KBV-Ausfuellhilfe-sQS-WI-Einrichtungsbefragung

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Seite 1 von 32 / KBV / Ausfüllhilfe zur Einrichtungsbefragung 2021 / 13. Dezember 2021

AUSFÜLLHILFE ZUR

EINRICHTUNGSBEFRAGUNG 2021

ZUR EINRICHTUNSGBEZOGENEN DOKUMENTATION DES

SEKTORENÜBERGREIFENDEN QUALITÄTSSICHERUNGSVERFAHRENS

„VERMEIDUNG NOSOKOMIALER INFEKTIONEN – POSTOPERATIVE WUNDINFEKTIONEN“

DEZERNAT ÄRZTLICHE UND VERANLASTE LEISTUNGEN 13. DEZEMBER 2021 VERSION 1.0

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INHALT

AUSFÜLLHILFE ZUR EINRICHTUNGSBEFRAGUNG 3

Fragen und Angaben zur "Basisdokumentation“ (1-4) 3

Fragen zur „Entwicklung, Aktualisierung und Überprüfung einer internen Leitlinie zur perioperativen

Antibiotikaprophylaxe“ (5-13) 4

Fragen zur „Entwicklung und Aktualisierung einer internen Leitlinie zur Antibiotika-Initialtherapie“

(14-17) 7

Fragen zu „Geeignete Haarentfernung vor operativem Eingriff“ (18-22) 9 Fragen zur „Validierung der Sterilgutaufbereitung von OP-Instrumenten und OP-Materialien“ (23-42) 10 Fragen zur „Entwicklung einer Arbeitsanweisung zur präoperativen Antiseptik des OP-Feldes“ (58.1-

58.3) 23

Fragen zur „Teilnahme an Informationsveranstaltungen zur Hygiene und Infektionsprävention“ (59-

65.3) 25

Fragen zu "Patienteninformation zur Hygiene bei MRSA-Besiedlung/Infektion" (66) 30 Frage zur "Durchführung von Compliance-Beobachtungen in der ambulanten Versorgung" (67) 30

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AUSFÜLLHILFE ZUR EINRICHTUNGSBEFRAGUNG

Kurze Erläuterungen, passgenaue Musterdokumente und weiterführende Linktipps: Dieses Serviceangebot richtet sich an alle operativ tätigen Ärzte, die an der einrichtungsbezogenen Befragung zum Hygiene- und Infektionsmanagement teilnehmen, und soll sie bei der Beantwortung unterstützen. Die

Dokumentationspflicht beginnt erstmalig im ersten Quartal 2018 und bezieht sich auf das Jahr 2017. Es empfiehlt sich daher, dass sich betroffene Ärzte bereits jetzt mit den Inhalten der Befragung

auseinandersetzen.

FRAGEN UND ANGABEN ZUR "BASISDOKUMENTATION“ (1-4)

1. Status des Leistungserbringers

Dieses Datenfeld dient der Identifikation des dokumentationspflichtigen Arztes. Das Datenfeld

„vertragsärztlicher Leistungserbringer“ ist im Portal bereits vorbelegt, da die „Einrichtungsbefragung zur Praxishygiene“ ausschließlich für die Vertragsärzte zur Verfügung gestellt wird. Hierbei kann es sich um Leistungen, die in der (Gemeinschafts)Praxis, im ambulanten OP-Zentrum oder in einem MVZ erbracht werden, handeln.

2. Grundlage der Leistungserbringung

Handelt es sich um kollektivvertragliche Leistungen durch einen vertragsärztlichen Leistungserbringer, ist Schlüsselwert „kollektivvertragliche Leistung“ zu wählen. Hierbei kann es sich z.B. um Leistungen in der (Gemeinschafts)Praxis, im ambulanten OP-Zentrum oder im MVZ handeln.

Handelt es sich um Leistungen im Rahmen persönlicher Ermächtigungen von Krankenhausärzten oder um Leistungen im Rahmen von Ermächtigungen von Krankenhäusern, ist Schlüsselwert „ermächtigte vertragsärztliche Leistung“ zu wählen.

3. Institutionskennzeichen

Nicht relevant für Vertragsärzte. Dieses bedingte Feld öffnet sich nur, wenn Sie bei Frage 1

"Krankenhaus" angeben.

4. Betriebsstättennummer

Die von der Kassenärztlichen Vereinigung vergebene "Betriebsstättennummer (BSNR)" identifiziert die Hauptbetriebsstätte Arztpraxis als abrechnende Einheit und ermöglicht die Zuordnung ärztlicher Leistungen zum Ort der Leistungserbringung. Dabei bezieht sich die Einrichtungsbefragung auf die Praxis oder das Medizinische Versorgungszentrum (MVZ) bzw. die Hauptbetriebsstätte unabhängig davon, in welcher Einrichtung die ambulanten Operationen durchgeführt werden.

Dieses Datenfeld ist bereits vorbelegt von der Software.

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FRAGEN ZUR „ENTWICKLUNG, AKTUALISIERUNG UND ÜBERPRÜFUNG EINER INTERNEN LEITLINIE ZUR PERIOPERATIVEN ANTIBIOTIKAPROPHYLAXE“ (5-13)

5. Galt im gesamten Erfassungsjahr eine in schriftlicher Form vorliegende leitlinienbasierte Empfehlung/interne Leitlinie zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe?

Eine leitlinienbasierte Empfehlung/interne Leitlinie beruht auf einer gültigen Leitlinie der wissenschaftlichen Fachgesellschaften und wurde um aktuelle Kommentare zu den

einrichtungsindividuellen Besonderheiten und ggf. daraus resultierenden Abweichungen ergänzt.

Die perioperative Antibiotikaprophylaxe und die allgemeine Antibiotikatherapie können in einer gemeinsamen leitlinienbasierten Empfehlung/internen Leitlinie geregelt sein.

Für die Erstellung der leitlinienbasierten Empfehlung/internen Leitlinie kann auf die Empfehlung der Paul-Ehrlich-Gesellschaft zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe zurückgegriffen werden. Hinweise zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe (PAP) sind ebenfalls in der KRINKO-Empfehlung „Prävention postoperativer Wundinfektionen“ enthalten.

Die leitlinienbasierte Empfehlung/interne Leitlinie muss ganzjährig in Kraft gewesen sein und für alle operierenden Ärzte gegolten haben. Unterjährig aktualisierte leitlinienbasierte Empfehlungen/interne Leitlinien werden berücksichtigt, sofern sichergestellt war, dass im gesamten Jahr 2021 eine

leitlinienbasierte Empfehlung/interne Leitlinie gegolten hat. In Entwicklung befindliche oder im Laufe des Jahres 2021 erstmals in Kraft gesetzte leitlinienbasierte Empfehlungen/interne Leitlinien können nicht berücksichtigt werden.

Erfolgt die Leistungserbringung an unterschiedlichen Orten, können sich die Inhalte der

leitlinienbasierten Empfehlung/internen Leitlinie je Ort der Leistungserbringung unterscheiden. Dabei muss sichergestellt sein, dass die wesentlichen Anforderungen an die perioperative

Antibiotikaprophylaxe gleichermaßen enthalten sind.

Achtung: Sofern keine perioperative Antibiotikaprophylaxe schriftlich fixiert wurde, weil diese aufgrund des Behandlungsspektrums generell nicht indiziert war, ist „aufgrund des

Behandlungsspektrums keine perioperative Antibiotikaprophylaxe erforderlich“ anzugeben.

Für Vertragsärzte gilt:

Die Frage kann nur mit "ja" beantwortet werden, wenn:

 eine entsprechende fachgebietsübergreifende leitlinienbasierte Empfehlung/interne Leitlinie vorlag

oder

 leitlinienbasierte Empfehlungen/interne Leitlinien für ihre jeweiligen operativen Fachgebiete vorlagen.

Der Vertragsarzt kann bzw. die an der vertragsärztlichen Einrichtung tätigen Ärzte können nach einer leitlinienbasierten Empfehlung/internen Leitlinie der Einrichtung(en) handeln, in der er seine bzw. sie ihre Operationen durchgeführt hatte bzw. hatten,

oder

nach einer eigenen leitlinienbasierten Empfehlung/internen Leitlinie handeln.

Sofern der Vertragsarzt bzw. die an der vertragsärztlichen Einrichtung tätigen Ärzte nach einer eigenen leitlinienbasierten Empfehlung/internen Leitlinie handelte bzw. handelten, muss bzw. müssen diese an

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jedem Ort, an dem ambulante Operationen durchgeführt wurden, oder in der Hauptbetriebsstätte (Arztpraxis, MVZ) vorgelegen haben.

