Transsexualismus: Gynäkologische Aspekte

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Transsexualismus:

Gynäkologische Aspekte

weitere Themen

Osteoporose: Eine bekannte

Unbekannte 21

Adnextorsionen 29

Down Syndrom in der

Schweiz 38

Sonoquiz 45

Im Dialog: Sind molekular

pathologische Merkmale beim Mamma karzinom

schon praxisreif? 46 3 I 12

Daten Fakten Analysen

ISSN 1663-6988

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Für den Inhalt außerhalb des redaktionellen Teiles (insbesondere Anzeigen, Industrieinformationen, Pressezitate und Kongressinformationen) übernimmt die Schriftleitung keine Gewähr. Eine Markenbezeichnung kann warenzeichenrechtlich geschützt sein, auch wenn bei ihrer Verwendung in dieser Zeitschrift das Zeichen ® oder ein anderer Hinweis auf etwa bestehende Schutzrechte fehlen sollte. Für Satzfehler, insbesondere bei Dosierungsangaben, wird keine Gewähr übernommen.

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Titelbild: Mathias Schmeiser, Push’n’pull Corporate Design & Brand Strategy, Bern.

Impressum

Herausgeber Prof. Michael K. Hohl Dr. Nik Hauser Kantonsspital Baden 5404 Baden

Tel.: +41 56 486 35 02 Fax + 41 56 486 35 09 frauenklinik@ksb.ch www.frauenklinik.ch

Prof. Bernhard Schüssler Neue Frauenklinik Luzerner Kantonsspital 6004 Luzern

bernhard.schuessler@ksl.ch www.ksl.ch

Prof. H. Peter Scheidel Mammazentrum Hamburg DE-20357 Hamburg scheidel@mammazentrum.eu www.mammazentrum.eu

Prof. Michel Mueller PD Annette Kuhn PD Luigi Raio

Universitätsklinik für Frauenheilkunde Inselspital Bern

Effingerstrasse 102, F-304 3010 Bern

e-mail: michel.mueller@insel.ch annette.kuhn@insel.ch

luigi.raio@insel.ch

www.frauenheilkunde.insel.ch

Prof. Dr. med. P. Scheidel Chefarzt Frauenklinik Marienkrankenhaus D-22087 Hamburg Tel. +49 40 254 616 02 Fax +49 40 254 616 00

scheidel.gyn@marienkrankenhaus.org www.marienkrankenhaus.org Die Realisierung von Frauenheilkunde

aktuell wird mit der Unterstützung folgender Firmen ermöglicht:

Abonnementspreis

Ein Jahresabonnement (Kalenderjahr) kostet CHF 83,95 incl. MWSt. (8 %) und Versandkosten. Die Zeitschrift erscheint 4mal jährlich.

Adjuvante Systemtherapie bei fortgeschrittenem Endometrium-Karzinom – Überlebensvorteil gegen- über Radiatio.

Für Sie kommentiert

ASS-Einnahme und Endometriumkarzinom – Potentielle Risikoreduktion nur für adipöse Frauen.

Wussten Sie schon…

IUD‘s als Kontrazeptivum der Wahl für junge Frauen.

N. Engl. J. Med. 2012; 366:1498–2007

in out

www.frauenheilkunde-aktuell.ch

Spätrezidive eines Mammakarzinoms nach brusterhaltender Therapie sind harmloser als Frührezidive.

Wussten Sie schon…

Koffeinkonsum über 1 Jahr vergrössert das Risiko für eine zunehmende Harninkontinenz über einen 2-Jahreszeitraum.

Obstet. Gynecol. 2012; 119:950–957

Zusammenhang zwischen der Grösse einer zervikalen Ektopie und der Akquisition einer HPV-Infektion bei Adoleszenten und jungen Frauen.

Obstet. Gynecol. 2012; 119:1164–1170

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1

Inhalt 21/3/2012

Betrifft

London 2012: Ist der Weg das Ziel?? – oder Yes we can?

Die Herausgeber

3 Thema

Gynäkologische Aspekte bei Transsexualismus

PD Annette Kuhn

4 Für Sie kommentiert

Das fortgeschrittene Endometriumkarzinom: Chemotherapie doch besser!

Wann sollten unkomplizierte, monochoriale Zwillinge entbunden werden?

Reoperationsrate nach brusterhaltender Operation bei Brustkrebs

10 Wussten Sie schon…

Mütterliches Immunsystem stösst genetisch fremden Fetus nicht ab / Spätrezidive

bei Mamma-CA sind nicht harmloser als Frührezidive / Reduktion von Endo- metrium-Karzinom bei adipösen Frauen durch ASS / Erhöhtes Melanomrisiko bei Mamma-Ca / Genomanalyse für alle Interessierten / Elektive Sektio beeinflusst Hirnentwicklung negativ / Anstieg der perinatalen Mortalität bei Gestationsdiabetes ab der 39. Woche / Verzehr von Baumnüssen beeinflusst Spermien positiv / Sonnencreme begünstigt Endometriose / Tätowierungen

beinhalten Gefahren

15 Forum

Osteoporose – Eine unbekannte Bekannte

Dr. Andreas Thueler

21 Notfallmedizin

Gynäkologische Notfälle I: Adnextorsionen

Dr. Bente Lippmann, Dr. Julia Kühl, Prof. Michael K. Hohl

29 Geburtshilfe aktuell

Down Syndrom in der Schweiz: Gedanken, Fakten und pränatales Screening

PD Luigi Rajo

38 Internet-News

http://itunes.apple.com/de/app/american-jounal-obstetrics /

http://www.mammamap.ch / http://www.leo.org

43 Sonoquiz

Was könnte das sein?

PD Luigi Rajo

45 Im Dialog

Prädiktive Subtypisierung beim Mammakarzinom als Entscheidungsgrundlage?

Ein Interview von Prof. Peter Scheidel mit Prof. Axel Niendorf

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Für aktuelle und vollständige Anleitungen beachten Sie bitte immer die der Verpackung beiliegende Gebrauchsanweisung.

Sigmaresektion Thyreoidektomie Prostatektomie Kolonresektion

bariatrische Chirurgie Parotidektomie

Axilladissektion Nissen

Lumpektomie Entnahme der Arteria radialis

Leberdissektion Hämorrhoidektomie Tonsillektomie Radikale Halsdissektion

Hysterektomie Nephrektomie

Zystektomie Brustchirurgie

Lymphadenektomie Kolektomie

bariatrische Chirurgie Parotidektomie

Axilladissektion Nissen

Lumpektomie Entnahme der Arteria radialis

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Betrifft

21/3/2012

3

London 2012: Ist der Weg das Ziel?? – oder Yes we can?

Grosser Jubel und Freude aber auch Niederlage und Enttäuschung sind bei einem Wettkampf normal. Bei den diesjährigen Olympischen Spielen haben einige Athleten jedoch nicht nur durch ihre mittelmässigen Leistungen, sondern auch durch ihre selbstgenügenden Reaktionen nach ihrem Misserfolg enttäuscht. Bei den Interviews dieser Athleten war zu entnehmen, dass Ihnen der notwendige Ehrgeiz um eine Spitzenleistung zu erbringen fehlte.

Fehlender Ehrgeiz ist bei Medizinern leider ebenfalls häufig.

Ehrgeiz wird heutzutage in der Regel mit negativen Charakterzügen in Verbindung gebracht.

Auch das Lexikon kritisiert den Ehrgeiz : „Unter E. versteht man die Gier einer Person nach Ehre, oft verbunden mit dem Streben nach Macht und Ruhm.“ Anders als „Engagement“ ist Ehrgeiz eher auf den eigenen Nutzen als auf altruistische Ziele gerichtet und gilt deshalb als verdächtig. Im Gegensatz zum Besitzstreben ist Ehrgeiz nicht oder höchstens indirekt auf materielle Vorteile gerichtet. Dem verwerflichen, auch als „falsch“ bezeichneten Ehrgeiz wird der Begriff eines „gesunden“ Ehrgeizes gegenüber gestellt. Gesunder bzw. echter Ehrgeiz richtet sich auf erreichbare Ziele, während der falsche Ehrgeiz auf Selbstüber

schätzung basiert. Die Kriterien für die Einteilung in „falsch“ oder „gesund“ sind jedoch subjektiv und interindividuell unterschiedlich.

Entsprechend verschiedener gut dokumentierter Biographien waren Ehrgeiz und Disziplin die Haupteigenschaften von Marie Curie (1867–1934). Um in Paris studieren zu können, musste sie kämpfen und lebte während ihrer Studienzeit in ärmlichen Verhältnissen.

