Hintergrund und Zielsetzung: Zur Qualitätsförderung in den Versorgungs- bereichen Asthma bronchiale sowie Dia- betes mellitus Typ 2 beschlossen die Part- ner des Deutschen Leitlinien-Clearing- verfahrens (Bundesärztekammer, Kas- senärztliche Bundesvereinigung, Deut- sche Krankenhausgesellschaft, die Spit- zenverbände der Gesetzlichen Kranken- versicherung – sowie seit 2002 zusätzlich die Gesetzliche Rentenversicherung und der Verband der Privaten Krankenversi- cherungen) im Jahr 2000 die kritische Be- wertung und Darlegung der Qualität na- tionaler, deutsch- und englischsprachiger Leitlinien zu den genannten Themen nach den Kriterien der Evidenzbasierten Medi- zin (zur Methodik: www.leitlinien.de so- wie BÄK, KBV: Das Leitlinien-Clearing- verfahren. Dtsch Arztebl 1999; 96: A- 2105). Auf der Grundlage der Bewertung wurden Empfehlungen für deutsche, evi- denzbasierte Leitlinien formuliert.
Methode: Leitlinienrecherche, forma- le Bewertung: Datenbankrecherchen in Xmed, Medline, Healthstar, Embase, Leit- linien-In-Fo für den Zeitraum von 1990 bis 2000. Einschlusskriterien für die Be- wertung: Sprachen Deutsch/Englisch;
überregionale und aktuellste Leitlinie.
Sichten der Ergebnisses (193 Zitate für Diabetes, 502 Zitate für Asthma). Die Ein- schlusskriterien erfüllten 17 (Diabetes) beziehungsweise 16 (Asthma) Leitlinien, bei diesen erfolgte die formale Bewertung mit Hilfe der Checkliste Methodische Qualität von Leitlinien (ÄZQ. Checkliste
„Methodische Qualität von Leitlinien“
Dtsch Arztebl 1998; 95: A-2576 (aktuelle Version unter www.leitlinien.de).
Inhaltliche Bewertung:Inhaltliche Be- wertung der formal bewerteten Leitlinien durch Fokusgruppe von ärztlichen Leitli- nienanwendern aus ambulanter und sta- tionärer Versorgung sowie Methodikern („Expertenkreise Diabetes mellitus Typ 2 und Asthma bronchiale der ÄZQ“).
Ergebnisse:Formale Bewertung:Deut- liche Unterschiede in der Qualität fanden sich bei beiden Themenbereichen bezüg-
lich der Faktoren: „Leitlinien-Entwick- lungsprozess“, „Verknüpfung von Emp- fehlung und Evidenz“, „Empfehlungen zur Implementierung“ – bei den Dia- betes-Leitlinien zusätzlich bezüglich der
„Unabhängigkeit der Leitlinien-Entwick- lung“ und der „Leitlinien-Praktikabili- tät“. Künftigen deutschen Leitlinienpro- grammen zu den beiden Themenberei- chen wird die Berücksichtigung folgender Kriterien empfohlen: (1) Formulierung der Empfehlungen mittels standardisier- ter, transparenter Konsensusprozesse auf der Grundlage systematisch recherchier- ter und bewerteter Evidenz, (2) Verknüp- fung von Evidenz und Empfehlungen, (3) Erarbeitung unterschiedlicher, an die Zielgruppen angepasster Versionen für Anwender und Patienten und/oder An- gehörige, (4) Erarbeitung leitlinienge- stützter Trainingsmaterialien für Anwen- der, (5) kurzfristige Aktualisierung.
