Einrichtungs- und sektorenübergreifende
Qualitätssicherung (sQS) – Verfahren: Vermeidung nosokomialer Infektionen: Postoperative Wundinfektionen
Stand 17. Dezember 2021
1. Rechtsgrundlagen 2. Ziele
3. Relevanz
4. Ärzte und Leistungen
5. Dokumentationsverpflichtung 6. Fristen
7. Vorbereitung auf die Einrichtungsbefragung 8. Fragebögen der Einrichtungsbefragung 9. Ambulanter Fragebogen
10. Stationärer Fragebogen
11. Technische und organisatorische Voraussetzungen der Einrichtungsbefragung 12. Bedienungsanleitung Webportal
13. Rückmeldeberichte
14. Fehlerhaftigkeit oder Unvollständigkeit von Daten 15. Auffälligkeiten in den Auswertungen
16. Verfahren 17. Vergütung
1. Rechtsgrundlagen
1.1. Wo sind die rechtlichen Grundlagen zum Verfahren Postoperative Wundinfekti- onen (WI) geregelt?
Die Rechtsgrundlage war bis zum 31.12.2018 Die Richtlinie zur einrichtungs- und sektorenüber- greiefenden Qualitätssicherung (Quesü-RL). Zum 01.01.2019 wurde die Quesü-Richtlinie durch die Richtlinie zur datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung (DeQS-RL) abgelöst.
Die DeQS-Richtlinie legt in Teil 1 – den Rahmenbestimmungen- – die infrastrukturellen und ver- fahrenstechnischen Grundlagen zur Messung der Versorgungsqualität durch das Erheben, Ver- arbeiten und Nutzen von Daten bei den Leistungserbringerinnen und Leistungserbringern und das Verarbeiten und Nutzen von Daten bei den Krankenkassen für den Vergleich der Leistungs- erbringerinnen und Leistungserbringer untereinander fest.
In Teil 2 der Richtlinie werden in themenspezifischen Bestimmungen die erfassten Leistungen und die Einzelheiten des jeweiligen Qualitätssicherungsverfahrens geregelt:
Die Richtlinie finden Sie unter https://www.g-ba.de/richtlinien/105/
2. Ziele
2.1 Was soll gemessen und bewertet werden?
Das Verfahren soll insbesondere fachgebietsübergreifend die Qualität der Maßnahmen ambulanter und stationärer Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen messen, vergleichend darstellen und bewerten. Dazu werden fallbezogen postoperative Wundinfektionsraten und einrichtungsbezogen das Hygiene- und Infektionsmanagement sowie der Händedesinfektionsmittelverbrauch betrachtet.
2.2 Welche Ziele verfolgt das Verfahren?
Gegenstand des Verfahrens ist die Vermeidung postoperativer Wundinfektionen.
Das Verfahren verfolgt folgende konkrete Ziele:
Reduktion postoperativer Wundinfektionen
Verbesserung des Hygiene- und Infektionsmanagements Beitrag zur Vermeidung nosokomialer Infektionen.
Im Weiteren ist im Verfahren neben der Zielerreichung auch die Angemessenheit der Methoden der Qualitätssicherung zu überprüfen.
3. Relevanz
3.1 Welche Relevanz hat das Verfahren für die Patientenversorgung in Deutsch- land?
Nosokomiale Infektionen stellen eine besondere Herausforderung dar - auch in hochentwickelten Gesundheitssystemen. Eine aktuelle, repräsentative Querschnittstudie in deutschen
Krankenhäusern (Behnke et al. 2013) gibt die Punktprävalenz nosokomialer Infektionen unter vollstationären Patientinnen und Patienten mit 5,1 % an, wobei 3,8 % aller Patientinnen und Patienten eine nosokomiale Infektion während des aktuellen Krankenhausaufenthalts erwerben.
Besondere Aufmerksamkeit erfordern Erreger, die gegen eine Vielzahl von Antibiotika resistent geworden sind. Den höchsten Anteil an nosokomialen Infektionen haben mit 24,3 % die
postoperativen Wundinfektionen. Die im Jahr 2011 ermittelte Punktprävalenz der postoperativen Wundinfektionen betrug 1,3 %.
Die weitere Verteilung nosokomialer Infektionen während eines aktuellen Krankenhausaufenthaltes beträgt:
• ca. 23 % Harnwegsinfektionen,
• ca. 22 % Infektionen der unteren Atemwege und
• ca. 25 % postoperative Wundinfektionen
Postoperative Wundinfektionen sind typische Komplikationen chirurgischer Eingriffe und stellen ein relevantes Risiko für Patientinnen und Patienten und damit eine kontinuierliche
Herausforderung an die Hygiene und den klinischen Infektionsschutz dar.
Epidemiologische Daten weisen aus, dass in Deutschland jedes Jahr etwa 200.000 stationäre Patientinnen und Patienten an einer postoperativen Wundinfektion (RKI 2010) leiden. Nach übereinstimmender Expertenmeinung sind in Deutschland 20 bis 30 % aller nosokomialen Infektionen vermeidbar (Gastmeier et al. 2010).
Ca. 0,1% aller ambulanten Operationen (NRZ 2012) führen zu postoperativen Wundinfektionen Im Verfahren QS WI gibt es jährlich ca. 600.000 vertragsärztliche Eingriffe, welche dann zu ca.
600 postoperativen Wundinfektionen führen können.
3.2 Wie ist die Verteilung bei operativen Eingriffen zwischen ambulanter und statio- närer Versorgung in Deutschland?
Es besteht ein ungleiches Risikoprofil, da wesentlich mehr und komplexere Eingriffe im stationären Bereich durchgeführt werden.
Sektor Eingriffe insgesamt Eingeschlossene Eingriffe in das sQS-Verfahren Stationär
im Krankenhaus
15 Mio. Eingriffe
in 1.500 Krankenhäusern
ca. 3,3 Mio. Eingriffe in 1.325 Krankenhäusern Ambulant
im Krankenhaus
1,8 Mio. Eingriffe
in 1.300 Krankenhäusern
Ca. 300.000 Eingriffe in 1.155 Krankenhäusern Vertragsärztlich ca. 3 Mio. Eingriffe
Durch 15.000 Ärzte
Ca. 600.000 Eingriffe Durch 8.000 Ärzte Quelle: KBV 10.11.2016
3.3 Wie viele Ärzte sind in Bayern von der Qualitätssicherungsmaßnahme betrof- fen?
In Bayern hatten im ersten und zweiten Quartal des Jahres 2016 in den betroffenen Fachgruppen ca. 2.850 Ärzte eine Genehmigung für das ambulante Operieren. Diese operierten in 2.441 Einrichtungen (BSNR).
Von der erstmaligen Einrichtungsbefragung 2018 für das Erfassungsjahr 2017 waren 834 ambu- lante Einrichtungen betroffen.
Von der Einrichtungsbefragung 2019 für das Erfassungsjahr 2018 waren 743 ambulante Einrich- tungen betroffen.
Von der Einrichtungsbefragung 2020 für das Erfassungsjahr 2019 sind 777 ambulante Einrich- tungen betroffen.
4. Ärzte und Leistungen
4.1 Welche Versorgungsbereiche sind betroffen?
Die nachfolgende Abbildung 1 stellt die Beteiligung der Versorgungsbereiche an den
verschiedenen Phasen der Versorgung von Patienten, die eine Operation erhalten, dar. Es wird deutlich, dass die Versorgung der Patienten durch wiederholte Sektorenübergänge und
zahlreiche Schnittstellen zwischen den Leistungserbringern charakterisiert ist.
Quelle: Abschlussbericht AQUA-Institut 2013
An der Versorgung von Patienten, die eine Operation erhalten, ist eine Reihe verschiedener Akteure des Gesundheitswesens beteiligt. Dies betrifft sowohl den stationären als auch den ambulanten Sektor - mit jeweils verschiedenen Versorgungsbereichen innerhalb der beiden Sektoren.
Darüber hinaus spielen Einrichtungen eine Rolle, die außerhalb der direkten ambulanten oder stationären Versorgung der Patienten tätig sind und für diese hygienische
Unterstützungsleistungen erbringen (z.B. Sterilisation, Reinigung).
In der nachfolgenden Tabelle 3 sind die im Hinblick auf den Aspekt der Vermeidung von postoperativen Wundinfektionen an der Versorgung beteiligten Akteure dargestellt und den jeweiligen Versorgungsbereichen zugeordnet.
Quelle: Abschlussbericht AQUA-Institut 2013
In dieser Tabelle ist zu beachten, dass ambulant operierende Einrichtungen in Bayern (Kategorie A) nach der MedHygV verpflichtet sind, neben der externen Beratung durch
Krankenhaushygieniker und Hygienefachkraft einrichtungsintern einen Hygiene beauftragten Arzt und eine Hygiene beauftragte MFA intern dokumentiert zu benennen und zu qualifizieren.