Musterdokumente

 Interne Regelung ("Leitlinie") zur perioperativen Antibiotika-Prophylaxe, QEP (PDF)

 Word-Version (doc)

Linktipp

 KRINKO-Empfehlung „Prävention postoperativer Wundinfektionen“ (S. 457)

 Fortbildung zur KRINKO-Empfehlung "Prävention postoperative Wundinfektionen"

 Leitlinie Sign 104-Antibiotic prophylaxis in surgery (Update 2019 / PDF)

 DGKH: Hygiene-Tipp: Perioperative Antibiotikaprophylaxe

Weiterführende Informationen

 Antibiotika-Resistenz-Surveillance (ARS): Seiten des RKI

 Infektionsdiagnostik und orale Antibiotikatherapie bei Erwachsenen - Leitfaden für den ambulanten Bereic, Herausgeber: Bayerisches Landesamt für Gesundheit und

Lebensmittelsicherheit

 Die Bayerische Antibiotikaresistenz-Datenbank BARDa

 Nationales Referenzzentrum für Surveillance für nosokomiale Infektionen: Referenzdaten 2011-2015 bei OP-KISS

6. Wurde darin die Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe thematisiert?

Erläuterungen siehe Frage 5.

7. Wurden darin die zu verwendenden Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage) thematisiert?

Erläuterungen siehe Frage 5.

8. Wurde darin der Zeitpunkt/die Dauer der Antibiotikaprophylaxe thematisiert?

Erläuterungen siehe Frage 5.

9. Konnte jeder operierende Arzt jederzeit und aufwandsarm darauf zugreifen?

Eine interne leitlinienbasierte Empfehlung/interne Leitlinie gilt als für alle ärztlichen Mitarbeiter zugänglich, wenn sie in der gesamten Einrichtung elektronisch (z.B. über Intranet) aufrufbar ist oder wenn mindestens ein Exemplar im OP-Bereich und mindestens ein Exemplar im nicht-sterilen Bereich in Papierform vorhanden ist und jederzeit sowie ohne Aufwand eingesehen werden kann.

Die geforderten Inhalte der Fragen 5-12 sind in der "Internen Regelung zur perioperativen Antibiotika- Prophylaxe" abgebildet. Bitte passen Sie das Musterdokument Ihren praxisinternen Gegebenheiten an.

Musterdokumente und Links siehe Frage 5.

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10. Wann erfolgte die letzte Überprüfung der Aktualität und ggf. eine notwendige Aktualisierung vor Ablauf des Erfassungsjahres?

Es sollen nur Daten bis Ende 2021 dokumentiert werden. Ist bisher keine Überprüfung der Aktualität bzw. keine Aktualisierung erfolgt, ist das Erstellungsdatum des Dokuments einzutragen. Die

Aktualitätsprüfung soll neben der gültigen wissenschaftlichen Leitlinie die aktuelle Bewertung der einrichtungsbezogenen Infektions-, Antibiotikaverbrauchs- und Resistenzlage (§23 IfSG bzw.

Hygieneverordnungen der Länder) berücksichtigen.

11. Erfolgte eine Freigabe des Dokuments?

Sowohl eine neue interne leitlinienbasierte Empfehlung/interne Leitlinie als auch deren Aktualisierung muss freigegeben werden. Der Praxisinhaber oder Ärztliche Leiter eines MVZ werden als Teil der Geschäftsführung angesehen und als zur Freigabe Berechtigte anerkannt.

12. Wurde der Zeitpunkt der Antibiotikaprophylaxe bei allen operierten Patienten, bei denen dies indiziert war, mittels Checkliste strukturiert überprüft?

Für die Überprüfung der perioperativen Antibiotikaprophylaxe kann die WHO-Checkliste verwendet werden.

Musterdokumente

 WHO Checkliste (PDF)

13. Wurden die Anwendung der Checkliste und die eingetragenen Angaben stichprobenartig ausgewertet?

Die systematische Überprüfung dient der Durchführung eines Verbesserungszyklus (Plan-Do-Check- Act).

Linktipp

 WHO Checkliste (PDF)

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FRAGEN ZUR „ENTWICKLUNG UND AKTUALISIERUNG EINER INTERNEN LEITLINIE ZUR ANTIBIOTIKA- INITIALTHERAPIE“ (14-17)

14. Galt im gesamten Erfassungsjahr eine in schriftlicher Form vorliegende leitlinienbasierte Empfehlung/interne Leitlinie zur allgemeinen Antibiotikatherapie?

Eine leitlinienbasierte Empfehlung/interne Leitlinie beruht auf einer gültigen Leitlinie der wissenschaftlichen Fachgesellschaften und wurde um aktuelle Kommentare zu den

einrichtungsindividuellen Besonderheiten und ggf. daraus resultierenden Abweichungen ergänzt.

Die perioperative Antibiotikaprophylaxe und die allgemeine Antibiotikatherapie können in einer gemeinsamen leitlinienbasierten Empfehlung/internen Leitlinie geregelt worden sein.

Als Orientierung kann die Leitlinie 092/011 der AWMF zur rationalen Antibiotikatherapie dienen.

Die leitlinienbasierte Empfehlung/interne Leitlinie muss ganzjährig in Kraft gewesen sein und für alle Ärzte gegolten haben. Unterjährig aktualisierte leitlinienbasierte Empfehlungen/interne Leitlinien werden berücksichtigt, sofern sichergestellt war, dass im gesamten Jahr 2021 eine leitlinienbasierte Empfehlung/interne Leitlinie gegolten hat. In Entwicklung befindliche oder im Laufe des Jahres 2021 erstmals in Kraft gesetzte leitlinienbasierte Empfehlungen/interne Leitlinien können nicht

berücksichtigt werden.

Erfolgt die Leistungserbringung an unterschiedlichen Orten, können sich die Inhalte der

leitlinienbasierten Empfehlung/internen Leitlinie je Ort der Leistungserbringung unterscheiden. Dabei muss sichergestellt sein, dass die wesentlichen Anforderungen an die Antibiotikatherapie

gleichermaßen enthalten sind. Die Frage kann nur mit "ja" beantwortet werden, wenn:

 eine entsprechende fachgebietsübergreifende leitlinienbasierte Empfehlung/interne Leitlinie vorlag

oder

 leitlinienbasierte Empfehlungen/interne Leitlinien für alle Fachgebiete vorlagen. Für Vertragsärzte gilt:

Die leitlinienbasierte Empfehlung/interne Leitlinie muss in der Hauptbetriebsstätte (Arztpraxis, MVZ) vorgelegen haben.

Musterdokumente

 Interne Regelung ("Leitlinie") zur Antibiotikainitialtherapie, QEP (PDF)

Linktipp

 AWMF Leitlinie: Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen (2019 / PDF)

 Antibiotika-Resistenz-Surveillance (ARS): Seiten des RKI

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 Infektionsdiagnostik und orale Antibiotikatherapie bei Erwachsenen - Leitfaden für den ambulanten Bereic, Herausgeber: Bayerisches Landesamt für Gesundheit und

Lebensmittelsicherheit

 Die Bayerische Antibiotikaresistenz-Datenbank BARDa

 Nationales Referenzzentrum für Surveillance für nosokomiale Infektionen: Referenzdaten 2011-2015 bei OP-KISS

15. Konnte jeder Arzt jederzeit und aufwandsarm darauf zugreifen?

Eine interne "Leitlinie" Regelung gilt als aufwandsarm zugänglich, wenn alle Ärzte der Einrichtung elektronisch (z.B. über Intranet) darauf zugreifen können oder wenn sie in der Einrichtung in Papierform vorhanden ist und jederzeit eingesehen werden kann.

Die geforderten Inhalte der Fragen 14-17 sind in der "Internen Regelung zur Antibiotika-

Initialtherapie" abgebildet. Bitte passen Sie das Musterdokument Ihren praxisinternen Gegebenheiten an.

Es sollen nur Daten bis Ende 2021 dokumentiert werden. Ist bisher keine Überprüfung der Aktualität bzw. keine Aktualisierung erfolgt, ist das Erstellungsdatum des Dokuments einzutragen. Die

Aktualitätsprüfung soll neben der gültigen wissenschaftlichen Leitlinie die aktuelle Bewertung der einrichtungsbezogenen Infektions-, Antibiotikaverbrauchs- und Resistenzlage (§23 IfSG bzw.

