite Intervall mit einem Flächendosisprodukt von 501 bis 1000 cGy x cm² mit nur einer Untersuchung die wenigsten Nennungen. Dies entsprach 7,1% aller 14 mit diesem Gerät unternommenen MDPs, bei denen das Flächendosisprodukt aufgezeichnet wurde.
Auf die Intervalle eins, drei und fünf kamen jeweils drei Untersuchungen, die einem Anteil von jeweils 21,4% aller 14 MDPs dieses Gerätes entsprachen.
Die meisten Nennungen wurden im Intervall mit dem Flächendosisprodukt zwischen 2501 cGy x cm² und 5000 cGy x cm² gezählt. Mit dieser Dosis wurden insgesamt vier Unter- suchungen durchgeführt, die einem Anteil von 28,6% entsprachen.
Strahlendosis Absolut: Prozentual:
1. Intervall: FDP von unter 500 cGy x cm² 3 21,4 2. Intervall: FDP zwischen 501 und 1000 cGy x cm² 1 7,1 3. Intervall: FDP zwischen 1001 und 2500 cGy x cm² 3 21,4 4. Intervall: FDP zwischen 2501 und 5000 cGy x cm² 4 28,6
5. Intervall: FDP über 5000 cGy x cm² 3 21,4
Tab. 5 Auflistung der 14 Strahlendosen des dritten untersuchten Geräts: Siemens Artis dMP
Für die durch dieses Gerät ausgeführten Untersuchungen lag der Median bei 3115 cGy x cm².
Der Mittelwert betrug 2765,6 cGy x cm². Der Minimalwert betrug 131 cGy x cm², der Maximalwert 8413 cGy x cm².
4.2.3.1.4 Zusammenfassung und Vergleich aller Geräte
Unter den 300 MDPs der drei Geräte, die in dieser Studie erfasst wurden, kam es bei 166 Untersuchungen zur Aufzeichnung des Flächendosisproduktes.
Betrachtet man die Verteilung der Untersuchungen waren Gerät eins und zwei fast gleich strukturiert. Dies ist Abb. 11 in gezeigt. Sowohl bei Gerät eins als auch bei Gerät zwei befanden sich die meisten Untersuchungen im dritten Intervall mit einem Flächendosisprodukt von 1001 cGy x cm² bis 2500 cGy x cm². Die Strahlendosen stiegen bis zu diesem Intervall stetig an und fielen danach wieder kontinuierlich ab.
25
Bei Gerät drei lagen diese Strahlendosen ungleichmäßig verteilt mit dem Maximum im vierten Intervall mit einem Flächendosisprodukt von 2501 cGy x cm² bis 5000 cGy x cm².
Abb. 11 Gerätespezifische Einteilung der Strahlendosen
Zusammengefasst kann folgendes Ergebnis in Bezug auf die Strahlendosen festgehalten werden: Von den insgesamt 166 MDPs, bei denen die Strahlendosis protokolliert worden ist, entfielen 10,2% (17 Untersuchungen) auf das erste Intervall. 20,5% (34) wurden im zweiten Intervall verzeichnet, im dritten Intervall wurde mit 43,4% und 72 Nennungen das Maximum erreicht. Im vierten Intervall wurden 18,7% (31 MDPs) verzeichnet, im fünften Intervall nur noch 7,2% (12 MDPs).
Der Median der Strahlendosen aller hier erfassten Untersuchungen war 1519 cGy x cm². Der Mittelwert betrug 2075,8 cGy x cm². Gerät 1 lag somit jeweils sowohl beim Median, als auch beim Mittelwert unter dem jeweiligen Wert des Gesamtergebnisses aller Geräte. Die Geräte 2 und 3 lagen jeweils darüber.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Prozentualer Anteil an der Anzahl der Untersuchungen mit dem jeweiligen Gerät, bei dem ein Flächendosisprodukt protokolliert worden ist
Gerät und Strahlendosis in cGy x cm²
Strahlendosen
26
Der Interquartilsabstand betrug 1678 cGy x cm², die Standardabweichung 1857,5 cGy x cm².
4.2.3.2 Durchleuchtungszeiten
Neben der Strahlendosis wurde auch die Durchleuchtungszeit erfasst, um die Strahlenexposition des Patienten besser zu beschreiben. Hierbei wurde ebenfalls unter anderem wieder gerätespezifisch ausgewertet.
Wie Abb. 12 zeigt, lag beim ersten in dieser Studie verwendeten Gerät, dem Siemens Sireskop 5/4,5 mit durchschnittlich 5,7 Minuten die längste mittlere Durchleuchtungszeit vor. Beim zweiten Gerät, dem Siemens Polystar war der Mittelwert der Durchleuchtungszeit mit 4,6 Minuten ebenfalls immer noch relativ hoch, im Vergleich zu den 2,5 Minuten des dritten verwendeten Gerätes, dem Siemens AXIOM Artis dMP.