Näheres hierzu finden Sie unter dem Link https://www.kvb.de/praxis/qualitaet/hygiene-und- infektionspraevention/medizinische-hygieneverordnung/operativ-taetige-einrichtungen/.
4.2 Welche Fachgruppen sind von der sQS WI betroffen?
Im vertragsärztlichen Bereich kommen als maßgebliche Operationen solche in Betracht, die durch eine der folgenden Facharztgruppen durchgeführt werden:
• Chirurgie/Allgemeinchirurgie
• Gefäßchirurgie
• Viszeralchirurgie
• Orthopädie/Unfallchirurgie
• Plastische Chirurgie
• Gynäkologie und Geburtshilfe
• Urologie.
4.3 Welche Operationen sind von der sQS WI ausgeschlossen?
Nicht berücksichtigt werden insbesondere neurochirurgische Operationen und Operationen an der Wirbelsäule sowie ausschließlich Katheter-gestützte Operationen und Operationen über natürliche Körperöffnungen.
Folgende Ausschlusskriterien wurden in der Richtlinie verankert:
keine „Kopffächer“, keine neurochirurgischen Eingriffe
keine Eingriffe an der Wirbelsäule
keine Katheter-gestützten Operationen
keine Operationen über natürliche Körperöffnungen (endoskopische OPs)
keine Patienten mit chronischer Dialyse
keine onkologischen Patienten, keine immungeschwächten Patienten, keine Transplantierten
Ausschluss von Operationen nach Traumata, Verbrennungen und Verätzungen
4.4 Welche Gebührenordnungspositionen sind von der sQS WI betroffen?
In den jeweils aktuellen Spezifikationen des IQTIG werden sogenannte Traceroperationen definiert. Nur Einrichtungen, die im ersten und zweiten Quartal des Erfassungsjahres mindestens eine dieser Traceroperationen durchgeführt und abgerechnet haben, müssen eine
Einrichtungsbefragung ausfüllen. Die aktuelle Liste der Traceroperationen finden Sie auf der Homepage des Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) https://iqtig.org/datenerfassung/spezifikationen/spezifikation-fuer-die-einrichtungsbezogene-qs- dokumentation/2019/v01/ unter dem Punkt Anwenderinformationen QS-Filter.
4.5 Sind im ambulanten und stationären Bereich die gleichen Operationen betrof- fen?
Es sind bei den betroffenen Fachbereichen für den ambulanten und stationären Sektor unterschiedliche Operationen von der Qualitätssicherungsmaßnahme betroffen.
Beispiel Unfallchirurgie / Orthopädie Stationär
Offen chirurgische Operation
Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk
Revision, Wechsel und Entfernung von Endoprothese am Hüftgelenk Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk
Revision, Wechsel und Entfernung von Endoprothese am Kniegelenk Ambulant
Osteotomie und Korrekturosteotomie
Entfernung von Osteosythesematerial (Draht, Schraube…) Geschlossene Reposition einer Fraktur (Fixateur)
Arthroskopische Operationen an Gelenkknorpel und Menisken Operationen an Sehnen der Hand
Beispiel Urologie Stationär Nephrektomie Ersatz der Harnblase Rekonstruktion der Urethra Orchidektomie
Operationen zur Geschlechtsumwandlung Ambulant
Orchidektomie (Inguinalhoden, Skrotalhoden)
Operative Behandlung einer Varikozele und einer Hydrocele funiculi spermatici Excision im Bereich Epididymis
Epididymektomie
Beispiel Gynäkologie und Geburtshilfe Stationär
Transvaginale / urethrovesikale Zügeloperation Ovariektomie
Radikale Uterusextirpation
Sectio Caesarea, supracervical und corporal Plastische Rekonstruktion der Mamma Ambulant
Salpingotomie
Plastische Rekonstruktion der Tuba uterina Konisation der Cervix uteri
Rekonstruktion weiblicher Geschlechtsorgane nach Ruptur
Beispiel Gefäßchirurgie Stationär
Inzision, Embolektomie und Thrombektomie von Blutgefäßen Endarteriektomie
Resektion von Blutgefäßen mit Reanastomosierung
Anlegen eines anderen Shunts und Bypasses an Blutgefäßen Ambulant
Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen Implantation eines Herzschrittmachers
Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers Beispiel Viszeralchirurgie
Stationär
Magenresektion (atypisch partiell/ partiell/ subtotal) Resektion des Dünndarms
Kolektomie und Proktokolektomie Anlegen eines Enterostomas Pankreatektomie
Ambulant
Andere Operationen am Darm: Adhäsiolyse: laparoskopisch Verschluss einer Narbenhernie
Verschluss einer Hernia femoralis bzw. inguinalis Quelle: KBV 10.11.2016
4.6 Wo bekommen die Belegärzte ihre Daten her?
Belegärzte nutzen oftmals die Hygienestrukturen des Krankenhauses mit. Daher erhalten
Belegärzte die für die einrichtungsbezogene QS-Dokumentation erforderlichen Informationen von ihren Krankenhäusern. Gemäß DeQS-RL sollen die Krankenhäuser den Belegärzten ihre
Dokumentation in maschinenlesbarer Form (z. B. im KIS) zur Verfügung stellen.
Belegärzte haben diesbezüglich die Möglichkeit, mit dem jeweiligen Krankenhaus vertraglich zu vereinbaren, dass sie frühzeitig auf dessen Einrichtungsbefragung zugreifen und die Inhalte für ihre Befragung nutzen können.
Ab dem Jahr 2022 können sich Belegärzte aufwandarm über das Krankenhausinformations- system der Einrichtungsbefragung des jeweils kooperierenden Krankenhauses anschließen, um die Daten an die Datenannahmestelle der KV zu exportieren. Ob diese Funktion in der Software des jeweiligen Krankenhauses tatsächlich eingerichtet wurde, erfragen Sie bitte über den Softwareanbieter bzw. Datenmanager des Krankenhauses.
Sollten Belegärzte die definierten Operationen nicht nur im Krankenhaus, sondern auch ambulant im Rahmen ihrer Praxistätigkeit durchführen, füllen sie die Dokumentationsbögen für die
stationäre sowie für die ambulante Einrichtung aus.
Sollten Belegärzte z.B. die Sterilgutaufbereitung unabhängig vom Krankenhaus durchführen oder sollte für sie ein eigenständiges Hygienemanagement gelten, so füllen sie einen eigenen
stationären Fragebogen aus. Dieser entspricht inhaltlich den Fragen des ambulanten Bogens.
Der stationäre Fragenbogen bietet jedoch auch die Möglichkeit, sich als Belegarzt den Angaben des jeweiligen Krankenhauses zum Hygiene- und Infektionsmanagement anzuschließen.
4.7 Wo müssen Belegärzte ihre Daten einreichen?
Die Datenannahmestelle ist die KVB.
4.8 Gibt es eine Ausnahmeregelung für Belegärzte?
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat am 17.Januar 2019 beschlossen, dass für Belegärzte ab sofort die QS-Dokumentation (Einrichtungsbefragung) im Verfahren "Vermeidung nosokomialer Infektionen – postoperative Wundinfektionen" für den Erfassungszeitraum 2018 bis 2020 ausgesetzt wird.
Hintergrund der Entscheidung ist die seit Jahren von der KBV bemängelte Doppeldokumentation von Krankenhäusern und Belegärzten. Zudem empfiehlt auch das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen, den aktuellen Dokumentationsbogen der
Einrichtungsbefragung zu überarbeiten.
Die QS-Dokumentation soll nun mit dem Ziel weiterentwickelt werden, dass sich Belegärzte ab dem Erfassungsjahr 2021 entweder der einrichtungsbezogenen QS-Dokumentation des kooperierenden Krankenhauses aufwandsarm anschließen oder Fragen gezielt für das eigene Hygiene- und Infektionsmanagement beantworten können.
Unberührt davon bleibt das gemeinsame Stellungnahmeverfahren nach § 12 Absatz 1 Verfahren 2 der Richtlinie zur einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung, in welches Belegärzte bei Auffälligkeiten im kooperierenden Krankenhaus mit einzubeziehen sind.
Das Webportal der KBV wird zeitnah so angepasst, dass der stationäre Fragebogen nicht mehr zu öffnen ist. Zudem erscheint ein Infoblock mit folgendem Wortlaut: Die belegärztliche
Dokumentation wird für den Erfassungszeitraum 2018 bis 2020 ausgesetzt.
5 Dokumentationsverpflichtung
5.1 Was muss dokumentiert werden?
Im ambulanten Versorgungsbereich müssen Daten zum Hygiene- und Infektionsmanagement im Rahmen einer jährlichen Einrichtungsbefragung dokumentiert werden.
Darüber hinaus gibt es zusätzlich stichprobenartige Datenerhebungen bei den stationären Einrichtungen und den Krankenkassen zu den postoperativen Wundinfektionen und den Tracer- Eingriffen.