Hygieneverordnungen der Länder) berücksichtigen.

Die geforderten Inhalte der Fragen 14-17 sind in der "Internen Regelung zur Antibiotika-

Initialtherapie" abgebildet. Bitte passen Sie das Musterdokument Ihren praxisinternen Gegebenheiten an.

Sowohl eine neue interne Regelung ("Leitlinie") als auch deren Aktualisierung muss freigegeben werden. Der Praxisinhaber oder Ärztliche Leiter eines MVZ werden als Teil der Geschäftsführung angesehen und als zur Freigabe Berechtigte anerkannt.

Die geforderten Inhalte der Fragen 14-17 sind in der "Internen Regelung zur Antibiotika-Initialtherapie"

abgebildet. Bitte passen Sie das Musterdokument Ihren praxisinternen Gegebenheiten an.

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FRAGEN ZU „GEEIGNETE HAARENTFERNUNG VOR OPERATIVEM EINGRIFF“ (18-22)

18. Wurde bei ambulanten Operationen eine präoperative Haarentfernung des Operationsfeldes durchgeführt?

Qualitätsziel: Sofern eine (Teil-) Haarentfernung aus operationstechnischen Gründen indiziert ist, sollte dies entweder durch das Kürzen mit einer Schere, einer elektrischen Haarschneidemaschine (clippen) oder durch chemische Depilation (Enthaarungscremes) erfolgen. Auf das Rasieren mit einem Klingenrasierer sollte verzichtet werden. Weitere Informationen sind der KRINKO-Empfehlung "Prävention postoperative Wundinfektionen" und den Musterhygieneplänen zu entnehmen.

Es ist „ja“ anzugeben, wenn im Jahr 2021 bei mindestens einem Patienten eine Haarentfernung

durchgeführt wurde. Die Angabe ist für alle ambulanten Operationen zu machen, die über die in diesem Bogen angegebene BSNR abgerechnet wurden

Die schriftliche Verortung zur Art der Haarentfernung gehört in einen Hygieneplan, welcher an der Hauptbetriebsstätte vorgehalten werden muss. Der geforderte Inhalt der Frage 18 ist in dem "Reinigungs- und Desinfektionsplan bzw. Hygieneplan" abgebildet. Bitte passen Sie das Musterdokument Ihren

praxisinternen Gegebenheiten an.

Musterdokumente

 Musterplan Reinigung und Desinfektion, QEP (PDF)

oder

 Mustervorlage Hygieneplan für die Arztpraxis (Kompetenzzentrum Hygiene und Medizinprodukte)

Linktipp

 KRINKO-Empfehlung „Prävention postoperativer Wundinfektionen“ (S. 452,460)

 Video: Richtige Haarentfernung verringert Wundinfektionen

 DGKH: Hygiene-Tipp: Präoperative Haarentfernung

19. Wurde dazu ein Klingenrasierer genutzt?

Es ist „ja“ anzugeben, wenn im Jahr 2021 bei mindestens einem Patienten eine Haarentfernung mittels eines Klingenrasierers durchgeführt wurde.

20. Wurde dazu eine Schere genutzt?

Es ist „ja“ anzugeben, wenn im Jahr 2021 bei mindestens einem Patienten eine Haarentfernung mittels einer Schere durchgeführt wurde.

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21. Wurde dazu ein Haarschneider (Clipper) genutzt?

Es ist „ja“ anzugeben, wenn im Jahr 2021 bei mindestens einem Patienten eine Haarentfernung mittels eines Haarschneiders (Clippers) durchgeführt wurde.

22. Wurde dazu eine Enthaarungscreme genutzt?

Es ist „ja“ anzugeben, wenn im Jahr 2021 bei mindestens einem Patienten eine Haarentfernung mittels Enthaarungscreme durchgeführt wurde.

FRAGEN ZUR „VALIDIERUNG DER STERILGUTAUFBEREITUNG VON OP-INSTRUMENTEN UND OP- MATERIALIEN“ (23-42)

Hinweis: Die Angabe ist bei Hauptbetriebsstätten mit eigenem ambulanten OP nur für das an dieser Hauptbetriebsstätte genutzte oder das durch den Betreiber des OPs bereitgestellte Sterilgut zu machen, auch wenn ambulante Operationen zusätzlich an Nebenbetriebsstätten durchgeführt wurden. Sofern die ambulanten Operationen ausschließlich an einer Nebenbetriebsstätte durchgeführt wurden, soll sich die Angabe auf das an dieser Nebenbetriebsstätte genutzte oder das durch den Betreiber des OPs

bereitgestellte Sterilgut beziehen. Bei mehreren Nebenbetriebsstätten ist die Angabe für die

Nebenbetriebsstätte zu machen, an der die meisten ambulanten Operationen erbracht und über die in diesem Bogen angegebene BSNR abgerechnet wurden.

Es soll in den Fragen 24 bis 42 über die Sterilgutaufbereitung der OP-Instrumente inkl. Anästhesie berichtet werden, nicht über die Aufbereitung der Instrumente des Sprechstundenalltags.

Bei teilweiser oder gänzlich eigener Aufbereitung sind die Fragen 24 bis 42 nur bezogen auf die eigene Aufbereitung bezogen zu beantworten. Bei vollständiger Vergabe der Aufbereitung an einen externen Dienstleister sowie einer bestehenden vertraglichen Vereinbarung mit diesem, müssen nur die Fragen 24 bis 26 beantwortet werden. Sofern die ambulanten Operationen ausschließlich an einer

Nebenbetriebsstätte durchgeführt wurden, soll sich die Angabe auf das an dieser Nebenbetriebsstätte genutzte oder das durch den Betreiber des OPs bereitgestellte Sterilgut beziehen. Bei mehreren Nebenbetriebsstätten ist die Angabe für die Nebenbetriebsstätte zu machen, an der die meisten ambulanten Operationen erbracht und über die in diesem Bogen angegebene Betriebsstättennummer (BSNR) abgerechnet wurden.

Linktipp

 Leitfaden Hygiene in der Arztpraxis

 Homepage der DGSV mit Fachinformationen

23. Wurde im Erfassungsjahr ausschließlich Einmalsterilgut verwendet, das nicht wiederaufbereitet wird?

Es ist nur über die OP-Instrumente inkl. Anästhesie zu berichten, nicht über die Instrumente des Sprechstundenalltags.

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Bei der ausschließlichen Verwendung von Einmalsterilgut sind die weiteren Fragen zur Sterilgutaufbereitung nicht zu beantworten.

Linktipp

24. Erfolgte eine schriftliche Risikoeinstufung für alle bei Operationen verwendeten Arten steriler Medizinprodukte?

Die Frage bezieht sich auf die hygienische Risikoklassifizierung, wie sie in der KRINKO/BfArm-Empfehlung

„Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten“ aber auch im Leitfaden

„Hygiene in der Arztpraxis“ des Kompetenzzentrums Hygiene und Medizinprodukte der KVen und der KBV beschrieben ist. Der Praxisinhaber ist für die korrekte Risikobewertung und Einstufung der

Medizinprodukte verantwortlich und muss diese ggf. unter Berücksichtigung der Angaben des Herstellers schriftlich festlegen. Die geforderten Inhalte sind in dem Formblatt "Risikoeinstufung Medizinprodukte"

abgebildet. Bitte passen Sie das Musterdokument Ihren praxisinternen Gegebenheiten an.

Musterdokumente

 Formblatt Risikoeinstufung Medizinprodukte QEP (PDF)

Hinweis: Bestandteil des Musterhygieneplans des Kompetenzzentrums Hygiene Linktipp

 KRINKO/BfArM-Empfehlung „Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten“: Kapitel 1.2.1 / Tabelle 1

 DGSV: Flussdiagramm (PDF)

 DGKH Hygiene Tipp: Einstufung von Medizinprodukten

 Eckpunkte zur Vertragsgestaltung bei externer Aufbereitung (PDF)

25. Übernahmen im Erfassungsjahr ein externer oder mehrere externe Dienstleister die Aufbereitung des Sterilguts?

Die Frage ist mit „ja“ zu beantworten, wenn für das gesamte aufbereitungspflichtige Sterilgut ein oder mehrere externe(r) Dienstleister beauftragt wurde(n).

Erfolgte die Aufbereitung des Sterilguts ausschließlich in Eigenleistung mit eigenem Personal, ist die Frage mit „nein“ zu beantworten.