Abb. 12 Durchschnittliche Durchleuchtungszeit während der MDP
Der Median der Durchleuchtungszeit lag beim ersten Gerät bei 4,8 Minuten, beim zweiten Gerät bei 3,9 Minuten und beim dritten verwendeten Gerät bei 1,4 Minuten.
Wenn man geräteunabhängig die Gesamtheit aller MDPs betrachtet, lag die durchschnittliche Durchleuchtungszeit bei 5,3 Minuten. Der Median der Durchleuchtungszeit betrug 4,5 Minuten.
0 1 2 3 4 5
Gerät 1: Siemens Sireskop 5/45
Gerät 2: Siemens Polystar
Gerät 3: Siemens AXIOM Artis dMP
Durchleuchtungszeit in Minuten
Gerät
Durchschnittliche
Durchleuchtungszeit
27
4.2.3.3 Folgeaufnahmen
Neben der Durchleuchtungsuntersuchung an sich wurde der Patient durch die Anfertigung von Röntgenfolgeaufnahmen ein weiteres Mal einer Strahlung ausgesetzt. Hierbei kam es zur Anfertigung von Abdomenübersichtsaufnahmen, um den weiteren Verlauf des Kontrastmittels im Gastrointestinaltrakt, ggf. bis in das Rektum, zu verfolgen.
Diese Strahlenexposition wurde in der Studie dadurch erfasst, dass die Anzahl der im Rahmen einer MDP angefertigten Röntgenbilder gezählt wurde.
Wie in Abb. 13 gezeigt, wurde bei 54 Patienten keine Abdomenübersichtsaufnahme gemacht, was 18,0% des Gesamtkollektivs dieser Studie entsprach. Bei 71 Patienten (23,7%) wurde eine Röntgenaufnahme angefertigt.
Mit 76 Fällen wurden am häufigsten zwei Folgeaufnahmen angefertigt. Dies entsprach 25,3%
der untersuchten MDPs.
Die Zahl der Nennungen fiel dann mit steigender Anzahl der Röntgenbilder. Drei Folgeaufnahmen wurden in 17,3% der Fälle (52 Patienten) angefertigt.
Vier Bilder wurden bei 24 Patienten (8,0%) und fünf bei 13 Patienten oder in 4,3% der Untersuchungen gemacht.
Bei 2,0% der Fälle (sechs Patienten) wurden sechs Bilder angefertigt, gefolgt von 0,3% der Fälle (ein Patient), in denen sieben Aufnahmen gemacht wurden.
Acht Abdomenübersichtsaufnahmen wurden dann wiederum in 1,3% der Fälle (vier Patienten) angefertigt.
Abb. 13 Anzahl der Folgeaufnahmen im Rahmen der MDP
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Anzahl der Nennungen
Anzahl der im Zuge der MDP angefertigten Abdomenübersichten
Abdomenübersichtsaufnahmen im Rahmen
der MDP
28
Der Median der Menge der im Rahmen der MDP gemachten Abdomenübersichtsaufnahmen war 2. Der Mittelwert der Anzahl der angefertigten Folgeaufnahmen betrug 2,1 mit einer Standardabweichung von 1,65. Der Interquartilsabstand betrug 2.
4.2.4 Ergebnisse der MDP
Nach der Darstellung des Untersuchungsablaufs sollen im Folgenden die Ergebnisse der MDP und deren Auswirkungen auf die weitere Therapie der Patienten erläutert werden.
Zu Beginn soll die Verteilung aller Befunde dargestellt werden. Anschließend wird auf die Fälle eingegangen, in denen eine Stenose diagnostiziert wurde.
4.2.4.1 Verteilung der Befunde der MDP
In diese Studie wurden, wie bereits ausgeführt, 300 MDPs eingeschlossen. Bei sechs dieser Untersuchungen kam es zu einem Abbruch der selbigen wegen zu großer Komplikationen.
Bei zwei der restlichen Untersuchungen kam es zur Feststellung von jeweils zwei Befunden.
Somit wurden insgesamt 296 Befunde genannt, die im Sinne einer besseren Veranschaulichung in sieben Gruppen zusammengefasst wurden.
Wie in Abb. 14 dargestellt, kam mit 172 Fällen am häufigsten der Befund einer „unauffälligen bzw. geringfügig verzögerten Darmpassage“ vor. Mit einem Anteil von 58,1% entsprach dies mehr als der Hälfte aller in der MDP erfassten Befunde.
Mit 68 Nennungen war „die Darstellung einer Stenose“ der zweithäufigste Befund, gefolgt von „einem Ileus, Subileus, einer funktioneller Stenose bzw. der postoperativen Darmatonie mit verlangsamter Peristaltik“. Dieser Befund wurde 30-mal aufgeführt. 20 der Patienten mit dem oben genannten Befund hatten einen Bezug zu einer vorangegangenen Operation, zehn erhielten ihre Untersuchung sogar innerhalb der ersten sechs Tage nach dem Eingriff.