Quelle: Foliensatz AQUA-Institut 2013
5.2 Welche Kriterien lösen die Einrichtungsbefragung aus?
Die Einrichtungsbefragung wird durch nachfolgend aufgelistete Kriterien ausgelöst:
Patienten über 18 Jahre und
mindestens eine OPS aus der Spezifikation und
mindestens eine GOP aus der Spezifikation und
mindestens einer der entsprechenden Facharztgruppen und
1. und 2. Behandlungsquartal im Erfassungsjahr und
die Betriebsstättennummer
5.3 Was bedeutet „Einrichtung“ bei der Einrichtungsbefragung?
Im vertragsärztlichen Bereich ist mit „Einrichtung“ die Hauptbetriebsstätte als Ort der Leistungser- bringung gemeint. Daher erfolgt die Auslösung der Befragung auf Ebene der Hauptbetriebsstät- tennummer (BSNR).
5.4 Welche Patienten fallen unter die Dokumentationspflicht?
Zur Beurteilung der Wundinfektionsraten sind hierfür maßgebliche Operationen für das jeweilige Fachgebiet bei Patientinnen und Patienten ab 18 Jahren betroffen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind.
5.5 Welche Fragen beinhaltet die Einrichtungsbefragung?
Eine Übersicht über die Dokumentationsinhalte entnehmen Sie bitte den nachfolgenden Tabellen.
Der Dokumentationsbogen für die jährliche Befragung ambulanter Einrichtungen ist fast identisch mit dem Bogen für die stationären Einrichtungen aufgebaut. Unterschiede ergeben sich lediglich aus der Fokussierung einiger Themenkomplexe auf den ambulanten Bereich.
Die Übersicht über die Indikatoren sowie die Anzahl der Fragen je Indikator im Fragebogen für ambulant operierende Einrichtungen finden Sie in der nachfolgenden Tabelle:
Indikator Anzahl
Einzelfragen
Art der ambulant operierenden Einrichtung 2
Leistungserbringeridentifizierende Daten 2
Entwicklung, Aktualisierung und Überprüfung einer internen Leitlinie zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe in ambulanten Einrichtungen
9 Entwicklung und Aktualisierung einer internen Leitlinie zur Antibiotika-
Initialtherapie in ambulanten Einrichtungen
4 Geeignete Haarentfernung vor operativem Eingriff 5 Validierung der Sterilgutaufbereitung von OP-Instrumenten und OP-
Materialien
20 Entwicklung einer Arbeitsanweisung zur präoperativen Antiseptik des OP-
Feldes
6 Entwicklung und Aktualisierung eines internen Standards zu Wundversorgung und Verbandwechsel
9 Teilnahme an Informationsveranstaltungen zur Antibiotikaresistenzlage und - therapie
1 Teilnahme an Informationsveranstaltungen zur Hygiene und
Infektionsprävention
7 Patienteninformation zur Hygiene bei MRSA-Besiedlung/ Infektion 1 Durchführung von Compliance-Überprüfung in ambulant operierenden
Einrichtungen
1
Summe 67
Quelle: KVB
Die Übersicht über die Indikatoren sowie die Anzahl der Fragen je Indikator im Fragebogen für belegärztlich operierende Einrichtungen entnehmen Sie bitte der nachfolgenden Tabelle:
Indikator Anzahl
Einzelfragen
Art der stationär operierenden Einrichtung 1
Leistungserbringeridentifizierende Daten 2
Entwicklung, Aktualisierung und Umsetzungsüberprüfung einer internen Leitlinie zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe in stationären Einrichtungen
9 Entwicklung und Aktualisierung einer internen Leitlinie zur Antibiotika-
Initialtherapie in stationären Einrichtungen
4 Geeignete Haarentfernung vor operativem Eingriff 5 Validierung der Sterilgutaufbereitung von OP-Instrumenten und OP-
Materialien
15 Entwicklung einer Arbeitsanweisung zur präoperativen Antiseptik des OP-
Feldes
6 Entwicklung und Aktualisierung eines internen Standards zu Wundversorgung und Verbandwechsel
9 Teilnahme an Informationsveranstaltungen zur Antibiotikaresistenzlage und - therapie
1 Teilnahme an Informationsveranstaltungen zur Hygiene und
Infektionsprävention
8 Patienteninformation zur Hygiene bei MRSA-Besiedlung/ Infektion 1 urchführung von Compliance Beobachtungen in der stationären
Versorgung
5
Summe 66
Quelle: KVB
5.6 Welche Dokumente sind aufgrund der Indikatoren der Einrichtungsbefragung von den betroffenen Ärzten vorzuhalten?
Anbei finden Sie eine Übersicht über die den einzelnen Themen zugeordneten Dokumente:
Dokumentation
Entwicklung, Aktualisierung und Überprüfung einer internen Leitlinie zur perioperati- ven Antibiotikaprophylaxe
Interne Regelung ("Leitlinie") zur perioperativen Antibiotika-Prophylaxe, QEP Checkliste "WHO Surgical Checklist" und deren praxisinterne Auswertung
Entwicklung, Aktualisierung und Überprüfung einer internen Leitlinie zur Antibiotika- Initialtherapie
Interne Regelung ("Leitlinie") zur Antibiotikainitialtherapie Geeignete Haarentfernung
Musterplan Reinigung und Desinfektion, QEP oder
Mustervorlage Hygieneplan für die Arztpraxis (Kompetenzzentrum Hygiene und Medizinpro- dukte)
Validierung der Sterilgutaufbereitung von OP-Instrumenten und OP-Materialien Dokument Risikoeinstufung Medizinprodukte, QEP
Serviceliste Sterilgut (PDF)
Ablaufbeschreibung maschinelle Aufbereitung Medizinprodukte, QEP Ablaufbeschreibung manuelle Aufbereitung Medizinprodukte, QEP Ablaufbeschreibung Herstellung RD‐Lösung, QEP
Musterhygieneplan für die Arztpraxis (Kompetenzzentrum Hygiene und Medizinprodukte) Musterhygieneplan für die Arztpraxis (Kompetenzzentrum Hygiene und Medizinprodukte) Wartungsplan, QEP
Validierungsplan, QEP
Ablaufbeschreibung Verpackung MP I, QEP Ablaufbeschreibung Verpackung MP II, QEP
Ablaufbeschreibung maschinelle Aufbereitung Medizinprodukte, QEP Ablaufbeschreibung manuelle Aufbereitung Medizinprodukte, QEP Einweisungs- und Schulungsplan, QEP
Formblatt Fehler-/Ereignisdokumentation QEP
Entwicklung einer Arbeitsanweisung zur präoperativen Antiseptik des OP-Feldes Musterplan Reinigung und Desinfektion, QEP oder
Mustervorlage Hygieneplan für die Arztpraxis (Kompetenzzentrum Hygiene und Medizinpro- dukte)
Entwicklung und Aktualisierung eines internen Standards zu Wundversorgung und Verbandwechsel
Interne Regelung ("Standard") zu Wundversorgung und Verbandswechsel, QEP
Teilnahme an Informationsveranstaltungen zur Antibiotikaresistenzlage und -therapie Einweisungs- und Schulungsplan, QEP
Teilnahme an Informationsveranstaltungen zur Hygiene und Infektionsprävention
Einweisungs- und Schulungsplan, QEP
Patienteninformation zur Hygiene bei MRSA-Besiedelung/Infektion Patienteninformation MRSA
Entwicklung eines Konzepts zum Überleitungsmanagement in ambulant operieren- den Einrichtungen
Interne Regelung ("schriftliches Konzept") zum Überleitungsmanagement, QEP Durchführung von Compliance-Überprüfungen
keine expliziten Dokumente gefordert, Dokumentation im Rahmen des QM-Systems, Teil- nehmer der „Aktion Saubere Hände“ nehmen bspw. an routinemäßigen Überprüfungen teil Maßnahmen zur Förderung der Compliance im Bereich der Hygiene
keine expliziten Dokumente gefordert, Dokumentation im Rahmen des QM-Systems Quelle: KBV Ausfüllhilfe zur Einrichtungsbefragung 2020
Die entsprechenden Dokumentvorlagen finden Sie auf der Homepage der KBV unter https://www.kbv.de/html/themen_26421.php unter dem Punkt Bezeichnung der Kennzahl.
5.7 Ab wann und durch wen muss die Einrichtungsbefragung durchgeführt wer- den?
Die KVB wertet jeweils das 1. und 2. Quartal des betreffenden Leistungsjahres aus und geht auf die ausgewählten Praxen zu, um Sie über die Plicht der elektronischen Beantwortung der Einrichtungsbefragung zu informieren.
Die Fragen des dazugehörigen Kataloges sollen dabei immer im Anschluss an das betrachtete Erfassungsjahr durch die Einrichtung beantwortet werden. Die Datenerhebung bei den
Leistungserbringerinnen und Leistungserbringern begann in Bayern im März 2018.