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Erfolgte die Aufbereitung des Sterilguts weder ausschließlich in Eigenleistung noch ausschließlich durch externe Dienstleister, ist die Frage mit "teilweise" zu beantworten. Tochterunternehmen gelten nicht als externer Dienstleister.

Erfolgt die Aufbereitung durch den Betreiber des OPs (z.B. AOP-Zentrum), handelt es sich nicht um einen externen Dienstleister und die Frage ist mit „nein“ oder „teilweise“ zu beantworten.

Linktipp

26. Lag im Erfassungsjahr ein Vertrag mit dem/den externen Dienstleister/n vor, in dem die Rechte und Pflichten der Vertragspartner geregelt waren?

Die Rechte und Pflichten des Betreibers und des Auftragnehmers und die Modalitäten der Übergabe, Rückgabe und Aufbereitung der Medizinprodukte müssen schriftlich in einem Vertrag fixiert sein. Das auftragnehmende Unternehmen („externer Dienstleister“) hat ein Qualitätsmanagementsystem, das die Erfüllung der hier genannten Anforderungen sicherstellt, nachzuweisen und muss zusätzlich - sofern es ausschließlich für Dritte aufbereitet - zugelassen sein (bis 25.05.2021 gemäß §§ 10, 25 MPG; seit 26.05.2021 gemäß §§ 4, 86 MPDG). Das Qualitätsmanagementsystem für die Aufbereitung von

Medizinprodukten mit besonders hohen Anforderungen an die Aufbereitung („kritisch C“) soll durch eine von der zuständigen Behörde anerkannten Stelle (gemäß § 17 MPDG) nach DIN EN 13485 in Verbindung mit der Empfehlung „Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten“ zertifiziert sein.

Linktipp

27. Wurden für alle in der Anlage 1 der KRINKO-Empfehlung „Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten“ aufgeführten Teilschritte der Aufbereitung

Standardarbeitsanweisungen erstellt?

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Es ist ausschließlich auf die eigene Aufbereitung Bezug zu nehmen. Nicht gemeint ist die Aufbereitung durch externe Dienstleister.

Es ist nur über die Aufbereitung der OP-Instrumente inkl. Anästhesie zu berichten, nicht über die Aufbereitung der Instrumente des Sprechstundenalltags.

Die Standardarbeitsanweisungen müssen schriftlich hinterlegt sein. Grundlage ist die KRINKO/BfArM- Empfehlung "Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten". Bitte passen Sie das Musterdokument "Ablaufbeschreibung" den praxisinternen Gegebenheiten an.

Musterdokumente

 Ablaufbeschreibung maschinelle Aufbereitung Medizinprodukte, QEP Word-Version (doc)

 Ablaufbeschreibung manuelle Aufbereitung Medizinprodukte, QEP Word-Version (doc)

 Ablaufbeschreibung Herstellung RD-Lösung, QEP Word-Version (doc)

Hinweis: Im Anhang der Mustervorlage Hygieneplan für die Arztpraxis vom Kompetenzzentrum Hygiene und Medizinprodukte finden sich Arbeitsanweisungen zur manuellen und maschinellen Aufbereitung von Medizinprodukten.

Linktipp

 KRINKO/BfArM-Empfehlung: Kapitel 2.2.2 (PDF)

28. Konnte jede Person, die an dem Aufbereitungsprozess beteiligt war, jederzeit und aufwandsarm auf die Standardarbeitsanweisungen zugreifen?

Eine Arbeitsanweisung gilt als zugänglich, wenn sie für die betroffenen Mitarbeiter in der gesamten Einrichtung elektronisch (z.B. über Intranet) aufrufbar ist oder wenn sie in dem Arbeitsbereich in Papierform vorhanden ist und jederzeit sowie ohne Aufwand dort eingesehen werden kann.

29. Wie erfolgte die Aufbereitung des Sterilguts?

30. Wurden die Beladungsmuster des Reinigungs-/Desinfektionsgeräts (RDG) in den Standardarbeitsanweisungen definiert?

Die Definition der Beladungsmuster kann in den Standardarbeitsanweisungen textlich oder bildlich erfolgen. Informationen hierzu finden sich auch in den Herstellerangaben und den Validierungsberichten.

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31. Wann erfolgte die letzte Wartung des/der Reinigungs-/Definfektionsgeräte/s (RDG) vor Ablauf des Erfassungsjahres?

Es wird nach der letzten Wartung im Zeitraum bis zum Ablauf des Erfassungsjahres gefragt. Es sollen daher nur Wartungen bis Ende 2021 dokumentiert werden. Ist bisher keine Wartung erfolgt, ist das

Beschaffungsdatum des Gerätes einzutragen.

Es besteht eine allgemeine Pflicht zur Wartung und Instandhaltungsprüfung nach §7 MPBetreibV

Instandhaltung von Medizinprodukten. Die Wartung ist nicht mit der bloßen Funktionsprüfung nach §4 (6) MPBetreibV oder der bloßen Reinigung des Geräts gleichzusetzen. Sie ist im Ergebnis schriftlich zu

dokumentieren (Gerätehandbuch, Abschnitt "Wartungs- und Reparaturdokumentation"). Es wird auf einschlägige Leitlinien und Informationsschriften verwiesen (siehe Links).

Musterdokumente

 Wartungsplan QEP (PDF)

Linktipp

 KRINKO/BfArM-Empfehlung: Kapitel 1.4 (PDF)

32. Wann erfolgte die letzte periodische oder ereignisbezogene Leistungsbeurteilung des Reinigungs- und Desinfektionsgeräts (RDG) zur Sicherstellung der Einhaltung der in der Validierung festgelegten Prozessparameter vor Ablauf des Erfassungsjahres?

§8 (1) MPBetreibV: "Die Aufbereitung von bestimmungsgemäß keimarm oder steril zur Anwendung kommenden Medizinprodukten ist unter Berücksichtigung der Angaben des Herstellers mit geeigneten validierten Verfahren so durchzuführen, dass der Erfolg dieser Verfahren nachvollziehbar gewährleistet ist."

Es wird nach der letzten Leistungsbeurteilung im Zeitraum bis zum Ablauf des Erfassungsjahres gefragt. Es sollen daher nur Leistungsbeurteilungen bis Ende 2021 dokumentiert werden. Ist bisher keine

Leistungsbeurteilung erfolgt, ist das Beschaffungsdatum des Gerätes einzutragen. Periodische Leistungsbeurteilungen sollen bestätigen, dass sich im Verlauf der Zeit keine unbeabsichtigten

Prozessänderungen ergeben haben und nachweisen, dass die im Validierungsprotokoll/-plan festgelegten Parameter eingehalten werden. Über die Leistungsbeurteilung muss ein schriftlicher Ergebnisbericht vorliegen. Die Leistungsbeurteilung ist nicht mit der periodischen oder chargenbezogenen Routineprüfung gleichzusetzen.

Musterdokumente

 Validierungsplan QEP (PDF)

 Word-Version (doc) Linktipp

 KRINKO/BfArM-Empfehlung: Kapitel 1.3; Anlage 1 (PDF)

(15)

 DGSV: erneute Leistungsqualifikation bei Wechsel Prozesschemikalien (PDF)

33. Wurde das OP-Sterilgut mittels Siegelnahtverpackung verpackt?

Bitte passen Sie das Musterdokument "Ablaufbeschreibung Verpackung" Ihren praxisinteren Gegebenheiten an.

Musterdokumente

 Ablaufbeschreibung Verpackung MP Sterilisationsbogen QEP (PDF) Word-Version (docx)

 Ablaufbeschreibung Verpackung MP Folie oder Papier QEP (PDF) Word-Version (docx)

 Ablaufbeschreibung Verpackung MP Sterilisationscontainer QEP (PDF) Word-Version (docx)

Hinweis: Im Anhang der Mustervorlage Hygieneplan für die Arztpraxis vom Kompetenzzentrum Hygiene und Medizinprodukte finden sich Arbeitsanweisungen zur Verpackung von Medizinprodukten Linktipp

 KRINKO/BfArM-Empfehlung: Kapitel 2.2.4 (PDF)

34. Wurde das OP-Sterilgut mittels Containerverpackung verpackt?

35. Wurde das OP-Sterilgut mittels Klebebeutel verpackt?

Hinweis der DGSV: Klebebeutel sind nicht validierbar und damit lt. § 8 Absatz 1 MPBetreibV nicht gesetzeskonform.

