11 13. 3. 2013

Schweizerische Ärztezeitung

Bollettino dei medici svizzeri Bulletin des médecins suisses

Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch Organe officiel de la FMH et de FMH Services www.bullmed.ch Bollettino ufficiale della FMH e del FMH Services

Editores Medicorum Helveticorum

Editorial 409

Alkoholprävention glaubwürdig gestalten

FMH 411

Alkoholgesetzrevision – ein gesundheitspolitischer Meilenstein

Schweizerische Fachgesellschaft für Geriatrie 414

Anforderungsprofil der stationären geriatrischen Rehabilitation

Tribüne 440

HSM-Initiative:

Verbesserungen statt Totalopposition

Horizonte 444

Unser Freund, das Genom

«Zu guter Letzt» von Jean Martin 446

Sind «Babyfenster» ethisch akzeptabel?

11

I N H A LT

FMH

Editorial

409 Eine überzeugende Suchtprävention setzt eine glaubwürdige Alkoholprävention voraus

Barbara Weil

Gesundheitsförderung und Prävention 411 Alkoholgesetzrevision –

ein gesundheitspolitischer Meilenstein Martina Carobbio Guscetti,

Thierry Favrod-Coune

Die Totalrevision des Alkoholgesetzes befindet sich aktu- ell in parlamentarischer Beratung. Die Autoren sind überzeugt, dass diese ihr gesundheitspolitisches Ziel nur erreicht, wenn den vorgeschlagenen Liberalisie- rungsmassnahmen kohärente Präventionsmassnahmen zur Seite gestellt werden.

Ärztekammer

412 Ordentliche Ärztekammersitzung

Am 25. April 2013 findet im Kongresshaus Biel die nächste Ordentliche Ärztekammersitzung statt. Hier fin- den Sie die bereits feststehenden Traktanden.

413 Personalien

Organisationen der Ärzteschaft

414 Anforderungsprofil der stationären SFGG geriatrischen Rehabilitation

Vorstand Schweizerische Fachgesellschaft für Geriatrie

Eine Arbeitsgruppe der Fachgesellschaft für Geriatrie hat Indi- kations-, Struktur-, Prozess- und Outco- mekriterien für die stationäre geriatri- sche Rehabilitation erarbeitet, die hier in einer Kurzversion vorgestellt werden.

Plädiert wird für ei- nen flächendecken- den Aufbau von Be- handlungsangeboten für Akutgeriatrie und stationäre geriatri- sche Rehabilitation.

Weitere Organisationen und Institutionen Swiss Medical Board

416 Übertragbarkeit eines HTA-Berichts des IQWiG auf die Schweiz

Swiss Medical Board

Untersucht wurde die Frage der Übertragbarkeit anhand eines Assessmentberichts des Deutschen Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen zu Ezetimib bei Hypercholesterinämie. Das Swiss Medical Board ist zu einer differenzierten Beurteilung gekom- men.

417 Vom gemessenen zum angemessenen SAMW Körper – Human Enhancement als historischer Prozess

Iris Ritzmann

Ein weiterer Beitrag der SAMW zu vermeintli-

chen «Verbesserun- gen» des Men- schen. Wir ler- nen: Schon im

19. Jahrhundert kamen Mittel auf gegen «die Gefahr der Kor- pulenz, zerrüttete Nerven, Schwäche oder Müdig keit».

Briefe / Mitteilungen

422 Briefe an die SÄZ 425 Facharztprüfungen /

Mitteilungen

FMH Services

426 Zahlungseingang pünktlich FMH Factoring Services 427 Ihre Experten

FMH Insurance Services

429 Stellen und Praxen

I N H A LT

Tribüne

Standpunkt

438 Droht die onkologische

«Apocalypse Now»?

Martin Fey

Dieser und der nächste Beitrag nehmen Stellung zu Jürg Nadigs harscher Kritik am HSM-Bericht Onkologie (SÄZ 4/2013). Martin Fey ist sicher, dass es bei den angestreb- ten Comprehensive Cancer Centres keinesfalls um eine

«kartellistische Aufteilung» der Patientenversorgung geht, sondern vielmehr um eine effektive Möglichkeit zu Verbesserungen bei der Behandlung seltener Tumore.

In der nächsten SÄZ-Ausgabe werden wiederum Jürg Nadig und Co-Autoren Stellung nehmen.

440 Verbesserungen statt Totalopposition Christian Rothermundt et al.

Auch die zahlreichen Unterzeichner dieses Beitrags sind mit der Ablehnung des Berichts zur Hochspezialisierten Medizin Onkologie durch den SGMO-Präsidenten Jürg Nadig nicht einverstanden. Sie sagen deutlich, dass sie sich durch ihre eigene Fachgesellschaft nicht repräsen- tiert sehen.

Ethik

441 Zur Wahrnehmung von «Recht»

und «Ethik» am Beispiel von Medizin-Studierenden Rouven Porz

In der klinischen Praxis kommt es oft zu einer Vermi- schung aus rechtlichen und ethischen Fragen. Der Autor erörtert, inwieweit diese beiden Bereiche bereits in der Ausbildung von Ärzten Berücksichtigung finden müssen.

443 Spectrum

Horizonte

Streiflicht

444 Unser Freund, das Genom Erhard Taverna

Ein Vortrag von Craig Venter – das war nur einer der Höhepunkte der Science Night, die Ende Januar auf dem Novartis-Campus in Basel stattfand. Für die SÄZ war Erhard Taverna dabei und lässt die Leser an dem Ereignis teilhaben. Und er fragt: «Gerne würde man dem nächs- ten Vortrag in weiteren 60 Jahren folgen. Wohin führt der eingeschlagene Weg?»

Zu guter Letzt

446 Sind «Babyfenster» ethisch akzeptabel?

Jean Martin

Entgegen dem Zeitgeist fragt Jean Martin, ob die gutge- meinten Babyfenster nicht in die falsche Richtung gehen.

Er spricht etliche kritische Aspekte an, unter anderem das Recht des Kindes auf Kenntnis seiner Abstammung.

Anna

Redaktion

Dr. med. et lic. phil. Bruno Kesseli (Chefredaktor)

Dr. med. Werner Bauer PD Dr. med. Jean Martin Anna Sax, lic. oec. publ., MHA Dr. med. Jürg Schlup (FMH) Prof. Dr. med. Hans Stalder Dr. med. Erhard Taverna

lic. phil. Jacqueline Wettstein (FMH) Redaktion Ethik

PD Dr. theol. Christina Aus der Au Prof. Dr. med. Lazare Benaroyo Dr. phil., dipl. biol. Rouven Porz Redaktion Medizingeschichte

Prof. Dr. med. et lic. phil. Iris Ritzmann PD Dr. rer. soc. Eberhard Wolff Redaktion Ökonomie Anna Sax, lic. oec. publ., MHA Redaktion Recht

Fürsprecher Hanspeter Kuhn (FMH) Managing Editor

Annette Eichholtz M.A.

Redaktionssekretariat Elisa Jaun Redaktion und Verlag

EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz Tel. 061 467 85 55, Fax 061 467 85 56 E-Mail: redaktion.saez@emh.ch Internet: www.saez.ch, www.emh.ch Herausgeber

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© 2013 by EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG, Basel. Alle Rechte vor- behalten. Nachdruck, elektronische Wiedergabe und Übersetzung, auch auszugsweise, nur mit schriftlicher Genehmigung des Verlages gestattet.

Erscheint jeden Mittwoch ISSN 0036-7486

ISSN 1424-4004 (Elektronische Ausg.) Titelbild: Petra Bork/pixelio.de

I M P R E S S U M

E d i t o r i a l

F M H

Editores Medicorum Helveticorum Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 11

409

Kaum ein menschliches Organ, das durch übermässigen Alko- holkonsum nicht geschädigt würde: Die Leber und das Gehirn sind am stärksten betroffen, und für mehr als 60 Krankheiten ist ein Zusammenhang mit Alkohol nachweisbar.

Besonders Jugendliche entwickeln neue Konsummuster, welche auch die Ärzteschaft stark herausfordern. Bereits klei- nere Mengen Alkohol führen aufgrund des geringeren Körper- gewichts und noch nicht abgeschlossenen Wachstums zu er- heblichen Beeinträchtigungen. Jeder vierte Jugendliche zwi- schen 15 und19 Jahren trinkt mindestens einmal pro Monat zu viel Alkohol (Rauschtrinken); bei den 20- bis 24-Jährigen ist es mehr als jeder Dritte (39 %). Täglich hautnah erleben dies Not fallstationen von Spitälern in jeder grösseren Stadt.

In der Schweiz sind Frauen, deren Partner häufig mehr als drei Gläser Alkohol pro Tag trinken, viermal häufiger von kör- perlicher und/oder sexueller Gewalt betroffen – in rund 30 bis 40% der von der Polizei und in Arztpraxen festgestell- ten Fälle häuslicher Gewalt spielt Alkohol eine Rolle.

