Einrichtungs- und sektorenübergreifende
Qualitätssicherung (sQS) – Verfahren: Perkutane Koronar- intervention (PCI) und Koronarangiographie
Stand 15. September 2017
1. Rechtsgrundlagen 2. Ziele
3. Relevanz
4. Bisherige Qualitätssicherungsmaßnahmen 5. Pflichten für den Arzt
6. Vergütung 7. Verfahren
1. Rechtsgrundlagen
1.1. Wo sind die rechtlichen Grundlagen zum Verfahren Perkutane Koronar- intervention (PCI) und Koronarangiographie geregelt?
Rechtsgrundlage ist Teil 2 der Richtlinie zur einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssi- cherung (in Verbindung mit Teil 1), Stand 19. Februar 2015 des Gemeinsamen Bundesausschus- ses nach Paragraf 92 Absatz 1 Satz 2 Nr. 13 in Verbindung mit Paragraf 137 Absatz 1 Nr. 1 SGB V über die einrichtungs- und sektorenübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung.
In den tragenden Gründen zur Qesü-RL sind weiterführende Hintergrundinformationen zu finden.
2. Ziele
2.1 Was soll gemessen und bewertet werden?
Bei dem Verfahren geht es vor allem um den Prozess und das Ergebnis von Herzkatheter-Unter- suchungen und perkutanen Koronarinterventionen. Der G-BA hat dafür 20 Indikatoren festgelegt, anhand derer die Qualität gemessen und bewertet werden soll. Diese betreffen die Indikations- stellung, die Durchführung der Untersuchung sowie Komplikationen, die auftreten können.
2.2 Welche Ziele verfolgt das Verfahren?
Das Verfahren verfolgt folgende konkrete Ziele:
Verbesserung der Indikationsstellung
Förderung der leitliniengerechten Durchführung des Eingriffs zur Erhöhung der Patienten- sicherheit
Verringerung der Komplikationsrate während und nach der Behandlung, hierbei insbesondere eine Verringerung von unerwünschten kardialen oder zerebrovaskulären Ereignissen
(MACCE) und der Sterblichkeit.
Im Weiteren ist im Verfahren neben der Zielerreichung auch die Angemessenheit der Methoden der Qualitätssicherung zu überprüfen
3. Relevanz
3.1 Welche Relevanz hat das Verfahren für die Patientenversorgung in Deutsch- land?
Im Jahr 2013 fanden 863.512 Herzkatheter-Untersuchungen und perkutane Koronarinterventio- nen bei 606 niedergelassenen, invasiv tätigen Kardiologen an 378 Leistungsorten im ambulanten Bereich, und in 885 Krankenhäusern statt. Das Verfahren hat eine hohe Relevanz für die Versor- gung der Patienten in Deutschland.
3.2 Wie ist die Verteilung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung in Deutschland?
Deutschlandweit erbringen Krankenhäuser zirka siebenmal häufiger Herzkatheter-Untersuchun- gen und perkutane Koronarinterventionen als Vertragsärzte. Die folgende Darstellung enthält die genauen Angaben für Deutschland für das Jahr 2013.
3.3 Wie hoch ist der Anteil der Belegärzte deutschlandweit?
Die folgende Darstellung enthält die Angaben für Deutschland für das Jahr 2013.
3.4 Welche Relevanz hat das Verfahren für die Patientenversorgung in Bayern?
In Bayern sind derzeit 84 Kardiologen davon 16 Ermächtigte in 49 Einrichtungen, wovon sieben Krankenhäuser sind, invasiv kardiologisch tätig. Im Jahr 2015 wurden zirka 13.000 Behandlungs- fälle mit einer Koronarangiographie oder einer perkutanen Koronarintervention über die KVB ab- gerechnet.
4 Bisherige Qualitätssicherungsmaßnahmen
4.1 Wie werden die bisherigen Qualitätssicherungsmaßnahmen zur invasiven Kardiologie gehandhabt?
Seit 1. Oktober 1999 ist die Qualitätssicherungsvereinbarung zur Invasiven Kardiologie in Kraft.
Gemäß Paragraf 8 dieser Vereinbarung muss zur Erbringung und Abrechnung der GOPen 34291 und 34292 EBM eine Genehmigung durch die KVB erteilt werden.
Darüber hinaus prüft die KVB gemäß Paragraf 7 der Vereinbarung die Einhaltung der erforderli- chen Mindestfallzahlen in Form von 150 Katheterisierungen, davon mindestens 50 therapeutische Katheterinterventionen innerhalb von zwölf Monaten. Werden die Mindestfallzahlen nicht erreicht, wird die Genehmigung gemäß Paragraf 7 Absatz 1 Ziffer 2 und Absatz 2 Ziffer 2 der QSV zur In- vasiven Kardiologie von der KV widerrufen.
Diese Anforderungen gelten auch mit Einführung der sQS unverändert weiter.
Auch die Anforderungen, die mit der zusätzlich erforderlichen Röntgengenehmigung zusammen- hängen, bleiben unverändert bestehen. Zur Erbringung und Abrechnung der mit der invasiven Kardiologie zusammenhängenden Röntgenleistungen ist also eine Genehmigung der KVB gemäß Paragraf 2 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie erforderlich.
Auch die Teilnahme an der Stichprobenprüfung nach der Röntgenverordnung läuft parallel zur sQS weiter.