36. Wurde das OP-Sterilgut mittels Sterilisationsbogen verpackt?

37. Wann erfolgte die letzte Wartung des Siegelnahtgerätes vor Ablauf des Erfassungsjahres?

Beschaffungsdatum des Gerätes einzutragen. Es besteht eine allgemeine Pflicht zur Wartung und

Instandhaltungsprüfung nach §7 MPBetreibV. Die Wartung ist nicht mit der bloßen Funktionsprüfung nach

§4 (6) MPBetreibV oder der bloßen Reinigung des Geräts gleichzusetzen. Sie ist im Ergebnis schriftlich zu dokumentieren (Gerätehandbuch, Abschnitt "Wartungs- und Reparaturdokumentation"). Es wird auf einschlägige Leitlinien und Informationsschriften verwiesen (siehe Links).

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Bitte passen Sie das Musterdokument "Wartungsplan" Ihren praxisinteren Gegebenheiten an.

Musterdokumente

Linktipp

38. Waren die Beladungsmuster des Sterilisators in den Standardarbeitsanweisungen definiert?

Die Definition der Beladungsmuster kann in den Standardarbeitsanweisungen textlich oder bildlich erfolgen. Informationen hierzu finden sich auch in den Herstellerangaben und den

Validierungsberichten.Die Definition der Beladungsmuster kann in den Standardarbeitsanweisungen textlich oder bildlich erfolgen. Informationen hierzu finden sich auch in den Herstellerangaben und den Validierungsberichten.

Linktipp

39. Wann erfolgte die letzte Wartung des Sterilisators vor Ablauf des Erfassungsjahres?

Beschaffungsdatum des Gerätes einzutragen.

Bitte passen Sie das Musterdokument "Wartungsplan" Ihren praxisinteren Gegebenheiten an.

Musterdokumente

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40. Wann erfolgte die letzte periodische oder ereignisbezogene Leistungsbeurteilung des Sterilisators zur Sicherstellung der Einhaltung der in der Validierung festgelegten Prozessparameter vor Ablauf des Erfassungsjahres?

§ 8 (1) MPBetreibV: "Die Aufbereitung von bestimmungsgemäß keimarm oder steril zur Anwendung kommenden Medizinprodukten ist unter Berücksichtigung der Angaben des Herstellers mit geeigneten validierten Verfahren so durchzuführen, dass der Erfolg dieser Verfahren nachvollziehbar gewährleistet ist."

Es wird nach der letzten Leistungsbeurteilung im Zeitraum bis zum Ablauf des Erfassungsjahres gefragt. Es sollen daher nur Leistungsbeurteilungen bis Ende 2021 dokumentiert werden. Bei mehreren Sterilisatoren in der Einrichtung ist das Datum für das zuletzt gewartete Gerät einzutragen.

Periodische Leistungsbeurteilungen sollen bestätigen, dass sich im Verlauf der Zeit keine unbeabsichtigten Prozessänderungen ergeben haben und nachweisen, dass die im Validierungsprotokoll festgelegten Parameter eingehalten werden. Über die Leistungsbeurteilung muss ein schriftlicher Ergebnisbericht vorliegen. Die Leistungsbeurteilung ist nicht mit der periodischen oder chargenbezogenen Routineprüfung gleichzusetzen. Es wird auf einschlägige Leitlinien und Informationsschriften verwiesen (siehe Links).

Musterdokumente

 Validierungsplan QEP (PDF)

 KRINKO/BfArM-Empfehlung: Kapitel 1.3; Anlage 1 (PDF)

 Homepage der DGSV mit Fachinformationen Weiterführende Informationen

 Empfehlungen zur Vorbereitung der Validierung von Dampfsterilisationsprozessen in Großsterilisatoren (Teil 1) (PDF)

 Empfehlungen zur Vorbereitung der Validierung von Dampfsterilisationsprozessen in Großsterilisatoren (Teil 2) (PDF)

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41. Wurden die an der Sterilgutaufbereitung beteiligten Mitarbeiter bzgl. der Anforderungen an den Aufbereitungsprozess geschult?

Bitte passen Sie das Musterdokument "Einweisungs- und Schulungsplan" Ihren praxisinteren Gegebenheiten an.

Musterdokumente

 Einweisungs- und Schulungsplan, QEP (PDF)

Linktipp

 KRINKO/BfArM-Empfehlung: Anlage 6 (PDF)

42. Galt im gesamten Erfassungsjahr ein systematisches Fehlermanagement im Sterilgutbereich?

Gefragt wird nach einem systematischen Fehlermanagement über den gesamten Bereich der Sterilgutaufbereitung, für das eine Standardarbeitsanweisung und eine fortlaufende schriftliche Fehlerdokumentation (Fehlerdatum, -art, -ursache, -behebung) vorliegen müssen.

Musterdokumente

 Formblatt Fehler- /Ereignisdokumentation QEP (PDF)

Linktipp

 KBV: Risiko- und Fehlermanagement

FRAGEN ZUR „ENTWICKLUNG EINER ARBEITSANWEISUNG ZUR PRÄOPERATIVEN ANTISEPTIK DES OP- FELDES“ (43-48)

43. Galt im gesamten Erfassungsjahr eine in schriftlicher Form vorliegende Arbeitsanweisung zur präoperativen Antiseptik des OP-Feldes?

Entsprechende Hygienepläne mit OP-Artspezifischen Details gelten als Arbeitsanweisung. Die

Arbeitsanweisung muss in der Einrichtung ganzjährig in Kraft gewesen sein. In Entwicklung befindliche oder unterjährig in Kraft gesetzte Arbeitsanweisungen können nicht berücksichtigt werden. Unterjährig

aktualisierte Arbeitsanweisungen werden berücksichtigt.

Die geforderten Inhalte der Fragen 43-48 sind in dem "Reinigungs- und Desinfektionsplan bzw.

Musterhygieneplan" abgebildet. Bitte passen Sie das Musterdokument Ihren praxisinternen Gegebenheiten an. Die Frage kann nur mit „ja“ beantwortet werden, wenn eine entsprechende fachgebietsübergreifende Arbeitsanweisung vorliegt oder Arbeitsanweisungen für ihre jeweiligen operativen Fachgebiete vorlagen.

(19)

Die Antiseptik des OP-Feldes ist auch Inhalt der KRINKO-Empfehlung "Prävention postoperative Wundinfektionen" (siehe Link).

Musterdokumente

 Musterplan Reinigung und Desinfektion, QEP (PDF)

oder

Linktipp

 KRINKO-Empfehlung „Prävention postoperativer Wundinfektionen“ (S. 453)

 Fortbildung zur KRINKO-Empfehlung „Prävention postoperativer Wundinfektionen“

 DGKH: Hygiene-Tipp: Desinfektion talgdrüsenreicher Haut

44. Wurde darin das zu verwendende Desinfektionsmittel je nach Eingriffsregion thematisiert?

Musterhygieneplan" abgebildet. Bitte passen Sie das Musterdokument Ihren praxisinternen Gegebenheiten an. Musterdokumente und Links siehe Frage 43.

45. Wurde darin die Einwirkzeit des jeweiligen Desinfektionsmittels thematisiert?

Musterhygieneplan" abgebildet. Bitte passen Sie das Musterdokument Ihren praxisinternen Gegebenheiten an.

46. Wurde darin die Durchführung der präoperativen Antiseptik des OP-Feldes unter sterilen Bedingungen thematisiert?

Musterhygieneplan" abgebildet. Bitte passen Sie das Musterdokument Ihren praxisinternen Gegebenheiten an.

(20)

47. Konnten die operierenden Ärzte und das operative Assistenzpersonal jederzeit und aufwandsarm darauf zugreifen?

Die Arbeitsanweisung gilt als für alle betroffenen Mitarbeiter aufwandsarm zugänglich, wenn sie in der gesamten Einrichtung elektronisch (z.B. über Intranet) aufrufbar ist oder wenn mindestens ein Exemplar im OP-Bereich und mindestens ein Exemplar im nichtsterilen Bereich der Praxis oder MVZ in Papierform vorhanden sind und jederzeit eingesehen werden können. Die Anforderung schließt gestelltes Assistenzpersonal in einem Fremd- OP ein.

Sowohl eine neue Arbeitsanweisung als auch deren Aktualisierung muss freigegeben werden. Der

Praxisinhaber oder Ärztliche Leiter eines MVZ werden als Teil der Geschäftsführung angesehen und als zur Freigabe Berechtigte anerkannt.