Alkoholbedingte Probleme werden aber auch im öffent- lichen Raum sichtbar. Eine 2011 publizierte Studie des Bun- desamtes für Umwelt zeigt, dass jährlich rund 200 Millionen Franken für Abfall durch Littering anfällt – 150 Millionen in Gemeinden und circa 50 Millionen Franken im öffentlichen Verkehr.

In mehr als einem Drittel aller Schweizer Unternehmen sind Arbeitnehmende beschäftigt, die einen problematischen Alkoholkonsum aufweisen. Eine 2010 im Auftrag des BAG durchgeführte Studie zeigt, dass dies für Arbeitgeber jährliche

Kosten von rund einer Milliarde Franken verursacht – auf- grund von Abwesenheiten (13 %), Unfällen (4 %) und Produk- tivitätsverlust (83 %).

Neben den bereits seit Jahren von Fachinstitutionen und Medizin implementierten präventiven Massnahmen (hier zahlte sich zwischen 1997 und 2007 immerhin jeder inves- tierte Franken mit dem Faktor 23 aus!) steht nun die Revision des Alkoholgesetzes an. Dieses will den problematischen Alko- holkonsum und die möglichen Schäden vermindern und ins- besondere die Jugend schützen. Das effektivste und effizien- teste Mittel ist die Steuerung des Alkoholkonsums über preis- liche Massnahmen, wie zum Beispiel gegen Billigstalkohol. Es gibt keine andere präventive Massnahme zur Reduktion des Konsums und dessen Folgen, deren Wirksamkeit mit solcher Deutlichkeit und Konsistenz aufgezeigt werden konnte!

Eine kohärente Alkoholpolitik muss aber auch die Wer- bung für Spirituosen umfassen: Seit 1999 ist die Spirituosen- steuer nicht mehr angepasst worden, womit dem Bund rund 300 Millionen Franken entgingen. Ebenso führen erneute Steuer(teil)befreiungen künftig zu 2,5 Millionen Minderein- nahmen.

Eine überzeugende Suchtprävention setzt auch eine glaub- würdige Alkoholprävention voraus. Zu hoffen bleibt, dass das Parlament dies in den kommenden Debatten zur Totalrevision des Alkoholgesetzes ebenfalls so sieht – im Interesse aller.

Barbara Weil, Leiterin Abteilung Gesundheitsförderung und Prävention

Eine überzeugende Suchtprävention setzt eine glaubwürdige Alkoholprävention voraus

Präventionsgegner bemühen immer wieder Schlagworte wie Freiheit und Selbstverantwortung, um jegliche staat­

liche Einflussnahme zu verhindern, welche die Gesund­

heit der Bevölkerung erhält und fördert. Guter Wille alleine genüge, so die Gegner, um sich gesund zu ver­

halten! Verhaltensprävention und eigenes gesundheits­

förderliches Verhalten ist wichtig, aber wir alle wissen, dass unserer Verhaltenssteuerung Grenzen gesetzt sind.

Dies gilt im Hinblick auf die aktuelle Revision des Alko­

holgesetzes insbesondere für schwächere Mitglieder der Gesellschaft, für Kinder, Jugendliche, Süchtige. Und es

gilt auch für alle in Krisensituationen. Deshalb kommt der Schaffung gesundheitsförderlicher Bedingungen eine wichtige Unterstützungsfunktion zu. Nicht zuletzt können sie dem Einfluss von Werbung und verkaufsför­

dernder Aktivitäten entgegenwirken.

Dr. med. Christine Romann, Mitglied des Zentralvorstandes der FMH, Verantwortliche Ressort Gesundheitsförderung und Prävention

Übermässiger Alkoholkonsum ist verantwortlich für Krankheiten, Unfälle, soziale Beeinträchtigungen und versursacht hohe Kosten.

Eine glaubwürdige Alkoholpolitik um­

fasst auch die Werbung für Spirituosen.

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G e s u n d h e i t s f ö r d e r u n g u n d P r äve n t i o n

F M H

Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 11

Alkoholgesetzrevision –

ein gesundheitspolitischer Meilenstein

Derzeit befindet sich die Totalrevision des Alkohol­

gesetzes (AlkG) in der parlamentarischen Beratung [1]. Diese Revision – im Kern eine Liberalisierungsvor­

lage – betrifft auch die Ärzteschaft: Problematischer und abhängiger Alkoholkonsum und seine Folgen be­

schäftigen uns alltäglich – sei es im Spital oder in der Hausarztpraxis.

Alkoholkonsum und seine Folgen

Ganz offensichtlich begegnen wir der Problematik, wenn wir es mit einer Alkoholabhängigkeit eines Pa­

tienten oder einer Patientin zu tun haben oder wenn Jugendliche mit einer Alkoholintoxikation in ein Spital eingeliefert werden. Aber auch mit indirekten gesundheitlichen und sozialen Folgen von miss­

bräuchlichem Alkoholkonsum kommen wir in Be­

rührung: bei physischer und psychischer Gewalt in der Familie, nach Schlägereien unter Alkoholeinfluss oder bei Arbeitsunfähigkeit eines alkoholabhängigen Patienten. Dass diese Problematiken zum ärztlichen Alltag gehören, zeigt auch der Blick auf die Zahlen:

– Unter den Faktoren, die Erkrankungen und früh­

zeitigen Tod begünstigen, steht Alkohol europa­

weit an dritter Stelle (nach dem Tabakkonsum und dem Bluthochdruck)[2]. In der Schweiz sterben jedes Jahr rund 3500 Personen infolge ihres Alkohol- konsums [3].

– Jährlich werden rund 2100 Jugendliche und junge Erwachsene wegen Alkoholvergiftungen oder Alko­

holabhängigkeit im Spital behandelt (6 pro Tag) [4].

– Rund 250 000–300 000 Personen in der Schweiz sind alkoholabhängig: Rund 1 Mio. Erwachsene, Jugendliche und Kinder in der Schweiz leiden unter der Alkoholabhängigkeit ihres/­r Partners/­in, ihrer Eltern, von Personen in ihrem Freundeskreis oder im Unternehmen [5].

– Bei jedem siebten tödlich oder mit Schwerverletz­

ten ausgehenden Verkehrsunfall in der Schweiz ist Alkohol mit im Spiel [6].

– Die volkswirtschaftlichen Folgekosten werden auf 6,7 Mrd. Franken pro Jahr geschätzt (Gesundheitskos­

ten, Sachschäden, Gerichtskosten, Produktivitäts­

verluste etc.) [8].

Strukturelle Prävention stärken

Das medizinische Personal spielt eine Rolle in der Therapie und Behandlung der Alkoholabhängigkeit, aber auch in der Prävention und Früherkennung, be­

sonders in Bezug auf Personen, die risikoreich konsu­

mieren. Aber die Ärzteschaft kann nicht alles leisten

und ist deshalb auf die Politik angewiesen, um Mass­

nahmen der strukturellen Prävention einzuführen – gesetzliche Rahmenbedingungen, welche den miss­

bräuchlichen Alkoholkonsum und dessen negative Folgen systematisch vermindern und verhindern. Die Nationale Arbeitsgemeinschaft Suchtpolitik (NAS­

CPA) – eine Drehscheibe zwischen Suchtfachorgani­

sationen und zivilgesellschaftlichen Akteuren wie Lehrer, Jugendverbänden, Ärzten usw. – fordert das Parlament deshalb auf, seriös über mögliche preis­

liche Massnahmen (Mindestpreise oder Lenkungs­

abgabe) nachzudenken, die den übermässigen Kon­

sum von Billigstalkohol durch Risikokonsumierende zu vermeiden helfen. Die Wirksamkeit solcher Mass­

nahmen ist wissenschaftlich belegt. Auch die Spiri­

tuosensteuer, mit der die Prävention finanziert wird, sollte dringend an die Teuerung angepasst werden, denn Alkohol wurde in den letzten Jahren durch die höhere Kaufkraft immer günstiger. Und schliess­

lich wären strengere Werbevorschriften und die Einschrän kung von Lockvogelangeboten (z. B. Happy hours) aus präventiver Sicht sinnvoll.

Die Alkoholgesetzrevision wird ihr gesundheits­

politisches Ziel nur erreichen, wenn den vorgeschla­

genen Liberalisierungsmassnahmen (z. B. Privatisie­

rung der Alcosuisse) kohärente Präventionsmassnah­

men zur Seite gestellt werden. Wir dürfen eine Million vom Alkoholmissbrauch betroffene Menschen in der Schweiz nicht vergessen.

Literatur

1 Botschaft des Bundesrats vom 25.01.2012.

Bundesblatt Nr. 9, 28. Februar 2012, S. 1315 ff, abrufbar unter www.admin.ch/ch/d/ff/2012/1315.pdf.