Durch die parallele und unabhängige Durchführung der verschiedenen mit der invasiven Kardiolo- gie zusammenhängenden Qualitätssicherungsmaßnahmen können die betroffenen Ärzte durch verschiedene Stellen bei gravierenden Mängeln mit Vergütungsabschlägen und dem Widerruf der Genehmigung belegt werden.
Quelle: KVB
5. Pflichten für den Arzt 5.1 Ärzte und Leistungen
5.1.1 Welche Ärzte sind von der sQS PCI betroffen?
Alle kardiologisch tätigen Internisten mit einer Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung der invasiven Kardiologie sind verpflichtet, an der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung teilzu- nehmen.
Betroffen sind alle Vertragsärzte, alle belegärztlich tätigen Ärzte sowie alle ermächtigten Ärzte, die perkutane Koronarintervention (PCI) und Koronarangiographien erbringen und über die KVB abrechnen.
Ausgenommen sind belegärztliche Leistungen nach Paragraf 121 Absatz 5 SGB V (Honorarbe- legärzte). Auch durch Vertragsärzte im Rahmen von Selektivverträgen erbrachte perkutane Koro- narintervention (PCI) und Koronarangiographien unterliegen der sektorenübergreifenden Quali- tätssicherung.
5.1.2 Müssen Belegärzte doppelt dokumentieren?
Die Belegärzte müssen nach unserem aktuellen Stand nicht doppelt dokumentieren. Vielmehr wird die Dokumentationspflicht im Krankenhaus durch die Dokumentationspflicht bei der Datenan- nahmestelle der KVB ersetzt. Hierfür sprechen folgende Hinweise:
Gemäß den entsprechenden Spezifikationen des AQUA-Instituts wird das nur noch dieses Jahr 2015 ausschließlich stationäre Verfahren/Modul 21/3 „Koronarangiographie und Perku- tane Koronarintervention (PCI)“ zum 1. Januar 2016 durch das sektorenübergreifende Verfah- ren/Modul PCI abgelöst.
Gemäß Qesü-RL Paragraf 10 Absatz 2h) erhalten vertragsärztlich tätige Belegärzte zusätzlich Auswertungen mit einer Darstellung der Ergebnisse für ihre belegärztlichen Leistungen, die ab dem Erfassungsjahr 2017 auch nach Krankenhausstandorten differenziert sind. Diese Aus- wertungen sollen den Krankenhäusern durch den Vertragsarzt auf der Grundlage vertragli- cher Vereinbarungen zwischen Belegarzt und Krankenhaus zur Verfügung gestellt werden.
Die Dokumentation folgt der Abrechnung und ist damit über die Datenannahmestelle der KVB einzureichen. Die Information der KBV zu diesem Sachverhalt ist beigefügt.
5.1.3 Können Belegärzte Ihre ambulanten Qualitätssicherungsdaten aus dem Kran- kenhausinformationssystem (KIS) der Klinik nutzen?
Belegärzte sollten mit ihrem Ansprechpartner für das KIS im Krankenhaus klären, ob ein Export ihrer ambulanten Qualitätssicherungsdaten aus dem KIS möglich ist.
Bitte achten Sie beim Export aus dem KIS auf die richtige Verwendung des PCI_KV-Moduls.
Die Exportdatei muss sicher an die Datenannahmestelle der KVB entweder mittels ONDES oder einer verschlüsselten Datenübermittlung mittels KV-Connect übertragen werden. Näheres zur si- cheren Datenübertragung finden Sie in Pkt. 5.4.3.
5.1.3 Welche GOPs sind von der sQS PCI betroffen?
Betroffen ist die Leistungsziffer 34291 EBM für die diagnostische Koronarangiographie und die Leistungsziffer 34292 EBM für die perkutane Koronarintervention.
5.2. Dokumentationsverpflichtung
5.2.1 Ab wann und wie muss dokumentiert werden?
Ab dem 1. Januar 2016 muss jeder Vertrags-, Beleg- und ermächtige Arzt seine über die KVB ab- gerechneten perkutanen Koronarinterventionen und diagnostischen Koronarangiographien elekt- ronisch dokumentieren.
Die Nichtverfügbarkeit einer zertifizierten sQS-Dokumentationssoftware führt bisher dazu, dass die Vorgaben der Richtlinie zur einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung (Qesü-RL) bezüglich der Datenerfassung von Ihnen noch nicht umgesetzt werden können.
Die KBV hat uns auf unsere entsprechende Nachfrage bestätigt, dass keine Sanktionen bei feh- lenden Dokumentationen für das Erfassungsjahr 2016 bei den invasiv tätigen Kardiologen erfol- gen werden.
Daher müssen die ambulanten und belegärztlichen PCI/Koronarangiographien in Bayern erst ab dem 01.08.2016 dokumentiert werden. Die Frist für die elektronische Einreichung dieser Quali- tätssicherungsdokumentationen aus dem 3. Quartal 2016 bei der Datenannahmestelle der KVB ist daher auf den 31.10.2016 verschoben.
Es bleibt Ihnen freigestellt, ob Sie die seit dem 01.01.2016 durchgeführten Koronarangiographien und -interventionen freiwillig nachdokumentieren oder auf darauf verzichten wollen.
5.2.2 Welche Patienten fallen unter die Dokumentationspflicht?
Es fallen alle bei einer gesetzlichen Krankenkasse versicherten Patienten im Alter von 18 Jahren oder älter, die keine Herzspender sind und bei denen eine PCI oder Koronarangiographie er- bracht wurde, unter die Dokumentationspflicht.
