DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
D
erzeit wird erneut über ei- ne einschneidende Ände- rung des Medizinstudiums nachgedacht: Im Rahmen der Diskussion über eine dreijähri- ge Pflichtweiterbildungszeit soll die Studiendauer auf fünf Jahre verkürzt werden (2). Wenngleich auch dieses Mal wieder formale Gründe im Vor- dergrund zu stehen scheinen, erfor- dert doch das gesteckte Ziel der ein- jährigen Verkürzung ein Überden- ken des gesamten Studienaufbaus.Daraus ergibt sich die Hoffnung, daß die soeben eingeläutete Änderungs- runde im Gegensatz zu ihren Vor-
Geht es bei uns ohne ,Perestroika`?
Tilman Martin Bauer') Klaus Busamt) Sebastian Fetscher 3)
gängern nicht nur in pädagogischen Randgebieten stecken bleibt wie zum Beispiel bei Änderungen der Prüfungsordnungen oder einer Ge- haltskürzung für Berufsanfänger — so geschehen durch die Einführung des
„Arzt im Praktikum" (AiP). Wer wirklich von der berechtigten Sorge um das niedrige Ausbildungsniveau geplagt wird, kommt an einer Über- prüfung der Lerninhalte und vor al-
1) Bundeswehrzentrallcrankenhaus Koblenz, Abtei- lung Pathologie
2) Universität Freiburg, Biochemisches Institut 3) University of Texas at San Antonio, Medical Centre
lem der vorherrschenden Unter- richtsform nicht vorbei.
Das derzeitige Medizinstudium hat in Vorklinik und Klinik die Hauptvorlesung mit ihrer systemati- schen Präsentation eines Faches als klassisches Gerüst, um das sich die klinischen Kurse ergänzend herum- gruppieren. Letztere führen oftmals Gruppen von bis zu fünfzehn Stu- denten für etwa zwei Stunden wö- chentlich an ein Krankenbett heran
— hier drängt sich bisweilen der Ver- gleich mit einer Karikatur auf. Wir möchten diese Struktur hinterfragen.
Die überwiegend passive Rolle des Studenten im Hörsaal, bei den
„Stippvisiten" auf Station sowie bei den Ankreuzklausuren führt zu einer Sprachlosigkeit des Studiums, die in krassem Widerspruch zu späteren Anforderungen steht. Das Gerücht vom stud. med., der drei kohärente Sätze vorzutragen nicht imstande sei, ist gewiß eine saloppe Übertreibung.
Tatsache ist jedoch, daß man auf die fachliche Diskussion mit Kollegen, auf Patientenaufklärung oder gar auf späteren Studentenunterricht nicht vorbereitet wird.
„Student im Praktikum"
statt „AiP"
Ein anderer Gesichtspunkt ist das prinzipielle Unvermögen der Hauptvorlesung, bestimmte Lernzie- le zu erreichen. Von den drei schlag- wortartigen Lernzielen der anglo- amerikanischen Medizinpädagogik — knowledge, skills, attitudes — können Vorlesungen und Klausuren allen- falls dem ersten, rein kognitiven Ziel näherkommen Fertigkeiten oder gar
Die Gestaltung des Medizinstu- diums
Onollr
ist ein Dauerbrenner der
hochschulpolitischen Diskussion Medizinstudium der 90er Jahre:
in der Bundesrepublik Deutsch- land. Allein drei verschiedene Ausbildungsordnungen in der Nachkriegszeit und fünf Ände- rungen der Approbationsord- nung seit dem Jahre 1972 zeugen von der Unzufriedenheit mit der Studienordnung sowie von der Kurzlebigkeit der Änderungsver- suche. Eine nie dagewesene Ex- plosion der Studentenzahlen und die Aussicht auf etwa 50 000 ar- beitslose Mediziner Mitte der neunziger Jahre (1) — dies sind weitere Anzeichen für den Ernst
der Lage. Die drei Autoren des nachfolgenden Diskussionsbeitrages haben im vergangenen Jahr ihr Medizinstudium beendet. Sie wollen mit ihrem hier wiedergegebenen Kommentar einige Gesichtspunkte in die Diskussion bringen, die nach ihrem Eindruck nicht unberück- sichtigt bleiben sollten bei dem Versuch, die offensichtlichen Schwachpunkte der derzeitigen ärztlichen Ausbildung anzugehen.