2 Anderson P. et al. Alcohol in the European Union.

Consumption, harm and policy approaches. Kopen­

hagen: WHO; 2012. Abrufbar unter www.euro.who.

int/__data/assets/pdf_file/0003/160680/Alcohol­in­the­

European­Union­2012.pdf.

3 Rehm J, Taylor B, Roerecke M, Patra J. Alcohol consumption and alcohol­attributable burden of disease in Switzerland, 2002. Int J Public Health.2007;52(6):383–92.

4 Wicki M, Gmel G. Alkohol­Intoxikationen Jugendlicher und junger Erwachsener. Ein Update der Sekundär­

analyse der Daten Schweizer Spitäler bis 2007.

SFA Lausanne; 2009.

5 Kuendig H. Estimation du nombre de personnes alcoolodépendantes dans la population helvétique (Rapport de recherche No 56). Lausanne: Addiction Info Suisse; 2010.

6 Beratungsstelle für Unfallverhütung: Sinus­Report 2011.

7 Jeanrenaud, Claude et al. Le coût social de la consomma­

tion de drogues illégales en Suisse. Rapport final; 2005.

Marina Carobbio Guscetti^a, Thierry Favrod-Coune^b a Nationalrätin TI , Präsidentin

der Nationalen Arbeits­

gemeinschaft Suchtpolitik und Ärztin

b Dr. med., Arzt am Universi­

tätsspital Genf (HUG) und Mitglied des Groupement Romand d’Etudes des Addictions (GREA)

Korrespondenz:

Koordination NAS­CPA c/o mcw

Wuhrmattstrasse 28 CH­4800 Zofingen Tel. 062 511 20 30 mailbox[at]nas-cpa.ch

Editores Medicorum Helveticorum

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Ä r z t e k a m m e r

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Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 11

Donnerstag, 25. April 2013, Kongresshaus Biel

Ordentliche Ärztekammersitzung

Bereits feststehende Traktanden

– Begrüssung und Mitteilungen

– Jahresberichte des Zentralvorstandes und des SIWF – Jahresrechnungen 2012 der FMH und des SIWF – Bericht der Geschäftsprüfungskommission – Décharge-Erteilung Zentralvorstand und SIWF

– Ersatzwahl Mitglied der Geschäftsprüfungskommission (Rücktritt Dr. med. Roland Schwarz) – Bestätigung der von den Dachverbänden nominierten DV-Delegierten

– Umgang mit Verletzung der Menschenwürde oder Missbrauch einer Abhängigkeit in ärztlichen Behandlungen: Änderung Standesordnung FMH

– Weitere Änderungen in Statuten, Geschäftsordnung und Standesordnung

– Streichung von zurückgezogenen SAMW-Richtlinien (Anhang 1 zur Standesordnung)

– Übernahme der neuen Fassung der SAMW-Richtlinien Ärzteschaft und Industrie (Anhang 1 zur Standesordnung)

– Strategie 2013–2016

– Informationen aus Zentralvorstand, Generalsekretariat und Ressorts – Informationen aus dem SIWF

– Ausbau des Online-Angebotes der Schweizerischen Ärztezeitung – Hausarztinitiative

– Evaluation von Massnahmen seitens FMH nach Verabschiedung der Gesetzesvorlage Zulassungsstopp – Varia

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Personalien

Ärztegesellschaft des Kantons Bern Ärztlicher Bezirksverein Bern Regio Zur Aufnahme als ordentliche Mitglieder ha- ben sich angemeldet:

Gino Grifone, Facharzt für Gynäkologie und Ge- burtshilfe FMH, Effinger-Zentrum, Effinger- stras se 45, 3008 Bern

Ralph Kästner, Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, Spital Riggisberg, Eyweg 2, 3132 Riggisberg

Elke Rosa Maria Krause, Fachärztin für Gynäko- logie und Geburtshilfe FMH, Weissenbühlweg 40, 3007 Bern

Zur Aufnahme als ordentliches Mitglied in lei- tender Tätigkeit hat sich angemeldet:

Nikhil Yawalkar, Stv. Chefarzt, Universitäts- klinik für Dermatologie, Inselspital, 3010 Bern Einsprachen gegen diese Vorhaben müssen in- nerhalb 14 Tagen seit dieser Veröffentlichung schriftlich und begründet beim Präsidenten des Ärztlichen Bezirksvereins Bern Regio einge- reicht werden. Nach Ablauf der Einsprachefrist entscheidet der Vorstand über die Aufnahme der Gesuche und über die allfälligen Einspra- chen.

Ärztegesellschaft des Kantons Luzern

Zur Aufnahme in unsere Gesellschaft Sektion Stadt haben sich gemeldet:

Robert Bründler, Facharzt für Gastroenterologie und Innere Medizin FMH, ab Frühjahr 2013:

Gemeinschaftspraxis mit Dr. André Gut, Hertensteinstrasse 29, 6004 Luzern

Roland Dürig, Facharzt für Allgemeinmedizin FMH, ab Juni 2013: Gruppenpraxis Maihof, Maihofstrasse 1, 6004 Luzern

Urs W. Müller, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungs- apparates, Leiter Sportmedizin LUKS, Luzerner Kantonsspital, 6000 Luzern 16

Patrick Willimann, Anästhesiologie / Interven- tionelle Schmerztherapie FMH, Kellerstrasse 27a, 6005 Luzern

Todesfälle / Décès / Decessi Thomas Karenovics (1946), † 17.2.2013, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 4143 Dornach

Praxiseröffnung /

Nouveaux cabinets médicaux / Nuovi studi medici

BE Jörg Birkle,

Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Bälliz 60a, 3600 Thun

BL

Wolfgang Sanwald,

Praktischer Arzt, Rheinstrasse 53, 4410 Liestal ZH

Mirjam Heezen,

Praktische Ärztin, Ludretikonerstrasse 53, 8800 Thalwil

Susanne Fischer,

Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, Praxis am Zug, Bergstras se 2, 8712 Stäfa

Martin Angerbauer,

Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie und Praktischer Arzt, Rothstrasse 54, 8057 Zürich

Zur Aufnahme in unsere Gesellschaft Sektion Gäu haben sich gemeldet:

Patrik Hodel, Facharzt für Innere Medizin und Angiologie FMH, ab Juli 2013: Luzerner Kan- tonsspital Sursee, Spitalstrasse 16a, 6210 Sursee Einsprachen sind innert 20 Tagen nach der Publikation schriftlich und begründet zu rich- ten an: Ärztegesellschaft des Kantons Luzern, Schwanenplatz 7, 6004 Luzern.

Ärzte-Gesellschaft des Kantons Zug Zur Aufnahme in die Ärzte-Gesellschaft des Kantons Zug als ordentliche Mitglieder haben sich angemeldet:

Katrin Merz, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, Letzistrasse 17, 8006 Zürich Michael Schneider, prakt. Arzt, Xundheitszen- trum, Seemattweg 2a, 6315 Oberägeri

Philip Went, Facharzt für Pathologie FMH, Rudolfstrasse 29, 8400 Winterthur

Einsprachen gegen diese Kandidaturen müssen innerhalb 14 Tagen seit dieser Veröffentlichung schriftlich und begründet beim Sekretariat der Ärzte-Gesellschaft des Kantons Zug eingereicht werden. Nach Ablauf der Einsprachefrist ent- scheidet der Vorstand über Gesuch und allfäl- lige Einsprachen.

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S F G G

O R G A N I S AT I O N E N D E R Ä R Z T E S C H A F T

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Anforderungsprofil der stationären geriatrischen Rehabilitation

1. Einleitung

Im Jahr 2006 veröffentlichte die Schweizerische Fachgesellschaft für Geriatrie SFGG das Papier «Pro- fil der Geriatrie in der Schweiz» [1] und stellte

«Grundlagen und Konzepte altersmedizinischer Arbeit» vor. Im Bereich der Akutgeriatrie wurden inzwischen für die geriatrisch-frührehabilitative Komplexbehandlung (GFK) einige Struktur- und Prozesskriterien durch die Schweizerische Opera- tionsklassifikation (CHOP) vorgegeben. Die statio- näre Rehabilitation soll ab 2015 ebenfalls mit einem Fallpauschalen-basierten Abgeltungssystem finan- ziert werden. Die Abbildung verschiedener Stufen von Betreuungsaufwand und Intensität in diesem System ist noch zu erarbeiten

Die stationäre geriatrische Rehabilitation hat in der Schweiz eine vielfältige Tradition. Ihr Nutzen bezüglich Funktionsverbesserung, Vermeidung von Pflegeheimeinweisungen und Mortalität wurde kürzlich in einer Meta-Analyse belegt [2]. Eine Ar- beitsgruppe der SFGG hat nun Indikations-, Struk- tur-, Prozess- und Outcomekriterien erarbeitet [3].

Aus Sicht der SFGG ist anzustreben, die Behand- lungsangebote Akutgeriatrie und stationäre geriatri- sche Rehabilitation flächendeckend aufzubauen.