Ihr Eifer wurde aber belohnt, denn Marie erhielt als erste Frau überhaupt ein Lizenziat in Physik. Am Ende ihres Studiums schrieb sie: „Man muss daran glauben, für eine bestimmte Sache begabt zu sein, und diese Sache muss man erreichen, koste es, was es wolle.“

In der Geschichte der Medizin gibt es noch viele weitere Beispiele wo Ehrgeiz ein zentraler Motivator ist. Heutzutage hat sich daran nichts geändert: Wie soll, ohne Ehrgeiz, der akade

mische Nachwuchs gesichert werden? Wie sollen, ohne Ehrgeiz, medizinische Fortschritte auch in Zukunft stattfinden können?

Ehrgeiz ist die Grundlage für „WissenWollen“, für die Entwicklung neuer Ideen und Projekte, und auch Antrieb, um etwas Ideelles wie eine Goldmedaille gewinnen zu wollen.

Eine gelungene Mischung aus dem Weg, der das Ziel ist mit einer gehörigen Portion

„Yes – we can!!“ ist da die Zauberformel.

Die Herausgeber

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Thema

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PD Dr. Annette Kuhn Universitätsklinik für Frauenheilkunde

Inselspital Bern

Haben Transsexuelle eine Wahl, Mann oder Frau zu sein?

Menschen, die physisch weiblich sind, aber ein männliches Identitätsgeschlecht haben, werden in der Regel als Transmänner bezeichnet; Menschen, die physisch männlich sind, aber ein weibliches Identitäts

geschlecht haben, bezeichnet man entsprechend als Transfrauen.

Ist Transsexualismus ein Ausdruck des Zeitgeistes, des Wohlstandes und der medizinischen Möglichkei

ten, ein anderes als das angeborene Geschlecht anzu

nehmen? Oder handelt es sich einfach um „Weirdos“, die mit Psychotherapie „geheilt“ werden müssten?

Es gibt keine zuverlässigen Studiendaten zur Prävalenz von Transsexualität.

Das Diagnostische und Statistische Handbuch Psychi- scher Störungen erwähnt in seiner vierten Version von 1994 (DSM-IV), dass in den USA etwa einer von 30.000 Männern und eine von 100.000 Frauen eine ge-

schlechtsangleichende Operation anstreben. Aus dieser Schätzung fallen alle Personen heraus, die sich allein einer Hormontherapie unterziehen.

Eine recht zuverlässige Schätzung der Prävalenz von Transsexualität stammt von der Amsterdamer Gender Clinic:

Die Daten, die über mehr als vier Jahrzehnte gesammelt wurden, sprechen von einem unter 10.000 Männern bzw.

einer unter 30.000 Frauen.

Stephenne Rhodes erwähnte in einem Vortrag in Bristol von stark zunehmender Prävalenz (14 % pro Jahr) und 2009 auf dem Symposium der World Professional Asso- ciation for Transgender Health in Oslo davon, dass das Durchschnittsalter beim Geschlechtsrollenwechsel seit dem Jahr 2000 recht konstant bei 38 Jahren liege.

Ob tatsächlich die Prävalenz zunimmt oder im Rahmen des Zeitgeistes eine erhöhte Bereitschaft besteht, sich als

Gynäkologische Aspekte bei Transsexualismus

Transsexuelle(r) zu outen, ist schwer zu sagen. In der Sprechstunde finden wir sowohl Teenager als auch Perso- nen, die weitaus älter sind, die mit dem Wunsch an eine geschlechtsangleichende Therapie an uns herantreten.

Die in der historischen medizinischen Literatur gebräuch- lichen Wendungen transsexuelle Frau für Transfrauen bzw. transsexueller Mann für Transmänner, die das körperliche anstelle des empfundenen Geschlechts in den Vordergrund stellen, werden von den meisten Trans- sexuellen abgelehnt, gelten heute als anachronistisch und sollten nicht mehr verwendet werden.

Transsexuelle Menschen mit medizinischer oder juris- tischer Geschlechtsanpassung bezeichnen sich oft nicht mehr als transsexuell, sondern entweder als Mann mit transsexueller Vergangenheit bzw. als Frau mit transsexueller Vergangenheit oder einfach als Mann bzw. Frau.

Dies sollte vom betreuenden medizinischen Personal respektiert werden.

Transsexualität als Identitätsproblem

In anderen Kulturen, beispielsweise Thailand, haben

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Haarausfall , kraftlose Haare und brüchige Nägel

als Folge von Biotinmangel?

Die Entstehung gesunder Haare und Nägel

Spezialisierte Hautzellen (Epider mis zellen) in der Haar- und Nagelmatrix vermehren sich durch Zellteilung und schieben sich so langsam nach oben . Dabei reifen sie und bilden das faserige Eiweiss

Keratin, den Hauptbestandteil der Haare und Nägel.

Keratin verleiht Haaren und Nägeln ihre Festigkeit.

So wirkt Biotin

Biotin wirkt auf die Vermehrung der Haar- und Nagelmatrixzellen , unterstützt die Bildung von Keratin und verbessert die Keratinstruktur.

1 x täglich Biotin

• vermindert den Haarausfall

• verbessert die Haar- und Nagelqualität

• erhöht die Haar- und Nageldicke

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Zusammensetzung: 1 Tablette enthält 5 mg Biotin.

Indikationen: durch Biotinmangel verursachte Nagel- und Haar wachs tums stö run gen. Do sierung: Nagel- und Haar wachs tums stö run gen: Erwachsene und Kinder 1 Tablette täglich vor der Mahlzeit.

Kontra indika tionen / un er wünsch te Wirkun gen: keine be kannt. Schwanger schafts- Kategorie: C.

In ter aktionen: rohes Eier ei weiss, Antikon vulsiva. Listeneinteilung: D. Für weiterführende Informationen siehe Arznei mittelkompendium der Schweiz.

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Haarausfall , kraftlose Haare und brüchige Nägel

als Folge von Biotinmangel?

Die Entstehung gesunder Haare und Nägel

Spezialisierte Hautzellen (Epider mis zellen) in der Haar- und Nagelmatrix vermehren sich durch Zellteilung und schieben sich so langsam nach oben . Dabei reifen sie und bilden das faserige Eiweiss

Keratin, den Hauptbestandteil der Haare und Nägel.

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So wirkt Biotin

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In ter aktionen: rohes Eier ei weiss, Antikon vulsiva. Listeneinteilung: D.

Für weiterführende Informationen siehe Arznei mittelkompendium der Schweiz.

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Thema

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Endokrine Therapie

In der Schweiz wird vor der endokrinologischen Behand- lung ein psychiatrisches Gutachten gefordert, wobei wir auch gleich beim Thema „Psychotherapie“ wären.

Eine psychologische Begleitung der Patientinnen und Patienten während der Transition ist sicherlich sinnvoll, weil umfangreiche hormonelle, soziale, emotionale und möglicherweise operative Veränderungen anstehen, die eine ganzheitliche Betreuung erfordern, auch wenn die Diagnose Transsexualismus kein psychotherapeutisch oder psychologisch „therapierbarer“ Zustand ist. Hören wir in der Sprechstunde von Situationen, in denen sich beispielsweise ein ehemals männliches Kadermitglied vor 2000 Angestellten einer grossen Firma als neu Trans- Frau outet, wird rasch klar, dass es sich für die Betroffe- nen um erhebliche Stresssituationen und Belastungen handelt.

Für die endokrinologische Betreuung der Patienten gibt es gut verständliche Richtlinien (1), nach denen die Subs- titution durchgeführt wird unter der Kontrolle verschiedener Laborwerte (Leber, Niere, Lipidstatus, Hämatologie, ggf. PSA, Hormonwerte). Bei Transfrauen wird transder- malen Systemen der Vorzug gegeben, bei Transmännern intramuskuläre Testosteroninjektionen mit Langzeitwir- Transmänner und Transfrauen einen hohen gesellschaftli-

chen Status und eine lange Tradition.

Die Ursachen für Transsexualität sind bis anhin weitge- hend unklar. Eine Kombination von physischen, psychi- schen und sozialen Ursachen wird angesichts der publizierten Daten für möglich gehalten, auch das intrauterine hormonelle Klima hat möglicherweise einen Einfluss auf die Entwicklung des Transsexualismus.