6 Fristen
6.1 Bis wann muss die Einrichtungsbefragung eingereicht sein?
Regulär endet die Abgabefrist jeweils am 28. Februar.
Die Abgabefrist für die ausgefüllte Einrichtungsbefragung ist im Jahr 2020 der 23. März. Die Daten gehen dann von der KVB an die Bundesauswertungsstelle (Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen) und werden dort verarbeitet.
6.2 Ist eine Fristverlängerung möglich?
Eine Fristverlängerung ist nicht möglich.
7 Vorbereitung auf die Einrichtungsbefragung
7.1 Wie kann ich mich auf die Einrichtungsbefragung vorbereiten?
Um Sie bestmöglich auf die jährliche Einrichtungsbefragung zum Hygiene- und Infektionsmanagement vorzubereiten, haben die KBV und KVen gemeinsam mit dem
Kompetenzzentrum Hygiene (CoC) eine Ausfüllhilfe mit Erläuterungen, Musterdokumenten und Linktipps zur jährlichen Einrichtungsbefragung bereitgestellt.
Auf der Internetseite der KBV finden Sie zahlreiche Informationen rund um die
Einrichtungsbefragung wie FAQ, PraxisInfos und den Selbsttest "Mein PraxisCheck: Prävention Wundinfektion“.
Die diversen Servicedokumente zum Thema Hygiene werden zudem in übersichtlicher und kompakter Form nochmals auf der Themenseite Hygiene der KBV zum Download bereitgestellt.
Beachten Sie hier besonders die Vorlagen zur perioperativen Antibiotika-Prophylaxe sowie zur Antibiotika-Initialtherapie, welche die Empfehlungen zur Antibiotikagabe von der
Indikationsstellung bis zur Dosierung enthalten. Ziel ist es, die Patienten vor postoperativen Wundinfektionen zu schützen und Antibiotika nicht unnötig einzusetzen. Bitte ergänzen Sie die Vorlagen nach Ihren praxiseigenen Gegebenheiten.
Das Kompetenzzentrum Hygiene hat eine detaillierte Vorlage zur Erstellung eines Hygieneplans für die Arztpraxis herausgegeben. Die Regelungen beschreiben allgemeine, aber auch spezielle Hygienemaßnahmen (insbesondere die korrekte Haarentfernung) und berücksichtigen die normativen Vorgaben sowohl zum Patienten- als auch zum Mitarbeiterschutz. Wer bereits einen Hygieneplan hat, kann die Materialien abgleichen und den eigenen Plan aktualisieren.
7.2 Wo kann ich mich zum Thema Vermeidung postoperativer Wundinfektionen fort- bilden?
Zur Vorbereitung auf die Befragung zum Hygiene- und Infektionsmanagement haben die KBV, das Kompetenzzentrum Hygiene und Medizinprodukte (CoC) sowie das Deutsche Ärzteblatt eine digitale Fortbildung entwickelt. Die Fortbildung zur KRINKO-Empfehlung „Prävention
postoperativer Wundinfektionen“ bildet sowohl die Vorgaben der aktuellsten Empfehlung
„Prävention postoperative Wundinfektionen“ der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut als auch die Inhalte der
Einrichtungsbefragung zum Hygiene- und Infektionsmanagement ab. Sie ist mit zwei CME-
Punkten zertifiziert auf der Webseite des Deutschen Ärzteblatts zu finden:
www.aerzteblatt.de/cme/testsplus?id=3271
Darüber hinaus bietet die KBV auf ihrem Fortbildungsportal https://fortbildungsportal.kv-
safenet.de/snk/ mehrere Kurse zum Themenbereich Antibiotika und Hygiene an. Diese sind mit je drei CME-Punkten zertifiziert; die Teilnahme ist kostenfrei.
Zu den Angeboten gehören die Kurse:
• „Vermeidung postoperativer Wundinfektionen“
• „Diagnostik und ambulante Eradikationstherapie von Risikopatienten, MRSA-besiedelten und MRSA-infizierten Patienten“
• „Infektionen der oberen Atemwege“
• „Infektionen der unteren Atemwege“
• „Arzt-Patienten-Kommunikation bei der Verordnung von Antibiotika“
Zudem finden Sie auf der Website des Berufsverbands der Deutschen Chirurgen (BDC) ein Web- Seminar zur KRINKO-Empfehlung 2018: "Prävention postoperativer Wundinfektion" von Prof. Dr.
med. Axel Kramer, das mit zwei CME-Punkten zertifiziert wurde. Das Web-Seminar ist für BDC- Mitglieder und alle anderen Interessenten kostenfrei. Wenn Sie das Web-Seminar ansehen möchten, senden Sie eine E-Mail an service(at)bdc.de und fordern einen Einladungscode an.
Bitte beachten Sie, dass in der Dokumentation kein Nachweis für erbrachte CME-Punkte
notwendig ist. Daher ist es ebenso ausreichend, eine interne Besprechung mit einem Hygieniker oder dem zuständigen Labor zu dieser Thematik zu führen und entsprechend zu dokumentieren.
7.3 Wo kann sich das Praxispersonal zum Themenbereich Hygiene fortbilden?
Eine fundierte Unterweisung zu Beginn des Arbeitsverhältnisses sowie eine jährliche interne Schulung (z. B. zum Hygieneplan) ist eine Voraussetzung für alle Praxismitarbeiter für die Vermeidung von Infektionsrisiken. Eine mindestens einmal jährlich stattfindende Weiterbildung des gesamten Praxispersonals ist nach den meisten Länderhygieneverordnungen gesetzlich gefordert und unterstützt die Beschäftigten, die Herausforderungen der Hygiene im Alltag wirksam umzusetzen. Bitte beachten Sie diese Vorgaben und schulen Sie Ihre Mitarbeiter in regelmäßigen Abständen zu den Themenfeldern Hygiene und Infektionsvermeidung.
7.4 Gibt es Überschneidungen mit den Anforderungen der Gesundheitsämter?
Folgende Indikatoren überschneiden sich mit den geforderten Maßnahmen des Öffentlichen Gesundheitsdienstes (IfSG bzw. Länderhygieneverordnungen, in Bayern: MedHygV)
• Einhalten der Hygienemaßnahmen durch alle relevanten Personen (Hygieneplan) o Präoperative Antiseptik des OP-Feldes
o geeignete Haarentfernung vor operativen Eingriffen
• Schulung des Personals zu Hygiene und Infektionsprävention
o Teilnahme an Informationsveranstaltungen zu Hygiene und Infektionsprävention
• Sektorenübergreifende Informationsweitergabe
o Konzept zum Überleitungsmanagement
Für die einrichtungsbezogene Dokumentation kann nicht auf Begehungen durch die Gesundheitsämter zurückgegriffen werden, weil:
• Die Umsetzung des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) erfolgt in Deutschland durch sehr heterogene Länderhygieneverordnungen.
• Jedes Gesundheitsamt entscheidet weitgehend eigenständig über Art und Umfang der Begehungen. Es gibt keine bundesweite Standardisierung.
Im Gegensatz dazu gibt es in Bayern einheitliche Checklisten bei Begehungen durch die Ämter.
Näheres hierzu finden Sie unter dem Link. https://www.kvb.de/praxis/qualitaet/hygiene-und- infektionspraevention/hygiene-und-medizinprodukte/begehungen-in-praxen/
und dann unter dem Punkt „Begehungen nach der Bayerischen Medizinhygieneverordnung“.
Eine Möglichkeit zur Vereinfachung bzw. Reduktion des Umfangs der Begehungen besteht darin, dass die einrichtungsbezogene Dokumentation den Gesundheitsämtern zur Verfügung gestellt wird.
7.5 Muss AMBU-KISS weitergeführt werden oder ersetzt die sQS WI das AMBU- KISS?
Die Erfassung von ambulanten Wundinfektionen durch AMBU-KISS wurde Ende 2016 eingestellt.
Allerdings ersetzt die Dokumentation innerhalb der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung nicht die fortlaufende Dokumentation von nosokomialen Infektionen (u.a. postoperative
Wundinfektionen) in Krankenhäusern und in Einrichtungen für ambulantes Operieren.
Gemäß § 23 Absatz 4 IfSG haben die Leiter von Krankenhäusern und von Einrichtungen für ambulantes Operieren sicherzustellen, dass die vom Robert Koch-Institut nach § 4 Absatz 2 Nummer 2 Buchstabe b festgelegten nosokomialen Infektionen und das Auftreten von Krankheitserregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen fortlaufend in einer gesonderten Niederschrift aufgezeichnet, bewertet und sachgerechte Schlussfolgerungen hinsichtlich erforderlicher Präventionsmaßnahmen gezogen werden, und dass die erforderlichen Präventionsmaßnahmen dem Personal mitgeteilt und umgesetzt werden.