Das bedeutet, dass geriatrische Patienten [4] nicht auf für sie ungeeignete Angebote der organspe- zifischen Rehabilitation oder auf Pflegeheime mit partiellen rehabilitativen Angeboten verwiesen wer- den.

2. Definition stationäre geriatrische Rehabilitation

Die geriatrische Rehabilitation befasst sich mit dem Bearbeiten von Behinderung und Funktionsfähig- keit auf den von der WHO erarbeiteten Grundlagen und Klassifizierungen (ICF), im Hinblick auf die Rückgewinnung, Stabilisierung und (Wieder-)Be- fähigung zur möglichst selbständigen Lebensfüh- rung geriatrischer Patienten [5]. Stationäre geria- trische Rehabilitation ist ein Teil der geriatrischen Medizin. Sie wendet die spezifischen geriatrischen Prozesse (insbesondere geriatrisches Assessment, koordinierte interdisziplinäre Teamarbeit, Einbezug des sozialen Umfelds, Austrittsplanung) im Kontext der Rehabilitation an.

3. Spezifische Kriterien – Alter oft 75 Jahre oder älter

– potentiell reversible Verschlechterung der funk- tionellen Fähigkeiten bzw. drohender Verlust der Selbständigkeit (basale und erweiterte Alltags- aktivitäten)

– Zustand nach Akuterkrankung oder Unfall oder chronisch-progrediente Morbidität

– geriatrische Multimorbidität mit mehr als einem geriatrischen Syndrom (kognitive Einschränkung, Immobilität und Sturzrisiko, Inkontinenz, Malnu- trition, Depression, Einschränkung der Sinnesor- gane, Polymedikation, soziale Isolation, u.a.) [6]

– Rehabilitationsziele beinhalten Reduktion von Pflege- und Betreuungsaufwand (auch zur Ver- meidung unnötiger Pflegeheimeinweisungen)

4. Abgrenzung zu anderen Angeboten Akutgeriatrie und geriatrische

frührehabilitative Komplexbehandlung GFK Die Abgrenzung erfolgt durch den Wegfall der Akut- spitalbedürftigkeit (im Tarifsystem über DRGs abge- bildet). Es besteht aber weiterhin Spitalbedürftigkeit.

Da Krankheitsverläufe geriatrischer Patienten oft nicht linear verlaufen und rehabilitative Massnah- men oft wieder durch akutmedizinische Probleme und Komplikationen unterbrochen werden [7], be- trachtet die SFGG allerdings eine strikte Auftrennung mittels Kriterienkatalogen als problematisch. Auf dem Hintergrund bestehender Gerichtsurteile spielt hier die individuelle Beurteilung durch den fallfüh- renden Arzt bzw. Geriater eine entscheidende Rolle.

Internistische Rehabilitation

Zielgruppe der internistischen Rehabilitation sind vor allem multimorbide, an mehreren Organsyste- men erkrankte Patienten, die einer multimodalen interdisziplinären stationären Behandlung bedürfen [8, 9]. Geriatrische Patienten sind zusätzlich durch das Vorliegen geriatrischer Syndrome (s. unter 3.), verminderte Funktionsreserven und häufig mehr- dimensionale Erkrankung (Einschränkungen auch im psychischen und sozialen Bereich) gekennzeich- net. Das Alter per se kann – allenfalls mit Ausnahme höchstaltriger Personen – nicht als Schlüsselkrite- rium dienen.

Organspezifische Rehabilitation

Patienten in der muskuloskelettalen, kardialen und pulmonalen Rehabilitation sind in der Regel in den Vorstand der Schweizerischen

Fachgesellschaft für Geriatrie SFGG

Eine ausführliche Version dieses Papiers findet sich auf der Homepage der SFGG : www.sfgg.ch/pages/de/

publikationen.php

Korrespondenz:

Dr. med. Matthias Frank Geriatrisches Kompetenzzentrum Felix Platter-Spital

CH-4012 Basel Tel. 061 326 40 63 Fax 061 326 41 08

matthias.frank[at]fps-basel.ch

S F G G

O R G A N I S AT I O N E N D E R Ä R Z T E S C H A F T

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Editores Medicorum Helveticorum

basalen Alltagsaktivitäten nur partiell hilfebedürftig.

Entsprechend ist die therapeutisch-pflegerische Teamzusammensetzung in diesen Formen der Re- habilitation weniger breit ausgerichtet und auf das betroffene Organsystem fokussiert.

Die neurologische Rehabilitation weist dagegen viele gemeinsame Merkmale mit der geriatrischen Rehabilitation auf. Auch hier können die unter 3.

genauer bezeichneten Kriterien Hinweise auf die geeignete Rehabilitationsform geben.

Übergangspflege

Übergangspflege ist indiziert, wenn der Patient nicht mehr spitalbedürftig ist und keine Indikation für den Aufenthalt in einer Rehabilitationsklinik oder einer geriatrischen Abteilung besteht [10]. Der Fokus der Betreuung liegt auf der qualifizierten Pflege. Es fehlt somit ein interdisziplinärer Teamansatz und eine geriatrisch-fachärztliche Koordinierung. Die Übergangspflege wird per definitionem im Pflege- heim-Kontext erbracht. Aus Sicht der SFGG ist die zurzeit häufig praktizierte Verlegung geriatrischer Patienten mit Rehabilitationspotential in die Über- gangspflege abzulehnen.

5. Infrastruktur und Mitarbeiter

Die benötigte Infrastruktur und medizinische Aus- rüstung ist vergleichbar mit derjenigen anderer Rehabilitationseinrichtungen. Die ärztliche Leitung erfolgt durch einen Facharzt Allgemeine Innere Medizin mit Schwerpunkt Geriatrie. Die pflegerische Dotation muss ausreichen, um eine adäquate reha- bilitative Pflege von überwiegend pflegeabhängigen Patienten zu gewährleisten. Das therapeutische Team ist breit aufgestellt und umfasst auch die struk- turierte Anbindung von Logopädie und Neuro- psychologie/Klinischer Psychologie. Die Struktur- kriterien sind in der Langfassung ausführlich dar- gestellt.

6. Prozessqualität

Die wichtigsten Elemente der Prozessqualität sind:

– Geriatrisches Assessment bei Ein- und Austritt

– ICF- und ICD bezogene Dokumentation – Dokumentation der Rehabilitationsziele

– Individuelle Therapiepläne mit Möglichkeit der Anpassung an schwankende Belastbarkeit der Patienten

– Einbezug von Patienten und Angehörigen – Ärztlich geleitete, interdisziplinäre Teamrapporte – Strukturierte, früh einsetzende Austrittsplanung

Verabschiedet vom Vorstand der SFGG am 17.1.2013

Literatur

1 www.sfgg.ch/media/docs/Profil_Geriatrie_Schweiz 2 Bachmann S, Finger C, Huss A, Egger M, Stuck AE,

Clough-Gorr KM. Inpatient rehabilitation specifically designed for geriatric patients: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ.

2010;340:c1718.

3 Die Arbeitsgruppe konnte dabei u.a. auf Vorarbeiten der Vereinigung SWISSREHA zurückgreifen, die interne Qualitätsanforderungen für die geriatrische Rehabilitation veröffentlicht hat. www.swissreha.com/

swiss-reha/qualitaetskriterien/index.php

4 Aus Gründen der Lesbarkeit wird in diesem Text die männliche Form verwendet, wobei immer beide Geschlechter gemeint sind.

5 Gekürzt aus: Profil der Geriatrie in der Schweiz. Teil 1 a. a. O. S. 13.

6 Details siehe Langversion modifiziert nach: www.

geriatrie-drg.de/public/docs/Abgrenzungskriterien_

Geriatrie_V13_16-03-04.pdf

7 Profil der Geriatrie in der Schweiz. Teil 1 a.a.O. S.13.

8 Karrer W. Die internistische Rehabilitation. Schweiz Ärztezeitung. 2007;88(40):1672–4.

9 Eberhard S et al. Die internistische Rehabilitation.

Schweiz Ärztezeitung. 2012;93/37):1334–6.

10 www.gdk-cds.ch/fileadmin/pdf/Aktuelles/

Empfehlungen/EM_Umsetzung_200910-d.pdf

Es ist anzustreben, die Behandlungsangebote Akutgeriatrie und

stationäre geriatrische Rehabilitation flächendeckend aufzubauen.

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S w i s s M e d i c a l B o a r d

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Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 11

Eine Untersuchung am Beispiel von Ezetimib bei Hypercholesterinämie

Übertragbarkeit eines HTA-Berichts des IQWiG ¹ auf die Schweiz

Wie einfach sind Berichte ausländischer HTA-Institute auf Schweizer Verhältnisse übertragbar? Dieser Frage ist das Fachgremium Swiss Medical Board (SMB) anhand eines Assessmentberichts des Deutschen Instituts für Qualität und Wirtschaftlich- keit im Gesundheitswesen (IQWIG) nachgegangen. Mit dieser Untersuchung macht das SMB einen weiteren Schritt in Bezug auf die Entwicklung einer Methodik für die Nutzung von Synergien.