Inhaltliche Bewertung:Keine der be- werteten Leitlinien entspricht vollständig den folgenden inhaltlichen Eckpunkten, die die Fokusgruppen für eine überregio- nale deutsche Typ 2-Diabetes- bezie- hungsweise Asthma-bronchiale-Leitlinie empfehlen: (1) Ziele und Anwendungs- bereich; (2) Definition, Klassifikation/
Formen, Schweregrade, Ursachen der Er- krankungen; (6) Diagnostik/Differenzial- diagnostik/Screening; (7) Therapieziele und Grundsätze der Behandlungsstrate- gien; (8) Prävention; (9) Nichtmedika- mentöse Therapie; (10) Medikamentöse Therapie inklusive Schulung; (11) Thera- piekontrolle, Selbstkontrolle; (12) Not- fallmaßnahmen; (13) Rehabilitation; (14) Komorbidität; (15) Spezielle Aspekte;
(16) Versorgungskoordination; (17) Qua- lität der Versorgung (Qualitätsmanage- ment, Hinweise zur wirtschaftlichen Ver- sorgung); (18) Implementierung.
Die Grundlage sämtlicher Empfehlun- gen (wissenschaftlich, Konsens, Erfah- rung) sollte stets explizit benannt werden (Evidenzbasierung). Ökonomische Im- plikationen als Kriterium bei alternati- ven Handlungsoptionen sind explizit zu
berücksichtigen. Die Formulierungen der Leitlinie sollten den Handlungskontext der angesprochenen Nutzer (zum Bei- spiel Hausärzte) berücksichtigen.
Die Ergebnisse der Expertenkreise Diabetes mellitus und Asthma bronchiale zeigen anhand beispielhafter Textbau- steine aus den bewerteten Leitlinien, dass die Erarbeitung deutscher Leitlinien, die den formalen und inhaltlichen Qualitäts- kriterien des Clearingverfahrens ent- spricht, auf bestehende Leitlinien abge- stützt werden kann.
Maßnahmenkataloge zur Realisierung der Empfehlungen der Clearingberichte:
Die Steuergruppe des Clearingverfahrens hat folgende Empfehlungen zur Realisie- rung der Clearingberichte beschlossen:
„Evidenzbasierte nationale Leitlinien“:
> Entwicklung nationaler evidenzba- sierter Leitlinien zu beiden Themen auf der Basis der Clearingberichte.
> Erstellung evidenzbasierter Patien- teninformationen und ggf. von Schulungs- materialien auf der Grundlage evidenzba- sierter Quellen (zum Beispiel Leitlinien).
> Einbeziehung insbesondere der De- finition von Klinischen Messgrößen/Qua- litätsindikatoren bei der Leitlinien-Ent- wicklung.
> Koordination und Qualitätskontrolle der Leitlinienentwicklung durch die ÄZQ.
„Qualitätssicherung/Qualitätsmanagement“:
> Entwicklung, Evaluation, Implemen- tierung von QS/QM-Maßnahmen und ge- eigneter Indikatoren unter Berücksichti- gung der Clearingberichte.
> Implementierung von Empfehlun- gen der Clearingberichte in der ambulan- ten und/oder stationären Versorgung (zum Beispiel Disease-Management-Pro- gramme, strukturierte Versorgung).
„Öffentlichkeitsarbeit“:
> Information und Förderung des öf- fentlichen Bewusstseins für die notwendi- gen, evidenzbasierten Maßnahmen zur Prävention und Management von Dia- betes mellitus beziehungsweise Asthma bronchiale unter Berücksichtigung der Aspekte der Berufsfindung und spezieller Aspekte und Anforderungen in Bezug auf Kinder, ältere Patienten und Schwangere.
> Bereitstellung von evidenzbasiertem Patienteninformationsmaterial.
„Aus-, Weiter-, Fortbildung über evi- denzbasiertes Diabetes- beziehungsweise Asthma-Management“:
> Berücksichtigung der Ergebnisse des Clearingberichtes in der ärztlichen Aus-, Weiter-, Fortbildung und Qualitäts- zirkelarbeit.