8 Fragebögen der Einrichtungsbefragung
8.1 Wer muss welchen Fragebogen ausfüllen?
Für die jährliche Einrichtungsbefragung gibt es zwei unterschiedliche Fragebögen mit weitgehend identischem Inhalt:
Einen Fragebogen, der sich an ambulant operierende Ärzte in Praxen und MVZ richtet.
Einen Fragebogen für stationär operierende Ärzte in Krankenhäusern (Belegärzte).
Werden die definierten Operationen ambulant im Rahmen der Praxistätigkeit sowie belegärztlich im Krankenhaus durchgeführt, muss je ein Fragebogen für die stationäre und für die ambulante Einrichtung ausgefüllt werden.
8.2 Für welche Einrichtung muss der Fragebogen ausgefüllt werden?
Die Erfassung der Dokumentation erfolgt über die Hauptbetriebsstättennummer (BSNR).
Pro BSNR kann nur maximal ein einrichtungsbezogener ambulanter und ein einrichtungsbezogener stationärer (belegärztlicher) Fragebogen ausgefüllt werden.
9 Ambulanter Fragebogen
9.1 Wie viele ambulante Fragebögen sind je Hauptbetriebstätte auszufüllen?
Der ambulante Fragebogen muss für jede Hauptbetriebsstätte beantwortet werden, über die ein definierter Eingriff (eine sogenannte Traceroperation) ambulant abgerechnet wurde.
Auch wenn die ambulanten Eingriffe an unterschiedlichen Standorten und durch mehrere Ärzte durchgeführt werden, ist je Hauptbetriebsstätte nur ein ambulanter Fragebogen auszufüllen.
(Hinweis: Die Hauptbetriebsstätte, über die ein Eingriff abgerechnet wurde, ist nicht notwendigerweise deckungsgleich mit dem Standort, an dem operiert wird).
9.2 Wer muss den Fragebögen ausfüllen, wenn mehrere Ärzte in der Hauptbetrieb- stätte operieren?
Sind mehrere Ärzte betroffen, muss daher ein Arzt bestimmt werden, der den ambulanten Fragebogen für die gesamte Einrichtung beantwortet.
9.3 Wer füllt im MVZ den Fragebogen aus?
In MVZs ist immer der ärztliche Leiter bzw. der Inhaber der Hauptbetriebsstättennummer für die Einrichtungsbefragung verantwortlich.
9.4 Wer füllt in Notfallpraxen den Fragebogen aus?
Auch Notfallambulanzen können von einer Einrichtungsbefragung betroffen sein. Auch hier ist der ärztliche Leiter für die Einrichtungsbefragung verantwortlich.
9.5 Auf welchen Standort beziehen sich die Fragen im Fragebogen?
Die Fragen beziehen sich auf sämtliche Standorte, die unter der Hauptbetriebsstätte (BSNR) geführt werden, insbesondere auf die Standorte, an denen ambulant operiert wird, sofern sich die Fragen auf die OP-Tätigkeit beziehen.
Wird an einem ambulanten Operationszentrum oder an einer Klinik außerhalb der eigenen Praxisräume operiert, muss der ambulante Fragebogen in Zusammenarbeit mit dieser Einrichtung ausgefüllt werden. Dazu drucken Sie am besten die Druckversion der
Einrichtungsbefragung, die auf unserer Homepage eingestellt ist, aus und bitten den Leiter des OP-Zentrums bzw. den Hygienebeauftragen oder Datenmanager der Klinik um die relevanten Angaben in Papierform. Bitte übertragen Sie diese Angaben im Webportal in ihren Fragebogen.
Bei den Fragen 5-17 (Leitlinien), 43-48 (Arbeitsanweisungen) und 49-57 (interne Standards) muss, wenn in der Praxis keine Leitlinien/ Arbeitsanweisungen/ interne Standards vorliegen, zumindest eine Erklärung (Sonderbestimmung) vorliegen, dass die genannten Leitlinien/
Arbeitsanweisungen/ interne Standards in der operativen Einrichtung vorliegen und Ihrem Vorgehen entsprechen.
Bei den Fragen 58-67 (Informationsveranstaltungen, Patienteninformation, Compliance) sollte die Einrichtung, an der operiert wird, die Angaben zur Verfügung stellen. Sie als Operateur sollten bei diesen Punkten zumindest informell eingebunden sein.
Die Einrichtungsbefragung muss von jeder betroffenen Einrichtung elektronisch über das
Webportal der KV erfasst werden. Ausgefüllte Druckversionen der Einrichtungsbefragung können nicht angenommen werden. Den Leitfaden Webportal finden Sie unter
https://www.kbv.de/media/sp/Leitfaden_Webportal.pdf
Ergeben sich bei der Beantwortung der übrigen Fragen aufgrund fachgruppenspezifischer Besonderheiten, unterschiedlicher Operationstechniken etc. unterschiedliche Antworten, ist wie folgt vorzugehen:
Ermitteln Sie den Standort, an dem die meisten Operationen ambulant durchgeführt werden.
Operieren an dem Standort mehrere Ärzte unterschiedlicher Fachgruppen oder mit unterschiedlichen Operationstechniken, beantworten Sie die Fragen bitte jeweils für den Arzt, der die meisten Operationen an diesem Standort durchführt.
Nutzen Sie bei der Beantwortung der Fragen bitte die Ausfüllhilfe der KBV unter KBV - Ausfüll- hilfe zur Einrichtungsbefragung und/ oder des IQTig unter
https://iqtig.org/downloads/erfassung/2021/v02/nwiea/Ausfuellhinweise_NWIEA.html.
Besonderheiten, beispielsweise bei der Beantwortung der Fragen zur Sterilgutaufbereitung, werden hier ausführlich erläutert.
9.6 Was ist zur Sterilgutaufbereitung zu beachten?
Die Fragen zur Sterilgutaufbereitung im OP-Bereich sind für Praxen mit eigenem OP-Raum für die Sterilgutversorgung für diesen Bereich zu beantworten, auch wenn Operationen
gegebenenfalls zusätzlich in fremden OP-Räumen durchgeführt werden.
Wenn Sie an mehreren Standorten tätig sind, beziehen sich die Fragen zur Sterilgutaufbereitung auf den Standort, an dem Sie die meisten Operationen erbringen.
Sollten Sie die Sterilgutaufbereitung an externe Dienstleister vergeben haben, so sind die Fragen zur Sterilgutaufbereitung für die externe Aufbereitung zu beantworten. Sollten Sie mehrere externe Dienstleister beauftragt haben, wählen Sie bitte den Anbieter der Aufbereitung für die Instrumente mit der höchsten Risikoklasse aus.
10 Stationärer Fragebogen
10.1 Wie viele stationäre Fragebögen sind je Hauptbetriebsstätte auszufüllen?
Der stationäre Fragebogen muss für jede Hauptbetriebsstätte beantwortet werden, über die ein definierter Eingriff stationär (belegärztlich) abgerechnet wurde.
Auch wenn an mehreren Krankenhäusern stationäre (belegärztliche) Eingriffe durchgeführt werden, ist je Hauptbetriebsstätte nur ein stationärer Fragebogen auszufüllen. In diesem Fall ist das Krankenhaus auszuwählen, in dem unter der Hauptbetriebsstättennummer (BSNR) die meisten belegärztlichen Operationen durchgeführt werden.
10.2 Wer muss den Fragebögen ausfüllen, wenn mehrere Ärzte einer Hauptbetrieb- stätte am selben oder an unterschiedlichen Krankenhäusern belegärztlich ope- rieren?
Sind mehrere Ärzte einer Hauptbetriebsstätte am selben oder auch an unterschiedlichen
Krankenhäusern belegärztlich tätig, muss entschieden werden, wer den stationären Fragebogen für das ausgewählte Belegkrankenhaus ausfüllt.
10.3 Wer muss den Fragebögen ausfüllen, wenn mehrere Ärzte mit unterschiedli- chen Hauptbetriebstätten am selben Krankenhaus belegärztlich operieren?
Wenn mehrere Belegärzte mit unterschiedlichen Hauptbetriebsstätten an ein und demselben Krankenhaus belegärztliche Operationen erbringen und abrechnen, muss für jede
Hauptbetriebsstätte ein stationärer Fragebogen ausgefüllt werden, auch wenn mit identischen Angaben zu rechnen ist.
10.4 Was ist inhaltlich beim Ausfüllen des stationären Fragebogens zu beachten?
Werden die Sterilgutaufbereitung beziehungsweise weitere Aspekte des Hygiene- und
Infektionsmanagements unabhängig vom Krankenhaus durchgeführt, sind die entsprechenden Bereiche im stationären Fragebogen unabhängig vom Krankenhaus auszufüllen.