FRAGEN ZUR „ENTWICKLUNG UND AKTUALISIERUNG EINES INTERNEN STANDARDS ZU WUNDVERSORGUNG UND VERBANDSWECHSEL“ (49-57)

49. Galt im gesamten Erfassungsjahr ein in schriftlicher Form vorliegender interner Standard zu Wundversorgung und Verbandswechsel?

Der interne Standard zu Wundversorgung und Verbandswechsel soll sich sowohl auf chronische als auch auf traumatische und postoperative Wunden erstrecken und die einrichtungsindividuellen Besonderheiten berücksichtigen. Die geforderten Inhalte der Fragen 49-57 sind in der "Internen Regelung zur

Wundversorgung" abgebildet. Bitte passen Sie das Musterdokument Ihren praxisinternen Gegebenheiten an.

Der interne Standard muss ganzjährig in Kraft gewesen sein und für alle Ärzte gegolten haben. Unterjährig aktualisierte interne Standards werden berücksichtigt, sofern sichergestellt war, dass im gesamten Jahr 2021 ein interner Standard gegolten hat. In Entwicklung befindliche oder im Laufe des Jahres 2021 erstmals in Kraft gesetzte interne Standards können nicht berücksichtigt werden.

Die Frage kann nur mit "ja" beantwortet werden, wenn:

 ein entsprechender fachgebietsübergreifender interner Standard vorlag

(21)

oder

 interne Standards für ihre jeweiligen operativen Fachgebiete vorlagen

"Ja" kann auch angegeben werden, wenn der Vertragsarzt bzw. die an der vertragsärztlichen Einrichtung tätigen Ärzte generell keine Verbandswechsel durchführen, weil diese nicht erforderlich sind, und ein interner Standard zur Wundversorgung vorlag.

Hinweise zum Ort der Leistungserbringung

Der Vertragsarzt kann bzw. die an der vertragsärztlichen Einrichtung tätigen Ärzte können nach einem internen Standard der Einrichtung(en) handeln, in der er seine bzw. sie ihre Operationen durchgeführt hatte bzw. hatten, oder nach einem eigenen internen Standard handeln. Sofern der Vertragsarzt bzw. die an der vertragsärztlichen Einrichtung tätigen Ärzte nach einem eigenen internen Standard handelte bzw.

handelten, muss bzw. müssen diese an jedem Ort, an dem ambulante Operationen durchgeführt wurden, oder in der Hauptbetriebsstätte (Arztpraxis, MVZ) vorgelegen haben.

Musterdokumente

 Interne Regelung ("Standard") zur Wundversorgung und Verbandswechsel, QEP (PDF)

 Universitätsspital Basel: Leitlinie Wundmanagement (PDF)

 KRINKO-Empfehlung: Prävention postoperativer Wundinfektionen (S.462 / PDF)

 DGKH Hygiene-Tipp: Verbände aus Sicht der Hygiene – Verbandwechsel

50. Wurde darin die hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandswechsel) thematisiert?

Die geforderten Inhalte der Fragen 49-57 sind in der "Internen Regelung zur Wundversorgung" abgebildet.

Bitte passen Sie das Musterdokument Ihren praxisinternen Gegebenheiten an.

(22)

51. Wurde darin der Verbandswechsel unter aseptischen Bedingungen thematisiert?

52. Wurde darin die antiseptische Behandlung von infizierten Wunden thematisiert?

53. Wurde darin die stete Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage thematisiert?

54. Wurde darin die Meldung an den behandelnden Arzt und die Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion thematisiert?

55. Konnten Ärzte und das an der Patientenbehandlung unmittelbar beteiligte Personal jederzeit und aufwandsarm darauf zugreifen?

Der interne Standard gilt als für alle Ärzte und Mitarbeiter zugänglich, wenn er in der gesamten Einrichtung elektronisch (z.B. über Intranet) aufrufbar ist oder wenn er in allen Räumen, in denen eine

Wundversorgung stattfindet, in Papierform vorhanden ist und jederzeit sowie ohne Aufwand eingesehen werden kann.

(23)

Es wird nach der letzten Überprüfung der Aktualität bzw. Aktualisierung im Zeitraum bis zum Ablauf des Erfassungsjahres gefragt. Es sollen daher nur Daten bis Ende 2021 dokumentiert werden. Ist bisher keine Überprüfung der Aktualität bzw. keine Aktualisierung erfolgt, ist das Erstellungsdatum des Dokuments zu einzutragen.

Sowohl ein interner Standard als auch dessen Aktualisierung müssen freigegeben werden. Der

Praxisinhaber oder Ärztliche Leiter eines MVZ werden als Teil der Geschäftsführung angesehen und als zur Freigabe Berechtigte anerkannt.

FRAGEN ZUR „ENTWICKLUNG EINER ARBEITSANWEISUNG ZUR PRÄOPERATIVEN ANTISEPTIK DES OP- FELDES“ (58.1-58.3)

58.1 Wie hoch ist der Anteil der Ärzte, die im Erfassungsjahr mindestens an einer Informationsveranstaltung oder an einem E-Learning-Programm zur Thematik

"Antibiotikaresistenzlage und -therapie" teilgenommen haben?

Es kann sich sowohl um interne als auch externe Informationsveranstaltungen/Fortbildungen handeln.

Qualitätsziel: In jedem Erfassungsjahr sollten 100% aller Ärzte an einer entsprechenden Fortbildung oder einer Informationsveranstaltung teilgenommen haben. Beachten Sie, dass für eine Teilnahme an einer Infoveranstaltung keine CME-Punkte vorausgesetzt werden.

Mindestinhalte einer Informationsveranstaltung müssen sein:

 lokales Erregerspektrum und Resistenzlage

 Antibiotikaprophylaxe

 Indikation für mikrobiologische Untersuchungen

 Antibiotika-Initialtherapie

(24)

Hinweise zur Angabe in %:

Die Ärzte werden pro Kopf gezählt, unabhängig von ihrer Wochenarbeitszeit (in Voll- oder Teilzeitarbeit).

Die Teilnahme der Ärzte sollte in einer Liste dokumentiert werden. Der prozentuale Anteil geschulter Ärzte ist auf Basis aller Ärzte (inkl. Personal extern beauftragter Dienstleister und Beamte), die ganzjährig an der Hauptbetriebsstätte (Arztpraxis, MVZ) in der Patientenversorgung tätig waren, zu ermitteln. Es ist auf die Hauptbetriebsstätte (Arztpraxis, MVZ) Bezug zu nehmen, für die Leistungen über die in diesem Bogen angegebene Betriebsstättennummer abgerechnet wurden. Auszuschließen aus der Berechnung sind Ärzte, bei denen eine Tätigkeitsunterbrechung von durchgehend mehr als sechs Wochen im Jahr 2021 durch z.B.

Krankheit, Mutterschutz, Elternzeit u.Ä. vorlag. Sofern alle Ärzte unterjährig im Jahr 2021 ihre Tätigkeit aufgenommen hatten und somit kein Arzt ganzjährig im Jahr 2021 an der Hauptbetriebsstätte tätig war, ist keine Angabe zum Anteil geschulter Ärzte zu machen und für das Feld "Ärztliches Personal nicht

vorhanden" "ja" anzugeben.

Musterdokumente

Linktipp

Auf dem Fortbildungsportal der KBV finden Sie im SNK eine kostenfreie Online-Fortbildung (KBV) zur Antibiotikaresistenzlage und -therapie für die Facharztgruppen Chirurgie, Gynäkologie, Orthopädie und Unfallchirurgie und Urologie. Diese Fortbildung wurde mit 3 CME-Punkten zertifiziert.

 Auf der Webseite des Deutschen Ärzteblatts finden Sie eine Online-Fortbildung zur KRINKO Empfehlung 2018: Prävention postoperativer Wundinfektion, welches mit mit 2 CME-Punkten zertifiziert wurde.

58.2 Ärztliches Personal nicht vorhanden oder nicht ganzjährig tätig

Es ist "ja" anzugeben, wenn im Jahr 2021 kein ärztliches Personal für die Hauptbetriebsstätte ganzjährig tätig war.

Musterdokumente und Links siehe Frage 58.1

(25)

58.3 Daten wurden nicht oder nicht in der geforderten Form erhoben

Wenn Sie angeben, dass die Daten nicht oder nicht in der geforderten Form erhoben wurden, wird der gesamte Themenblock so gewertet, als hätte keine Teilnahme an einer Fortbildung zur

Antibiotikaprophylaxe stattgefunden.

Musterdokumente und Links siehe Frage 58.1.