A-282 (28) Dt. Ärztebl. 87, Heft 5, 1. Februar 1990
ethische Einstellungen lassen sich nur dort vermitteln, wo sie prakti- ziert werden; der beklagte Mangel an Professionalität unter Jungmedi- zinern spiegelt das Unvermögen der Vorlesung wider, ärztliche Basisfer- tigkeiten zu vermitteln.
Selbst im Hinblick auf das erste Lernziel ergeben sich theoretische Zweifel. Kann in einer hochgradig empirischen Wissenschaft wie der Medizin Vorlesungswissen jemals die eigene Anschauung ersetzen?
Wird die vom Dozenten vorgenom- mene Abstraktion nicht zum pädago- gischen Umweg, wenn sie der Varia- bilität klinischer Erscheinungen nicht gerecht wird (beziehungsweise werden kann) und vom Studenten erst in praxi bestätigt und „entab- strahiert" werden muß?
Als weiterer Gedanke sei auf das Problem der Spezialisierung in- nerhalb einer Vorlesung verwiesen.
Wurde früher eine Hauptvorlesung von dem Lehrstuhlinhaber des Fa- ches gehalten, so teilen sich heute in der Regel mehrere Dozenten die Aufgabe. Der „Vater des Faches"
weicht heute den Spezialisten, die ihr Teilgebiet oft mit einer Gründ- lichkeit vortragen, die der Rolle des Studenten als medizinischem Gene- ralisten nicht .gerecht wird.
Aus dem Gesagten wird deut- lich, daß wir für den klinischen Ab- schnitt eine Abkehr vom bisherigen System vorschlagen wollen.
• Fernziel sollte eine Ausbil- dung sein, in deren Zentrum das Ler- nen auf Station steht. Studenten soll- ten im Blocksystem mehrmonatige klinische Praktika in jedem Fach durchlaufen. Dadurch werden sie mit den tatsächlich anfallenden
Lehre
auf dem Abstellgleis?
Die klinische Lehre kann nicht losgelöst diskutiert werden von den Aufgabenbereichen Patientenversor- gung und Forschung. Während Pa- tienten und Studenten unter geeig- neten Umständen voneinander profi- tieren können, liegt im Verhältnis zwischen Forschung und Lehre ein gewisses Konfliktpotential.
Krankheitsbildern sowie den diffe- rentialdiagnostischen und therapeu- tischen Problemen konfrontiert. Sie können schrittweise an verantwor- tungsvolles Handeln herangeführt werden
> Durch Kleingruppenunter- richt wären anhand des Erlebten all- gemeine Aussagen zu erarbeiten und Nichterlebtes ergänzend nachzutra- gen.
• Praktische Prüfungen am En- de jedes Blockes über die tatsächlich erlebten Fälle böten dem Studenten eine exzellente Gelegenheit, sein Wissen nochmals zu vertiefen, ihm eine Rückkopplung über sein Ler- nen zu geben und schließlich auch seine praktische Eignung abzuschät- zen.
Wichtige
Voraussetzungen
Natürlich erfordert ein derarti- ger Studienaufbau gewisse Voraus- setzungen:
—Außeruniversitäre Kliniken müßten intensiv in die Ausbildung einbeziehbar sein (was durch die derzeitige Kapazitätsverordnung er- schwert wird).
—Ambulanzen müßten als her- vorragende Ausbildungsorte erkannt werden.
—Assistenzärzte müßten für be- gleitenden Kleingruppenunterricht zur Verfügung stehen.
—Studenten müßten schließlich als wertvolle Mitarbeiter auf Station erkannt werden, die zwar Betreuung brauchen, aber in der Regel rasch in bestimmte ärztliche Tätigkeiten ein- gearbeitet werden können.
Die Durchführung klinischer Forschung muß zweifellos eine wich- tige Aufgabe der Unikliniken blei- ben; kein naturwissenschaftliches In- stitut hat dazu die Möglichkeit. Die Durchführung von Grundlagenfor- schung durch klinisch tätige Ärzte ist jedoch kritisch zu überdenken. Zwar ist ein Brückenschlag zwischen Grundlagenforschung und Klinik wünschenswert im Hinblick auf schnellen Wissens- und Fragentrans-
fer. Das Argument, wonach nur ein forschender Lehrer ein „guter" Leh- rer sein könne, vermag jedoch nicht zu überzeugen: Zu groß ist heute die Kluft zwischen den hochspeziellen Forschungsprojekten und den Fra- gen der Stationsarbeit. Trotzdem hängt für viele Assistenzärzte deut- scher Unikliniken das berufliche Fortkommen allzu stark von der Veröffentlichungsliste und kaum von besonderen klinischen Fertigkeiten oder gar pädagogischem Enga- gement ab.
