HIV und ‚Familie‘
Nehmen Sie zu den folgenden Aussagen Stellung
• eine HIV-positive Frau sollte KEINE Kinder bekommen!
• ein Paar, von denen ein Partner HIV-positiv ist, sollte ein Kind bekommen!
• ein Paar, das HIV-positiv ist, sollte KEIN Kind
bekommen!
HIV und Schwangerschaft
W. Barbian BScN MA LE IVb.10 Pfleg von Kindern und Jugendlichen mit
Globale Situation
Ca. 33 Millionen Menschen sind weltweit mit HIV infiziert
Weltweit sind mehr ca. 40% der Betroffenen Frauen, in einigen afrikanischen Ländern
beträgt der Anteil > 60 %.
In Deutschland liegt der Frauenanteil bei ca.
20%
Bei ca. 70.000 Infizierten in Deutschland sind
es ca. 13.000 Frauen
Ungefähr 75 % der Frauen sind im gebärfähigen Alter (20 – 40. Lj.)
ca. 200 Kinder HIV-positiver Mütter werden in Deutschland pro Jahr
entbunden
W. Barbian BScN MA LE IVb.10 Pfleg von Kindern und Jugendlichen mit
Kinderwunsch
Kinderwunsch nimmt zu
Auch mit HIV-Infektionen ist der
Kinderwunsch ein wichtiger Punkt in der Lebensplanung
Kompetente Beratung und Unterstützung beim Thema
„Schwangerschaft + HIV“ sind sehr
selten.
HIV und Schwangerschaft
HIV-Diagnose erfolgt z.T. immer noch erst während der Schwangerschaft
(entsprechend der geltenden Mutterschaftsrichtlinien möglichst früh in der Schwangerschaft HIV-AK-Test als Angebot)
Nur 60 % der schwangeren Frauen
werden überhaupt getestet
W. Barbian BScN MA LE IVb.10 Pfleg von Kindern und Jugendlichen mit
HIV und Schwangerschaft
Transmissionsrisiko: Mutter Kind
ohne Intervention ca. 40 %
- 7% intrauterin
- 18% während der Geburt
- 15% durch Stillen
Nur medikamentöse Therapie: 7 – 11 %
Ohne Therapie und vaginaler Entbindung. oder sek.
Sectio, nicht stillend :
15 – 25 % in Europa
unter antiretroviraler Kombinationstherapie (cART)
lässt sich Risiko auf unter 1 % minimieren
Risiken für die HIV- Übertragung
Fortgeschrittener oder schnell
fortschreitender Krankheitsverlauf der Mutter
Erhöhte Viruslast in Genitalsekreten / Blut
Stark abfallende CD 4 – Zellen
Frühgeburtlichkeit, vorz. Wehen, vorzeitiger Blasensprung, blutiges Fruchtwasser u.a.
Stillen
HIV-Transmissionsprophylaxe
Folgende Maßnahmen nutzbar:
die antiretrovirale Kombinationstherapie (ART) der Schwangeren,
die intrapartale Expositionsprophylaxe des Neugeborenen,
die postnatale Expositionsprophylaxe des Neugeborenen,
der Geburtsmodus,
der Verzicht auf das Stillen.
W. Barbian BScN MA LE IVb.10 Pfleg von Kindern und Jugendlichen mit
Optimale
Schwangerschaftsbetreuung
LE IVb.10 Pfleg von Kindern und Jugendlichen mit
W. Barbian BScN MA LE IVb.10 Pfleg von Kindern und Jugendlichen mit
Schwangerschaftsvorsorge I
Zunächst übliche Vorsorge durch den
niedergelassenen Frauenarzt nach den geltenden Mutterschaftsrichtlinien, allerdings sofortige
Kontaktaufnahme nach Diagnosestellung mit einem spezialisierten Zentrum
Multiprofessionelle Betreuung durch HIV- Behandler, Frauenärztin, Pädiater, ggf.
Geburtshelfer und Absprache/ Erklärung bezüglich des therapeutischen Vorgehens in der
Schwangerschaft. Erläuterung der Risiken.
