Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Hyperbilirubinämie
Die Bestimmung der Serumtrans- aminasen sowie der cholostasean- zeigenden Enzyme (AP, LAP) erlau- ben eine Abschätzung der Anteile der hepatozellulären Schädigung gegenüber einer „reinen" Cholosta- se. Blutbild, Bestimmung der Reti- kulozyten, des Serumeisens, eine Knochenmarkspunktion sowie der Coombs-Test, eventuell auch eine Hämoglobinelektrophorese sowie Untersuchungen der mechanischen oder osmotischen Resistenz der Ery- throzyten sind Maßnahmen zur Dia- gnostik verschiedener Formen von hämolytischer Anämie.
Schließlich gibt die Anwendung der Sonographieund der Computer- tomographie Auskünfte über mor- phologische Veränderungen in der Leber beziehungsweise an den Gal- lenwegen im Hinblick auf eine me- chanische Obstruktion und/oder Tu- morerkrankung, eventuell auch pa- rasitär bedingte Veränderungen in der Leber. Dieser Stufe der Diagno- stik wird auch die Untersuchung auf Virus-Marker einzuordnen sein.
Führen diese Untersuchungen nicht zu einer Diagnose, so kommen diagnostische Maßnahmen in Frage, die eine stationäre Aufnahme der
Patienten erforderlich machen. Da- zu gehören die ERC oder PTC sowie die Laparoskopie und/oder die Le- berbiopsie.
Das Symptom Hyperbilirubinämie ist durch die sichtbar werdende Gelb- sucht und/oder die Verfärbung von Urin und Stuhl ein Symptom, das frühzeitig die Aufmerksamkeit von Patient und Arzt auf sich lenkt. Es ist jedoch ein sehr vieldeutiges Sym- ptom, und es bedarf immer eines sorgfältigen diagnostischen Vorge- hens, um die Ursache beziehungs- weise die zugrundeliegende Krank- heit zu erkennen. Dabei wird man seine Aufmerksamkeit zunächst auf häufige Krankheitsbilder lenken und seltene Ursachen erst dann in die Erwägung einbeziehen, wenn die häufigen Ursachen unwahrschein- lich oder ausgeschlossen sind. Eine gründliche Anamnese und eine sorgfältige körperliche Untersu- chung führen auch bei einem Kran-
ken mit Hyperbilirubinämie in vielen Fällen schon mit hoher Wahrschein- lichkeit zu der richtigen Diagno- se. Zusammen mit dem Ergebnis von Laboruntersuchungen konnte schon 1962 bei 85 Prozent der Pa- tienten mit Gelbsucht eine korrekte Differentialdiagnose gemacht wer- den (5).
Bei den heute zur Verfügung stehen- den Laboratoriumsmethoden kann ein erfahrener Arzt bei 80 Prozent der Patienten eine richtige Zuord- nung in die Kategorien. obstruktive, parenchymatös bedingte oder hä- molytische Gelbsucht vornehmen.
Die spezifische Krankheit, die dafür verantwortlich ist, wie etwa Hepati- tis, Zirrhose oder extrahepatische Obstruktion konnte in einer Untersu- chung bei 70 Prozent der Patienten allein mit Hilfe der sogenannten Le- berfunktionsteste festgestellt wer- den (1). Zusammen mit Anamnese und körperlicher Untersuchung so- wie durch Anwendung nichtaggres- siver Methoden zum Nachweis oder Ausschluß einer extrahepatischen Obstruktion (Sonographie, Compu- tertomographie) wird die korrekte Diagnose in einem noch höheren Prozentsatz möglich sein.
Literatur
(1) Conn, H. 0., Bley, A. P., Chojkier, M., Scha- de, R., Taggart, G. J., Atterbury, C. E.: The naked physician: The blind interpretation of liver functions tests in the differential diag- nosis of jaundice, in: The Liver (Hrsg. R.
Preisig und J. Bircher, Editio Cantor Aulendorf (1979) 386-394 — (2) Dölle, W.: Genetisch be- dingte Hyperbilirubinämien, in: Klinische He- patologie (Hrsg. von H. A. Kühn und H. Wern- ze), Thieme, Stuttgart (1979) 6.59-6.67 — (3) Feveri, J. F.; Groote, J. de: Störungen und Diagnostik des Gallepigmentstoffwechsels, in:
Klinische Hepatologie, Thieme, Stuttgart (1979) 3.2-3.21 — (4) Kühn, H. A., Wernze, A.:
Physiologie und Pathologie der Gallensekre- tion, in: „Klinische Hepatologie", Thieme, Stuttgart (1979) 2.25-2.37 — (5) Schenker, S.;
Balint, J.; Schiff, L.: Differential diagnosis of jaundice: Report of a prospective study of 61 proved cases, Amer. J. Dig. Dis. 7 (1962) 449-463 — Dölle, W.; Peiper, H. J.: Gallenwegs- erkrankungen, Internist 21 (1980) 557-623.