Viele Betroffene lehnen das Wort „Transsexualität“ ab, da der Wortbestandteil „Sexualität“ ihrer Ansicht nach nahelegt, Transsexualismus sei kein Identitätsproblem, sondern lediglich eine sexuelle Präferenz. Transsexualis- mus ist jedoch eine Frage des Identitätsgeschlechtes und keine Spielart von Sexualität im eigentlichen Sinn: Trans- sexuelle sind keine Menschen mit bestimmten sexuellen Vorlieben, sondern Menschen, die sozusagen „im fal- schen Körper“ geboren worden.

Im Umgang mit Transmännern und Transfrauen lernen wir, dass es keine Frage der „Geschlechterwahl“ ist, sondern für die Betroffenen eine Tatsache, sich selbst als Mann oder Frau zu erleben, dies meist schon von früher Kindheit an.

Kernaussagen

•

Transsexualismus ist keine psychiatrisch therapier- bare Erkrankung, wenn auch eine psychotherapeu- tische Unterstützung während der Transition sinnvoll sein kann.

•

Die gegengeschlechtliche Hormonsubstitution erfor- dert regelmässige klinische und Laborkontrollen.

•

Regelmässige Vorsorgeuntersuchungen inklusive PAP Abstriche und Mammografien werden emp- fohlen.

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Thema

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entstehen (2). Sexuell übertragbare Krankheiten sind bei diesen Patientinnen und Patienten nicht höher als in einem Vergleichskollektiv eines gynäkologischen Am- bulatoriums.

Veränderungen der Miktion treten häufig auf, und in dieser Situation sollte eine körperliche Untersuchung stattfinden, eine Kontrolle des Urins (vorzugsweise Kathe- terurin) sowie in diesem Rahmen eine Restharnbestim- mung (3). Meatusstenosen und –Probleme sind bei Trans- frauen ein häufiges Problem, welches mittels

Autodilatation und –bougierung meist behoben werden kann.

Wir haben aktuell keinen Hinweis auf eine erhöhte Inzi- denz von Prostatakarzinomen bei Transfrauen.

Überraschenderweise erleben besonders Transfrauen immer noch einen sozialen Abstieg nach Anpassung ihres Geschlechtes von männlich zu weiblich – in krassen Fäl- len eine deutliche Lohneinbusse für die gleiche Arbeit (4).

Diese Tatsache stimmt in Zeiten der sogenannten

„Gleichberechtigung“ sehr nachdenklich.

Tabelle 1 und 2 geben eine Übersicht über die Tieflohn- stellen in der Schweiz aufgeteilt nach Geschlecht (Quelle:

kung. Die jeweilige Dosierung muss individuell ange- passt werden.

Eine körperliche Untersuchung mit Krebsfrüherkennung inklusive PAP Abstrich, Sonografie und Mammografie ist sinnvoll; sowohl bei Transmännern als auch bei Trans- frauen gehen diese Untersuchungen oft vergessen, und über das Auftreten von Karzinomen in dieser Situation ist wenig bekannt.

Administrativer Stress stellt für die Betroffenen häufig die Namensänderung und Änderung des im Pass eingetra- genen Geschlechtes dar, für die in der Schweiz die chirur- gische Entfernung der Geschlechtsorgane juristisch gefordert wird, auch wenn diese Forderung medizinisch nicht nachvollziehbar ist.

Phänotypisch sind die Patienten und Patientinnen häufig schon durch die Hormontherapie deutlich verändert, was zu Diskussionen bei Reisen ins Ausland führen kann.

Die Zusammenarbeit mit der Frauenklinik Bern und anderen internationalen Zentren bringt eine umfangreiche Datensammlung hervor, aus der wir schliessen dürfen, dass trotz der unorthodoxen Hormonsubstitution keine erhöhten Risiken für thromboembolische Erkrankungen

6

Diese Tatsache stimmt in Zeiten der sogenannten „Gleichberechtigung“ sehr nachdenklich.

Grafik 1 und 2 geben Übersicht über die Tieflohnstellen in der Schweiz aufgeteilt nach Geschlecht (Quelle: beide Graphiken Bundesamt für Statistik, BFS aktuell, Lohn und Arbeit, 6/2012).

Grafik 1: Anteil Arbeitnehmende mit Tieflöhnen

7

In unserer Analyse der sozio-ökonomischen Entwicklungen bei Transsexuellen haben wir feststellen können, dass bei Transfrauen ein Lohnrückgang von 10.5% im Median (range 0-21%!) zu verzeichnen ist – bemerkenswerterweise ein

Lohnrückgang bei der selben Person mit demselben Ausbildungshintergrund für meistens die gleiche Arbeit.

Fazit für die Praxis

Auch in der allgemeinen der gynäkologischen Praxis ist es sehr wahrscheinlich, dass wir mit Fragen zum Thema „Transsexualismus“ konfrontiert werden.

Das Bewusstsein, eigentlich ein anderes als das angeborene Geschlecht zu haben, besteht bei Transmännern und Transfrauen meist von früher Kindheit an.

Tab. 1. Anteil Arbeitnehmende mit Tieflöhnen Tab. 2. Tieflöhne nach Geschlecht

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machbar, da es einfache und gut verständliche Richtlinien gibt.

Vor Beginn der Behandlung ist ein psychologisches Gut- achten notwendig, eine eigentliche psychiatrische oder psychologische „Behandlung“ ist nicht indiziert, weil Transsexualismus keine psychiatrisch behandelbare Erkrankung ist. Eine psychologische oder psychiatrische Begleitung ist während und nach der Transition unter Berücksichtigung der individuellen Situation sinnvoll.

Aktuell haben wir aufgrund der bestehenden Daten lage keinen Hinweis, dass thromboembolische Erkrankungen häufiger sind als in Kontrollkollektiven.

Literatur

1. Hembree WC, Cohen Kettenir P et al. Endocrine treatment of transsexual persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline JCEM 2009; 94:3132–3154.

2. Kuhn A, Asscheman H et al. Thromboembolism in transgender persons; submitted J. Sex. Med. July 2012.

3. Kuhn A, Hiltebrand R, Birkhäuser M. Do transsexuals have mic- turition disorders? Eur J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2007;

131:226–30. Epub 2006 May 5.

4. Kuhn A, Birkhäuser M. Social aspects in transgender people during and after sex reassignment.

beide Tabellen Bundesamt für Statistik, BFS aktuell, Lohn und Arbeit, 6/2012).

Wir sehen, dass besonders bei einer Vollzeitbeschäftigung von 90 % oder mehr Frauen im Tieflohnsektor beschäftigt sind.

In unserer Analyse der sozio-ökonomischen Entwicklun- gen bei Transsexuellen haben wir feststellen können, dass bei Transfrauen ein Lohnrückgang von 10.5 % im Median (range 0–21 %!) zu verzeichnen ist – bemerkenswerterweise ein Lohnrückgang bei derselben Person mit demselben Ausbildungshintergrund für meistens die gleiche Arbeit.

Fazit für die Praxis

Auch in der allgemeinen gynäkologischen Praxis ist es sehr wahrscheinlich, dass wir mit Fragen zum Thema

„Transsexualismus“ konfrontiert werden.

Das Bewusstsein, eigentlich ein anderes als das angeborene Geschlecht zu haben, besteht bei Transmännern und Transfrauen meist von früher Kindheit an.

Die Hormonsubstitution von Transfrauen und -Männern ist auch in der gynäkologischen all gemeinen Praxis

n

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Für Sie kommentiert

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10 Das Fortgeschrittene Endometrium-Karzinom –

Chemotherapie doch besser!

Mit Fortschreiten des Endometrium-Karzinoms und mit Nachweis einer Infiltration des zervikalen Stromas ver- schlechtert sich die Prognose der Patientin. In der Zeit- schrift Gynecological Oncology publizierten Tewari et al.

einen Artikel, basierend auf und in Ergänzung zu den Ergebnissen der GOG-122-Studie. Diese hatte 2006 gezeigt, dass das Gesamtüberleben fünf Jahre nach einer Chemotherapie mit Doxorubicin plus Cisplatin 55 % bei Patientinnen mit fortgeschrittenem Endometrium-Karzi- nom (FIGO-Stadien III und IV) beträgt. Im Vergleichs- arm wurden die Patientinnen mit einer Radiatio des Abdomens behandelt. Das Gesamtüberleben in dieser Gruppe betrug 42 %. Dies ist ein statistisch signifikantes Ergebnis zu Gunsten der Systemtherapie (Tewari KS et al., Gynecol. Oncol. 2012; 125:87–93).