Nutzen Sie bei der Beantwortung der Fragen bitte die Ausfüllhilfe des IQTIG unter
https://iqtig.org/downloads/erfassung/2021/v02/nwies/Ausfuellhinweise_NWIES.html. Hier finden Sie das Dokument „Ausfüllhinweise stationär“ in der jeweils aktuellen Fassung unter der Überschrift „Einrichtungsbezogene QS-Dokumentation - stationär (NWIES)“. Besonder- heiten, beispielsweise bei der Beantwortung der Fragen zur hygienischen Händedesin- fektion oder zur Sterilgutaufbereitung im Krankenhaus, werden hier ausführlich erläutert.
10.5 Können die Daten des Krankenhauses übernommen werden?
Werden die Strukturen des Hygiene- und Infektionsmanagements des Krankenhauses vollständig mitgenutzt, sollte eine Abstimmung mit dem Krankenhaus erfolgen und dessen Dokumentation zu den dortigen Hygienebedingungen übernommen werden. Um die Daten des Krankenhauses für die eigene Dokumentation übernehmen zu können, muss mit dem Krankenhaus eine
entsprechende Vereinbarung getroffen werden, wie für die Einrichtungsbefragung auf dessen Daten zurückgegriffen werden kann (bspw. über das KIS-System).
Ergeben sich im Rahmen der Datenauswertung Auffälligkeiten, wird das Krankenhaus in die nachfolgenden Qualitätsförderungsmaßnahmen mit eingebunden. Diese Regelung gilt auch umgekehrt bei Auffälligkeiten in den Daten des Krankenhauses. In ein Stellungnahmeverfahren werden grundsätzlich beide Parteien mit einbezogen.
11 Technische und organisatorische Voraussetzungen
11.1 Wie wird die Einrichtungsbefragung technisch umgesetzt?
Wir stellen Ihnen ein kostenfreies Webportal „Einrichtungsbefragung zur Praxishygiene“ zur Ver- fügung, in dem Sie für Ihre Betriebsstätte dokumentieren. Alle Fragen des ambulanten Fragebo- gens sind mit der webbasierten Ausfüllhilfe der KBV verlinkt.
11.2 Welche Voraussetzungen müssen vorliegen, damit ich das Webportal nutzen kann?
Sie benötigen eine KVB-Benutzerkennung für unser Mitgliederportal. Diese sollte in der Rege bei allen Ärzten vorliegen. Falls nicht, lassen bitte den Arzt Ihrer Einrichtung die Einrichtungsbefra- gung im Webportal ausfüllen, der über eine KVB-Benutzerkennung verfügt, auch wenn dieser nicht von der Einrichtungsbefragung betroffen ist.
Bitte geben Sie in diesem Fall die auszufüllenden Daten an den Arzt mit einer KVB-
Benutzerkennung in Ihrer Einrichtung weiter, damit dieser Ihre Daten ins Webportal übertragen kann.
11.3 Kann ich die Daten auch in Papierform einreichen?
Eine Datenerfassung in Papierform ist nicht möglich.
11.4 Welche datenschutzrechtlichen Aspekte sind zu beachten?
Es werden keine patientenidentifizierenden Daten gemäß § 299 SGB V erhoben.
11.5 Was ist zu tun, wenn mich Patienten auf die Datenerhebung ansprechen?
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat ein Patientenmerkblatt für das Verfahren erstellt. dieses können Sie ihren Patienten auf Nachfrage aushändigen. Sie finden das Merkblatt unter
https://www.g-ba.de/downloads/17-98-4317/2017-03-16_G- BA_Patienteninformation_Datenschutz_QSWI.pdf.
12 Bedienungsanleitung Webportal
12.1 Was muss ich bei der Dateneingabe beachten?
Eine detaillierte Beschreibung wie Sie sich im Webportal anmelden und welche Funktionalitäten das Webportal bietet, finden Sie in unserem Merkblatt zur Datenerfassung:
https://www.kvb.de/fileadmin/kvb/dokumente/Praxis/Qualitaet/sQS/KVB-Infoblatt-sQS-WI- Datenerfassung.pdf
13 Rückmeldeberichte
13.1 Wie oft und in welcher Form erhalten Sie Rückmeldeberichte?
Einen jährlichen Rückmeldebericht sowie vierteljährliche Zwischenberichte erhalten
• nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser
• Vertragsärztinnen und Vertragsärzte sowie
• Vertragsärztinnen und Vertragsärzte, die Patientinnen und Patienten auf der Grundlage von Selektivverträgen (SV-LE) behandeln,
die mindestens eine der maßgeblichen Operationen erbracht haben.
Die Berichte werden in Form und Inhalt nach einem bundesweit einheitlichen Musterbericht erstellt. Die Zwischenberichte basieren auf den zum Zeitpunkt der Erstellung verfügbaren Daten und orientieren sich in Form und Inhalt im Wesentlichen an den Rückmeldeberichten.
Die Berichte sind elektronisch verfügbar.
13.2 Wann werden die jährlichen Ergebnisberichte zur Verfügung gestellt?
Die entsprechenden Ergebnisberichte sollen für das erste Erfassungsjahr am 15. Oktober 2018 bereitgestellt werden; in den folgenden Jahren liegen die Berichte jeweils am 30. Juni vor.
13.3 Wann werden die Zwischenberichte zur Verfügung gestellt?
Die Bundesauswertungsstelle stellt der Datenannahmestelle (= KV) die Zwischenberichte jeweils zum 1. Januar, 1. April, 1. Juli und 1. Oktober zur Verfügung.
13.4 Welche Angaben beinhalten die Rückmeldeberichte?
Die Rückmeldeberichte für die Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer enthalten neben den Vorgaben in Teil 1 § 18 der Richtlinie mindestens folgende Informationen:
a) die Vollzähligkeit der übermittelten Daten
b) eine Basisauswertung – eine statistische Darstellung des Patientenkollektivs c) Auswertung der Indices zum Hygiene- und Infektionsmanagement im Rahmen der
einrichtungsbezogenen Qualitätssicherungs-Dokumentation d) Auswertungen der einzelnen Indikatoren
mit Angabe der jeweiligen Grundgesamtheit
mit den entsprechenden Referenz- und Vertrauensbereichen e) die Indikatorergebnisse aus den beiden vorangegangenen Jahren
f) Auswertung der einzelnen Indikatoren je Leistungserbringer im Vergleich mit den Vergleichsgruppen
g) Verlaufsdarstellung der Indikatorergebnisse aus den beiden vorangegangenen Jahren h) Vertragsärztlich tätige Belegärzte erhalten zusätzlich Auswertungen mit einer Darstellung
der Ergebnisse für ihre belegärztlichen Leistungen. Diese Auswertungen sollen den Krankenhäusern durch den Vertragsarzt auf der Grundlage vertraglicher Vereinbarungen zwischen Belegarzt und Krankenhaus zur Verfügung gestellt werden.
13.5 Wie bekomme ich meinen Rückmeldebericht?
In unserem Merkblatt zum Rückmeldebericht finden Sie detaillierte Informationen zum Abrufen Ihres Berichtes https://www.kvb.de/fileadmin/kvb/dokumente/Praxis/Qualitaet/sQS/KVB-Infoblatt- sQS-WI-Rueckmeldebericht.pdf.
14 Fehlerhaftigkeit oder Unvollständigkeit von Daten
14.1 Was passiert, wenn der Verpflichtung zur elektronischen Dokumentation und Datenübermittlung nicht, nur teilweise oder fehlerhaft nachgekommen wird?
Für die Dauer des Erprobungszeitraums werden keine Vergütungsabschläge erhoben.
Nicht fristgerecht übermittelte Daten der Einrichtungsbefragung können grundsätzlich zu einem Stellungnahmeverfahren führen.
Der G-BA soll bis zum 31. Dezember 2022 Regelungen zur fehlenden Dokumentation der Datensätze beschließen. Diese liegen bisher nicht vor.
15 Auffälligkeiten in den Auswertungen
15.1. Wer entscheidet darüber, ob Auffälligkeiten in den Auswertungen vorliegen?
Die Fachkommissionen der Landesarbeitsgemeinschaften (LAG) sollen die fachliche Bewertung der Auswertungen sowie Aufgaben im Rahmen der Umsetzung bzw. Durchführung der durch die Landesarbeitsgemeinschaft beschlossenen Qualitätssicherungsmaßnahmen übernehmen. Zur Förderung einheitlicher Vorgehensweisen bei der Bewertung der Auswertungen und der Umsetzung bzw. Durchführung von Qualitätssicherungsmaßnahmen und zur Weiterentwicklung des Qualitätssicherungsverfahrens sollen bundeslandübergreifend alle
Landesarbeitsgemeinschaften und ihre Fachkommissionen zusammenarbeiten.
15.2 Welche spezifischen Anforderungen soll die WI-Fachkommission in der LAG erfüllen?
Die Landesarbeitsgemeinschaft richtet für die Durchführung ihrer Aufgaben Fachkommissionen ein und gibt ihnen eine Geschäftsordnung. Die Einrichtung länderübergreifender
Fachkommissionen kann insbesondere bei geringer Anzahl leistungserbringender Einrichtungen pro Bundesland zur Anwendung kommen.