Auch bei Selektivverträgen fallen alle bei einer gesetzlichen Krankenkasse versicherten Patienten im Alter von 18 Jahren oder älter, die keine Herzspender sind und bei denen eine PCI oder Koro- narangiographie durch einen selektivvertraglich tätigen Vertragsarzt erbracht wurde, unter die Do- kumentationspflicht.
5.2.3 Wo finde ich genaue Informationen zur Dokumentation?
Sämtliche Informationen zur technischen Dokumentation sind im Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses zur sektorenübergreifenden Spezifikation PCI für das Jahr 2016 zur Richtli- nie zur einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung geregelt.
5.2.4 Was muss dokumentiert werden?
Die Datensatzbeschreibung ist auf den Seiten 22 bis 29 der Spezifikation PCI zur Qesü-RL zu fin- den.
5.2.5 Wo finde ich die genaue Beschreibung der Indikatoren und deren Verwen- dungszweck?
Die Übersicht über die Exportfelder und ihre Verwendungszwecke sind im Anhang A.4 auf den Seiten 40 bis 43 der Spezifikation PCI zur Qesü-RL zu finden.
5.2.6 Wo finde ich Hinweise zum Ausfüllen der Dokumentationsfelder?
Ausfüllhinweise zur QS-Dokumentation beim Leistungserbringer finden Sie im Anhang A.3 auf den Seiten 30 bis 39 der Spezifikation PCI zur Qesü-RL.
5.3 Datenlieferung
5.3.1 Wie sollen die Daten geliefert werden?
Der Versand der sQS-Datensätze erfolgt grundsätzlich elektronisch, am besten komplett gesam- melt für das betreffende Quartal.
5.3.2 Bis wann muss die erste Datenlieferung bei der Datenstelle eingegangen sein?
Die Frist für die erstmalige elektronische Einreichung der Qualitätssicherungsdokumentationen wurde in Bayern wegen der Nichtverfügbarkeit einer zertifizierten Dokumentationssoftware auf den 31.10.2016 verschoben. Bis spätestens 31. Oktober 2016 müssen die für das dritte Quartal 2016 erhobenen sQS-Datensätze bei der Datenannahmestelle der KVB eingegangen sein.
Bis zum 15. November 2016 hat die KVB die Möglichkeit, unsere Ärzte auf fehlerhafte Datensätze hinzuweisen und korrekte Datensätze anzunehmen. Spätestens am 15. November 2016 muss die KVB die Datensätze des Vorquartals an die Vertrauensstelle weiterleiten.
5.3.3 Welche Datenlieferfristen sind quartalsweise einzuhalten?
Die Dokumentationen können die Ärzte zusammen mit der Abrechnung zum Abrechnungs-Quar- talsabschluss oder spätestens bis zum Ende des ersten Monats im entsprechenden Folgequartal (zum Beispiel 30. April für das erste Quartal) am besten komplett gesammelt für das jeweilige Quartal einreichen.
Jeweils bis zum 15. Mai, 15. August, 15. November und 28. Februar hat die KVB die Möglichkeit, auf fehlerhafte Datensätze hinzuweisen und korrekte Datensätze anzunehmen. Spätestens am
15. Mai, 15. August, 15. November und 28. Februar muss die KVB die Datensätze des Vorquar- tals an die Vertrauensstelle weiterleiten.
5.3.4 Gibt es die Möglichkeit nachträglicher Datenkorrekturen?
Für die Daten des gesamten Erfassungsjahres besteht eine Korrekturfrist bis zum 15. März des auf das Erfassungsjahr folgenden Jahres.
5.3.5 Ab wann steht die Datenannahmestelle der KVB für Datenannahmen zur Verfügung?
Unsere Datenannahmestelle steht seit Februar 2016 für die Datenlieferungen zur Verfügung.
5.4 Technische und organisatorische Voraussetzungen
5.4.1 Welche technische Ausstattung wird für die elektronische Dokumentation be- nötigt?
Für die elektronische Dokumentation benötigen Sie eine von der KBV zertifizierte QS-
Dokumentations-Software. Grundsätzlich können sich alle Software-Anbieter auf dem Markt mit ihrer Lösung bei der KBV zertifizieren lassen.
Der Nachweis einer Umsetzung von KV-Connect im Rahmen des Zertifizierungsverfahrens zur sQS PCI wurde aus der KBV-Richtlinie zur Software-Zertifizierung entfernt. Die Zertifizierung der KBV für die verwendete Software beinhaltet somit nur noch die Dokumentation der QS-Daten so- wie die Erstellung einer Exportdatei.
Damit sind alle bislang nur befristet zertifizierten Anbieter von sQS-PCI-Dokumentationssoftware nun vollumfänglich zertifiziert.
Mit Stand 15. September 2017 sind folgende QS-Softwareanbieter für die PCI zertifiziert:
3M Health Information Systems - QS-MED Suite
GE Healthcare Information Technologies GmbH & Co. KG - Centricity Cardio Workflow
ICSMED AG - GO-Kard (auch cardioBase und Medihelis)
KAP GmbH - IQ-H
Meierhofer AG - MCC
PC Connection, Herr Detlev Schneider - QS-Kardio
QuIK - QS Invasive Kardiologie - Register - QuIK - Qualitätssicherung Invasive Kardiologie
Saatmann GmbH & Co. KG - GeDoWin QS
5.4.2 Was ist zu tun, wenn der gewünschte Dokumentationsanbieter bis 1. Januar 2016 keine geeignete Dokumentationssoftware anbieten kann?