Die aktuelle Publikation untersuchte, ob die Überlegen- heit der Chemotherapie mit histo-pathologischen Merk- malen korreliert werden kann. Die Daten der GOG-122- Studie wurden retrospektiv betreffend progressionsfreiem Überleben und Gesamtüberleben untersucht und korreliert. Es wurden 396 Patientinnen (202 mit Radiatio vs.

194 mit Chemotherapie) eingeschlossen. Die Analyse zeigt, dass eine zervikale Stromainvasion das Risiko für Progression und Tod um 44 % bei einer Nachbeobach- tungszeit von median 74 Monaten erhöhte. Ein Lymph- knotenbefall ergab statistisch einen Trend zu einer 7 %igen Erhöhung des Risikos für Progression und Tod für jeden befallenen Lymphknoten. Für die Risikofakto- ren lymphovaskulärer Befall und Tumoreinbruch ins zervikale Stroma liess sich sowohl für das progressionsfreie Überleben als auch für das Gesamtüberleben ein Trend zugunsten der Chemotherapie mit Doxorubicin und Cisplatin gegenüber der Radiatio nachweisen. Der Vorteil lag zwischen 5–25 % bei jedoch ungünstigen Konfidenz- intervallen der Hazard Ratios – somit ist es ein statisti- scher Trend, jedoch kein Signifikanznachweis.

Kommentar

Mit einer adjuvanten Chemotherapie nach primärem ope- rativen Debulking ist den meisten Frauen mit Diagnose eines fortgeschrittenen Endometrium-Karzinoms besser geholfen als mit einer Abdomenbestrahlung. Die Gründe dafür bleiben jedoch weiterhin grösstenteils unklar. Die neu publizierten, retrospektiven Daten der GOG-122- Studie unterstützen die bereits seit 2006 bekannten Er- gebnisse. Die Suche nach histo-pathologischen Faktoren als Grundlage für Vorteile der Chemotherapie gegenüber der Radiatio konnte zwar einen Trend für gewisse Kon- stellationen nachweisen – jedoch wurde keine statistische Signifikanz für den Befall des lymphovaskulären Raums, des zervikalen Stromas oder der pelvinen Lymphknoten erreicht. Somit konnte kein Risikokollektiv definiert werden, das in besonderem Masse von einer adjuvanten Chemotherapie profitiert.

Die GOG-122-Studie beinhaltet leider einige Schwächen.

Die Studie war für die adjuvante Situation konzipiert und definiert – leider wurden entgegen diesem Studienkonzept dennoch 16 % Patientinnen eingeschlossen, die residuale Tumoren nach primärer Operation mit einer Größe von mehr als 2 cm Durchmesser aufwiesen. Die angewandte Strahlendosis im Radiatio-Arm der Studie beinhaltete eine adjuvante Bestrahlung als alleinige Ganzabdomen-Be- strahlung mit 30 Gy, gefolgt von einem Boost des kleinen Beckens mit 15 Gy. Dieses Konzept wird von einigen Strah- lentherapeuten als kritisch beurteilt. Insgesamt muss auch die Toxizität betrachtet werden. Insgesamt erfolgte ein Stu- dienabbruch in 17 % aufgrund der erhöhten Toxizität.

Die prognostische Bedeutung der Parameter Lymph- und/

oder Hämangiosis, Befall des Zervikalstromas und Zahl der befallenen Lymphknoten konnte mit dieser Nachun- tersuchung bestätigt werden. Zusätzlich wurde gezeigt, dass Patienten mit einer zervikaler Stromainvasion in hö- herem Ausmass von einer adjuvanten Anthrazyklin- und Platin-haltigen Chemotherapie zu profitieren scheinen.

Diese Ergebnisse sind jedoch mittlerweile durch die Er- gebnisse der Meta-Analyse zur Wertigkeit der adjuvanten Chemotherapie beim Endometriumkarzinom überholt.

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Für Sie kommentiert

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Wochen höher als bei den nicht-entbundenen noch schwan- geren. Ab vollendeter 36. Woche war dieser Unterschied nicht mehr signifikant. DC hatten ab 31 Wochen ähnlich wenige oder nicht unterschiedlich ungünstige Verläufe verglichen mit den MC. Eine zu frühe Entbindung führte auch zu höheren Kosten u.a. bedingt durch signifikant mehr neo- natologische Probleme und entsprechend längerem Aufent- halt auf der Neonatologie. Die Autoren empfehlen, dass monochorial-diamniote Gemelli ohne wesentliche Prob- leme nicht vor der 37. Woche entbunden werden sollten.

Kommentar

Diese und weitere kürzlich erschienen Studien zeigen, dass monochoriale Schwangerschaften ohne die klassi- schen Probleme ähnliche Risiken aufweisen wie dicho- riale. Offensichtlich sind die verschiedenen Schreck- gespenster, welche um diesen Typ von Zwillingen herum- geistern, wohl doch nicht so häufig wie man früher geglaubt hatte. Insbesondere die Rate an intrauterinen Todesfällen scheint mit zunehmendem Gestationsalter weniger dramatisch zu sein als erwartet. Dies konnte in einer grossen holländischen Studie (Hack K. et al., BJOG 2011) kürzlich gezeigt werden. Dabei war die perinatale Mortalität nach 32 Wochen lediglich 6‰, nach 37 Wo- chen 7‰. Das Risiko eines Fruchttodes ab 32 Wochen war nur 5‰. In dieser holländischen Studie wurden deut- lich mehr Zwillinge vaginal entbunden als in der erwähn- ten amerikanischen Studie (65.9 % versus lediglich 41.5 % der MC). Ähnlich wie die US Studie ist auch hier das Statement, dass eine geplante Entbindung vor 36 Wochen nicht gerechtfertigt ist. Eine elektive Sectio am wehenlosen Uterus ist ebenfalls mit einer erhöhten perinatalen Morbidität behaftet. Die vaginale Geburt scheint in einem Niederrisikokollektiv von MC Zwillingen und führendem Kind in Kopflage ein durchaus gangbarer Weg zu sein nach 32 Wochen. Auch dieser Punkt scheint sich in einer israelischen Arbeit zu bestätigen. Die vagi- nale Entbindung ab 35–37 Wochen bei unkomplizierten monochorialen Zwillingen ist, verglichen mit dichorialen, nicht mit einem schlechteren Outcome assoziiert. Die Durch diese aktuelle Meta-Analyse wird gezeigt, dass Pa-

tienten mit fortgeschrittenem Endometriumkarzinom, ins- besondere auch bei Nachweis von Lymphknotenmetasta- sen, von einer adjuvanten Chemotherapie mit Platin und Taxan profitieren. Diese Ergebnisse wurden bereits in die entsprechenden Leitlinien übernommen und müssen bei unseren Therapienentscheidungen und Behandlungen Be- rücksichtigung finden. Die Option einer Kombination aus aktuell empfohlener adjuvanter Systemtherapie (Platin- und Taxan-haltig!) in Kombination mit einer Radiatio kann diskutiert werden, ist jedoch unseres Erachtens nicht der aktuelle Standard. Nik Hauser

Wann sollten unkomplizierte, monochoriale Zwillinge entbunden werden?

In der Märzausgabe des „Grey Journal“ (Sullivan E. et al., Am. J. Obstet. Gynecol. 2012; 206:257.e1-7) wurde untersucht, wann der optimale Zeitpunkt für die Entbindung von monochorial-diamnioten Zwillingsschwangerschaf- ten (MC) ohne klassische Problematiken (feto-fetales Transfusionssyndrom, Wachstumsretardierung, schwere Präeklampsie) ist. Als Vergleich wurden dichoriale (DC) Schwangerschaften herangezogen. Berechnet wurde die wöchentliche perinatale Morbidität (bronchopulmonare Dysplasie, ≥3gradige Hirnblutungen, NEC, Sepsis) und Mortalität im Vergleich zwischen entbunden und noch nicht entbundenen Zwillingen. Insgesamt wurden 852 MC und 2947 DC Schwangerschaften in die Studie aufgenommen. Davon waren 474 MC und 1978 DC Schwangerschaften ohne Probleme.

Erwartungsgemäss zeigten MC Fälle eine 3fach höhere Mortalitätrate verglichen mit den DC Zwillingen. Jedoch war dieser Unterschied nach 28 Wochen nicht mehr signifikant. Mit 32 Wochen wiesen MC eine perinatale Mortalitätsrate von lediglich 0.14 % auf, mit 37 Wochen waren es 0.46 %. In der Gruppe von MC ohne strenge medizinische Indikation für eine frühzeitige Entbindung war das Risiko für eine schwere perinatale Morbidität bis 36

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Reoperationsraten nach brusterhaltender Operation bei Brustkrebs bei Frauen in England

Jedes Jahr werden 430 000 neue Fälle von Brustkrebs in Europa und 250 000 in den Vereinigten Staaten diagnosti- ziert. Ca. 60 bis 70 % werden heute brusterhaltend operiert.