FRAGEN ZUR „TEILNAHME AN INFORMATIONSVERANSTALTUNGEN ZUR HYGIENE UND INFEKTIONSPRÄVENTION“ (59-65.3)

59. Liegen Daten zur Teilnahme des Personals an Informationsveranstaltungen oder E-Learning- Programm zur Thematik "Hygiene und Infektionsprävention", die im Erfassungsjahr stattgefunden haben, vor?

Es kann sich sowohl um interne als auch externe Informationsveranstaltungen handeln. Die

Teilnehmer sind in einer Unterschriftenliste dokumentiert. In die Berufsgruppen der Reinigungskräfte und Mitarbeiter der Sterilgutaufbereitung sind auch die Mitarbeiter beauftragter Dienstleister einzubeziehen. Mitarbeiter, die in der Aufbereitung des OP-Sterilguts mitarbeiten, werden nur in dieser Personalgruppe gezählt und nicht nochmals in einer anderen Personalgruppe.

Qualitätsziel:

In jedem Erfassungsjahr sollten 100% aller Berufsgruppen an einer entsprechenden Informationsveranstaltung teilgenommen haben.

Inhalte einer solchen Informationsveranstaltung müssen sein (für alle Berufsgruppen): Allgemeine Hygiene, Händedesinfektion, Hygiene bei multiresistenten Erregern.

Für einige Berufsgruppen: Flächendesinfektion, Aufbereitung von Sterilgut.

Allgemeine Hinweise:

Es ist "ja" anzugeben, wenn im Jahr 2021 für mindestens eine der folgenden Berufsgruppen Informationsveranstaltungen oder E-Learning-Programme zur Thematik "Hygiene und

Infektionsprävention" stattgefunden haben und Daten zur Teilnahme des Personals erhoben worden sind:

Ärzte, Pflegepersonal, Mitarbeiter des medizinisch-technischen Dienstes, Medizinische Fachangestellte, Reinigungspersonal, Mitarbeiter der Sterilgutaufbereitung (OP-Sterilgut)

Wenn für keine der vorgenannten Berufsgruppen Daten erhoben worden sind, obwohl innerhalb dieser Berufsgruppen im Jahr 2021 Personal in der Hauptbetriebsstätte tätig war, ist „nein“

anzugeben.

Wenn Sie angeben, dass die Daten nicht oder nicht in der geforderten Form erhoben wurden, wird der gesamte Themenblock so gewertet, als hätte keine Teilnahme an einer Fortbildung zu Hygiene- und Infektionsprävention stattgefunden.

Musterdokumente

(26)

 KRINKO-Fortbildung "Prävention postoperative Wundinfektionen"

60.1 Ärzte

Hinweise für die Angabe in %:

Der prozentuale Anteil geschulter Ärzte ist auf Basis aller Ärzte (inkl. Personal extern beauftragter Dienstleister und Beamte), die ganzjährig an der Hauptbetriebsstätte (Arztpraxis, MVZ) in der Patientenversorgung tätig waren, zu ermitteln.

Es ist auf die Hauptbetriebsstätte (Arztpraxis, MVZ) Bezug zu nehmen, für die Leistungen über die in diesem Bogen angegebene Betriebsstättennummer abgerechnet wurden. Das ärztliche Personal wird pro Kopf gezählt, unabhängig von der Wochenarbeitszeit (in Voll- oder Teilzeitarbeit).

Auszuschließen aus der Berechnung sind Ärzte, bei denen eine Tätigkeitsunterbrechung von

durchgehend mehr als sechs Wochen im Jahr 2021 durch z.B. Krankheit, Mutterschutz, Elternzeit u.Ä.

vorlag.

Sofern alle Ärzte unterjährig im Jahr 2021 ihre Tätigkeit aufgenommen hatten und somit kein Arzt ganzjährig im Jahr 2021 an der Hauptbetriebsstätte tätig war, ist keine Angabe zum Anteil geschulter Ärzte zu machen und für das Feld "Ärztliches Personal nicht vorhanden" "ja" anzugeben.

60.2 Ärztliches Personal nicht vorhanden oder nicht ganzjährig tätig

Es ist "ja" anzugeben, wenn im Jahr 2021 kein ärztliches Personal für die Hauptbetriebsstätte ganzjährig tätig war.

Wenn Sie angeben, dass die Daten nicht oder nicht in der geforderten Form erhoben wurden, wird der gesamte Themenblock so gewertet, als hätte keine Teilnahme an einer Fortbildung zu Hygiene- und Infektionsprävention stattgefunden.

61.1 Pflegepersonal

Der prozentuale Anteil geschulter Pflegekräfte ist auf Basis aller Pflegekräfte (inkl. Personal extern beauftragter Dienstleister und Beamte), die ganzjährig an der Hauptbetriebsstätte (Arztpraxis, MVZ) in der Patientenversorgung tätig waren, zu ermitteln.

Es ist auf die Hauptbetriebsstätte (Arztpraxis, MVZ) Bezug zu nehmen, für die Leistungen über die in diesem Bogen angegebene Betriebsstättennummer abgerechnet wurden. Das Pflegepersonal wird pro Kopf gezählt, unabhängig von der Wochenarbeitszeit (in Voll- oder Teilzeitarbeit).

(27)

Auszuschließen aus der Berechnung sind Pflegekräfte, bei denen eine Tätigkeitsunterbrechung von durchgehend mehr als sechs Wochen im Jahr 2021 durch z.B. Krankheit, Mutterschutz, Elternzeit u.Ä.

vorlag.

Sofern alle Pflegekräfte unterjährig im Jahr 2021 ihre Tätigkeit aufgenommen hatten und somit keine Pflegekraft ganzjährig im Jahr 2021 an der Hauptbetriebsstätte tätig war, ist keine Angabe zum Anteil geschulter Pflegekräfte zu machen und für das Feld "Pflegepersonal nicht vorhanden" "ja" anzugeben.

61.2 Pflegepersonal nicht vorhanden oder nicht ganzjährig tätig

Es ist "ja" anzugeben, wenn im Jahr 2021 kein Pflegepersonal für das Krankenhaus bzw. die Hauptbetriebsstätte ganzjährig tätig war.

61.3 Daten wurden nicht oder nicht in der geforderten Form erhoben

62.1 Mitarbeiter des medizinisch-technischen Dienstes

Es ist auf die Hauptbetriebsstätte (Arztpraxis, MVZ) Bezug zu nehmen, für die Leistungen über die in diesem Bogen angegebene Betriebsstättennummer abgerechnet wurden. Die hier gezählten Personen sind nur einmal mit der jeweils höchsten Qualifikation zu erfassen. Die Mitarbeiter des medizinisch-technischen Dienstes werden pro Kopf gezählt, unabhängig von ihrer Wochenarbeitszeit (in Voll- oder Teilzeitarbeit).

Der prozentuale Anteil geschulter Mitarbeiter des medizinisch-technischen Dienstes ist auf Basis aller Mitarbeiter des medizinisch-technischen Dienstes (inkl. Personal extern beauftragter Dienstleister und Beamte), die ganzjährig an der Hauptbetriebsstätte (Arztpraxis, MVZ) tätig waren, zu ermitteln.

Auszuschließen aus der Berechnung sind Mitarbeiter des medizinisch-technischen Dienstes, bei denen eine Tätigkeitsunterbrechung von durchgehend mehr als sechs Wochen im Jahr 2021 durch z.B. Krankheit, Mutterschutz, Elternzeit u.Ä. vorlag.

Sofern alle Mitarbeiter im medizinisch-technischen Dienst unterjährig im Jahr 2021 ihre Tätigkeit aufgenommen hatten und somit kein Mitarbeiter im medizinisch-technischen Dienst ganzjährig im Jahr 2021 an der Hauptbetriebsstätte tätig war, ist keine Angabe zum Anteil geschulter Mitarbeiter des medizinisch-technischen Dienstes zu machen und für das Feld "Mitarbeiter des medizinisch-technischen Dienstes nicht vorhanden" "ja" anzugeben.

62.2 Mitarbeiter des medizinisch-technischen Dienstes nicht vorhanden oder nicht ganzjährig tätig Es ist "ja" anzugeben, wenn im Jahr 2021 kein Mitarbeiter im medizinisch-technischen Dienst für das Krankenhaus bzw. die Hauptbetriebsstätte ganzjährig tätig war.