Sollte Ihnen Ihr Anbieter von Dokumentations-Software bis zum 1. Januar 2016 keine geeignete Dokumentationssoftware anbieten können, können Sie dies über Ihren Berufsverband und über uns als Kassenärztliche Vereinigung beim Gemeinsamen Bundesausschuss anzeigen.
5.4.3 Welche technische Ausstattung wird für die Datenübertragung an die Daten- stelle benötigt?
Für die Datenübertragung von Ihrer Praxis zu unserer Datenannahmestelle benötigen Sie eine sichere technische Verbindung. Dabei haben Sie die Wahl zwischen einer Dateieinreichung über unser Mitgliederportal „Dateien einreichen“ (bisher ONDES) oder einer verschlüsselten Daten- übermittlung mittels KV-Connect. Die erste Variante, der Upload der sQS-Dokumentation über un- ser Mitgliederportal „Dateien einreichen“ (bisher ONDES) ist an das Vorhandensein von KV- SafeNet, KV-Ident oder KV-Ident Plus sowie eine Benutzerkennung gebunden. Die meisten von Ihnen nutzen unser Mitgliederportal „Dateien einreichen“ (bisher ONDES) bereits, um jedes Quartal Ihre Abrechnungen hochzuladen beziehungsweise bei der KVB einzureichen.
Die zweite Variante, die verschlüsselte Datenübermittlung durch KV-Connect setzt eine KV- SafeNet-Anbindung oder eine KV-Ident Plus-Anbindung an die KVB voraus, die viele Ärzte bereits für die Abrechnung nutzen. Außerdem wird eine KV-Connect-Benutzeridentifikation benötigt.
Diese kann kurzfristig und kostenlos bei uns beantragt werden.
Falls Sie sich für die KV-Connect-Variante entscheiden, klären Sie bitte vorab mit Ihrem PVS- Hersteller, ob Ihr PV-System die Übermittlung von eNachrichten bzw. den Versand von sog. „un- definierten“ Nachrichten mit Anhang unterstützt.
KV-Ident-Nutzer, die von uns noch nicht auf KV-Ident Plus umgestellt wurden, haben die Möglich- keit, den Daten-Upload über unser Mitgliederportal „Dateien einreichen“ (bisher ONDES) zu nut- zen. Ärzte, die lieber KV-Connect nutzen möchten, haben die Möglichkeit, eine kurzfristige manu- elle Umstellung auf KV-Ident Plus zu beantragen oder die KV-SafeNet-Förderung in Anspruch zu nehmen.
Die KVB fördert ihre Mitglieder durch eine Übernahme der Kosten, die den Praxen bei der An- schaffung und dem Erhalt der notwendigen technischen Voraussetzungen für die KV-SafeNet- Lösung entstehen bis 31. Dezember 2016. Nähere Informationen zur Förderung finden Sie unter www.kvb.de in der Rubrik Praxis/Online-Angebote/KV-SafeNet/Förderung.
5.4.4 Welche organisatorischen Voraussetzungen müssen gegeben sein?
Mit der neuen Dokumentationssoftware müssen alle Praxismitarbeiter geschult werden, die die Dateneingabe, -prüfung und -versendung vornehmen sollen.
5.5 Verpflichtung zur Patienteninformation
5.5.1 Wer informiert die Patienten über die Datenerfassung und Datenschutzbestim- mungen?
Im Zusammenhang mit der Datenerhebung sind Sie verpflichtet, Ihre Patienten anhand von Merk- blättern über Zweck und Inhalt dieses Qualitätssicherungsverfahrens zu informieren.
Der G-BA erstellt deshalb aktuell ein Patienteninformationsblatt. Dieses stellen wir Ihnen nach der Veröffentlichung umgehend auf www.kvb.de zur Verfügung.
5.5.2 Was passiert, wenn ein Patient die Datenerhebung verweigert?
Eine schriftliche Einverständniserklärung des Patienten ist nirgends in der Richtlinie und sonsti- gen tangierenden normativen Grundlagen geregelt. Vielmehr soll der Patient über Merkzettel in- formiert werden. Daraus ergibt sich für uns die Schlussfolgerung, dass eine Verweigerung der Da- tenerhebung durch den Patienten eigentlich nicht möglich ist, da seine Zustimmung nirgends ab- gefragt wird.
5.6 Rückmeldeberichte
5.6.1 Wann werden die ersten Rückmeldberichte zur Verfügung gestellt?
Ende Juli 2017 werden vom Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswe- sen (IQTIG) die Rückmeldeberichte zu den Jahresauswertungen für das Datenerfassungsjahr 2016 bereitgestellt.
5.6.2 Welche Voraussetzungen müssen für den Erhalt der Rückmeldeberichte erfüllt sein?
Damit Sie Ihren Feedbackbericht datenschutzrechtlich sicher abrufen können, ist es erforderlich, dass Sie beim IQTIG Ihr persönliches Passwort (Feedback Key) hinterlegen.
Hierfür benötigen Sie Ihr persönliches Leistungserbringer-Pseudonym. Mit Schreiben vom 23.06.2017 haben wir Ihnen Ihr Leistungserbringer-Pseudonym mitgeteilt. Falls Sie noch kein Leistungserbringer-Pseudonym von uns erhalten haben, kontaktieren Sie uns bitte.
Bitte melden Sie sich auf der Internetseite des IQTIG beim Login-Feedback Key an oder gehen Sie direkt über folgenden Link https://anmeldung.iqtig.org/feedbackkey.php zum Login. Vergeben Sie bitte wie nachfolgend vom IQTIG beschrieben Ihren Feedback Key und bewahren Sie ihn für Dritte unzugänglich auf.