Desweiteren kam es fünfmal zur Darstellung von Divertikeln. Wegen der großen Vielfalt weiterer individueller Befunde, die nicht in kleinere Gruppen zusammengefasst werden konnten, wurde eine weitere Kategorie mit „sonstigen Ergebnissen“ erschaffen. Hierunter fielen 21 der Untersuchungsergebnisse.
29
Abb. 14 Relative Häufigkeiten der 296 MDP-Befunde
4.2.4.2. Durch die MDP entdeckte Stenosen
Mit 68 von insgesamt 296 Befunden war das zweithäufigste Ergebnis der MDP „die Darstellung einer Stenose“. Sofern dieser Befund eintraf, wurde weiter differenziert, ob diese Stenose erstmalig durch die MDP diagnostiziert wurden, oder ob sie bereits durch eine andere Untersuchung (z.B. Endoskopie oder CT) bekannt war.
In 38 Fällen wurde die Stenose erstmalig durch die MDP diagnostiziert. In 30 Fällen war diese dagegen bereits aus einer vorherigen Untersuchung bekannt. Die Verteilung der dazugehörigen relativen Häufigkeiten ist in Abb. 15 dargestellt.
Unauffällige bzw. verzögerte
Darmpassage 58,1%
Darstellung einer Stenose
23,0%
Ileus, Subileus, Postoperative
Darmatonie 10,1%
Darstelllung von Divertikeln
1,7%
Sonstiges Ergebnis
7,1%
Befunde der MDP
30
Abb. 15 Relative Häufigkeit der durch die MDP erstmals entdeckten Stenosen
4.2.4.3 Beantwortung der Fragestellung durch die MDP
Die Hauptaufgabe des Untersuchers besteht darin, die Fragestellung des anfordernden Arztes möglichst eindeutig zu beantworten. Dieser Punkt wurde ebenfalls in dieser Studie untersucht.
Die Definition, die der Bewertung zu Grunde lag, ob eine Untersuchung die Fragestellung eindeutig beantwortet hat oder nicht, ist in Absatz 3.3.2 bereits gegeben worden.
Da es bei sechs der 300 erfassten MDPs wegen Komplikationen zu einem Abbruch kam und somit keine verwertbaren Aussagen in dieser Untersuchung getroffen werden konnten, wurden nur 294 MDPs auf die eindeutige Beantwortung der Fragestellung hin überprüft.
Wie Abb. 16 zeigt, konnte durch 177 MDPs die Fragestellung des behandelnden Arztes eindeutig beantwortet werden. Dies entsprach 60,2% der 294 hierzu gewerteten Unter- suchungen.
In 117 Fällen konnte der Untersucher keine eindeutige Position zur Fragestellung des Zuweisers nach Anfertigung der MDP beziehen. Dies entspricht 39,8% des oben be- schriebenen Kollektivs.
Erstmalig diagnostizierte
Stenose 55,9%
Bereits bekannte
Stenose 44,1%
Anteil der erstmalig durch die MDP Untersuchung diagnostizierten
Stenosen
31
Abb.16 Anteil der durch die MDP eindeutig beantworteten Fragestellungen
4.3 Weitere Diagnostik und Therapie der Patienten
Nach der Betrachtung des Ablaufs und der Ergebnisse der MDPs wurde in dieser Studie außerdem untersucht, welche Folgen das Ergebnis dieser Untersuchung hatte. Dabei gab es zwei Möglichkeiten:
Auf der einen Seite erhielten manche Patienten weitere Diagnostik. Daher wurden die Folgeuntersuchungen mit der gleichen Indikation wie die MDP erfasst. Für die Definition einer Folgeuntersuchung wird auf den Absatz „Patienten und Methoden“ verwiesen.
Auf der anderen Seite war bei einigen Patienten keine weitere Diagnostik nötig. Hier wurde mit einer Therapie im Anschluss an die MDP begonnen, oder sie wurden ohne weitere Diagnostik entlassen, bzw. verstarben. Bei diesen Patienten erfolgte die Aufzeichnung der weiteren Krankengeschichte.
Auch bei den Patienten, die nach der MDP eine weitere Diagnostik erhielten, wurden weitere Interventionen oder Entlassungen mit aufgezeichnet. Dies geschah jedoch getrennt von den Patienten, die lediglich eine Diagnose mittels MDP bekamen.
In der oben dargestellten Einteilung der Patienten wird nun in den folgenden Absätzen auf die weitere Diagnostik und Therapie eingegangen.
Eindeutige Beantwortung
der Fragestellung
60,2%
Keine eindeutige Beantwortung
der Fragestellung
39,8%