Die Landesarbeitsgemeinschaft benennt die Mitglieder und gegebenenfalls stellvertretende Mitglieder für eine Laufzeit von vier Jahren. Wiederbenennungen sind möglich.
Als stimmberechtigte Mitglieder der WI-Fachkommissionen sind zu benennen:
• stationär operierende Ärzte aus den jeweiligen Fachgebieten
• ambulant operierende Ärzte aus den jeweiligen Fachgebieten (Krankenhaus/Vertragsarzt/MVZ)
• Hygieniker und Hygienefachkraft aus dem Krankenhausbereich
• Hygieniker oder Hygienefachkraft aus dem vertragsärztlichen Bereich
• Pflegekraft aus dem OP-Bereich des Krankenhauses
• Kodierexperte für operative Fachgebiete
• fachärztlicher Vertreter der Krankenkassen aus einem der in § 1 Absatz 2 genannten Fachgebiete.
Die für die Wahrnehmung der Interessen der Patientinnen und Patienten und der Selbsthilfe chronisch Kranker und behinderter Menschen maßgeblichen Organisationen erhalten ein
Mitberatungsrecht und können hierzu bis zu zwei sachkundige Personen benennen. Im Einzelfall
kann die Landesarbeitsgemeinschaft weitere Expertinnen oder Experten mit Mitberatungsrecht hinzuziehen.
15.3 Welche Folgen ergeben sich bei Auffälligkeiten in den Auswertungen?
Der G-BA wird erstmals innerhalb von drei Jahren nach Beginn der Datenerhebung bundesweit einheitliche Kriterien für die Datenbewertung und die Einleitung und Durchführung von
Maßnahmen bei Auffälligkeiten festlegen.
Bis dahin empfiehlt die Fachkommission der Bayerischen Landesarbeitsgemeinschaft für die sektorenübergreifende Qualitätssicherung dafür die Art und Weise des Stellungnahmeverfahrens.
Die von der Bundesauswertungsstelle übermittelten Auswertungen werden von den Fachkommissionen im Auftrag der Landesarbeitsgemeinschaften bewertet. Sie stellen die Notwendigkeit des Stellungnahmeverfahrens fest und empfehlen den
Landesarbeitsgemeinschaften dessen Einleitung.
Bei Auffälligkeiten mit dringendem Handlungsbedarf können die Fachkommissionen im Auftrag der Landesarbeitsgemeinschaften einschreiten und Maßnahmen nach Stufe 1 empfehlen wie beispielsweise die Teilnahme an Qualitätszirkeln und die Durchführung von Audits.
Das Stellungnahmeverfahren soll ohne Zeitverzug durchgeführt werden. Es kann mehrstufig sein.
Die Fachkommission empfiehlt Art und Weise des Stellungnahmeverfahrens (schriftliche Stellungnahme, Gespräch, Begehung) und dessen Zeitrahmen. Das Ergebnis des Stellungnahmeverfahrens wird durch die Fachkommissionen bewertet. Der
Landesarbeitsgemeinschaft werden weiterführende Maßnahmen der Stufe 1 gemäß Teil 1 § 17 Absatz 3 Satz 3 der Richtlinie empfohlen sowie der Zeitrahmen, innerhalb dessen die
Maßnahmen umgesetzt werden sollen. Die Fachkommission schlägt der
Landesarbeitsgemeinschaft ein geeignetes Verfahren zur Überprüfung des Erfolgs dieser Maßnahmen vor. Folgt die Landesarbeitsgemeinschaft den Empfehlungen nicht, ist darüber im Qualitätssicherungsergebnisbericht nach Teil 1 § 19 der Richtlinie zu berichten.
Konnten die Auffälligkeiten im Stellungnahmeverfahren hinreichend aufgeklärt werden, empfiehlt die Fachkommission der Landesarbeitsgemeinschaft den Abschluss des
Stellungnahmeverfahrens. Über den Abschluss des Stellungnahmeverfahrens informiert die Landesarbeitsgemeinschaft die Leistungserbringerin oder den Leistungserbringer.
Die Einleitung der Maßnahmen der Stufe 2 richtet sich nach Teil 1 § 17 Absatz 4 der Richtlinie.
15.4 Warum gibt es einen Erprobungszeitraum von 5 Jahren?
Für einen Zeitraum von fünf Jahren wird das sektorenübergreifende Qualitätssicherungsverfahren QS WI begleitend erprobt. Die Erprobung ist notwendig, um die Methoden des Verfahrens
insbesondere hinsichtlich der Datenzusammenführung, der Bewertung der Auffälligkeiten und der Durchführung des Stellungnahmeverfahrens zu optimieren.
Die Erprobung dient der gestuften Implementierung des Verfahrens und hat insbesondere die Überprüfung auf Optimierungsbedarf der:
• Funktionalität und Praktikabilität der Datenerhebung und Datenzusammenführung aus den beiden Datenquellen Sozialdaten bei den Krankenkassen und einzelfallbezogene Dokumentation in den Krankenhäusern
• Funktionalität und Praktikabilität der Auslösung der einrichtungsbezogenen Datenerfassung
• Validität der erhobenen Daten und der aus allen Datenquellen ermittelten einrichtungs-, landes- und bundesbezogenen Ergebnisse
• Rückmeldeberichte nach § 10 und der länderbezogenen Auswertungen nach § 11
• Bewertung und Aufklärung von Auffälligkeiten
• Entwicklung und Festlegung von einheitlichen Kriterien für die Datenbewertung und die Einleitung und Durchführung von Maßnahmen gegenüber den Leistungserbringerinnen und Leistungserbringern nach § 12
• Zusammensetzung der Fachkommission nach § 14 zum Ziel.
Das Stellungnahmeverfahren soll vorrangig der begleitenden Erprobung dienen und selbst Gegenstand der Erprobung sein.
15.5 Wann beginnt der Erprobungszeitraum?
Die Erprobung beginnt mit der Verpflichtung der Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer und der Krankenkassen zur Datenerhebung nach § 5 Absatz 1 am 1. Januar 2017.
15.6 Was bedeutet der Erprobungszeitraum für die Festlegung von Maßnahmen durch die LAG?
Für den Zeitraum der Erprobung werden im Rahmen des Stellungnahmeverfahrens keine Maßnahmen nach Stufe 1 und 2 eingeleitet.
Werden im Zeitraum der Erprobung bei der Bewertung der Auswertungen Auffälligkeiten erkannt, die einen dringenden Handlungsbedarf anzeigen, können von den Fachkommissionen auch Maßnahmen gemäß Teil 1 § 17 Absatz 3 ff. der Richtlinie empfohlen werden.
15.7 Wer geht bei Belegärzten bei Auffälligkeiten ins Stellungnahmeverfahren?
Bei rechnerischen Auffälligkeiten gehen beide Parteien - Belegarzt und Klinik - ins Stellungnahmeverfahren.
16. Verfahren
16.1 Wie ist das Verfahren bzgl. der Wundinfektionsraten geregelt?
Grundlage des Verfahrens sind zum einen die klinischen Angaben, die die Krankenhäuser über potentielle postoperative Wundinfektionen machen. Zum anderen wird auf Basis der Sozialdaten bei den Krankenkassen festgestellt, bei welchen der durchgeführten maßgeblichen Operationen zu einem späteren Zeitpunkt potentielle Wundinfektionen aufgetreten sind. Diese Daten müssen anhand der Pseudonyme zusammengeführt werden. Die Anzahl der zusammengeführten Daten bildet den Zähler der klinisch bestätigten postoperativen Wundinfektionen zur Berechnung der einrichtungsbezogenen Wundinfektionsrate.
16.2 Wie werden die Wundinfektionsraten berechnet?
Die Wundinfektionsraten für Operationen werden mit Hilfe der nachfolgend definierten Daten berechnet.
a) Der Nenner der Wundinfektionsraten umfasst die vordefinierten ambulant und stationär erbrachten Operationen, die für das Qualitätssicherungsverfahren nachbeobachtet werden.
Zur Berechnung der Zahl des Nenners und zur Risikoadjustierung ist die Nutzung von Sozialdaten bei den Krankenkassen erforderlich. Eine Zusammenführung dieser Daten mit weiteren Datensätzen ist aus methodischen Gründen nicht erforderlich. Eine Nutzung und Verarbeitung der Krankenversichertennummer zur Pseudonymerstellung erfolgt daher nicht.
b) Der Zähler der Wundinfektionsraten bezeichnet alle im Rahmen der Nachbeobachtung bei stationärer Behandlung festgestellten Wundinfektionen. Zur Berechnung des Zählers ist die Erhebung von Daten zu potentiellen postoperativen Wundinfektionen, die zeitlich (30 Tage oder ein Jahr) nach den betroffenen Operationen auftreten, erforderlich. Hierzu werden Sozialdaten bei den Krankenkassen genutzt. Zu diesen potenziellen postoperativen
Wundinfektionen sind die Krankenhäuser verpflichtet, Daten zu erheben und zu übermitteln.