Bitte pflegen Sie Ihren Feedback Key für zukünftige QS-Datenlieferungen in Ihre QS-Software ein.
Hintergrund für dieses Vorgehen ist, dass die Erfassung des Feedback Key bei der regulären Da- tenübermittlung im Header unter „encryption“ gemäß Spezifikation erst ab 2018 verpflichtend vor- gesehen ist. Der Feedback Key garantiert, dass wir als KVB-Datenstelle Ihre Feedbackberichte nicht einsehen können.
5.6.3 Was müssen Belegärzte bei der Handhabung der Rückmeldeberichte beachten?
Zu den von Ihnen übermittelten sQS-Daten erhalten Sie regelmäßig Zwischenberichte und einen jährlichen Rückmeldebericht.
Vertragsärztlich tätige Belegärzte erhalten zusätzlich Auswertungen mit einer Darstellung der Er- gebnisse für ihre belegärztlichen Leistungen, die ab dem Erfassungsjahr 2017 auch nach Kran- kenhausstandorten differenziert sind. Diese Auswertungen sollen den Krankenhäusern durch den
Vertragsarzt auf der Grundlage vertraglicher Vereinbarungen zwischen Belegarzt und Kranken- haus zur Verfügung gestellt werden.
5.7 Konsequenzen für Fehlerhaftigkeit oder Unvollständigkeit der Daten
5.7.1 Was passiert, wenn der Verpflichtung zur elektronischen Dokumentation und Datenübermittlung nicht, nur teilweise oder fehlerhaft nachgekommen wird?
Nicht dokumentierte, aber dokumentationspflichtige Datensätze lösen Vergütungsabschläge oder die Entziehung der Abrechnungsmöglichkeit der jeweiligen Leistung durch die zuständigen Stellen mit entsprechenden Empfehlungen aus.
Der G-BA beschließt bis zum 31. Dezember 2016 Regelungen zur fehlenden Dokumentation der Datensätze.
5.7.2 Gibt es Ausnahmen von dieser Regelung?
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat bis zum 31. Dezember 2017 eine Sanktionsfreiheit bei fehlenden Dokumentations-Datensätzen eingeräumt, da die notwendigen Strukturen und Daten- flüsse teilweise noch nicht vollständig etabliert sind. Damit werden in den Erfassungsjahren 2016 und 2017 keine Sanktionen erhoben, wenn Datensätze fehlen sollten.
Parallel zur Sanktionsfreiheit bei fehlenden Datensätzen wurde auch für die GOP 34291 eine ent- sprechende Übergangsfrist in den EBM aufgenommen: Diese GOP ist bis zum 30. Juni 2017 auch bei fehlender Dokumentation und fehlendem Aufklärungsgespräch zum alten Punktwert be- rechnungsfähig. Die Kassenärztlichen Vereinigungen nehmen in diesem Fall einen Abschlag von 92 Punkten (bezogen auf die höher bewertete GOP) vor.
Bitte beachten Sie, dass nach derzeitiger Rechtslage die Erbringung der GOP 34291 ab 01.07.2017 nur möglich ist, wenn Sie die verpflichtenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Dokumentation, Datenerfassung/-übermittlung sowie das Aufklärungsgespräch) erbrin- gen.
5.8 Konsequenzen bei Auffälligkeiten in den Auswertungen
5.8.1 Welche Folgen ergeben sich bei Auffälligkeiten in den Auswertungen?
Ergeben die Auswertungen Auffälligkeiten bei einem Arzt, wird zunächst Gelegenheit zur Stel- lungnahme gegeben („Stellungnahmeverfahren“).
Hierzu gehören neben der Einholung von schriftlichen Stellungnahmen insbesondere die Durch- führung von Gesprächen und Begehungen (strukturierter Dialog).
Das Stellungnahmeverfahren erfolgt unter der Verantwortung der LAG durch Delegation bezie- hungsweise unter Beteiligung der KVB und der Fachkommissionen.
Das Verfahren kann darüber hinaus auch dann durchgeführt werden, wenn ein Arzt auffällig gute Ergebnisse hat oder in den Vorjahren wiederholt auffällig war.
Können die Auffälligkeiten im strukturierten Dialog nicht ausreichend aufgeklärt werden, be- schließt die LAG über die Notwendigkeit zur Einleitung geeigneter Maßnahmen und legt – unter Delegation an die beziehungsweise unter Beteiligung der KVB und der Fachkommissionen – Art, Inhalt und Umfang der Maßnahmen fest.
Primär soll durch die LAG eine auf Beseitigung von verbleibenden Zweifeln gerichtete Vereinba- rung mit den betreffenden Ärzten abgeschlossen werden, es sei denn, es bestehen Belege für schwerwiegende einzelne Missstände.
Als Inhalt einer Vereinbarung kommen beispielsweise in Betracht (Maßnahmestufe 1):
Teilnahme am Qualitätszirkel
Implementierung von Behandlungspfaden
Durchführung von Audits
Durchführung von Peer Reviews
Implementierung von Handlungsempfehlungen anhand von Leitlinien
Bestehen Belege für schwerwiegende einzelne Missstände, verweigert ein Arzt den Abschluss oder die Erfüllung einer Vereinbarung oder wird der durch die Vereinbarung angestrebte Zustand in der vorgesehenen Zeit nicht erreicht, ist dem Arzt Gelegenheit zur Äußerung zu geben. Die Frist zur Äußerung soll vier Wochen betragen.