Nur wenige Studien haben Reoperationsraten nach brusterhaltender Operation untersucht. Die bislang vorliegende Zahlen variieren erheblich und die Angaben in der Litera- tur reichen von 17 % bis 68 %. Zu dieser Frage liegt nun eine sorgfältige Datenerhebung aus England vor (R. Jeevan et al., Reoperationsraten nach brusterhaltender Operation bei Brustkrebs bei Frauen in England.

BMJ 2012; 345:e4505). Die Untersuchung erfasst etwa 90 % aller Brustkrebsfälle in England. Von 2005–2008 wurden 55 297 Frauen primär brusterhaltend operiert, 45 793 (82,8 %) hatten invasive Erkrankungen, 6 622 (12,0 %) hatten nur eine in situ Erkrankungt, und 2 882 (5,2 %) hatten sowohl eine invasiven Brustkrebs als auch ein Karzinoms in situ (DCIS). 11 032 (20,0 %) Frauen erhielten mindestens eine Re-Operation innerhalb von drei Monaten. 10 212 (18,5 %) nur eine Reoperation, bei 820 Rate an Cerebralparese und ungünstigen neurologischen

Entwicklungen ist bei MC Zwillingen ohne feto-fetales Transfusionssyndrom nicht höher als bei den dichorialen, unabhängig vom Geburtsmodus (Hack K. et al. PLoS ONE 2009).

Auch in der Schweiz haben die Zwillingsschwangerschaf- ten seit den 90er Jahren stetig zugenommen. Der prozen- tuale Anteil an den Lebendgeburten von 1990 bis 2011 ist um 65 % angestiegen. (Abbildungen 1 und 2). Grössten- teils handelt es sich um Dichoriale, aber auch die Rate an Monochorialen scheint mit der Einführung von neue- ren reproduktionstechnischen Methoden (v.a. ICSI) über- durchschnittlich anzusteigen. Obwohl sie nur knapp 2 % der Schwangerschaften ausmachen, sind sie verantwort- lich für einen relativen grossen Anteil der neonatologi- schen Problematiken und Gesundheitskosten. Eine Re- duktion der elektiven Entbindungen (v.a. Sectiones!) zwi- schen der 34.–37. Woche in einem „gesunden“ Zwillings- kollektiv hilft sicherlich, diese Problematiken zu

reduzieren. Eine vaginale Geburt sollte diesen Frauen ab 32 Wochen bei führendem Kind in Schädellage meines Erachtens angeboten werden. Luigi Rajo

vaginale Entbindung ab 35-37 Wochen bei unkomplizierten monochorialen Zwillingen ist, verglichen mit dichorialen, nicht mit einem schlechteren Outcome assoziiert. Die Rate an Cerebralparese und ungünstigen neurologischen Entwicklungen ist bei MC Zwillingen ohne feto-fetales Transfusionssyndrom nicht höher als bei den dichorialen, unabhängig vom Geburtsmodus (Hack K et al. PLoS ONE 2009).

Auch in der Schweiz haben die Zwillingsschwangerschaften seit den 90er Jahren stetig zugenommen. Der prozentuale Anteil an den Lebendgeburten von 1990 bis 2011 ist um 65%

angestiegen. (Graphik 1 und 2). Grösstenteils handelt es sich um Dichoriale, aber auch die Rate an Monochorialen scheint mit der Einführung von neueren reproduktionstechnischen Methoden (v.a. ICSI) überdurchschnittliche anzusteigen. Obwohl sie nur knapp 2% der Schwangerschaften ausmachen, sind sie verantwortlich für einen relativen grossen Anteil der neonatologischen Problematiken und Gesundheitskosten. Eine Reduktion der elektiven Entbindungen (v.a. Sectiones!) zwischen der 34-37 Woche in einem „gesunden“

Zwillingskollektiv hilft sicherlich, diese Problematiken zu senken. Eine vaginale Geburt sollte diesen Frauen ab 32 Wochen und dem führenden Kind in Schädellage meines Erachtens angeboten werden.

Graphik 1: Verlauf der Lebendgeburten (rot) und der Zwillingsgeburten (blau) in der Schweiz von 1990-2011 (Quelle: Bundesamt für Statistik)

Graphik 2: Prozentualer Anteil der Zwillingsgeburten (blau) in der Schweiz von 1990-2011 (Quelle: Bundesamt für Statistik)

Text: Luigi Raio

Abb. 1. Verlauf der Lebendgeburten (rot) und der Zwillings geburten (blau) in der Schweiz von 1990–2011 (Quelle: Bundesamt für Statistik)

Abb. 2. Prozentualer Anteil der Zwillingsgeburten (blau) in der Schweiz von 1990–2011 (Quelle: Bundesamt für Statistik).

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englischen Kollegen haben z.B. alle Reoperationen in der ersten Woche nicht erfasst, weil sei davon ausgingen, dass diese Operationen als Folge von Komplikationen erfolgen.

Heute geht man davon aus, dass es kaum noch Kontra- indikationen zur primären brusterhaltenden Operation gibt. Im wesentlichen bestimmt wird die Entscheidung durch die Größe des Tumors relativ zur Größe der Brust, seine Lage (Multifokalität, Multizentrizität), die DCIS Komponente und die Präferenz der Patientin, aber natür- lich auch die Einstellung des Operateurs.

Eine präoperative Chemotherapie kann den Tumor ver- kleinern um brusterhaltende Operationen zu ermöglichen, aber es besteht dann wahrscheinlich altersabhängig ein leicht erhöhtes Risiko eines lokalen Rezidivs im Vergleich zur Mastektomie. Die Entscheidung für brusterhaltende Operationen bleibt problematisch bei multifokalen Tumo- ren, bei gleichzeitigem Vorliegen eines DCIS, sowie den lobulären Karzinomen, deren Ausdehnung häufiger über den bildgebend gemessenen Befund hinausgeht. Auch das präoperative MRI der Brust bei den lobulären Karzino- men ist nicht ausreichend validiert. Eine aktuelle Arbeit von extrem erfahrenen Diagnostikern (Heil, J. et al., Ann.

Oncol. 2012; 23:98–104) zeigt, dass bei 92 Patientinnen die operative Therapie zunächst ohne Kenntnis der MR Mammographie festgelegt, dann nach MR Befund ange- passt und abschließend überprüft wurde, ob die geänderte operative Taktik durch die postoperative Histologie bestä- tigt wird. Bei 23 der 92 Patientinnen wurde das geplante Vorgehen nach der MR Mammographie geändert, bei 20 Patientinnen konnte diese Entscheidung bestätigt werden, 3 Patientinnen wurden zu ausgedehnt operiert. Dies zeigt, dass es auch mastektomierte Patientinnen gibt, bei denen eine Brusterhaltung möglich gewesen wäre.

Reoperationen führen regelhaft zu signifikant schlechteren kosmetischen Ergebnissen, unabhängig davon, ob die erneute Operation ein zweites brusterhaltendes Verfahren oder eine Mastektomie ist. Reoperationen setzen auch Frauen einem erneuten emotionalen Stress aus, wenn sie erfährt, dass der Brustkrebs nicht vollständig entfernt wurde.

(1,5 %) Frauen wurden zwei oder mehr Reoperationen durchgeführt. 5 943 (10,7 %) wurden erneut brusterhaltend operiert und bei 4 269 (7,7 %, ) wurde eine Mastek- tomie durchgeführt. Von den 45 793 Frauen mit invasivem Brustkrebs erfolgte bei 8 229 (18,0 %) mindestens eine erneute Operation. Im Vergleich dazu hatten 2 803 (29,5 %) der 9 504 Frauen mit Karzinoma in situ mindestens eine Reoperation. Erhebliche Unterschiede fanden sich bei Betrachtung der verschiedenen Regionen Englands, und zwar lagen die Raten zwischen 12,2 % und 30,2 %.