Kurzfassung aus dem Originalbericht

Ziel des vorliegenden Berichts ist die Darstellung der Arbeitsweise und der Methodik des IQWiG¹ im Ver­

gleich zum Swiss Medical Board (SMB) im Hinblick auf mögliche Synergien. Um diesen Vergleich zu illustrieren und zu konkretisieren, wird die Über­

tragbarkeit eines kürzlich vom IQWiG erarbeiteten Berichts zur Fragestellung eines konkreten Medika­

ments (Ezetimib) für die Therapie der Hyper­

cholesterinämie auf schweizerische Verhältnisse ge­

prüft.

Unter Hypercholesterinämie versteht man eine Gruppe von Krankheiten, die mit einem andauernd pathologisch erhöhten Cholesterinspiegel im Blut einhergehen. Dieser Zustand begünstigt zusammen mit weiteren Faktoren Lipoproteinablagerungen (Plaques) in den Arterieninnenwänden (Atheroma­

tose). Die Folge sind schwerwiegende chronische, aber auch akute Durchblutungsstörungen (Ischä­

mien) wie z. B. Herzinfarkt oder Schlaganfall.

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass die Berichte des IQWiG auf das sogenannte «Assessment» und darin auf den Aspekt des patien­

tenrelevanten Zusatznutzens bzw. ­schadens fokus­

sieren. Für die Bestimmung des Zusatznutzens bzw.

­schadens wird im vorliegenden Bericht ausschliess­

lich auf «Randomised Controlled Trials» (RCT) ab­

gestellt. Die Berichte des IQWiG schliessen nicht mit Handlungsempfehlungen, sondern mit einer Schlussfolgerung, ob für die untersuchte Interven­

tion ein Hinweis oder ein Beleg für einen patienten­

relevanten Zusatznutzen (oder Schaden) besteht.

Bezogen auf die Verwendung von Berichten des IQWiG als Grundlage für Berichte des Swiss Medical Board führen die dargestellten Überlegungen zu folgenden Empfehlungen:

– Die Berichte des IQWiG können als Grundlage für die Erarbeitung des Kapitels «Medizinische Wirkungen» in den Berichten des Swiss Medical Board genutzt werden, wenn folgende Vorausset­

zungen erfüllt sind:

– Übereinstimmung der Fragestellung des SMB und jener des IQWiG­Berichts.

– Der IQWiG­Bericht ist aktuell, d. h. es liegen keine Hinweise vor, dass sich an der Daten­

lage etwas geändert hat.

– Es liegen ausreichende Daten aus RCT mit patientenrelevanten Endpunkten vor, so dass der Einbezug anderer Informationsquellen (z. B. Beobachtungsstudien) nicht erforder­

lich ist.

– Die Kapitel Kosten, Kosten­Wirksamkeit, ethi­

sche und rechtliche Überlegungen sowie die Gesamtbeurteilung und Empfehlungen sind zusätzlich zu erarbeiten.

1 Das Deutsche Institut für Qualität und Wirtschaftlich­

keit im Gesundheitswesen (IQWiG) ist ein unabhängi­

ges wissenschaftliches Institut, das Nutzen und Schaden medizinischer Massnahmen für Patienten untersucht. Es arbeitet im Auftrag des sogenannten

«Gemeinsamen Bundesausschusses (G­BA)», der entscheidet, welche Leistungen zulasten der Gesetzli­

chen Krankenversicherung in Deutschland erbracht werden dürfen.

Expertenrat

des Swiss Medical Board*:

Eva Cignacco ^a,

Peter Jüni ^b, Peter Meier-Abt ^c, Urs Metzger ^d,

Nikola Biller-Andorno ^e, Stefan Felder ^f, Brigitte Tag ^g a Institut für Pflegewissen­

schaft, Universität Basel b Professor für Klinische

Epidemiologie, Universität Bern

c em. Professor für Klinische Pharmakologie und Toxikologie, Universität Zürich d Professor em. Chefarzt

Chirurgie, Zürich e Professorin für Biomedizi­

nische Ethik, Universität Zürich f Professor für Health

Economics, Universität Basel g Professorin für Straf­, Straf­

prozess­ und Medizinrecht, Universität Zürich

* Organisation und personelle Besetzung unter

www.medical­board.ch/

index.php?id=818

Korrespondenz:

Susanna Marti Calmell Sekretariat Trägerschaft Swiss Medical Board Obstgartenstrasse 21 CH­8090 Zürich Tel. 043 259 24 79 info[at]medical-board www.swissmedicalboard.ch

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Vom gemessenen zum angemessenen Körper – Human Enhancement als historischer Prozess

In der Diskussion um die normative Einordnung von Angeboten des Human Enhancements wird häufig versucht, Grenzen zwischen medizinisch vertretba- ren und gesundheitsschädigenden, zwischen wissen- schaftlich gesicherten und unseriösen, letztlich zwi- schen moralisch zulässigen und verwerflichen Ein- griffen zu ziehen. Die heutigen Ansichten, wo diese Grenzen verlaufen sollen, sind jedoch das Resultat von Diskursen, die sich über längere Zeiträume er- strecken und vom soziokulturellen Umfeld der jewei- ligen Epoche geprägt sind.

Dieser historische Beitrag setzt sich deshalb nicht zum Ziel, einen Überblick über die Geschichte des Human Enhancements von der Antike bis heute zu leisten. Er will vielmehr anhand punktueller Darstel- lungen dazu beitragen, die Relativität heutiger Sicht- weisen vor Augen zu führen und zugleich Entwick- lungsprozesse durch die zeitliche Dimension sicht- bar werden zu lassen.

Für die Entstehungsgeschichte des Human En- hancements sind Prozesse auf unterschiedlichen Ebe- nen relevant, die in diesem Beitrag nur ganz ober- flächlich angesprochen werden können: auf gesell- schaftlicher Ebene die Verbreitung medizinischer Denkweisen und die Etablierung eines menschlichen Norm- und Idealbilds, auf ökonomischer Ebene Ver- änderungen auf dem medizinischen Markt und da- mit Umstrukturierungen in der Arzt-Patienten-Be- ziehung und auf individueller Ebene resultierende Ängste und Wünsche in einem vermehrt an Perfek- tion und Leistung orientierten Umfeld.

Medikalisierung der Gesellschaft seit der «Aufklärung»

Historische Abhandlungen über Human Enhance- ment setzen häufig mit der Antike ein, um dann über das Mittelalter und die Frühe Neuzeit mit Belegen aufzuwarten, dass Menschen «have always been inte- rested in creating or bettering themselves» [1]*. Ob und inwiefern diese Verhaltensweise nun wirklich eine biologische Konstanz aufweist, scheint zur Analyse der heutigen Situation weniger beizutragen als die Untersuchung, wie diese Verbesserungswünsche von medizinischen Anbietern aufgegriffen wurden, wie sie in unterschiedlichen Kreisen diskutiert und in- strumentalisiert wurden und welche Wirkungen von ihnen ausgingen.

Aufgrund dieses Fragespektrums liegt es nahe, die historische Analyse mit dem späten 18. Jahrhundert zu beginnen. In dieser Epoche wächst die medizi-

nische Vereinnahmung menschlicher Verbesserungs- wünsche. Ebenso entstanden damals die Grundzüge eines staatlichen Gesundheitswesens, das die Gesund- heit des einzelnen Individuums im gesellschaftlichen Rahmen definierte [2].

Wir leben heute in einer Gesellschaft, deren Werte und tägliche Umgangsformen in hohem Masse von medizinischen Denkstilen geprägt sind. Die Medizingeschichte nennt dieses Phänomen «Medi- kalisierung». Medizinische Interpretationen bestim- men mit, was wir essen, wie wir unsere Freizeit gestal- ten, welche Feriendestinationen wir wählen. Dieser

«innere Arzt», der die individuelle und einzigartige Sichtweise einzelner Personen verkörpert, steht aber nicht nur in engster Beziehung zur Erfahrungswelt der Betreffenden, sondern immer auch zum breite- ren gesellschaftlichen Verständnis von Gesundheit und damit zur Medizingeschichte.

Im Zeitalter der sogenannten Aufklärung richte- ten paternalistische Staatsgebilde aus politischem, militärischem und wirtschaftlichem Interesse ihr Augenmerk auf die Gesundheit ihrer Bürgerinnen und Bürger, auf möglichst zahlreiche Geburten ge- Iris Ritzmann

Medizinhistorisches Institut und Museum, Universität Zürich

* Die Literaturangaben finden sich unter www.saez.ch

→ Aktuelle Nummer oder

→ Archiv → 2013 → 11.