Diese Daten werden aus methodischen Gründen pseudonymisiert und dann zusammengeführt.
Die folgende Abbildung stellt die Datengrundlagen zur Berechnung der Wundinfektionsraten schematisch dar.
Quelle: Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinie zur einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung:
Änderung in Teil 2 vom 17. Dezember 2015
16.3 Warum ist eine Vollerhebung der Daten erforderlich?
Das Verfahren wird auf der Grundlage zweier Vollerhebungen nach § 299 Absatz 1 Satz 5 SGB V für die maßgeblichen Operationen und die Wundinfektionen durchgeführt. Dies ist erforderlich, da die durch die Wundinfektionsindikatoren erfassten Ereignisse selten und sowohl hinsichtlich ihres Eintritts sowie des Orts ihrer Behandlung nicht vorhersehbar sind. Folglich können nur mit einer Vollerhebung aller stationär behandelten potenziellen postoperativen Wundinfektionen die Wundinfektionsraten zu den Einrichtungen berechnet werden, die ursprünglich die ambulante oder stationäre Operation erbracht haben.
16.4 Wie ist das Verfahren bzgl. der Einrichtungsbefragung zum Hygiene- und Infek- tionsmanagement geregelt?
Bei einigen Qualitätsindikatoren ist eine einrichtungsbezogene QS-Dokumentation im Sinne der Durchführung einer jährlichen Einrichtungsbefragung vorgesehen. Durch eine Selbstauskunft der Einrichtungen werden dabei aggregierte, d.h. auf einen Zeitraum bezogene Informationen zur Berechnung der Qualitätsindikatoren, herangezogen.
Sämtliche Daten des Erhebungsbogens sind nicht fallbezogen sondern nur einmalig im Jahr zu erheben. Die Fragen des dazugehörigen Kataloges sollen dabei immer im Anschluss an das betrachtete Erfassungsjahr durch die Einrichtung beantwortet werden.
Es werden zwei Fragebögen eingesetzt – einer für die Befragung stationärer Einrichtungen und einer für die Befragung ambulant operierender Einrichtungen – die sich geringfügig
unterscheiden.
Die Rohdaten der Indikatoren der jährlichen Einrichtungsbefragung gehen mit Ausnahme der Händedesinfektionsindikatoren direkt in die Indizes „Hygiene- und Infektionsmanagement – stationäre Einrichtungen“ und „Hygiene- und Infektionsmanagement – ambulante Einrichtungen“
ein.
Die Indikatoren zum Händedesinfektionsmittelverbrauch werden außerhalb des Index eigenständig ausgewertet. Der Hauptgrund hierfür liegt in der besonderen Bedeutung der Händedesinfektion für die Vermeidung nosokomialer Infektionen.
16.5 Wie ist der Datenfluss geregelt?
Vereinfacht ergibt die Gesamtschau der Datenflüsse folgende Abbildung.
Quelle: Abschlussbericht AQUA-Institut 2013
17. Vergütung der Einrichtungsbefragung
17.1 Wie wird der Aufwand der Einrichtungsbefragung vergütet?
Der Bewertungsausschuss hat rückwirkend zum 1. Januar 2018 eine neue
Gebührenordnungsposition für die Einrichtungsbefragung / Verfahren 2 Vermeidung nosokomialer Infektionen – postoperative Wundinfektionen in den Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) aufgenommen.
Der Zuschlag wird für die Gebührenordnungspositionen des Kapitels 31 und 36 EBM aufgenommen, die entsprechend der Spezifikation dokumentationsauslösende Leistungen beinhalten können.
Neu: GOP 01650 - Zuschlag zu den Gebührenordnungspositionen 31112, 31114, 31121 bis 31126, 31131 bis 31135, 31142 bis 31146, 31152 bis 31155, 31162 bis 31164, 31202 bis 31205, 31212 bis 31215, 31271 bis 31275, 31284, 31302, 31303, 31312 bis 31314, 36112, 36114, 36121 bis 36126, 36131 bis 36135, 36142 bis 36146, 36152 bis 36155, 36162 bis 36164, 36202 bis 36205, 36212 bis 36215, 36271 bis 36275, 36284, 36302, 36303 und 36312 bis 36314.
Die EBM Bewertung umfasst 47 Punkte. Der Preis ist 5,01 € und wird von der KVB automatisch zugesetzt.
Die neue GOP ist bis zu einem Höchstwert von 704 Punkten je Praxis und Quartal von Fachärzten für Chirurgie, Fachärzten für Orthopädie, Fachärzten für Frauenheilkunde und Geburtshilfe und Fachärzten für Urologie berechnungsfähig.
Die Gebührenordnungsposition 01650 wird erstmals in Ihrer Abrechnung für das Quartal 4/2018 automatisch von uns zugesetzt.
17.2 Welche Bürokratiekosten fallen durch die Einrichtungsbefragung in den einzel- nen vertragsärztlichen Einrichtungen an?
Auf Basis einer Aufwandsschätzung im Rahmen der Machbarkeitsprüfung, in der 20 Praxen/MVZ und 23 Krankenhäuser zum zeitlichen Aufwand der einrichtungsbezogenen QS-Dokumentation befragt wurden (vgl. AQUA 2015: Vermeidung nosokomialer Infektionen: Postoperative
Wundinfektionen. Erweiterte Machbarkeitsprüfung, S. 128 ff.), wird davon ausgegangen, dass für die Beschaffung der erforderlichen Informationen und Daten je Einrichtung rund 13 Stunden sowie für das Ausfüllen der Befragung rund vier Stunden anfallen.
Insgesamt wäre für die Teilnahme an der Einrichtungsbefragung – insbesondere in der Anfangsphase – somit ein zeitlicher Aufwand von rund 17 Stunden zu veranschlagen.
Wird angenommen, dass für die Einrichtungsbefragung hohes Qualifikationsniveau notwendig ist, ergeben sich hieraus je Einrichtung geschätzte Bürokratiekosten in Höhe von 855 Euro (50,30 Euro/h x 17 h).
17.3 Wie hoch sind die anfallenden Bürokratiekosten bundesweit?
Durch die Vorgaben entstehen neue bzw. geänderte Informationspflichten für Leistungserbringer im Sinne von Anlage II zum 1. Kapitel Verfahrensordnung des gemeinsamen
Bundesausschusses.
Hieraus resultieren für Krankenhäuser jährliche Bürokratiekosten in Höhe von geschätzt 618.600 Euro sowie einmalige Bürokratiekosten in Höhe von geschätzt 1.319.880 Euro.
Für die adressierten Vertragsärzte ergeben sich jährliche Bürokratiekosten in Höhe von geschätzt 42.880 Euro sowie einmalige Bürokratiekosten in Höhe von geschätzt 21.440 Euro.
Die folgende Tabelle bietet eine Übersicht über die insgesamt entstehenden Bürokratiekosten:
Informationspflicht Bürokratiekosten in Euro
Vertragsärzte Krankenhäuser Insgesamt 1. Anschaffung und Installation
der für die Datenerhebung erforderlichen Software
- 650.00 (einmalig) 650.00 (einmalig) 2. Regelmäßige Wartung der für
die Datenerhebung erforderlichen Software
- 130.000 (jährlich) 130.000 (jährlich)
3. Einarbeitung des Personals - 659.690 (einmalig) 109.950 (jährlich)
659.690 (einmalig) 109.950 (jährlich)
4. Datenerhebung - 311.860 (jährlich) 311.860 (jährlich)
5. Datenlieferung - 46.410 (jährlich) 46.410 (jährlich) 6. Erstellen und Übermitteln von
Sollstatistiken - - -
7. Durchführung von
Qualitätssicherungsmaßnahmen
21.440 (einmalig) 42.880 (jährlich ab 2019)
10.190 (einmalig) 20.380 (jährlich ab 2019)
31.630 (einmalig) 63.260 (jährlich ab 2019)
Summe 21.440 (einmalig)
42.880 (jährlich)
1.319.880 (einmalig) 618.600 (jährlich)
1.341.320 (einmalig) 661.480 (jährlich) Quelle: Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine
Änderung der Richtlinie zur einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung:
Änderung in Teil 2 vom 17. Dezember 2015
Zusätzlich entstehen den Krankenhäusern und vertragsärztlichen Einrichtungen Bürokratiekosten durch die einrichtungsbezogene QS-Dokumentation. Bei 5.281 vertragsärztlichen Einrichtungen ergeben sich insgesamt Bürokratiekosten in Höhe von geschätzt 4.515.255 Euro. Für die 1.300 Krankenhäuser ergeben sich entsprechend insgesamt Bürokratiekosten in Höhe von 2.223.260 Euro.