Die Studie belegt, dass eine von fünf Frauen, die in England brusterhaltend operiert wurde, erneut operiert werden musste. Eine Reoperation erfolgte deutlich häufiger bei Frauen mit einem Carcinoma in situ im Vergleich zu rein invasiven Karzinomen (29,5 % versus 18,0 %). Auch jüngere Frauen wurden häufiger ein weiteres Mal operiert. Die regionalen Unterschiede der Reoperationsraten in den verschiedenen Bezirken werfen Fragen nach der Einheitlichkeit der Aus- wahlkriterien sowohl für primäre brusterhaltenden Operati- onen als auch der Reoperationen auf. Die Autoren bezeichnen es als unbefriedigend, wenn bei rund 40 % der Frauen, die nach primär brusterhaltender Operation erneut operiert werden, eine Mastektomie durchgeführt wird.

Kommentar

Die relativ hohe Rate an Reoperationen ist nicht ein rein englisches Problem. Die Situation ist in anderen Län- dern nicht besser. Eine Studie aus den Niederlanden (16 Krankenhäuser, 961 Patientinnen) berichtet von einer Reoperationsrate von 28,9 %; rund 50 % dieser Reoperati- onen waren Mastektomien. Daten aus vier spezialisierten Zentren in den Vereinigten Staaten zeigen, dass von 2 206 Frauen 23 % eine Re-Operation, 9 % zwei Reoperationen und 1 % drei Reoperationen erhielten. Eine Studie der Universität Erlangen mit 565 Frauen berichtet über eine Gesamt-Reoperationsrate von 21,4 % (121 Frauen), davon 54 (44.6 %) Patientinnen mit sekundärer Mastektomie.

Wie immer kann man davon ausgehen, dass die Rate in der Wirklichkeit noch höher liegt, da schlechtere Raten nicht publiziert werden (publication bias). Auch die

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Wahl der primären Behandlung nicht ausreichend be- kannt sind. Aufgrund der Komplexität des Themas ist die Reoperationsrate eines einzelnen Brustzentrums deshalb kein geeigneter Indikator für die Qualität der Versorgung.

Die vorliegenden Ergebnisse unterstreichen aber grund- sätzlich die Bedeutung der Aufklärung von Frauen über die Rate der Reoperation nach primärer brusterhaltenden Operationen. Die Autoren der Studie weisen abschließend zu Recht darauf hin, dass anhand der vorliegenden Daten die Mastektomie mit sofortiger Brustrekonstruktion künf- tig häufiger als primäre Behandlungsoption in unklaren Fällen erwogen werden sollte. H. Peter Scheidel Offen ist noch ob Reoperationen durch den verzögerten

Beginn der adjuvanten Behandlung mit einer erhöhten Häufigkeit von lokalen und Fernmetastasen assoziiert sind.

Deshalb muss es das Ziel sein Reoperationen auf ein unver- meidliches Maß zu beschränken. Aber: Trotz bester Diag- nostik und exakter Lokalisationsverfahren wird die primäre brusterhaltende Operation in einem gewissen Prozentsatz zu einer unvollständigen Exzision oder zu unzureichenden Resektionsgrenzen insbesondere beim DCIS führen.

Leider ist dies von verschiedenen Faktoren abhängig (z.B.

Alter, röntgenologische Brustdichte, in-situ Komponente, unbekannte Multifokalität e.t.c.), die teilweise bei der

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…, weshalb das mütterliche Immunsystem den genetisch frem

den Embryo/Fetus nicht abstösst?

Ein Forscherteam publizierte in Sience (2012; 336:1317–1321) seine Untersuchungsergebnisse an Mäu- sen. Die Effektor-T-Zellen spielen eine zentrale Rolle bei der Immun- abwehr. Bei den vorliegenden Ex- perimenten wurde gezeigt, dass die Effektor-T-Zellen sich nicht in der Dezidua anhäufen dank einer epige- netischen Ruhigstellung der wich- tigsten T-Zell-anziehenden inflamm- atorischen Chemokininen in den de- zidualen Stromazellen. Die Forscher untersuchen nun, ob die gleichen Mechanismen auch beim Menschen eine Rolle spielen.

Kommentar

Diese Erkenntnisse sind natürlich auch für die Erforschung der Trans- plantationsabstossung von Bedeu- tung.

m.k.h.

…, dass Spätrezidive eines Mam

makarzinoms nach brusterhalten

der Therapie nicht harmloser sind als Frührezidive?

Die Annahme und Hoffnung, dass ein Spätrezidiv nach brusterhaltender Therapie weniger gefährlich sei als ein Frührezidiv, wird durch die aktuell publizierte retrospektive Stu- die von Tanis widerlegt (Tanis E. et

al., Eur. J. Cancer 2012; 48:1751–

1756). Die Studie schliesst 7751 Frauen nach brusterhaltender Thera- pie ein. 1694 Patientinnen (21.9 %) verstarben in diesem Zeitraum. Lo- kalrezidive traten bei 910 Patientin- nen (11.7 %) auf, mit einer Häufung bei Patientinnen mit einem Alter unter 40 Jahren bei Diagnose. In dieser Subgruppe trat ein Rezidiv bei 20 % auf. Die Subgruppe der über 40-Jährigen zeigte eine Rezidivrate von 10 %. Das krankheitsfreie Inter- vall betrug bei 6.3 % der Patientin- nen zwischen fünf und zehn Jahre und nur bei 1.9 % aller Patientinnen war dieses Intervall länger als zehn Jahre.

Kommentar

Das Rezidiv eines Mammakarzinoms ist in jedem Fall immer ein signum malum! Lokalrezidive sind ein schlechterer prognostischer Faktor als grosse Tumoren, positiver Lymphknotenstatus oder der Ver- zicht auf eine Chemotherapie in der adjuvanten Situation. Das Risiko für eine Fernmetastasierung oder Tod nach einem Rezidiv ist insgesamt mehr als fünffach erhöht. Dieses Risiko ist bei einem Rezidiv nach mehr als fünf Jahren fast vierfach erhöht. Nach einem zehnjährigen krankheitsfreien Intervall ist das Risiko für eine Metastasierung sie- benfach erhöht und das krankheits- bedingte Sterberisiko ist um den Faktor fünf erhöht.

Diese Ergebnisse müssen bei den

Therapieentscheidungen und der Behandlung von Patientinnen mit Rezidiven berücksichtigt werden und es muss mit diesem Hintergrund der Einsatz einer Chemotherapie kri- tisch geprüft und diskutiert werden – auch und gerade bei Spätrezidiven.

Wir wissen allerdings nicht, ob da- durch auch wirklich die Prognose verbessert werden kann! Dazu fehlen randomisierte kontrollierte Studien.

n.h.

…, dass adipöse Frauen das Risiko für die Entstehung eines Endo

metriumKarzinoms durch ASSEinnahme möglicherweise reduzieren können?

Durch die Einnahme von mehr als zwei Tabletten ASS pro Woche scheint sich das Risiko für die Ent- stehung eines Endometrium-Karzi- noms zu verringern. Dieser Effekt konnte jedoch nur für adipöse Frauen nachgewiesen werden.

Eine lange Östrogen-Exposition und Übergewicht sind als Risikofaktoren für die Entstehung eines Endomet- rium-Karzinoms bekannt. Es besteht der Verdacht, dass chronische Ent- zündungsprozesse ebenfalls einen Einfluss haben können und so such- ten die Autoren dieser Studie nach Hinweisen für einen solchen Zusam- menhang anhand einer grossen Fall- Kontroll-Studie (Neill AS et al., Int.

J. Cancer 2012, online; doi: 10.1002/

ijc.27717). Es wurden 1400 Frauen

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Wussten Sie schon …

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…, dass Brustkrebspatientinnen ein erhöhtes Melanomrisiko aufweisen?

Ursächlich dafür könnten erhöhte Östrogenspiegel sein, welche bei der Ätiologie des Melanoms eine Rolle spielen. Wenn diese Hypothe- se stimmt, dann müsste unter der Einnahme von Antiöstrogenen die Inzidenz der Melanome sinken. Nun hat eine Arbeitsgruppe der Universi- tät Genf diese Frage untersucht und 7360 Frauen mit Mammakarzinomen im Krebsregister nachverfolgt (Huber C. et al., Cancer Prev. Res. 2012;

5:82–8). 54 % der Frauen mit einem Mammakarzinom erhielten Antiös- trogene. 34 Patientinnen entwickel- ten ein Melanom. Verglichen mit einer Normalbevölkerung war die Inzidenz in der Antiöstrogengruppe gleich, bei den Patientinnen ohne Tamoxifen jedoch erhöht (SIR: 1.60).