Schwangerschaftsvorsorge II
Die Schwangerschaft einer Frau mit HIV ist per Definition eine
Risikoschwangerschaft, die eine engmaschigere und intensivere
medizinische Versorgung erforderlich
macht.
W. Barbian BScN MA LE IVb.10 Pfleg von Kindern und Jugendlichen mit
Schwangerschaftsvorsorge III
Aufklärung über Wirkung und Nebenwirkungen der ART
Aufforderung, verdächtige Beschwerden sofort ärztlich abklären zu lassen
Monitoring
Lymphozytensubpopulationen (v.a. CD4-Lymphozyten) und HIV-RNA mindestens alle zwei Monate kontrolliert werden,
in den Wochen vor dem errechneten Geburtstermin ggf. noch engmaschiger
invasive pränatale Diagnostik wegen der Kontaminationsgefahr des Fruchtwassers nur bei strenger Indikationsstellung und nach Möglichkeit unter Berücksichtigung der Viruslast und nur unter einer antiretroviralen Therapie/ Prophylaxe
HIV-RNA Messung zwischen der 33.-36. SSW soll erfolgen, um bei nachweisbarer HIV-RNA 1) ggf. die ART zu optimieren, 2) den
Geburtsmodus festzulegen und 3) über eine erweiterte postnatale
Expositionsprophylaxe des Kindes zu entscheiden
Erweiterte
Schwangerenvorsorge
Ausschluss genitaler Infektion
Transmissionsrisiko steigt
Infektionskrankheiten z.B. Toxoplasmose mehrfach kontrolliert
Ausschluss Harnwegsinfektionen und pulmonale Infekte vermeiden
Vollständige Hepatitisserologie
Spezielle Ultraschalldiagnostik (frühes Organscreening
mit Messung der Nackentranparenz (11.-13. SSW) +
W. Barbian BScN MA LE IVb.10 Pfleg von Kindern und Jugendlichen mit
Erweiterte
Schwangerenvorsorge
Pränatale Diagnostik
bedenke: invasive Diagnostik nur bei strenger Indikationsstellung
OGTT (zwischen Schwangerschaftswoche (SSW) 23+0 und SSW 27+6)
HIV-Resistenztest
Leberwerte
CD4/T-Helferzellen-Bestimmung
Diagnostische Maßnahmen während einer HIV-
Schwangerschaft (Deutsch-österreichische Leitlinie zur HIV-Therapie in der
Schwangerschaft und bei HIV-exponierten Neugeborenen, S.7)
W. Barbian BScN MA LE IVb.10 Pfleg von Kindern und Jugendlichen mit
Medikamentöse Therapie I
Ziel:
Hemmung der Virusvermehrung bei der Mutter,
Prophylaxe der Virusübertragung auf das Kind
Möglichst gute Verträglichkeit für Mutter und Kind
bei Therapieindikation
Initialtherapie mit Standardregime:
Zwei NRTIs + geboosterter PI
Zwei NRTIs + ein NNRTI
Medikamentöse Therapie II
Problem:
die meisten ARTs sind nicht für den Einsatz während der Schwangerschaft zugelassen
schwierige Nutzen-Risiko-Abschätzung, da zu wenig Erfahrungen vorliegen bezüglich kindlicher Schäden
Stoffwechseleigenschaften können sich in der Schwangerschaft verändern ( z.B.
Biotransformation in Leber)
falls klinisch vertretbar, ART erst ab 13+0 SSW
(nach Abschluss der Organogenese)
Empfehlungen:
W. Barbian BScN MA LE IVb.10 Pfleg von Kindern und Jugendlichen mit
Keine
Behandlungsindikation
ART im 2. Trimenon (frühestens 13+0 SSW),
nach Abschluss der Organogenese, bis spätestens 24+0 SSW
Spätestensab 24+0 SSW sollte Kombinationstherapie unter Berücksichtigung der empfohlenen antiretroviralen
Substanzen
Je höher die Ausgangsviruslast, desto
früher antiretroviralen Transmissions-prophylaxe
Durch ART kann die VL mit hoher Wahrscheinlichkeit zur
Geburt unter Nachweisgrenze
Nachteil der ART:
hohe Medikamentenbe-
Resistenztest vor Beginn der
cART - Resistenztest
Messung des Medikamenten-
spiegels
W. Barbian BScN MA LE IVb.10 Pfleg von Kindern und Jugendlichen mit
Behandlungsindikation
Therapieleitlinien für Erwachsene
• siehe aktuelle Version: Deutsch- österreichische Leitlinie zur antiretroviralen Therapie der HIV- Infektion, www.awmf.org
vertretbar, antiretrovirale Therapie erst ab
13+0 SSW (Abschluss der Organogenese)?