(28)

63.1 Medizinische Fachangestellte

Es ist auf die Hauptbetriebsstätte (Arztpraxis, MVZ) Bezug zu nehmen, für die Leistungen über die in diesem Bogen angegebene Betriebsstättennummer abgerechnet wurden. Die Medizinischen Fachangestellten werden pro Kopf gezählt, unabhängig von ihrer Wochenarbeitszeit (in Voll- oder Teilzeitarbeit).

Der prozentuale Anteil geschulter Medizinischer Fachangestellter ist auf Basis aller Medizinischen Fachangestellten (inkl. Personal extern beauftragter Dienstleister und Beamte), die ganzjährig an der Hauptbetriebsstätte (Arztpraxis, MVZ) in der Patientenversorgung tätig waren, zu ermitteln.

Auszuschließen aus der Berechnung sind Medizinische Fachangestellte, bei denen eine

Tätigkeitsunterbrechung von durchgehend mehr als sechs Wochen im Jahr 2021 durch z.B. Krankheit, Mutterschutz, Elternzeit u.Ä. vorlag.

Sofern alle Medizinischen Fachangestellten unterjährig im Jahr 2021 ihre Tätigkeit aufgenommen hatten und somit kein Medizinischer Fachangestellter ganzjährig im Jahr 2021 an der Hauptbetriebsstätte tätig war, ist keine Angabe zum Anteil geschulter Medizinischer Fachangestellter zu machen und für das Feld

"Medizinische Fachangestellte nicht vorhanden" "ja" anzugeben.

63.2 Medizinische Fachangestellte nicht vorhanden oder nicht ganzjährig tätig

Es ist "ja" anzugeben, wenn im Jahr 2021 kein Medizinischer Fachangestellter für das Krankenhaus bzw. die Hauptbetriebsstätte ganzjährig tätig war.

64.1 Reinigungspersonal

Es ist auf die Hauptbetriebsstätte (Arztpraxis, MVZ) Bezug zu nehmen, für die Leistungen über die in diesem Bogen angegebene Betriebsstättennummer abgerechnet wurden. Die Mitarbeiter des Reinigungspersonals werden pro Kopf gezählt, unabhängig von ihrer Wochenarbeitszeit (in Voll- oder Teilzeitarbeit).

Hinweise für die Angabe in %:

Der prozentuale Anteil geschulter Reinigungskräfte ist auf Basis aller Reinigungskräfte (inkl. Personal extern beauftragter Dienstleister und Beamte), die ganzjährig an der Hauptbetriebsstätte (Arztpraxis, MVZ) tätig waren, zu ermitteln.

(29)

Auszuschließen aus der Berechnung sind Reinigungskräfte, bei denen eine Tätigkeitsunterbrechung von durchgehend mehr als sechs Wochen im Jahr 2021 durch z.B. Krankheit, Mutterschutz, Elternzeit u.Ä.

vorlag.

Sofern alle Reinigungskräfte unterjährig im Jahr 2021 ihre Tätigkeit aufgenommen hatten und somit keine Reinigungskraft ganzjährig im Jahr 2021 an der Hauptbetriebsstätte tätig war, ist keine Angabe zum Anteil geschulter Reinigungskräfte zu machen und für das Feld "Reinigungspersonal nicht vorhanden" "ja"

anzugeben.

64.2 Reinigungspersonal nicht vorhanden oder nicht ganzjährig tätig

Es ist "ja" anzugeben, wenn im Jahr 2021 kein Reinigungspersonal für die Hauptbetriebsstätte (ganzjährig) tätig war.

65.1 Mitarbeiter der Sterilgutaufbereitung (OP-Sterilgut)

Es ist auf die Hauptbetriebsstätte (Arztpraxis, MVZ) Bezug zu nehmen, für die Leistungen über die in diesem Bogen angegebene Betriebsstättennummer abgerechnet wurden. Die Mitarbeiter der Sterilgutaufbereitung (OP-Sterilgut) werden pro Kopf gezählt, unabhängig von ihrer Wochenarbeitszeit (in Voll- oder

Teilzeitarbeit).

Der prozentuale Anteil geschulter Mitarbeiter der Sterilgutaufbereitung (OP-Sterilgut) ist auf Basis aller Mitarbeiter der Sterilgutaufbereitung (OP-Sterilgut) (inkl. Personal extern beauftragter Dienstleister und Beamte), die ganzjährig an der Hauptbetriebsstätte (Arztpraxis, MVZ) tätig waren, zu ermitteln.

Auszuschließen aus der Berechnung sind Mitarbeiter der Sterilgutaufbereitung (OP-Sterilgut), bei denen eine Tätigkeitsunterbrechung von durchgehend mehr als sechs Wochen im Jahr 2021 durch z.B. Krankheit, Mutterschutz, Elternzeit u.Ä. vorlag.

Sofern alle Mitarbeiter in der Sterilgutaufbereitung (OP-Sterilgut) unterjährig im Jahr 2021 ihre Tätigkeit aufgenommen hatten und somit kein Mitarbeiter in der Sterilgutaufbereitung (OP-Sterilgut) ganzjährig im Jahr 2021 an der Hauptbetriebsstätte tätig war, ist keine Angabe zum Anteil geschulter Mitarbeiter der Sterilgutaufbereitung (OP-Sterilgut) zu machen und für das Feld "Mitarbeiter der Sterilgutaufbereitung (OP- Sterilgut) nicht vorhanden" "ja" anzugeben.

65.2 Mitarbeiter der Sterilgutaufbereitung (OP-Sterilgut) nicht vorhanden oder nicht ganzjährig tätig Es ist "ja" anzugeben, wenn im Jahr 2021 kein Mitarbeiter der Sterilgutaufbereitung (OP-Sterilgut) für die Hauptbetriebsstätte ganzjährig tätig war.

(30)

FRAGEN ZU "PATIENTENINFORMATION ZUR HYGIENE BEI MRSA-BESIEDLUNG/INFEKTION" (66) 66. Wurde ein Informationsblatt zum speziellen Hygieneverhalten für Patienten mit einer bekannten

Besiedlung oder Infektion durch MRSA vorgehalten, das alle folgenden Inhalte thematisiert?

Inhalte des Informationsblatts sind:

 Informationen zu MRSA im Allgemeinen

 Risiken der MRSA-Besiedlung/-Infektion für Kontaktpersonen

 Anwendung antibakterieller und desinfizierender Präparate

 Barrieremaßnahmen während des Krankenhausaufenthaltes

Die Frage ist mit "ja" zu beantworten, wenn die Informationsblätter in der Hauptbetriebsstätte vorgehalten werden.

Linktipp

 Patienteninformation MRSA (PDF)

 KBV: Themenseite MRSA

 ÄZQ: Multiresistente Erreger

 BZgA: MRSA Steckbrief

FRAGE ZUR "DURCHFÜHRUNG VON COMPLIANCE-BEOBACHTUNGEN IN DER AMBULANTEN VERSORGUNG" (67)

67. Wurden Compliancebeobachtungen hinsichtlich der hygienischen Händedesinfektion durchgeführt?

Als Compliance-Beobachtungen zählen Überprüfungen einzelner Situationen bei einem Patienten. Die Beobachtung kann durch eigenes Personal oder externe Beauftragte erfolgen. Der Begriff der

Händedesinfektion bezieht sich hier nur auf die hygienische Händedesinfektion, nicht auf die chirurgische Händedesinfektion im OP. Eine Compliance-Beobachtung ist z.B. die Beobachtung der Händedesinfektion für eine Behandlungssituation bei einem Patienten oder die Beobachtungen eines aseptischen

Wundverbandes. Teilnehmer der „Aktion Saubere Hände“ nehmen bspw. an Compliancebeobachtungen teil.

Qualitätsziel: Mindestens 10 Beobachtungen sollten bei 1000 Patientenfällen (1 Fall entspricht einem Quartalsfall) pro Erfassungsjahr vorliegen. Bsp.: Hat eine Praxis ca. 2000 Patientenfälle pro Jahr, so sollten

(31)

hier mindestens 20 Beobachtungen pro Jahr durchgeführt werden. Die Frage ist mit "ja" zu beantworten, wenn die Compliancebeobachtungen hinsichtlich der hygienischen Händedesinfektion in der

Hauptbetriebsstätte durchgeführt wurden.

Linktipp

 Aktion Saubere Hände: Messmethoden

(32)

Ansprechpartnerin:

Dezernat Ärztliche und Veranlasste Leistungen

Corinna Friedemann, Tel.: 030 4005-1252, CFriedemann@kbv.de Kassenärztliche Bundesvereinigung

Herbert-Lewin-Platz 2, 10623 Berlin www.kbv.de