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In Malta, Polen oder Irland ist ein Abbruch z.B. nicht er
laubt und dort finden wir entsprechend eine hohe Lebend
geburtenrate (weit >90 %). Hingegen weisen Frankreich und die Schweiz (Waadt) mit über 70 % Interruptiones wegen Down Syndrom in den Jahren 1990–2009 die höchste Rate auf. Dies steht etwas im Wiederspruch mit einer Übersichtsarbeit aus Europa welche 1999 publiziert wurde und wo eine Abbruchrate von 96 % in den 80er Jahren und von 92 % in den 90er beschrieben worden ist [5]. Ein Trend der Zunahme der Abbrüche liess sich in dieser Arbeit nicht ermitteln. Schwierig zu interpretieren auch die Schweizer Zahlen hinsichtlich Down Syndrom und IVBezug (Abb. 1). Ab etwa 2000 stagniert die An
zahl von Menschen mit Trisomie 21 welche eine IV
Rente beziehen bzw. ab 2007 nimmt diese sogar ab. Im Median sind 8 (range 40 bis 8) Fälle pro Jahr dazuge
kommen [1]. Auch hier sieht man eine beinahe lineare Abnahme von neuen Fällen pro Jahr. Es ist aber unklar, wie das Bundesamt für Statistik diese Zahl berechnet und wie viele Fälle mit Down Syndrom nicht IVBezüger sind, wahrscheinlich ein kleiner Anteil. Jedenfalls passt der hohe Anteil von Schwangerschaftsbeendigungen mit der abnehmenden Gesamtanzahl von IVBezügern ermit
telt aus den Statistiken des BSF zusammen. In anderen Worten ist es offenbar in der Schweiz so, dass die Neuzu
kommenden Fälle mit Down Syndrom die Todesfälle pro Jahr nicht mehr zu kompensieren vermögen.
Pränatale Screening auf Down Syndrom in der Schweiz
Die Screeningmodalitäten auf Down Syndrom haben sich in den Jahren stetig verbessert was dazu geführt hat, dass Indikationen für eine invasive Untersuchung (Amniozen
tese oder Chorionzottenbiopsie) beständig abgenommen haben bei steigender Detektionsrate des Tests. Das heute gängige Screeningverfahren ist der Ersttrimestertest wel
cher ein individuelles Risikoprofil berechnet aus der Kombination von mütterlichem Alter, fetaler Nacken
Davon wurden nur 23.3 % lebend geboren was einer Prä
valenz von 67 Fällen auf 100000 Lebendgeburten ent
spricht oder 1:1478 Geburten [3]. Diese Zahl ist ver
gleichbar mit der gesamtschweizerischen Prävalenz von 1:1734 Geburten oder 58 auf 100000 Lebendgeburten welche 2004 publizierten worden ist [2]. Im Jahr 2004 sind jedenfalls noch 41 Kinder mit Trisomie 21 lebend geboren worden.
Verhalten der schwangeren Frau bei Diagnose „Down Syndrom“ in der Schweiz
Auch hier ist die Datenlage sehr mager. Aus den EURO
CATDaten lässt sich entnehmen, dass deutliche Unter
schiede bestehen zwischen den verschiedenen Ländern.
Abb. 1. Anzahl IVBezüger mit Trisomie 21 zwischen 1990 und 2011 (blau) und jährliche Anzahl von neuen Fälle (rot) (modifiziert nach BSF1)
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Chromosom 21. Auf die technischen Besonderheiten will ich hier nicht näher eingehen. Diese Technologie hat aber das Potential, nicht nur für die nichtinvasive Diagnose des DownSyndroms angewendet zu werden sondern auch für die anderen Trisomien. Es ist nur eine Frage der Zeit bis routinemässig ein vollständiger Karyotyp aus dem mütterlichen Blut generiert werden kann. Schon frü
her haben wir einige unserer diagnostischen Tests auf dieses oder ein ähnliches Verfahren gestützt. So zum Bei
spiel die Geschlechtsbestimmung im Rahmen von Abklä
rungen bei Xchromosomal vererbbaren Krankheiten, oder die Bestimmung des RhFaktors bei D alloimmuni
sierten Frauen.