Die LAG entscheidet unter Berücksichtigung der Äußerung über die Anwendung folgender Maß- nahmen (Maßnahmenstufe 2):
Korrektur der Vereinbarung
Information der für Vergütungsabschläge oder Entziehung der Abrechnungsmöglichkeit der jeweiligen Leistung zuständigen Stellen mit entsprechenden Empfehlungen
Die Umsetzung dieser Empfehlungen erfolgt bei kollektivvertraglich tätigen Vertragsärzten durch die KVen/KZVen, bei allen anderen Leistungserbringern im Rahmen der jeweiligen Vertragsbezie- hungen.
Bei wiederholten oder besonders schwerwiegenden Auffälligkeiten, in Fällen, in denen die Ärzte an der Qualitätssicherungsmaßnahme nicht oder nicht vollständig teilnehmen, oder in anderen Fällen mit dringendem Handlungsbedarf kann die LAG von dem vorgesehenen Stufenplan abwei- chen und unverzüglich Maßnahmen nach Maßnahmenstufe 2 beschließen.
Quelle: KVB
6. Vergütung
6.1 Ab wann kann der Mehraufwand über den EBM abgerechnet werden?
Mit dem Beschluss des Bewertungsausschusses in der Sitzung am 10. August 2016 steht fest, wie die Dokumentationsleistung ab 01.10.216 honoriert wird.
6.2 Welche EBM-Leistungen können abgerechnet werden?
Nach der neuen EBM-Regelung erfolgt die Abrechnung der Datenerfassung und -übermittlung ab 1. Oktober 2016 über die Gebührenordnungsposition (GOP) 34291 (Herzkatheteruntersuchung mit Koronarangiographie). Der obligate Leistungsinhalt wird entsprechend erweitert; die Bewertung steigt um 92 Punkte auf 3.227. Die GOP enthält auch das Aufklärungsgespräch.
Zusätzlich wird eine Kostenpauschale 40306 (2,50 Euro) neu in den EBM aufgenommen. Die Pau- schale beinhaltet alle Kosten, die im Zusammenhang mit der Datenerfassung, Dokumentation und Datenübermittlung entstehen. Hierzu gehören sämtliche Kosten für die EDV-technische Ausstat- tung und Verarbeitung (Dokumentationssoftware, einschließlich deren Einrichtung, Updates, Ex- port). Sie wird für jede Untersuchung (GOP 34291) gezahlt, für zwei Jahre zunächst extrabudgetär.
6.3 Kann die EBM-Leistung auch ohne Dokumentation abgerechnet werden?
Aufgrund struktureller Hürden bei der Umsetzung der neuen Abrechnungsvoraussetzungen wurde vom Bewertungsausschuss in der 386. Sitzung am 12. Dezember 2016 eine Übergangsregelung geschaffen.
Die Herzkatheteruntersuchung mit Koronarangiographie kann übergangsweise bis zum 30. Juni 2017 auch dann abgerechnet werden, wenn die nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundes- ausschusses über die einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung (Qesü-RL) verpflichtenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Dokumentation, Datenerfassung/ -übermittlung sowie das Aufklärungsgespräch) noch nicht erfüllt werden.
Bitte beachten Sie, dass die GOP 34291 ab dem 3/2017 nur abrechenbar ist, wenn Sie die verpflichtenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Dokumentation, Datenerfassung/-über- mittlung sowie das Aufklärungsgespräch) erbringen.
6.4 Wie erfolgt die Abrechnung der EBM-Leistung bei Nichtdokumentation?
Wenn Sie die Qualitätssicherungsmaßnahmen gemäß der Qesü-RL noch nicht erfüllen, tragen Sie bitte für die im Zeitraum vom 01. Oktober 2016 bis 30. Juni 2017 von Ihnen durchgeführten Herzkatheteruntersuchungen mit Koronarangiographien anstelle der Gebührenordnungsposition 34291 EBM die Gebührenordnungsposition 34291Q (= 3.135 Punkte, 327,17 €) in die Abrech- nung ein.
In diesen Fällen wird die Leistung unter Vornahme eines Abschlages von 92 Punkten mit 3.135 Punkten (327,17 €) so vergütet, wie vor der Änderung der Gebührenordnungsposition 34291 zum 01. Oktober 2016. Die Prüfzeit der Leistung wird in diesen Fällen um 05 Minuten verkürzt auf 43 Minuten.
Die Kostenpauschale 40306 für die sektorenübergreifende Qualitätssicherung kann nicht zusätz- lich abgerechnet werden.
Bitte beachten Sie, dass die GOP 34291Q ab dem 01.07.2017 nicht mehr abgerechnet wer- den kann.
6.5 Wie kann der Mehraufwand bis zur Einführung der EBM-Leistungen abgerech- net werden?
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat am 19. Februar 2015 die Richtlinie zur „Perkuta- nen Koronarintervention (PCI) und Koronarangiographie“ beschlossen. Damit wurde das erste Verfahren zur sektorenübergreifenden Qualitätssicherung (sQS) eingeführt.
Die Datenerhebung, Dokumentation und Datenübermittlung ist für die Kardiologen mit einem Mehraufwand verbunden. Die KBV hat in den Gremien des Bewertungsausschusses auf die zu- sätzlichen Aufwände hingewiesen und hierfür die Einführung eines Zuschlags gefordert.