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med.
Wolfgang Dölle Ärztlicher Direktor der Medizinischen Klinik Abteilung Innere Medizin I Eberhard-Karls-Universität Otfried-Müller-Straße 7400 Tübingen 1
FÜR SIE GELESEN
Belastungsversuche zur Diagnose
von ischämischen Herzkrankheiten
Bereits seit 50 Jahren werden bei Patienten Belastungsversuche im- mer dann durchgeführt, wenn es um die Diagnose und Behandlung von Koronararterienerkrankungen geht.
Dabei stellen Tretmühle und Fahrradergometer maximale Bela- stungsmittel dar, die für den Patien- ten gefahrlos eingesetzt werden können, wenn wirksame Reanima- tionsmethoden zur Verfügung ste- hen. Mit der Koronarangiographie, die zunehmend Anwendung findet, bietet sich jetzt zum ersten Mal ein Vergleichsverfahren, dem die Ergeb- nisse aus den Leistungstests gegen- übergestellt werden können.
Bei der Diagnose von Koronararte- rienerkrankungen gilt die Aufmerk- samkeit im wesentlichen den Abwei- chungen der ST-Strecke und insbe- sondere der gleichmäßigen Sen- kung der ST-Strecke. Darüber hin- aus geben Belastungsversuche auch einen direkten Aufschluß über die Belastbarkeit des Patienten und den Umfang der Tätigkeiten, die der Patient unter Auftreten der durch den Versuch ausgelösten Symptome auszuführen in der Lage ist. Der Ver- gleich von ST-Strecke und Koronar- angiographie hat zu erheblichen Kontroversen geführt: einige Stu- dien haben die Annahme, daß die während des Versuchs aufgezeich- nete Senkung der ST-Strecke ein guter Indikator für Koronararterien- erkrankungen sei, nicht bestätigt.
Dennoch sollte im allgemeinen der Schlußfolgerung zugestimmt wer- den, daß die Feststellung einer Sen- kung der ST-Strecke während des Versuchs einen Hinweis auf eine Myokardischämie darstellt, voraus- gesetzt, daß andere Gründe für eine Senkung ausscheiden, wie zum Bei- spiel Digitalis, Hypertonie, hypertro- phische oder obstruktive Kardio- myopathien.
Eine Studie, die auf den Ergebnis- sen von 170 000 Belastungsversu- 56 Heft 24 vom 18. Juni 1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A/B
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin FÜR SIE GELESEN
chen an 73 medizinischen Zentren basiert, berichtet über eine Mortali- tätsrate im Zusammenhang mit den durchgeführten Belastungsversu- chen von ca. 0,01 Prozent. Die Mor- biditätsrate mit anschließender sta- tionärer Behandlung betrug 0,2 Pro- zent. Die 16 eingetretenen Todesfäl- le ereigneten sich alle innerhalb ei- ner Woche nach dem Belastungs- test, 8 Todesfälle traten sofort ein.
Hier bestand jedoch kein Zusam- menhang mit der Art oder dem Schweregrad des durchgeführten Leistungstests. Kammerflimmern wurde einmal bei 4000 Belastungs- versuchen beobachtet. In einer jün- geren Studie, in der über einen Zeit- raum von zehn Jahren 15 000 Bela- stungstests ausgewertet wurden, trat kein einziger Todesfall auf. Lng
Fox, K. M.: Exercise testing in the diagnosis of ischaemic heart disease, Brit. Md.J. 284 (1982) 611-612, K. M. Fox, Consultant Cardiolog ist, National Heart Hospital, London W1, Groß- britannien
Argon-Laser senkt
Letalität der Ulkusblutung
Kontrollierte Studien über die Effi- zienz einer Laserkoagulation von Blutungsquellen im oberen Verdau- ungstrakt liegen bislang nur in sehr geringem Umfange vor. In zwei Lon- doner Krankenhäusern wurden von 330 Patienten, die wegen einer aku- ten gastrointestinalen Blutung hos- pitalisiert werden mußten, 76 photo- koaguliert. Bei 52 Ulzera fand sich im Ulkusgrund ein sichtbares Gefäß, in 11 Fällen lag eine aktiv spritzende Blutung vor. Von diesen 52 Patien- ten entwickelten 8 von 24 laserkoa- gulierten eine Rezidivblutung, in der Kontrollgruppe bluteten 17 von 28 ein zweites Mal. 7 der nicht laserkoa- gulierten Patienten, bei denen es zu einem Blutungsrezidiv kam, verstar- ben, bei den photokoagulierten Pa- tienten gab es keinen Todesfall. R
Swain, S. P.; Bown, S. G.; Storey, D. W.; Kirk- ham, J. S.; Northfield, 1. C.; Salmon, P. R.:
Co ntrolled Trial of Argon Laser Photocoagu la- tion in Bleeding Peptic Utcers, Lancet lt (1981) 1313-1316, Norman Tanner Gastroenterology Unit, St. James' Hospital; and Department of Gastroenterology, University College Hospital, London
Prognose bei schwerem Schock
Ein schwerer Schock kann im Zu- sammenhang mit verschiedenen Krankheitsbildern auftreten. Patien- ten, die einen Schock entwickeln, benötigen umgehende Intensivbe- handlung, die in vielen Fällen jedoch ohne Erfolg verläuft. Parameter zur genauen Erkennung des weiteren Verlaufs eines eingetretenen schwe- ren Schocks würden den Einsatz neuer Behandlungsmethoden er- möglichen, doch hat sich bislang in den durchgeführten Studien kein Parameter als ausreichend zuverläs- sig für eine Prognose erwiesen, ob- wohl die Kombination einiger Fakto- ren sowie wiederholte Messungen in bestimmten Patientengruppen die Diagnose über die Krankheitsfolge wesentlich unterstützen können. Da- bei scheint von großer Wichtigkeit für den Verlauf eher die Dauer als die Schwere des eingetretenen Schöcks zu sein.