Eine Situation scheint daher vorprogrammiert, in der die klini- sche Tätigkeit auf ein Minimum re- duziert wird, die Forschung trotzdem wegen Zeitdefizit an Effizienzman- gel leidet und für klinischen Unter- richt gar keine Kapazität mehr ver- bleibt. Dabei sollte doch gerade der Stationsarzt für Studentenbetreuung zur Verfügung stehen. Ein guter bedside teacher braucht keine venia legendi.
• Ist hier ein Umdenken ange- zeigt? Wenn an Unikliniken an- spruchsvolle klinische Forschung oder gar Grundlagenforschung gelei- stet werden soll, müßte eine zeitwei- lige Freistellung der beteiligten Ärz- te gefordert werden. Gleiches wäre für die Lehre zu erwarten. Solange sie als Störfaktor im Tagesablauf zwischen Station und Labor dahinve- getiert, ist eine Verbesserung der Ausbildungsmisere nicht zu erhof- fen.
• Es sollte möglich sein, als Kli- nikarzt mit dem Schwerpunkt „Leh- re" an einer Universitätsklinik wir- ken zu können.
• Ebenso wäre die Schaffung von Planstellen für Studiendekane zu diskutieren, die es den betreffen- den Professoren ermöglichen, über die Bewältigung der enormen ver- waltungstechnischen Aufgaben hin- aus sich mit der inhaltlichen Ausge- staltung der Lehre zu befassen.
Am Karolinska Institut in Stock- holm beschäftigt sich eine Gruppe von sieben (!) Akademikern damit, für die etwa 4000 Medizinstudenten
fachübergreifenden Unterricht zu
organisieren. An den meisten ameri- kanischen Medical Schools gibt es ei- gene „Departments of Medical Edu- cation" mit ähnlichen Aufgaben.
Dt. Ärztebl. 87, Heft 5, 1. Februar 1990 (31) A-283
Wieviel ist uns in der Bundesrepu- blik Deutschland die Ausbildung der Ärzte wert?
Reicht eine
einfache Reform aus?
Das derzeitige Ausbildungssy- stem ist vergleichbar einem Knoten, an dem Fakultäten, Landes- und Bundesministerien, Verwaltungsin- stanzen und nicht zuletzt Gerichte eifrig und unkoordiniert geknüpft haben. Die Einführung der Appro- bationsordnung zog bundesweite Multiple-choice-Examina und Ge- genstandskataloge nach sich. Das Bundesverfassungsgericht forderte 1972 die staatlich überwachte, „er- schöpfende Nutzung" aller universi- tären Ressourcen und führte zur Schaffung der Zentralstelle für die Vergabe von Studienplätzen (ZVS).
Diese schuf wiederum medizinischen Musterstudienplan und Kapazitäts- verordnung (3), letztere dabei mit nachgewiesenermaßen falschen Prä- missen (4). Die Fakultäten wurden um bis zu 50 Prozent überbelastet und so in den programmierten Er- schöpfungszustand getrieben.
Eine überfällige Korrektur der Kapazitätsverordnung freilich steht immer noch aus (5). Die meisten Veränderungen liefen also auf eine Entmündigung der Fakultäten hin- aus. Gleichgültigkeit und Rückzug in die eigene Forscherkarriere waren verständliche, aber bedauerliche Re- aktionen vieler Hochschullehrer.
• Mittlerweile liegen aus Krei- sen von Hochschullehrern eine Rei- he von Texten wie zum Beispiel der Bericht des Murrhardter Kreises der Robert Bosch Stiftung vor (6), in de- nen detaillierte Vorstellungen über alternative Studiengänge geäußert werden. Am Problembewußtsein und ernsthaften Änderungsvorstel- lungen mangelt es also wesentlich weniger als am Handlungsspielraum und vielleicht der Tatkraft, diese Än- derungen umzusetzen.