Kommentar

Ob Östrogene ätiologisch für das Melanom wirklich bedeutsam sind oder nicht, lässt sich aus dieser epidemiologischen Betrachtung nicht beantworten. Wenn aber das nächste Mal eine Patientin ihr Tamoxifen absetzten möchte, haben Sie ein weiteres Argument, um die Patientin von der Fortsetzung der Einnahme

zu überzeugen. h.p.s.

…, dass sich alle Interessierten heute eine Genomanalyse leisten können?

fekt dosisabhängig zu sein und bis zu einer Halbierung des Risikos zu füh- ren. Interessant ist, dass nur adipöse Frauen zu profitieren scheinen. Es wurde eine Subgruppen-Analyse für Frauen mit einem BMI über und unter 30 vorgenommen. In der Meta- Analyse der sechs Studien zeigten drei Studien ein erhöhtes Risiko für die Entstehung eines Endometrium- Karzinoms für nicht-adipöse Frauen unter ASS. Zwei Studien ergaben ein erniedrigtes Risiko für dieses Kol- lektiv. Im Mittel war das Risiko um 8 % erhöht für diese Gruppe. Für die adipösen Frauen zeigte sich in vier von fünf Studien eine Risiko-Reduk- tion zugunsten der ASS-Einnahme.

Es konnte durchschnittlich eine Risi- ko-Reduktion von 28 % nachgewie- sen werden.

Die Interpretation dieser Ergebnisse ist schwierig. Eine mögliche Erklä- rung könnte sein, dass die Adipositas zu einem leichten chronischen Ent- zündungsstatus führt. Diesem wirkt die ASS-Einnahme entgegen. Damit liesse sich das reduzierte Risiko für die Entwicklung eines Endometrium- Karzinoms bei adipösen Frauen mit regelmässiger ASS-Einnahme teil- weise erklären – normalgewichtige Frauen scheinen nicht von einer ASS-Einnahme gegen die Entstehung eines Endometrium-Karzinoms zu profitieren. Die pathophysiologi- schen Mechanismen sind noch nicht bekannt aber weitere Analysen könn- ten zu interessanten Prophylaxe- und Therapieansätzen führen. n.h.

mit frisch diagnostiziertem Endome- trium-Karzinom nach dem Schmerz- mittelkonsum der vergangenen fünf Jahre befragt. Es erfolgte eine Kor- relation mit gleichaltrigen, nicht erkrankten Frauen.

38.8 % der gesunden und 34.3 % der erkrankten Frauen hatten ASS (300–

600 mg/Tablette) eingenommen. Da- raus berechnete sich ein 22 % gerin- geres Risiko ein Endometrium-Kar- zinom zu entwickeln für Frauen die ASS eingenommen haben. Dieser Effekt scheint dosisabhängig zu sein.

Bei Einnahme von mehr als zwei Tabletten pro Woche halbiert sich das Risiko. Im Vergleich konnten keine signifikanten Unterschiede für andere NSAR oder Paracetamol nachgewiesen werden.

Zusätzlich wurde die Fall-Kontroll- Studie in einer Meta-Analyse mit acht weiteren Studien untersucht.

Auch hier zeigte sich ein höherer ASS-Konsum in dem Kollektiv der Nicht-Erkrankten. Hier wurde ein Wert von 13 % Risiko-Reduktion für die Entstehung eines Endometrium- Karzinoms für Frauen die gelegent- lich ASS als Schmerzmittel einneh- men, ermittelt.

Kommentar

Die Interpretation dieser Fall-Kont- roll-Studie setzt voraus, dass ein kausaler Zusammenhang zwischen der regelmässigen ASS-Einnahme und der Entstehung eines Endomet- rium-Karzinoms besteht. Auf dieser Annahme aufbauend, scheint der Ef-

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Wussten Sie schon …

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den Neuronen des Hippocampus triggert. Dieses Protein ist bedeutend für die Regulation der Energiebio- synthese der Mitochondrien. Dane- ben spielt es eine wichtige Rolle in der Zellproliferation, der Neuropro- tektion (insbesondere durch Binden von Sauerstoffradikalen) und der Entstehung der Synapsen im adulten Gehirn. Dieser Geburtsstress bzw.

diese Induktion von UCP2 erlaubt es, die metabolische Umstellung auf andere Nährstoffe zu bewerkstelli- gen insbesondere auf den erhöhten Fettgehalt in der Muttermilch. Die Verwendung von vermehrt langket- tigen Fettsäuren in der Energiebio- syntese der Mitochondrien führt zur Generierung von reaktivem Sauer- stoff welcher durch UCP2 gereinigt wird. (Simon-Arevalo J et al. PLoS ONE. 2012; 7:e42911).

Kommentar

Offensichtlich erfüllt der „klassi- sche“ Geburtsakt nicht nur eine rein mechanische Funktion und zwar die Geburt des Kindes sondern es wer- den viele, u.a. wichtige Prozesse be- endet welche einerseits das Leben in utero ermöglicht haben (z.B. fetaler Kreislauf) und andererseits aber an- dere, noch wenig bekannte aktiviert die andersrum die Anpassung an die extrauterine Situation steuern und beeinflussen. Einer dieser Faktoren scheint die Umstellung der Energie- erzeugung des Organismus auf den vermehrten Fettgehalt der Mutter- milch zu sein. Diese Aktivierung von me kostet 985 Dollar und umfasst

46 spezifische Marker. Navigenics testet für 999 Dollar nur rund 28 Marker, jedoch sind alle medizinisch relevant. Das wohl bekannteste Unternehmen, das Informationen zur eigenen DNA liefert ist 23andMe.

Die Firma wurde 2006 unter medi- aler Begleitung gegründet, da eine der Gründerinnen, Anne Wojcicki, mit Google Co-Gründer Sergey Brin damals liiert war und mittlerweile verheiratet ist. Die Firma untersucht derzeit für 399 Euro 119 unter- schiedliche Marker.

(Quelle: http://www.scienceblogs.de).

Noch ist unklar ob molekularbiolo- gische Ansätze die Therapie einiger Krankheiten wie erhofft revolutio- nieren werden. Dass über die Jahre nicht mehr nur medikamentöse Therapien auf den Zusammenhang mit genetischen Polymorphismen untersucht wurden, lag bislang vor allem an den Kosten. Künftig wird es daran liegen ob wir die Komplexität des Genoms verstehen werden.

h.p.s.

…, dass eine elektive Sectio die Hirnentwicklung und letztendlich das spätere kognitive Verhalten negativ beeinflusst?

Eine spanische Gruppe konnte an Mäusen zeigen, dass der durch die vaginale Geburt induzierte Stress die Expression von UCP2 Protein (mito- chondrial uncoupling protein 2) in 23andMe, deCODEme, Navigenics

oder andere Firmen bieten Infor- mationen zum eigenen Erbgut für unter Tausend US-Dollar an. Anstatt das gesamte Genom Base für Base zu sequenzieren, untersuchen die Labors sogenannte Single Nucleo- tide Polymorphisms (SNPs). Diese repräsentieren zirka 90 Prozent aller genetischen Varianten. Über Online-Portale bringen Anbieter Sequenz daten auch mit Arzneistoff- wirkungen oder -unverträglichkeiten in Zusammenhang.

Kommentar

Wenn Sie in ein Röhrchen spucken und es an eines der US-Unterneh- men schicken, bekommen Sie ein paar Tage später graphisch sehr schön dargestellt, ob ihre Wahr- scheinlichkeit an Prostatakrebs zu erkranken höher ist als für den Durchschnitt der Bevölkerung.

Sie können auch ablesen, ob das Risiko an Darmkrebs, Lungenkrebs, Herzinfarkt, Typ II Diabetes oder Arthritis zu erkranken erhöht ist.

Neben Angaben über die Alzheimer- und Parkinsonwahrscheinlichkeit, werden Sie über die Herkunft ihrer Chromosomen informiert; also ob und zu welchem Anteil Sie asiati- sche, europäische oder afrikanische Wurzeln haben. Oder auch welche Gensequenzen mit größeren und kleineren Brüsten assoziiert sind (www.23andme.com/health/breast- morphology).

Das Komplettpaket bei deCODE-

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Wussten Sie schon …

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sondern auch die Mortalität positiv beeinflusst werden kann.

Wir in Bern handhaben es so, dass wir Frauen mit schlechter/insuffizi- enter metabolischer Einstellung und/

oder Frauen mit progressivem feta- len Wachstum und/oder Polihydram- nie (Hinweise für eine diabetische Fetopathie) in der 39.Woche einlei- ten. Alle anderen Fälle lassen wir an den Termin kommen und besprechen dann eine Einleitung. l.r.