Korrespondenz:

Schweizerische Akademie der Medizinischen

Wissenschaften (SAMW) Petersplatz 13

CH-4051 Basel mail[at]samw.ch

«Human Enhancement» bezeichnet medizini­

sche oder biotechnologische Interventionen, deren Zielsetzung nicht primär therapeutischer oder präventiver Art, sondern eine «Verbes­

serung» nichtpathologischer Merkmale ist. Eine Arbeitsgruppe der Akademien der Medizini­

schen Wissenschaften (SAMW) und der Geis ­ tes­ und Sozialwissenschaften (SAGW) hat die ethischen Fragen des Enhancements vertieft untersucht und ihre Analysen und Empfehlun­

gen in der Broschüre «Medizin für Gesunde?»

(www.akademien­schweiz.ch → Projekte und Themen) veröffentlicht. In loser Folge erschei­

nen in der SÄZ Auszüge aus dem Bericht.

Mitglieder der Arbeitsgruppe

Prof. Dr. med. Dr. phil. Nikola Biller-Andorno (Vorsitz) Prof. Dr. med. Anne-Françoise Allaz

Dr. phil. Gaia Barazzetti (bis 2010) lic. ès lettres Nadja Birbaumer, SAGW PhD Susanne Brauer, NEK-CNE Prof. Dr. med. Jürg Kesselring Prof. Dr. med. lic. phil. Iris Ritzmann Dr. phil. Simone Romagnoli

Dr. biol. Adrian Rüegsegger, TA-SWISS lic. iur. Michelle Salathé, MAE, SAMW PD Dr. theol. Markus Zimmermann-Acklin

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sunder Kinder, auf arbeitskräftige und fruchtbare Er- wachsene und auf die Vermeidung von Armut, Krank- heiten und Behinderungen. Der zeitgenössische Be- griff der «Medicinischen Polizey» – am bekanntesten wurde er über das von 1779 bis 1819 publizierte sechs- bändige Werk «Vollständiges System einer medicini- schen Polizey» des Mediziners Johann Peter Frank – stand für die Vorstellung einer Gesundheitsfürsorge, die reglementierend in das Verhalten der Bevölkerung eingreift und die Menschen «von der Wiege bis zur Bahre» umfassend begleitet.

Im Allgemeinen wird die medizinische Tätigkeit im 18. Jahrhundert mit zunehmenden ärztlichen Be- mühungen zur Hebung der «Volksgesundheit» in eine enge Beziehung gebracht. Die Schaffung staat- licher Fürsorgeeinrichtungen und der Kampf gegen nichtapprobierte Heiler, aber auch eine gesteigerte publizistische Aktivität einzelner Ärzte charakteri- sieren dieses Verständnis der «Aufklärungsmedizin».

Gesundheit wurde ein gesellschaftliches Gut, das es zu schützen und zu erhalten gilt.

Die populärmedizinische Ratgeberliteratur er- lebte einen deutlichen Aufschwung; die medizini- schen Werke richteten sich in der Landessprache an die breite Bevölkerung, auch an die Bewohner länd- licher und abgelegener Regionen, soweit sie des Lesens mächtig waren. In Titel und Vorwort hoben die schreibenden Ärzte deutlich hervor, dass sie die Gesellschaft über Gesundheit und Krankheit beleh- ren und aufklären wollten. Zahlreiche Zeitschriften beschäftigten sich in der zweiten Hälfte des 18. Jahr- hunderts mit medizinischen und gesundheitser- zieherischen Fragen. Bei einem wachsenden Anteil lesender Bevölkerungsteile gelang es unterschied- lichen Medizinern, darunter vor allem vielen Pietis- ten, über das Medium der Publikationen ihre Ge- sundheitsvorstellungen zu verbreiten und zu zemen- tieren.

Arztberuf zwischen Dienstleistung und Fachautorität

«Die Beachtung der Menschenwürde und der Res- pekt vor der Selbstbestimmung des Patienten sind die Grundlage jeglichen ärztlichen Handelns» [3], for- mulierte der Expertenbericht der SAMW zur Zukunft der Medizin im 21. Jahrhundert. Trotz gegenläufiger Entwicklungen ist die Arzt-Patienten-Beziehung heute noch mehrheitlich auf der ärztlichen Seite von Wissen und Macht, auf der Seite der Patienten von Hilfsbedürftigkeit und Unselbständigkeit gekenn- zeichnet. Hier müsste also die Mündigkeit der Pa-

tienten gefördert werden, was jedoch den Wider- stand von unterschiedlicher Seite hervorruft. Inwie- fern dürfen Patienten Ansprüche stellen und das Behandlungsangebot nach eigenen Wünschen nut- zen? Antworten auf diese Fragen betreffen auch die Auseinandersetzung mit den Marktangeboten des Human Enhancements; sie berühren finanzielle As- pekte und ganz zentral das Rollenverständnis von Ärztin bzw. Arzt und Patient bzw. Patientin, das es zu analysieren gilt.

Die Ärzte der frühen Neuzeit besassen noch kein Monopol auf dem medizinischen Markt. Sie mussten ihre Position gegen andere handwerkliche und freie Anbieter verteidigen. Den Patienten gegenüber be- fanden sie sich in einer weitestgehenden finanziel- len Abhängigkeit. Wie die ärztliche Ratgeberliteratur des 18. Jahrhunderts verrät, sollte sich ein Arzt eine Stammkundschaft zulegen, die sich in gesunden und kranken Tagen vertrauensvoll an ihn wendet. Weit- gehend unabhängig von der therapeutischen Quali- tät galt es, die Klientel zu überzeugen, dass sie bei ihm, und nur bei ihm, ihre Gesundheit erhalten oder wie- dererlangen könne.

Die Stammkundschaft des gelehrten Arztes be- stand im 18. Jahrhundert in der Regel aus einer eher überschaubaren Gruppe Privatpatienten, von deren Zahlungsfreudigkeit das Einkommen des Arztes letzt- lich abhing. Die Medizingeschichtsschreibung be- zeichnet diese Beziehungsform zwischen Arzt und Pa- tient als «Patronagesystem»*. Dem Patienten kommt in diesem Modell, das vor allem im 17. und 18. Jahr- hundert zum Tragen kam, die Rolle des Patrons zu, um dessen Gunst der gelehrte Arzt buhlte. Auch wenn einzelne Ärzte zuweilen finanziell unabhängig waren, so musste sich doch die grosse Mehrheit in dieser Marktlage eine Existenz sichern.

Die Abgrenzung gegenüber anderen Anbietern stand daher ganz im Zentrum der medizinischen Tätigkeit. Erst im Verlauf des 19. Jahrhunderts erlang- ten die akademischen Ärzte eine gewisse Monopol- stellung auf dem medizinischen Markt und damit die relative Definitionsmacht über die Begriffe gesund und krank, gefährlich und risikoarm, wirksam und obsolet. Sie bestimmten immer eigenständiger mit, wessen Heiltätigkeit anerkannt wurde und gegen wen die Obrigkeit vorgehen sollte, notabene ohne dass sie Krankheiten besser als ihre Konkurrenz zu heilen vermochten. Das pluralistische Angebot verringerte sich zusehends, und nichtakademische Heilkundige wurden als unseriöse Heiler abgewertet.

Demgegenüber wuchs das Vertrauen gegenüber den studierten Ärzten, das bis heute die Basis der Arzt- Patienten-Beziehung bildete und die Selbständigkeit der Kranken weitgehend untergrub.

Dieser Aufstieg der akademischen Ärzteschaft er- folgte in erster Linie über die Etablierung eines neuen Gesundheitswesens. Er hatte mehr mit der fortschrei- tenden Medikalisierung der Gesellschaft als mit den zur Verfügung stehenden Therapien zu tun. In diesem Kontext konnten sich Ärzte als Experten situieren,

* Die Patronagethese wurde bereits in den 1970er Jahren formuliert und von Gerd Göckenjan 1985 auf eine

«ambivalente Machtbalance»

erweitert. Jens Lachmund und Gunnar Stollberg präzisierten diese Beziehung 1995 mit dem Begriff der

«Klientendominanz».

Eine heutige Differenzierung dieser These findet sich z. B.

bei [4].

Die Etablierung einer medizinischen Expertenkultur

wirkte sich sowohl auf das Heilangebot wie auch

auf die Wahrnehmung von Körperlichkeit aus.

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die bestimmten, welche Gefahren der Bevölkerung drohen und womit sie bekämpft werden sollen. Mit den aufkommenden naturwissenschaftlichen Lehren erwuchs den akademischen Medizinern zudem eine Argumentationsbasis, die nicht eigene Konzepte gegen andere Konzepte stellte, sondern die eine ob- jektive und unabhängige Wissenschaft vertrat.