B E K A N N T G A B E N D E R H E R A U S G E B E R
A
A2134 Deutsches ÄrzteblattJg. 99Heft 31–325. August 2002
B U N D E S Ä R Z T E K A M M E R
K A S S E N Ä R Z T L I C H E B U N D E S V E R E I N I G U N G
Mitteilungen
Die Leitlinien-Clearingverfahren „Asthma bronchiale“ und „Diabetes mellitus Typ 2“
– Zusammenfassung der Ergebnisse und empfohlenen Maßnahmen –
Henning Thole, Olaf Weingart, Günter Ollenschläger
B E K A N N T G A B E N D E R H E R A U S G E B E R
Deutsches ÄrzteblattJg. 99Heft 31–325. August 2002 AA2135
„Berücksichtigung evidenzbasierter Emp- fehlungen in der Versorgung“:
>Implementierung EbM-gestützter interner Handlungsanweisungen.
„Vorschläge an die Mitglieder des Koor- dinierungsausschusses“:
>Information des Koordinierungs- ausschusses über die Ergebnisse der Clearing-Verfahren.
>Entwicklung von Qualitätsindika- toren auf der Basis von evidenzbasier- ten Leitlinien gemäß § 137e SGB V.
„Versorgungsforschung“:
> Überprüfung der Umsetzung von Leitlinien und Implementierungsmaß- nahmen durch Versorgungsforschungs- projekte.
„Monitoring der Umsetzung des Maß- nahmenkataloges und der Empfehlungen der Clearingberichte“:
> Einrichtung nationaler Monitoring- Gruppen zum Diabetes mellitus Typ 2 bzw.
zum Asthma bronchiale bei der ÄZQ.
Die ausführlichen Fassungen der Leit- linien-Clearingberichte Asthma bron-
chiale sowie Diabetes mellitus Typ 2 sind zugänglich über die Internet-Adresse der Ärztlichen Zentralstelle Qualitätssiche- rung: http://www.leitlinien.de sowie in der Schriftenreihe der ÄZQ.
Korrespondenzadresse:
Henning Thole (Asthma-Bericht) Olaf Weingart (Diabetes-Bericht) Prof. Dr. G. Ollenschläger
Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung – Leitlinien-Clearingstelle
Aachener Straße 233–237, 50931 Köln E-Mail: clearingstelle@azq.de )
Die AkdÄ möchte Sie im Folgenden über Publikationen und Meldungen aus dem internationalen Raum informieren und hofft, Ihnen damit nützliche Hinweise auch für den Praxisalltag geben zu können.
Trotz der großen Erfolge der hochakti- ven antiretroviralen Therapie (HAART) bezüglich des Überlebens bei HIV-Infek- tion verdienen die unerwünschten Wir- kungen dieser Behandlung (z. B. Myopa- thie, Leberenzymerhöhung bis zum Le- berversagen, Pankreatitis, Dyslipopro- teinämie, Laktazidose) Beachtung. Die Mechanismen für diese unerwünschten Wirkungen speziell auf die Leber sind bis heute nicht geklärt, ebenso wenig die Fra- ge, ob es signifikante Unterschiede gibt zwischen nukleosidalen und nichtnukleo- sidalen Reverse-Transkriptasehemmern und Proteaseinhibitoren.
Kürzlich wurde über sechs HIV-infi- zierte Patienten berichtet, die unter einer antiretroviralen Kombinationstherapie ein akutes Leberversagen entwickelten und von denen fünf verstarben (1). Keiner der Patienten hatte eine begleitende op- portunistische Infektion, einen malignen Tumor, eine akute Virushepatitis oder ei- ne über HAART hinausgehende neue Medikation. Die Patienten waren zwi- schen 23 und 49 Jahre alt, die Diagnose der HIV-Infektion lag in fünf Fällen zwi- schen ein und vier Jahren zurück, in einem Fall zwölf Jahre. Die Zahl der CD4-Hel- ferzellen war bei drei Patienten unter 300, bei zwei Patienten über 500 (ein Patient ohne Angaben). Die Viruslast war in drei Fällen < 500, in einem Fall 50 000, in ei-
nem weiteren 138 000, ein Fall ohne Anga- be. Die Dauer der HAART in der zuletzt eingesetzten Zusammensetzung betrug vier bis zwölf Monate. Alle Patienten hat- ten eine hochpathologische Prothrombin- zeit, hochpathologische Bilirubinwerte sowie GPT-Werte > 200 U/l. Eine Leber- punktion wurde im Falle des überleben- den Patienten in der Akutphase der Er- krankung, bei den übrigen fünf Patienten postmortal durchgeführt. Die Histologie zeigte in einem Fall eine Steatose, in fünf Fällen eine Leberzellnekrose.