Im vorliegenden Fall hat der Bewertungsausschuss innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttre- ten der Richtlinie keinen entsprechenden Beschluss im EBM gefasst. Aufgrund dieses Systemver- sagens können die Leistungen der Datenerhebung, Dokumentation und Datenübermittlung nicht im Rahmen des Sachleistungsprinzips erbracht werden und müssen von den Krankenkassen im Wege der Kostenerstattung entsprechend § 13 Abs. 3 SGB V vergütet werden.
6.6 In welchem Zeitraum ist die Kostenerstattung möglich?
Die G-BA Richtlinie ist zum 15. 7. 2015 in Kraft getreten, so dass die Umsetzungsfrist gemäß § 87 Abs. 5b SGB V für eine entsprechende Vergütungsregelung am 15.01.2016 abgelaufen ist. Der Beschluss des Bewertungsausschuss für eine Vergütungsregelung im EBM tritt erst zum 01.10.2016 in Kraft.
Da der Bewertungsausschuss nicht gemäß § 87 Abs. 5b SGB V bis zum 15.01.2016 eine Vergü- tungsregelung für den Dokumentationsaufwand im Rahmen des sektorenübergreifenden Quali- tätssicherungsverfahrens beschlossen hat, ist ein Systemversagen im Sinne von § 13 Abs. 3 SGB V eingetreten.
Im Zeitraum vom 16.01.2016 bis zum 01.10.2016 haben die Krankenkassen daher die Kosten für den Dokumentationsaufwand aufgrund des sektorenübergreifende Qualitätssicherungsverfahrens
„Perkutane Koronarintervention (PCI) und Koronarangiographie“ für ihre Versicherten in entspre- chender Anwendung von § 13 Abs. 3 SGB V zu übernehmen.
6.7 Wie hoch soll die Kostenerstattung angesetzt werden?
Die KBV empfiehlt invasiv tätigen Kardiologen,
die zusätzliche Dokumentationsleistung über die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) Nr. 75
„Ausführlicher schriftlicher Krankheits- und Befundbericht“ mit dem 2,3 fachen Satz (entspricht 17,43 Euro)
und die mit der computergestützten Datensammlung und -auswertung verbundenen Sachkos- ten (in Höhe von 5,48 Euro)
der jeweiligen Krankenkasse des Patienten in Rechnung zu stellen.
7. Verfahren
7.1 Warum findet eine Vollerhebung statt?
Es werden in diesem Verfahren Daten zu allen von diesen „Themenspezifischen Bestimmungen“
erfassten Leistungen einbezogen, die Leistungserbringer für die in der Gesetzlichen Krankenver- sicherung versicherten Patienten erbringen.
Das Verfahren wird mithin auf der Grundlage einer Vollerhebung nach Paragraf 299 Absatz 1 Satz 5 SGB V durchgeführt. Dies ist erforderlich, da insbesondere die durch die Follow-up-Indika- toren erfassten Ereignisse selten und sowohl hinsichtlich ihres Eintritts sowie des Ortes nicht vor- hersehbar sind. Folglich kann nur mit einer Vollerhebung die beabsichtigte längsschnittliche Be- trachtung der Patienten erfolgen und die Follow-up-Indikatoren für alle Leistungserbringer aussa- gekräftig erfasst werden.
7.2 Auf welcher Datengrundlage wird die Qualitätssicherung durchgeführt?
Es werden Daten unterschiedlicher Quellen und Verfügbarkeiten verwendet:
Daten durch Qualitätssicherungs-Dokumentation (QS-Dokumentation) beim Leistungserbrin- ger
Sozialdaten bei den Krankenkassen
(zu einem späteren Zeitpunkt) Patientenbefragungen
Auf Grundlage dieser Daten erstellt die Bundesauswertungsstelle Auswertungen und Berichte un- ter Berücksichtigung der Rechenregeln und Referenzwerte.
Grundsätzlich sollen die Datenauswertungen und deren Weiterleitung frühestmöglich erfolgen.
Die Rückmeldeberichte an die Leistungserbringer sowie die Auswertungen an die Landesarbeits- gemeinschaften enthalten Daten aus unterschiedlichen Erfassungszeiträumen:
Auswertungen zu Indikatoren aus QS-Dokumentation des Vorjahres
Auswertungen zu Indikatoren auf Basis von Sozialdaten bei den Krankenkassen des Vorvor- jahres (sowohl Kurzzeit- und Langzeit-Follow-up-Indikatoren)
Quelle: AQUA-Institut GmbH
7.3 Wie läuft das Verfahren PCI für das Erfassungsjahr 2016 ab?
Das nachfolgende Bild zeigt den zeitlichen und prozessualen Ablauf des Verfahrens PCI für das erste Datenerfassungsjahr.
Quelle: KVB
7.4 Welche Aufgaben haben die KVen als Datenannahmestelle?
Den Datenannahmestellen der Kassenärztlichen Vereinigungen obliegen folgende Aufgaben:
Quartalsweise Annahme der QS-Daten
Prüfen der QS-Daten auf Plausibilität, Vollzähligkeit und Vollständigkeit
Einheitliche Pseudonymisierung der Vertragsarztangaben
Weiterleitung der QS-Daten an die Vertrauensstelle
De-Pseudonymisierung und Weiterleitung der Rückmeldeberichte an die Vertragsärzte Die Datenannahmestellen der KVen sind ausschließlich für die Daten der sQS zuständig. Daten aus Selektivverträgen außerhalb der PCI können und dürfen von ihnen weder angenommen, noch verarbeitet und weitergeleitet werden.