Kollektivierte Gesundheit

Mit den kollektiven Aufgaben der Medizin veränderte sich die persönliche Arzt-Patienten-Beziehung. Ärzte waren nicht allein für einzelne Kranke, sondern für die Gesundheit der ganzen Bevölkerung zuständig.

Die «Volksgesundheit» vor drohenden Gefahren zu beschützen, wurde Aufgabe der Medizin.

Auch auf Patientenseite trug der Einzelne Ver- antwortung für die eigene Gesundheit und darüber hinaus für die Gesundheit der ganzen Bevölkerung.

Gesunderhaltung war nicht nur Bedingung für ein möglichst arbeitsintensives, reproduktives Leben des Einzelnen, sondern auch für Wehrkräftigkeit, Leis- tungskraft und Wohlstand des ganzen «Volkes».

Die Abwendung möglicher Bedrohungen verhalf einer Präventivmedizin zum Aufstieg, deren Angebote sich primär an gesunde Personen richteten, sei es im grösseren gesellschaftlichen Umfeld oder auf der Mikroebene des einzelnen Individuums. Medizini- sche Bedrohungsszenarien müssen freilich zuerst ex- plizit propagiert werden, bevor sie allgemein Aner- kennung finden. Diese Strategien erklären sich nicht einfach aus den historischen Fakten heraus. Nach der breiteren Rezeption von Ludwik Flecks Theorien hat sich heute die Sichtweise durchgesetzt, dass es weder «die» Medizin als einheitliches, stetig vorwärts strebendes und in sich logisches System noch eine unabhängige Wissenschaft gibt.

Ärzte definierten, was Gesundheit beinhaltete, welche Gefahren ihr drohten und wie sich diese Ge- fahren vermindern liessen. Zum Beispiel identifizier- ten Aufklärungsärzte des 18. Jahrhunderts die Onanie als schreckliches Übel, das die gesamte junge Gene- ration bedrohte. Im 19. Jahrhundert erkannten sie in der verminderten Reproduktion der Bevölkerung eine neue Gefahr, die es abzuwenden galt. In den 1880er Jahren gerieten Alkoholismus und Kriminalität ins ärztliche Visier, und wenige Jahrzehnte später sollte mit eugenischen Massnahmen eine drohende Dege- neration der Zivilvölker bekämpft werden. Die damals moderne und zukunftsorientierte, von Ärzten aller westlichen Nationen propagierte «Wissenschaft» der Erb- und Rassenkunde lehrte, dass ein gesundheits- zersetzender, lebensbedrohlicher Einfluss von Trägern fremden Erbguts auf die restliche Bevölkerung aus- ging. Der Wille zur Unfruchtbarmachung und sogar Ausmerzung angeblich normabweichender Men- schen basierte nicht zuletzt auf einer Angst vor Dege- neration und Untergang.

Normierung von Gesundheit und Krankheit Die Etablierung einer medizinischen Expertenkultur

wirkte sich sowohl auf das Heilangebot wie auch auf die Wahrnehmung von Körperlichkeit aus. Ein modernes Gesundheitssystem, das eine wachsende Bevölkerung versorgen sollte, bedurfte messbarer Kriterien, um Krankheit von Gesundheit zu unter- scheiden und allgemeine Richtlinien zu erlassen. Die ursprünglich antike Lehre der Humoralpathologie, die das individuelle Säftegleichgewicht für die Ge- sundheit verantwortlich machte und jede Krankheit mit der Persönlichkeit des Patienten und seinen Lebensgewohnheiten erklärte, wich einer Systema- tisierung, die Krankheit einzelnen Kategorien zuord- nete. Diese Klassifizierung der Krankheiten bedingte geradezu, sich an Normen zu orientieren.

Diagnostik und Therapie, aber auch ganz allge- mein Gesundheit und Krankheit verloren ihre Indi- vidualität. Thermometer, Pulszählung, Atmungsfre- quenz und schliesslich die Sichtbarmachung von elektrischen Organtätigkeiten veränderten die Kör- perwahrnehmung. Gesund war nicht mehr, wer sich gesund fühlte, sondern beispielsweise, dessen Kör- pertemperatur zwischen 35,5 und 37 °C betrug. Die Visualisierung des Körperinnern, von der Röntgen- technik über den Ultraschall bis zu CT und MRI, er- möglichte die Erkennung von immer neuen, noch detaillierteren Normabweichungen. Röntgenbilder legten den Schweregrad der Lungeninfektion fest, Ultraschallbilder urteilten über die Normalität der Schwangerschaft und des Ungeborenen, oder ein MRI deckte eine bisher unentdeckte Veränderung auf.

Bilder, Tabellenwerte, Blut- und schliesslich Gen- analysen liessen neue Formen von Patienten entste- hen, Patienten, die eigentlich keine Kranken waren und dennoch nicht der Norm entsprachen. Der An- teil an «normalen» Individuen schwand mit den zunehmenden technischen Möglichkeiten der Dia- gnostik. Eine wachsende Gruppe Menschen, die bei- spielsweise durch eine Heruntersetzung der Blut- drucknormwerte oder neue genetische Analysen zu potentiellen Patienten wurden, fühlte sich in ihrem Alltag von Krankheit und Tod bedroht und wurde zu regelmässigen Nutzern medizinischer Angebote.

Normvorstellungen des Körpers dominierten nicht nur den medizinischen Fachdiskurs; sie spran- gen auf die Wahrnehmung von Krankheit und Ge- sundheit breiter bürgerlicher Kreise über. In einer ver- mehrt auf das Kollektiv ausgerichteten Gesellschaft gewann die Orientierung an Normen an Bedeutung – der «innere Arzt» drang verstärkt ins Alltagsverhalten vor.

Enhancement im Zeichen idealisierter Normen

Norm entspricht nicht einfach einem definierten Ab- schnitt einer Gauss’schen Normalverteilung. Norm heisst auch, wie beispielsweise die Lehrbücher der Anatomie und andere visuelle Zeugnisse des Körper- verständnisses verraten, jung, schön und in vielen Fällen männlich. Die normale und damit «gesunde»

Haut ist bis in die heutigen Darstellungen eine Haut

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ohne Falten und Flecken, der normale Bauch flach, die normale Nase gerade und die normalen Zähne weiss und ebenmässig. Auch das normale, gesunde Körpergewicht entsprach nicht mehr dem Durch- schnittsgewicht, sondern gewann an Eigendynamik, sodass plötzlich die eigentlich Norm als abnorm, un- gesund und pathologisch zu gelten begann. Diese veränderte Norm repräsentierte nicht nur Gesund- heit, sie wurde zum Ideal.

Wollte man dieser idealisierten Norm entspre- chen, also als normal und gesund wahrgenommen werden, mussten Körper und Geist entsprechend ge- formt sein. Die Nachfrage nach Angleichung des eigenen Ichs an Idealvorstellungen, die von Ärzten mitgeprägt wurden, traf auf entsprechende Ange- bote, deren Spektrum sich mit den Möglichkeiten der Medizin zusehends vergrösserte. Human Enhance- ment wurde zu einem attraktiven Einkommenszweig.

Auf der individuellen Ebene lässt sich verfolgen, wie Ärzte ihr Behandlungsspektrum mit Enhance- mentangeboten auszuweiten versuchten, zugleich aber heftig gegen analoge Angebote der nichtärzt- lichen Konkurrenz ankämpften [5]. Medizinische Pu- blikationen des 18. Jahrhunderts führten zum Beispiel Bleichmittel für einen hellen Hautteint gleicher- massen als sinnvolle Rezepturen wie als Beispiele für todbringende Quacksalbereien an. Auch Werke wie Christoph Wilhelm Hufelands «Makrobiotik oder Die Kunst, das menschliche Leben zu verlängern» aus dem Jahr 1797 zeugen letztlich von einem Verständ- nis des ärztlichen Aufgabenbereichs, der sich nicht auf Linderung und Heilung beschränkt, sondern der Nachfrage nach entsprechenden Angeboten nach- kam: Wünsche, das Leben zu verlängern, den Körper zu verjüngen, die Erscheinung zu verschönern oder Fähigkeiten zu verbessern.

Im 19. Jahrhundert kamen Mittel gegen die «Ge- fahr der Korpulenz», zerrüttete Nerven, Schwäche oder Müdigkeit auf. Hüft-, Kopf- und Nasenformer wurden in Zeitschriften angepriesen. Sie fanden in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts regen Absatz, vor allem wenn es darum ging, angeblich minderwer- tige Rassenmerkmale zu kaschieren. Doch nicht nur die äusserliche Form sollte den Idealbildern entspre- chen. Auch die Leistungsfähigkeit musste im Rahmen der Industrialisierung auf ein ideales Höchstmass ge- trimmt sein, wovon vorerst in erster Linie das männ- liche Geschlecht betroffen war.