Alle Patienten bekamen wenigstens drei Arzneimittel eines HAART-Regimes, zwei Patienten erhielten eine Kombinati- onstherapie aus vier Substanzen. Der am häufigsten verwendete Wirkstoff war Sta- vudin (fünf Fälle), drei Patienten erhiel- ten Lamivudin, jeweils zwei Patienten er- hielten Didanosin, Efavirenz, Nevirapin oder Saquinavir, jeweils einmal vertreten waren Hydroxyharnstoff, Nelfinavir und Zidovudin.
Das akute Leberversagen entwickelte sich plötzlich, ohne Hinweise bei der vor- ausgegangenen Routinekontrolle. Es war nicht abhängig von der Dauer der HIV- Infektion oder Art und Dauer der HAART-Medikation. Andere Ursachen für ein Leberversagen konnten jeweils ausgeschlossen werden. Die Mortalität der Patienten war nicht abhängig von einer manifesten Aids-Erkrankung (drei Patienten waren asymptomatisch). Die Fälle bestätigen, dass eine Hepatotoxi- zität bei allen Typen von HAART auftre- ten kann. In zwei Fällen fanden sich Hin-
weise auf eine Hypersensitivität (Lymph- adenopathie mit Eosinophilie, Exanthem mit Eosinophilie).
Nach dieser Erfahrung ist es nicht möglich, den Ausgang einer schweren Le- berfunktionsstörung unter HAART vor- herzusagen. Deshalb sollten alle Patien- ten mit Leberfunktionsstörungen inten- siv supportiv behandelt werden. Eine spe- zielle Behandlung steht nicht zur Verfü- gung, obgleich es Einzelfallberichte mit günstigen Verläufen unter Riboflavin und Corticosteroiden gibt.
Die AkdÄ weist auf der Basis dieser Beobachtungen darauf hin, dass Ärzte, die Patienten mit HIV-Infektion mittels HAART therapieren, mit dem potenziel- len Problem eines akuten Leberversa- gens vertraut sein müssen, besonders weil keine eindeutig identifizierbaren Risiko- faktoren oder genaue Prädiktoren für Ri- sikopatienten vorhanden sind. Ein Moni- toring der Plasmakonzentrationen bei antiretroviraler Therapie ist keine Hilfe, da die Plasmakonzentrationen mit den intrazellulären Konzentrationen nicht korrelieren. Zukünftige Forschung muss nach Wegen suchen, die gefährdeten Pati- enten zu identifizieren, weil mit zuneh- mender Zahl der mittels HAART behan- delten Patienten das Risiko des akuten Leberversagens zunehmen wird.
Bitte teilen Sie der AkdÄ alle beob- achteten Nebenwirkungen (auch Ver- dachtsfälle) mit. Sie können dafür den in regelmäßigen Abständen im Deutschen Ärzteblatt auf der vorletzten Umschlag- seite abgedruckten Berichtsbogen ver- wenden oder diesen unter der AkdÄ-In- ternetpräsenz www.akdae.de abrufen.
Literatur
1. Clark SJ, Creighton S, Portmann B, Taylor C, Wendon JA, Cramp ME: Acute liver failure associated with anti- retroviral treatment for HIV: a report of six cases.
Journal of Hepatology 2002; 36: 295–301.
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Aachener Straße 233–237, 50931 Köln
Telefon: 02 21/40 04-5 28, Fax: -5 39 E-Mail: akdae@t-online.de B U N D E S Ä R Z T E K A M M E R