7.5 Welche Rückmeldeberichte und Auswertungen gibt es?
Einen jährlichen Rückmeldebericht sowie vierteljährliche Zwischenberichte erhalten
nach Paragraf 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser,
Vertragsärzte sowie
Vertragsärzte, die Patienten auf der Grundlage von Selektivverträgen (SV-LE) behandeln.
7.6 Was beinhalten die Rückmeldeberichte?
Die Berichte werden in Form und Inhalt nach einem bundesweit einheitlichen Musterbericht er- stellt.
Die Rückmeldeberichte für die Leistungserbringer enthalten mindestens folgende Informationen:
die Vollzähligkeit der übermittelten Daten
eine Basisauswertung – eine statistische Darstellung des Patientenkollektivs
Auswertungen der einzelnen Indikatoren
mit Angabe der jeweiligen Grundgesamtheit
mit den entsprechenden Referenz- und Vertrauensbereichen
mit Bezug zum Jahr, in dem der Indexeingriff stattfand
die Indikatorergebnisse aus den beiden vorangegangenen Jahren
Auswertung der einzelnen Indikatoren je Leistungserbringer im Vergleich mit den Vergleichs- gruppen
Auflistung der Fallnummern nach Teil 1 Paragraf 14 Absatz 5 Satz 3 der Richtlinie, bei denen das Qualitätsziel des jeweiligen Indikators nicht erreicht wird
Verlaufsdarstellung der Indikatorergebnisse aus den beiden vorangegangenen Jahren
Vertragsärztlich tätige Belegärzte erhalten zusätzlich Auswertungen mit einer Darstellung der Ergebnisse für ihre belegärztlichen Leistungen, die ab dem Erfassungsjahr 2017 auch nach Krankenhausstandorten differenziert sind. Diese Auswertungen sollen den Krankenhäusern durch den Vertragsarzt auf der Grundlage vertraglicher Vereinbarungen zwischen Belegarzt und Krankenhaus zur Verfügung gestellt werden.
Die Zwischenberichte basieren auf den zum Zeitpunkt der Erstellung verfügbaren Daten und ori- entieren sich in Form und Inhalt im Wesentlichen an den Rückmeldeberichten.
7.7 In welcher Form werden die Rückmeldeberichte zur Verfügung gestellt?
Die Berichte werden elektronisch verfügbar sein.
7.8 Welche Aufgaben müssen die KVen bei der Durchführung von QS-Maßnahmen übernehmen?
Im Auftrag der LAGen sind die KVen bei der organisatorischen Umsetzung eingebunden. Ihnen obliegen folgende Aufgaben:
Weiterleitung von Aufforderungen zur Stellungnahme an die entsprechenden Ärzte
Einleitung und Umsetzung von vorgesehenen Maßnahmen gegenüber den Ärzten
Berichterstattung an LAG über durchgeführte Maßnahmen und deren Resultate
7.9 Welche spezifischen Anforderungen soll die PCI-Fachkommission in der LAG erfüllen?
Insbesondere bei geringer Anzahl leistungserbringender Einrichtungen pro Land, kann die Ein- richtung länderübergreifender statt länderspezifischer Fachkommissionen zur Anwendung kom- men.
Die Landesarbeitsgemeinschaft benennt die Mitglieder sowie gegebenenfalls stellvertretende Mit- glieder für eine Laufzeit von vier Jahren. Wiederbenennungen sind möglich.
Stimmberechtigte Mitglieder der Fachkommissionen sind mindestens je zwei Vertreter der Ver- tragsärzte und der zugelassenen Krankenhäuser in gleicher Zahl sowie ein Vertreter der Kranken- kassen mit der Facharztbezeichnung Internist.
Jeweils mindestens ein Vertreter der Vertragsärzte und der zugelassenen Krankenhäuser sowie der Vertreter der Krankenkassen muss Kardiologe sein.
Mindestens ein Vertreter der Vertragsärzte sowie der zugelassenen Krankenhäuser muss persön- lich Koronarangiographien und perkutane koronare Interventionen durchführen.
Darüber hinaus soll die Fachkommission mit mindestens einem Herzchirurgen als Mitglied besetzt sein.
Bis zu zwei Vertreter des Assistenzpersonals aus Herzkatheterlaboren können ein Mitberatungs- recht erhalten.
Die für die Wahrnehmung der Interessen der Patienten und der Selbsthilfe chronisch Kranker und behinderter Menschen maßgeblichen Organisationen erhalten ein Mitberatungsrecht und können hierzu bis zu zwei sachkundige Personen benennen.
Im Einzelfall kann die Landesarbeitsgemeinschaft weitere Experten mit Mitberatungsrecht hinzu- ziehen.
Alle stimmberechtigten Mitglieder haben Fachkenntnisse der Behandlung kardiologischer Erkran- kungen, insbesondere von Erkrankungen der Herzkranzgefäße.
Die Fachkommissionen der Landesarbeitsgemeinschaften sollen die fachliche Bewertung der Auswertungen sowie Aufgaben im Rahmen der Umsetzung beziehungsweise Durchführung der durch die Landesarbeitsgemeinschaft beschlossenen Qualitätssicherungsmaßnahmen überneh- men.
Zur Förderung einheitlicher Vorgehensweisen bei der Bewertung der Auswertungen und der Um- setzung beziehungsweise Durchführung von Qualitätssicherungsmaßnahmen und zur Weiterent- wicklung des Qualitätssicherungsverfahrens sollen bundeslandübergreifend alle Landesarbeitsge- meinschaften und ihre Fachkommissionen zusammenarbeiten.