Mit Hodenextrakten versuchten Ärzte, die «Le- benskraft» zu erhöhen, und entwickelten im frühen 20. Jahrhundert Verjüngungskuren, die dem neuen Experimentierfeld der Endokrinologie und Trans-

plantationsmedizin entsprangen [6]. Obschon solche Anbieter eine akrobatische Gratwanderung unterneh- men mussten, um sich vom Vorwurf der Scharlatane- rie zu distanzieren, fanden sie doch immer wieder den Beifall hochangesehener, akademischer Mediziner.

Die bereits in den 1930er Jahren entwickelte Frisch- zellentherapie des Schweizer Arztes Paul Niehans, eines angestammten Viszeralchirurgen, wurde in gutbetuchten Kreisen aber bezeichnenderweise erst in der Nachkriegszeit vermehrt genutzt. Zumindest vorübergehend erlangte Niehans einen derart guten Ruf, dass er – als Nachfolger des Penicillinentdeckers Alexander Fleming – sogar in die päpstliche Akade- mie der Wissenschaften aufgenommen wurde [7].

Wo aber hört Medizin als heilende oder lindernde Tätigkeit auf, wo geht sie in ein Marktangebot über, das auf Bedürfnisse einer Kundschaft eingeht, die nicht primär als Patienten definiert werden können?

Diese Frage stellt sich nach wie vor, ob es nun um die Frischzellentherapie des Arztes Niehans oder die Ver- schreibung von Viagra geht [8].

Ärzte sollten physisches und psychisches Leid hei- len oder lindern, mit der aufkommenden Präventiv- medizin aber auch möglichst verhindern. Da im Ver- lauf der Medikalisierung mehr und mehr Normabwei- chungen als potentielle Gefahren für die Entstehung von physischem und psychischem Leid galten, ge- hörte ihre Bekämpfung auch zum Aufgabenbereich der Medizin. Sie bedrohten durch physische Risiken wie erhöhte Morbidität und verminderte Lebenser- wartung. Sie bedrohten aber auch durch psychische Risiken wie Ausschluss und Vereinsamung. Die Be- mühung, die eigene Person körperlich und psychisch zu verbessern, lässt sich demnach direkt mit der Ab- wendung empfundenen Leids oder potentieller Be- drohungen verknüpfen. Die entsprechenden Enhan- cementangebote der Medizin dienten in dieser Lesart genauso der Verminderung oder Verhinderung von Leid wie die als seriös geltenden klassisch-therapeu- tischen Angebote. Eine scharfe und eindeutige Grenz- ziehung gestaltet sich daher problematisch.

Verinnerlichung von Idealen

Das Gegenmodell eines leistungsfähigen, sportlichen, jungen und schlanken Ideals entstand aber nicht ein- fach aufgrund eines äusseren Machteinflusses, der die gesellschaftlichen Werte zu beeinflussen vermochte.

Es entsprach einer Moral, die in der ganzen Bevölke- rung, mächtig oder machtlos, vorherrschte. Durch die medizinische Propagierung erlangte sie allerdings ein zusätzliches Überzeugungspotential und konnte umso williger im Sinne von Selbsttechniken von den einzelnen Individuen übernommen werden [9, 10, 11]. Die Praktiken des Einzelnen spiegeln damit über die individuellen Vorstellungen von Gesundheit hin- aus den soziokulturellen Umgang mit Normabwei- chungen wider [12].

Die Vorstellungen von Gesundheit und Schön- heit verändern sich auch mit den ökonomischen Be- dingungen. In Zeiten des Wirtschaftsaufschwungs re-

Im 19. Jahrhundert kamen Mittel gegen die

«Gefahr der Korpulenz», zerrüttete Nerven, Schwäche

oder Müdigkeit auf.

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präsentierten Models wie Twiggy ein zerbrechliches, mädchenhaftes Frauenbild. In den 1990er Jahren sollte der ideale Frauenkörper jugendlich muskulös, durchtrainiert und leistungsfähig sein. Der väterlich beschützende Männertyp verlor in dieser Zeit an Pres- tige, die Haarpracht verschwand, die Muskeln zeigten sich durch die glattrasierte Haut. Entsprechend boo- men seither die Fitnesszentren, und der Anabolika- konsum blieb nicht mehr dem Spitzensport vorbe- halten. Die sedierende Protestdroge Heroin – um ein weiteres Beispiel zu nennen – wich mehr und mehr anderen aufputschenden Drogen wie Kokain, mit denen eine «normale» Berufstätigkeit weiterhin mög- lich ist.

Mit der Verinnerlichung gesellschaftlicher Werte wird es schwierig, den individuellen Wunsch einer einzelnen Persönlichkeit zu gewichten. Will sich eine Person vielleicht nur deshalb einem Enhancementein- griff unterziehen, weil sie von äusseren Vorstellungen geleitet wird? Oder ist dieser «Einfluss» von Diskursen nicht stets auch als eine aktive persönliche Interpre- tation zu werten, die letztlich die individuelle Über- zeugung mit bedingt [13]?

Wie kann sich angesichts eines wachsenden Kol- lektivdrucks auf das Erscheinungsbild die Individua- lität erhalten? In reicheren Ländern und vor allem in höheren Einkommensschichten lassen sich Nor- mierungsvorstellungen dank medizinischer Eingriffe realisieren. Weisse, regelmässige Zähne, faltenarme Gesichter, straffe Brüste, muskulöse Oberarme und

schlanke Taillen zeigen nicht nur «Schönheit» und Leistungsfähigkeit, sondern zunehmend auch die Zugehörigkeit zu einer einkommensstarken Bevölke- rungsschicht im Sinne einer Distinktion an. Die Frage nach der Zugänglichkeit zu Angeboten des Human Enhancements muss daher diese gesellschaftspoli- tische und sozialethische Dimension zwingend mit einbeziehen.

In der Regel entspricht die Nachfrage nach En- hancementangeboten dem Wunsch nach sozialer Anerkennung. Die Bemühungen, dunkle Haut auf-

zuhellen, krumme Nasen zu begradigen oder Fett zu beseitigen, weisen auf eine Orientierung an entspre- chenden gesellschaftlichen Werten hin. Sogar wenn dahinter nur zu deutlich die Hierarchisierung und Diskriminierung von Individuen aufgrund deren äus- seren Erscheinungsbildes steht, was heute als «Look- ism» untersucht wird, so dienen diese Praktiken letztlich dennoch der individuellen Verringerung von Leid. Ihre Beurteilung muss diese problematische Spannung berücksichtigen, ohne vorschnell zu ver- urteilen.

Fazit

– Die historische Analyse bestätigt, dass Krankheit als soziokulturelles, durchaus interessengeleite- tes Kon strukt zu verstehen ist. Eine eindeutige,

«objektive» Grenzziehung zwischen Therapie und Prävention einerseits und Enhancement an- dererseits ist nicht möglich. Was als Bedrohung der Gesundheit verstanden wird, unterliegt dem historischen Wandel; dabei hat sich gezeigt, dass bestimmte Auffassungen, «Gesundheit» zu erhal- ten oder zu maximieren, fatale Folgen für betroffene Individuen sowie die Gesellschaft ha- ben können.

– Ebenso wandelt sich, was als relevante (Gesund- heits-)Norm verstanden wird; an diesem Prozess ist auch die Ärzteschaft aktiv beteiligt. Gesell- schaftlich definierte, idealisierte Normvorstel- lungen lassen sich, sobald sie verinnerlicht sind, nur schwer von individuellen Präferenzen unter- scheiden. Wahrgenommene Abweichungen vom Idealbild können zu erheblichem Leidensdruck führen.

– Mit der zunehmenden Medikalisierung wurden Ärzte auch für Aspekte des Alltags (Ernährung, Aussehen, Lebensgewohnheiten usw.) zuständig.

Spätestens seit dem 19. Jahrhundert weist die Me- dizin Enhancementangebote in ihrer Praxis auf und reklamiert damit auch in diesem Bereich Ex- pertise. Versuche, eine echte, «seriöse» Medizin strikt von marktorientierten Enhancementprak- tiken abzugrenzen, mögen bisweilen auch von berufspolitischen und ökono mischen Interessen geprägt sein.

– Die historisch gewachsene Zuständigkeit und Ex- pertise der Ärzteschaft, die viele Bereiche des täg- lichen Lebens berührt, bringt auch eine erhebli- che Verantwortung mit sich. So ist bei klinischen Entscheidungen nicht nur der individuelle Pati- ent zu berücksichtigen, sondern es sind auch die Auswirkungen auf das öffentliche Wohl mit zu bedenken, sei es mit Blick auf das beschränkte öf- fentliche Budget oder auf problematische gesell- schaftliche Entwicklungen (z. B. übersteigerte Anforderungen an Leistung oder Verfügbarkeit).

Meist entspricht die Nachfrage nach Enhancement­

angeboten dem Wunsch nach sozialer Anerkennung.

Was als Bedrohung der Gesundheit verstanden wird,

unterliegt dem historischen Wandel.