beim Eintritt der Schwangerschaft bereits erfolgreiche ART weiterführen
• prüfen, ob im Hinblick auf das exponierte Kind eine Therapiemodifikation sinnvoll und angezeigt ist
Unterbrechung einer bestehenden ART in
der Schwangerschaft
vermeiden
Übertragungszeitpunkt
ab der 30.SSW nimmt die Häufigkeit der Transmission von HIV bis zur Geburt
langsam zu
höchsten Übertragungsraten sind kurz vor und während der Geburt
Stillen birgt hohes Ansteckungsrisiko
freie HI-Viren
HIV-infizierte Lymphozyten
Verhinderung vertikaler Transmission
Tag der Geburt
cART wie üblich einnehmen
Viruslast >50 Kopien:
3 Stunden vor Sectio/bei Wehenbeginn
Zidovudin iv
bei vollständig supprimierter Viruslast Zidovudingabe
nicht notwendig
W. Barbian BScN MA LE IVb.10 Pfleg von Kindern und Jugendlichen mit
Entbindung
durch eine Sectio läßt sich die Übertragungsrate deutlich senken (16,8% auf 8,4%)
protektiver Effekt bei Schwangeren Unter ART und VL niedrig: minimal
unter der Entbindung wird in jedem Fall ein ZVD verabreicht
Sectio sollte so zügig und blutarm wie möglich durchgeführt werden
bedenke: Sectio hat höheres Komplikationsrisiko
Entbindungsmodus I
Voraussetzungen
vaginaler Entbindung
Schwangere nimmt ART
VL ist am Ende der Schwangerschaft,
insbesondere zeitnah zum Entbindungstermin <50 Kopien/ml
Beurteilung geburtshilflicher Risiken durch einen erfahrenen Geburtshelfer ist erfolgt
Klärung logistischer Probleme (z.B. Entfernung zu geeigneter Geburtsklinik) ist erfolgt
Praktische Empfehlungen für vaginale Entbindung
Fruchtblase möglichst lange erhalten
Verzicht auf Kopfschwartenelektrode
Strenge Indikationsstellung bei vaginal operativen Entbindungen und zu Mikroblutuntersuchungen
Großzügige Indikation zur
sekundären Sectio bei patholog.
fetalem Herzfrequenzmuster,
prolongiertem Geburtsverlauf oder V.a. Amnioninfektionssyndrom
Geburts-Einleitungen sollen nach geburtshilflichen Kriterien
entschieden werden.
W. Barbian BScN MA LE IVb.10 Pfleg von Kindern und Jugendlichen mit
Entbindungsmodus II
Voraussetzungen für eine vaginale Geburt nicht erfüllt:
primäre Sectio frühestens ab der 37+0 SSW
bevorzugt: regionales
Anästhesieverfahren
W. Barbian BScN MA LE IVb.10 Pfleg von Kindern und Jugendlichen mit
Vorgehen im Kreissaal
Erstversorgung des Neugeborenen
Selbstschutz beachten
sterile Handschuhe
Mundhöhle und Naseneingang mit mit sterilem NaCl 0,9% angefeuchteten Tupfern von evtl. HIV- kontaminiertem FW/Blut reinigen.
nach Stabilisierung der Vitalfunktionen werden alle Körperöffnungen mit sterilem NaCl 0,9% gereinigt
vor der Versorgung der Nabelschnur Handschuhwechsel
Kind wird nicht angelegt (muss vorher der Mutter
erklärt worden sein!!)
Antiretrovirale
Transmissionsprophylaxe
W. Barbian BScN MA LE IVb.10 Pfleg von Kindern und Jugendlichen mit