• Darauf sind die Vertreter der Hochschulpolitik in Bund und Län- dern immer wieder hinzuweisen:
Wer mit zentralistischer Härte an Kapazitätsverordnungen, Gegen- standskatalogen, Mc-Prüfungen fest-
hält, wer Modellstudiengänge und andere Initiativen argwöhnisch oder ängstlich ablehnt, der muß mit Pro- blemen rechnen, die an Zustände in einer Planwirtschaft erinnern. Die anstehende „Harmonisierung" der Studiengänge innerhalb der Europä- ischen Gemeinschaft darf nicht ein weiterer Schritt in diese falsche Richtung werden. Die Ausbildungs- misere wird nicht durch eine weitere, zentral verordnete Reform zu lösen sein. Gefragt sind eher pädagogisch
Um ein brisantes, ehemals als eilbedürftig bezeichnetes gesund- heitspolitisches Projekt ist es inzwi- schen still geworden. Jedenfalls rührt in Bonn kaum ein gestandener Sozial- und Gesundheitspolitiker noch die Hände, um die noch vor zwei Jahren anspruchsvoll-ehrgeizig propagierte Gesundheits-Berichter- stattung ans Laufen zu bringen.
Das Projekt einer institutionali- sierten. Gesundheitsberichterstat- tung wurde zunächst mit Verve an- gegangen, war doch allen Beteiligten in Politik und wissenschaftlicher Be- ratung bekannt, daß die regelmäßig geführten und mit großer Zeitverzö- gerung bekanntgegebenen amtlichen Gesundheitsstatistiken lückenhaft waren und nicht zu einem systemati- schen Ganzen verdichtet werden konnten. Schnell war die zündende Idee geboren, eine regelmäßige systematisierte Gesundheitsbericht- erstattung in einem geschlossenen Statistik-System aufzubauen. Mit de- ren Hilfe sollten der aktuelle Stand- ort, die Ausgangslage und die Ent- wicklungstrends der gesundheit- lichen Versorgung der Bevölkerung und der zukünftige Bedarf aufge- zeigt werden. Dazu sollten auch sek- toral übergreifende Bestandteile in eine Gesundheitsberichterstattung einmünden, um die politische Ent- scheidungsbasis zu verbreitern und zu objektivieren, wie etwa: Bevölke- rungsentwicklung (Demographie), Gesundheitszustand der Bevölke- rung (Morbidität, Mortalität); Ange-
als juristisch motivierte Veränderun- gen. Brauchen wir dazu vielleicht ei- ne kleine Perestroika, eine Umge- staltung mit Mut zur Dezentralisie- rung?
(Die Ziffern in Klammern bezie- hen sich auf die Literatur beim Son- derdruck.)
Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Tilman Bauer Stürtzelstraße 18 7800 Freiburg
bot an Gesundheitseinrichtungen und -leistungen (Kapazitäten); Inan- spruchnahme von Gesundheitsein- richtungen und Leistungen (Nut- zung), gegliedert nach Bevölkerungs- gruppen, Risikogruppen und nach Art des Versicherungsstatus; finanzielle Situation, Ressourcen und Finanzie- rungsverpflichtungen im Gesund- heitswesen und nicht zuletzt Versi- cherungsschutz der Bevölkerung.
Ideen-Skizzen, Konzepte von Wissenschaftlern und Instituten zir- kulierten; die Ingangsetzung einer regelmäßigen Gesundheitsberichter- stattung wurde auch von der Konzer- tierten Aktion im Gesundheitswesen goutiert.
Bereits das erste Jahresgutach- ten des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesund- heitswesen von 1987 zeigte die emp- findlichen Lücken in den amtlichen Statistiken auf. Dabei ist der Daten- fundus bei den Sozialleistungsträ- gern, Verbänden und Organisatio- nen — ob brauchbar, systematisiert und aussageträchtig, ist offen — enorm. Das Dilemma: Eine koordi- nierte regelmäßige komplette Be- richterstattung in Tableauform fehl- te bislang.
Eine ordnungspolitisch neutrale, nur instrumentell wirkende Gesund- heitsberichterstattung sollte metho- disch exakt ausgefeilt und frei von jedwedem Interessenbezug sein. Um nichts zu übereilen und die statisti- sche Lückendiagnose zu komplettie- ren, wurde ein fulminantes Gutach-
Gesundheitsstatistik:
Unfruchtbares Kompetenzgerangel
A-284 (32) Dt. Ärztebl. 87, Heft 5, 1. Februar 1990