Dieser neue Test ist derart effektiv, dass er beinahe als diagnostischer Test, gleichgestellt einer invasiven Abklä
rung, betrachtet werden kann. Eine der grössten Arbeiten bis dato zeigte eine Sensitivität von 98.6 % und eine Spe
zifität von 99.8 % [12]. Dabei wurden drei Fälle falsch negativ (falsch als gesund erachtet) und ebenfalls 3 falsch positiv bewertet. Die meisten Studien wurden in Hochri
sikokollektiven durchgeführt. Grosse Screeningstudien in einem Niederrisikokollektiv fehlen oder sind im Moment transparenz und der Serumbiochemie (PAPPA und
HCG). Neuere, verlässliche Zahlen über die Effektivität dieses Screenings in der Schweiz existieren nicht. 2001 und 2002 wurde in einer Studie aus Basel [6] und einer weiteren aus den deutschsprachigen Ländern Schweiz, Deutschland und Österreich [7], eine Detektionsrate für Down Syndrom von 93.3 % [6] bzw. 87.2 % [7] beschrie
ben bei einer falsch positiven Rate von 9.6 % [6] und 12 % [7]. Für heutige Verhältnisse sind das beachtliche Resultate wenn man bedenkt, dass damals die Integration der Biochemie noch nicht stattgefunden hatte. Diese hohe Detektionsrate war jedoch gebiased durch einen hohen Anteil von Frauen > 35 Jahren (25.4 % und 36.1 %). Das heutige Screening erreicht unter optimalen Bedingungen (standardisierte Messung der Nackentransparenz, Opti
mierung der Blutentnahme) eine Detektionsrate von 92.6 % bei einer falsch Positivrate von 5.2 % [8]. Diese falsch positive Rate kann durch die Integration von zu
sätzlichen sonographischen Markern (Abb. 2) auf 2–3 % gesenkt werden [8].
In der EUROCATDatenbank kann entnommen werden, dass 62 % aller Trisomie 21 Fälle pränatal diagnostiziert wurden, im Waadtland >80 % entweder mittels Ultra
schall vor 14 Wochen, Serumscreening oder direkt inva
siv [4, 9].
Nichtinvasive, pränatale Diagnose (NIPD) von Trisomie 21
Viele Jahre lang suchte man nach der „ominösen fetalen Zelle“ im mütterlichen Kreislauf um damit den Karyotyp bestimmen zu können. Die Technik war derart kompli
ziert und die Zellen derart selten zu finden, dass andere Wege gesucht und auch gefunden wurden [10, 11]. Zirku
lierende fetale DNA im mütterlichen Blut stellt heute die Basis dar für die NIPD. Dies und leistungsstarke Com
puter mit ausgeklügelten Algorhythmen erlauben es, die fetalen DNAFragmente anzureichern, zu quantifizieren und einem Chromosom zuzuordnen, im speziellen dem
A
B
C
Abb. 2. Auswahl von sonographischen Zusatzparameter welche das Risiko für Down Syndrom beeinflussen; (A) Ausschluss Tricuspidalinsuffizienz; (B) Ductus venosus Flussmuster;
(C) Nasenbein. Allesamt normale Befunde
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Zusammenfassung
Die Prävalenz von pränatal diagnostizierten Down Syn
drom Fälle in der Schweiz nimmt – bedingt durch das steigende Alter der Frauen – zu, ohne dass es aber zu einem Anstieg der Lebendgeburten gekommen ist. Der grösste Anteil dieser Schwangerschaften wird in der Schweiz abgebrochen. Das aktuelle Screenningverfahren basierend auf der Risikostratifizierung mittels Ersttrimes
tertest kann durch NIPD ergänzt werden vorausgesetzt, dieser wird dazu verwendet, die Rate an falsch Positiven zu reduzieren.
Literatur
1. Bundesamt für Statistik: http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/de/
index.html.
2. Hässig G, Adams M, Zwimpfer A, Schwab P. Neugeborene in Schweizer Spitäler 2004. Bundesamt für Statistik.
3. BFS Aktuell. Demographisches Verhalten der Familien in der Schweiz 1970 bis 2008. Bundesamt für Statistik. September 2009.
4. Loane M, Morris JK, Addor MC et al. Twentyyear trends in the prevalence of Down syndrome and other trisomies in Europe: im
pact of maternal age and prenatal screening. Europ J Hum Gen 2012; doi:10.1038/ejhg.2012.94.
5. Mansfield C, Hopfer S, Martau TM. Termination rates after prena
tal diagnosis of Down syndrome, Spina bifida, anencephaly, and Turner and Klinefelter syndrom: A systematic literature review.