Patienten mit Myokardinfarkt kön- nen in vier Gruppen unterteilt wer- den, wobei die Ergebnisse der Mes- sungen des Herzminutenvolumens und des Lungenkapillardrucks aus- schlaggebend sind. Hier variiert die Letalitätsrate von Gruppe zu Gruppe zwischen 1 bis über 60 Prozent. Ein häufig eingesetzter Test basiert auf den durch Dopamin-Infusionen her- vorgerufenen Veränderungen und scheint bereits früh Aufschluß über die Überlebenschancen des Patien- ten geben zu können. Einem Patien- ten mit einem Sauerstoffverbrauch unter 120 ml/min/m 2 während des Anfangsstadiums des Schocks wird im allgemeinen keine Überlebens- chance zugeschrieben. Das gleiche gilt für Patienten mit einem septi- schen Schock, wenn der Sauerstoff- verbrauch den Normalwert um das Zweifache übersteigt.
Tatsache jedoch bleibt nach Mei- nung der Autoren, daß die bisher vorliegenden Faktoren im Anfangs- stadium eines Schocks nicht ausrei- chen, um Aufschluß über den mögli- chen Verlauf gerade zu einem Zeit- punkt zu geben, wenn genaue Indi-
katoren für die entsprechende Be- handlung des Patienten benötigt werden. Mit dem Vorliegen zuverläs- siger Parameter hätte jeder Patient eine Chance zur sofortigen Reani- mation. Die langfristige Überlebens- chance wiederum ist abhängig von vielen Faktoren, wie Alter, Dauer des Schocks, Organversagen und der je- weils vorliegenden Krankheit. Lng
Ledingham, 1. McA.; Cowan, B. N.; Burns, H. J.
G.: Prognosis in severe shock, Brit. Med. J. 284 (1982) 443-444, Western Infirmary, Glasgow G11 6NT, Großbritannien
Konservative Behandlung von Leberabszessen?
Eine chirurgische Abszeßdrainage gilt nach wie vor als Verfahren der Wahl bei pyogenen Leberabszessen.
Möglicherweise stellt jedoch eine gezielte antibiotische Therapie nach perkutaner Nadelaspiration eine echte therapeutische Alternative bei diesen vital gefährdeten Patienten dar. Eine Arbeitsgruppe in Los An- geles behandelte 9 von 10 Patienten erfolgreich mit Antibiotika, nachdem bei 6 Patienten der Abszeß mittels Feinnadelpunktion entleert worden war. Eine zweite Arbeitsgruppe in London punktierte 15 Abszesse un- ter sonographischer Kontrolle, wo- bei nach Möglichkeit der gesamte Inhalt abpunktiert wurde. Von dem Aspirat wurden Kulturen für aerobe und anaerobe Keime angelegt und eine gezielte Antibiose durchge- führt. Komplikationen der Abszeß- punktion mit Nadeln vom Kaliber 18, 19 oder 21 gauge wurden bei den insgesamt 26 Patienten nur in einem Fall beobachtet. Es kam zu einer massiven intraperitonealen Blutung mit tödlichem Ausgang nach einer perkutanen Leberbiopsie im An- schluß an eine zunächst erfolgrei- che konservative Behandlung.
Berger, L. A.; Osborne, D. R.: Treatment of pyogenic liver abscesses by percutaneous need le aspiration, Lancet I (1982) 132-133, Royal Free Hospital School of Medicine Lon- don NW3 2QG — Herbert, D. A.; Fogel, D. A.;
Rothman, J.; Wilson, S.; Simmons, F.; Ruskin, J.: Pyogenic liver abscesses: successful non- su rgical therapy, Lancet I (1982) 134-136
Ausgabe A/B DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 79. Jahrgang Heft 24 vom 18. Juni 1982 59