…, dass der Verzehr von Baum

nüssen gut für die Spermien ist?

Der tägliche Zusatz von 75 g Baum- nüssen hat eine positive Wirkung auf die Vitalität, Morphologie und Moti- lität der Spermien von gesunden Männern. Zu diesem Schluss kam eine kalifornische Studie bei welcher 117 gesunde Männer, die zwischen 21 und 35 Jahre alt waren, in zwei Gruppen randomisiert wurden. Wäh- rend 12 Wochen erhielten 58 Männer ihre gewohnte Ernährung, während bei den anderen 59 Männern täglich 75 g Baumnuss supplementiert wurde. Die Autoren konnten eine statistisch signifikante Verbesserung der Spermienvitalität (Unterschied nach 12 Wochen, 5.5 % ± 10.0 % vs.

0.51 % ± 7.4 % in der Baumnuss- vs.

Kontroll-Gruppe, P = 0.003), Sper- mienmotilität (Unterschied nach 12 Wochen, 5.7 % ± 13.4 % vs. 0.53 %

± 10.4 %; P = 0.009), und Spermien- morpho logie (Normale Formen: Un- sionen in den letzen Jahren. Vieles

hat sich getan seit der Präsentation der Resultate der HAPO-Studie.

Auch in der Schweiz wurde versucht, die Kriterien für das Screening zu vereinheit lichten. Dies und die An- passung der Grenzwerte des oralen Glucosetoleranztestes nach unten haben zu vielen roten Köpfen geführt und verzögerte die flächendeckende Implementierung des Screenings er- heblich. Zudem fordert das BAG nun auch eine Effizienzprüfung für das Screening. Eine solche Studie wurde aus Deutschland publiziert (wo das Screening bis vor kurzem obsolet war!). Diese Arbeit konnte zeigen, dass durch den zusätzlichen Infor- mationsgewinn für die spätere Ge- sunderhaltung (Lifestyle-Anpassun- gen) von Mutter und Kind, sich ein Screening volkswirtschaftlich lohnen würde.

Die eingangs erwähnte Studie weist auf eine Lücke in unserem Wissen hin. Wann sollen wir nun diese Frauen entbinden? Interessanter- weise gibt es da herzlich wenig Wegweisendes. Die einzige rando- misierte Studie ist mittlerweile 20 Jahre alt! Eine systematische Über- sicht zu diesem Thema wurde 2009 publiziert und diese zeigte, dass eine Einleitung am Termin das Risiko eines Kindes mit Geburts gewicht

> 90.Perzentile reduziert (wen wun- derts!). Alle anderen Variablen waren nicht wesentlich unterschied- lich. Die vorgestellte Studie zeigt nun, dass nicht nur die Morbidität, UCP2 wird wahrscheinlich durch

die Geburtshypoxie/Ischämie indu- ziert. Diese und andere Studien zeigen erneut, dass die elektive Sec- tio aus nicht-medizinischen Gründen mit potentiell negativen Entwicklun- gen assoziiert sein kann zumindest bei den Mäusen.

l.r.

…, dass die perinatale Mortalität bei Frauen mit Gestationsdiabetes ab 39 Wochen ansteigt?

In einer retrospektiven Studie von 1997–2006 wurde untersucht, wie sich die perinatale Mortalität (PM) in wöchentlichen Intervallen ab 36 Wochen in einem Kollektiv von Frauen mit Gestationsdiabetes ver- ändert. Dabei konnte klar gezeigt werden, dass ein expektatives Vor- gehen vor 36 Wochen gerechtfertigt ist. Ab 39 Wochen jedenfalls über- wiegt das Risiko der erhöhten PM bei abwartendem Verhalten um den Faktor 1.8 (95 %CI 1.2–2.6). Die PM war im Gesamtkollektiv insgesamt niedrig und entsprechend war in dieser Studie die Anzahl der Entbindungen ab 39 Wochen um einen Todesfall vorzubeugen 1518.

(Rosenstein MG et al. Am. J. Obstet.

Gynecol. 2012; 206:309.e1-7).

Kommentar

Sowohl die Diagnose wie auch das Management des Gestationsdiabetes sind Gegenstand intensiver Diskus-

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Wussten Sie schon …

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werden konnte. Es ist deshalb sehr wichtig, die betroffenen Patientinnen darauf hinzuweisen, dass sie Son- nenschutzmittel brauchen, gleich- zeitig ist es wahrscheinlich jedoch sinnvoll, Sonnenschutzmittel zu brauchen, die niedrige Benzophe- none-Konzentrationen aufweisen.

m.m.

…, dass Tätowierungen neue Gefahren bergen?

Bei 19 Patienten, welche sich täto- wieren liessen, kam es wenige Wo- chen nach der Tätowierung zu röt- lichen Effloreszenzen entlang des intrakutanen Kunstwerkes. Epide- miologische und mikrobiologische Untersuchungen haben nachgewiesen, dass Mykobakterien (meist My- cobacterium chelonae) nicht durch mangelnde Hygiene in die „Tatoo studios“ gelangten, sondern, dass sie in der Tinte, welche für das Tatoo benutzt wird, enthalten waren.

(LeBlanc PM et al., N. Engl. J. Med.

2012; 367:985–7).

Kommentar

In den USA ist der prozentuale An- teil von Tätowierten von 14 % im Jahre 2008 auf 21 % im Jahre 2012 gestiegen. Auch bei uns hat die An- zahl von tätowierten Patientinnen in den letzten Jahren zugenommen. Es ist deshalb wichtig, dass wir diese Pathologien kennen.

m.m.

nachweisen, dass im Urin von Pati- entinnen mit Endome triose vermehrt Benzophenone nachgewiesen werden konnten. (Kunisue T. et al., Environ. Sci. Technol. 2012; 46:

4624–32). Benzophenone (B) werden als UV-Filter in Sonnen crèmes integriert. Sie kommen auch bei anderen Kosmetika vor, jedoch in geringerer Konzen tration.

Es ist bekannt, dass diese Benzophe- none auch eine oestrogenähnliche Wirkung haben. Frauen bei welchen eine überdurchschnittliche Benzo- phenone-Konzentration im Urin nachgewiesen werden konnte, hatten ein um 65 % erhöhtes Risiko gleichzeitig eine Endometriose zu haben.

Die Autoren konnten auch nachweisen, dass die höchsten Benzo- phenone-Werte im Urin in den Mo- naten Juli und August nachgewiesen werden konnten und dass es grosse regionale Unterschiede im Urin gab.

So hatten Frauen in Utah (USA) viel niedrigere Benzophenone-Konzent- rationen als Frauen, die aus

Kalifornien kamen und in die Studie eingeschlossen wurden. So konnte gezeigt werden, dass die Benzophe- none-Konzentration im Urin direkt mit der Anwendung von Sonnen- schutzmitteln korrelierte.

Kommentar

Gleichzeitig muss betont werden, dass in verschiedenen Studien eine erhöhte Inzidenz von dysplastischen Nävi und des Melanoms bei Frauen mit Endometriose nachgewiesen terschied nach 12 Wochen, 1.1 % ±

2.7 % vs. 0.1 % ± 2.3 %;

P = 0.03) in der Baumnussgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe nachweisen. Die Prävalenz von Disomien der Geschlechtschromosomen und von Spermien bei welchen ein Geschlechtschromosom fehlte, war nach 12 Wochen in der Baumnuss Gruppe deutlich niedriger als in der Kontrollgruppe (P = 0.002 resp.

P = 0.01). (Robbins WA et al., Biol.

Reprod. 2012).

Kommentar

Es gibt nur wenige Studien, welche den Einfluss der Ernährung auf Spermien untersucht haben. Da in dieser Arbeit aber nur gesunde Män- ner untersucht wurden, können keine Rückschlüsse auf Männer gemacht werden, welche an Sub- oder Inferti- lität leiden. Auch wenn die Ursachen einer männlichen Infertilität meis- tens multifaktoriell sind, sind An- sätze, welche die paternale Repro- duktionsfitness positiv beeinflussen können sicher sehr wichtig. Neben- bei sei noch bemerkt, dass 75 g Baumnüsse 490 Kalorien und 49 g Fett (bei einem Tagesbedarf von 59 g!) entsprechen. m.m.

…, dass Sonnencrème möglicher

weise eine Endometriose begünsti

gen kann?

In einer prospektiven Studie mit 625

Frauen konnten Kunisue T. et al.

Transsexualismus: Gynäkologische Aspekte