Prenat Diagn 1999; 19:808–812.
6. Tercanli S, Holzgreve W, Batukan C et al. Nackentransparenz
screening im 1.Trimenon: Ergebnisse einer prospektiven Studie bei 1980 Feten aus einem Zentrum in der Schweiz. Ultraschall in Med 2002; 23:22.26.
7. GasiorekWiens A, Tercanli S, Kozlowski P et al. Screening for trisomy 21 by fetal nuchal translucency and maternal age: a multi
center project in Germany, Austria and Switzerland. Ultrsound Obstet. Gynecol. 2001; 18:645–648.
8. Nicolaides KH, Spencer K, Avgidou K et al. Multicenter study of firsttrimester screening for trisomy 21 in 75821 pregnancies: re
sults and estimation oft he potential impact of individual riskori
entated twostage firsttrimester screening. Ultrasound Obstet.
Gynecol. 2005; 25:221–226.
9. EUROCAT Website Database: http://www.eurocatnetwork.eu/
PRENATALSCREENINGAndDIAGNOSIS/PrenatalDetectionRa
tes (data upload 03/04/2012).
noch nicht abgeschlossen. Der Praena Test® wird auch durch die Firma als Screeningtest angeboten und er sollte auch nicht vor 10 Wochen angesetzt werden! Ein positi
ves Ergebnis sollte entsprechend durch eine invasive Ab
klärung bestätigt werden. Problematisch sind auch die Kosten (1500.– SCFR) und die Dauer der Untersuchung (10–20 Tage). Neben diesen Limitierungen gibt es auch ethische Probleme da wir Gefahr laufen, dass dieser Test angeboten wird ohne die nötige und ausführliche Bespre
chung/Beratung und vorgängig eine Sonographie durch
geführt zu haben. Das Gestationsalter sollte bekannt sein, für Mehrlinge gibt es noch keine Erfahrungen. Natürlich ist es auch angebracht, dass schwere Fehlbildungen, wel
che bereits im 1.Trimenon erfassbar sind wie z.B. Acra
nieExencephalie, ausgeschlossen wurden. Da es offiziell als Screeningtest angeboten wird, sollte es in das beste
hende Konzept integriert werden. Dies bedingt natürlich, dass die schwangere Frau den aktuellen Parcours der nichtdirektiven, pränatalen Beratung durchläuft und sie sich überlegen kann, welchen Weg und wie sie ihn bege
hen will. Im Falle eines auffälligen Erstrimesterresultates (im Moment in der Schweiz Risiko ≥1:380) wäre dann der Moment gekommen, wo man diese NIPD platzieren könnte. Natürlich können wir es auch wie die FMF Lon
don machen welche noch ein intermediäres Risiko bzw.
Kollektiv definiert zwischen 1:100 und 1:1000 wo man Zusatzultraschallparameter untersuchen kann wie eine negative aWelle im Ductus venosus, eine Tricuspidalis
insuffizienz oder auch das Nasenbein und andere. (Abb.
2) Diese Details sind aber noch nicht in den entsprechen
den Gremien diskutiert worden. Jedenfalls bin ich der Meinung, dass solange keine Studien vorliegen, welche zeigen, dass die Resultate auch in einem Niederrisikokol
lektiv ihre Gültigkeit haben, der Praena Test® dort keinen Sinn macht.
Diese Entwicklung bedarf unsere ganze Aufmerksamkeit und auch Wachsamkeit. Sie birgt ein Riesenpotential an Neuerungen, Vereinfachungen und natürlich auch an po
tentiellen Gefahren für die Gesellschaft welche in der Ge
samtheit im Moment noch nicht abschätzbar sind.
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12. Palomaki GE, Kloza EM,LambertMesserlian GM et. al. DANN sequencing of maternal plasma to detect Down syndrome: an inter
national clinical validation study. Genet Med 2011; 13:013–20.
10. Lo YMD, Corbetta N, Chamberlain PF et al. Presence of fetal DANN in maternal plasma and serum. Lancet 1997; 350:485–7.
11. Chitty LS, Hill M, White H et al. Noninvasive prenatal testing for aneuploidyready for prime time? Am. J. Obstet. Gynecol.
2012.02.021.
n
Vitamine und Mineralstoffe für die Schwangerschaft Optimal formuliert nach Dietary Reference Intakes*
für Vitamine und Mineralien:
11 Vitamine,
9 Mineralstoffe und Spurenelemente
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