Zur Fortbildung Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ
Allgemeine pathologische Vorbemerkungen
Die Auswirkungen eines plötzli- chen Gefäßverschlusses hängen von den folgenden Faktoren ab:
CD der Anzahl, Länge und Weite der kollateralen Verbindungen, C) der Elastizität — also der Wandbeschaffenheit,
• den Druckverhältnissen im Um- gehungskreislauf,
® dem systemischen Blutdruck und damit den allgemeinen Kreis- laufverhältnissen,
0 der Geschwindigkeit, mit der sich ein Arterienverschluß einstellt, 0 dem Sauerstoffbedarf des Er- folgsorgans.
Bei dem hämodynamischen Effekt eines Gefäßverschlusses spielen demzufolge die funktionelle und morphologische Adaptation, zeitli- che und topographische Verhält- nisse sowie die Stoffwechselinten- sität des betreffenden Organs eine
Rolle. Grundsätzlich unterscheidet man drei Formen der Durchblu- tungsstörung:
• die lschämie,
• die Läsion und
• die Nekrose.
Erstere sind reversible Vorgänge, während die Nekrose einen irrever- siblen Zustand darstellt.
Die Ursachen das akuten Gefäß- verschlusses sind Lichtungseinen- gungen oder Lumenverschlüsse der Gefäße. Sie können sich orts- ständig entwickeln, wie bei der Atherosklerose oder den Arteriti- den, sie können durch Verschlep- pung von Material aus proximalen Gefäßabschnitten oder aus dem Herzen entstehen, wie bei den Em- bolien (am häufigsten beim akuten Verschluß), oder sie können Folge von Druck, Zug oder Knickbildung an Arterien sein. Eine traumatische Ursache ist ebenso wie ein Aneu- rysma dissecans oder ein Ergotis-
mus weitaus seltener. Das gleiche trifft für iatrogen verursachte Ge- fäßverschlüsse zu.
Die Emboliequelle ist in erster Linie am Herzen zu suchen, insbesonde- re sind Herzklappenfehler (vor al- lem Mitralstenose), absolute Ar- rhythmien mit Vorhof- oder Herzohr- thromben, Endokartitiden und in- tertrabekuläre Thromben nach In- farkt zu nennen.
Schließlich kann eine akute Man- geldurchblutung auch durch Blut- verteilungsstörung wie bei den Steal-Mechanismen entstehen, de- ren Voraussetzungen Veränderun- gen von Druckgradienten in Arte- rien oder Arteriolen sind und deren Ursache in vorgeschalteten Steno- sen oder Verschlüssen oder in einer örtlichen Störung der Gefäßtonus- regulation zu sehen ist. Prädilek- tionsstellen von Embolien sind die spitzwinkligen Teilungsstellen von Arterien, insbesondere an den un- teren Extremitäten (Femoralis-, Iliaka-, Poplitea- und Aortengabel), die etwa viermal häufiger als die oberen Gliedmaßen betroffen wer- den. Mit Ausnahme der Arteria fe- moralis superficialis bei offener Ar- teria femoralis profunda gilt: je zentraler der Verschluß, desto schwerer die Auswirkungen.
Akuter Verschluß der zuführenden extrazerebralen Arterien
Bei Menschen bis etwa zum 40. Le- bensjahr kann ein plötzlicher Ver- schluß einer der vier großen zufüh-
Der akute Arterienverschluß in der Praxis
Hubert Mörl
Aus der Medizinischen Universitätsklinik (Ludolf-Krehl-Klinik) Heidelberg
(Direktor: Professor Dr. Dr. h. c. Gotthard Schettler)
Der akute arterielle Verschluß hat in den verschiedenen Gefäßpro- vinzen unterschiedliche Auswirkungen, erfordert jedoch rasches Handeln in Diagnostik und Therapie. In den Extremitäten ist die Verschlußsymptomatik durch die sechs "P" gekennzeichnet. Pain (Schmerz), Pallor (Blässe — Kälte), Paraesthesia (Gefühllosigkeit), Paralysis (Bewegungsverlust), Prostration (Schock), Pulslessness (Pulslosigkeit). Hauptaugenmerk verdienen die Embolien und die Eruierung ihrer Herkunftsorte. Jeder arterielle Verschluß gehört umgehend in eine chirurgische Klinik, nur die peripher lokalisierten in eine innere Klinik zur Fibrinolyse.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 13 vom 25. März 1976 873
Darstellung 1:
Verteilung der Lokalisation extrakra- nialer supra- aortaler Gefäß- verschlüsse Zur Fortbildung
Aktuelle Medizin Arterienverschluß
renden Arterien keinen Ausfall am Gehirn bewirken. Auch im höheren Alter gibt es symptomlose Steno- sen und Verschlüsse. Im Circulus arteriosus Willisi ist die bei weitem bevorzugte Arterie die Arteria ce- rebri media. Schwerere Formen der zerebralen Durchblutungsstö- rung sind:
O die ischämischen Attacken, O die Amaurosis fugax,
e der progrediente Hirninsult und O der komplette Hirninfarkt.
Für die Diagnostik in der Praxis genügt es, in rechtes und linkes Karotisstrombahngebiet und in den Vertebralis-Basilaris-Strombahnbe- reich zu differenzieren. Akute Ischämien im Karotisstrombahnbe- reich gehen mit kontralateralen Halbseitenstörungen, Schwindelan- fällen, Kopfschmerzen, Sehstörun-
gen und Nachlassen der geistigen Kräfte einher. Ischämien im Verte- bralis-Basilaris-Strombereich be- dingen homolaterale Hirnnerven- störungen, gekreuzte Hemiparesen, ataktische Symptome und disso- ziierte Sensibilitätsstörungen so- wie Sehstörungen, Schwindelanfäl- le und Innenohrschwerhörigkeit.
Ein spezielles Krankheitsbild stellt das sogenannte Subklavia-Ent- zugssyndrom (subclavian-steal- Syndrom) dar. Es handelt sich hier um eine hochgradige Subklavia- Abgangsstenose oder einen Ver- schluß mit wechselnder Symptoma- tik. Durch die Mangeldurchblutung des Gehirns bei Belastung der min- derdurchbluteten Extremität infolge retrograder Durchströmung der Ar- teria vertebralis kann es zu zeitwei- ligem Bewußtseinsverlust, Kopf- schmerzen, Sehstörungen und Pa- resen der Extremitäten kommen.
Unter dem progredienten Hirninsult versteht man einen Hirninfarkt, der sich langsam über Stunden oder ein bis zwei Tage hin vor un- seren Augen entwickelt, wobei die Zunahme und Ausbreitung der Ausfälle das Wachsen des Infark- tes im Gehirn widerspiegeln. Der bisherigen Ansicht einiger Gefäß- chirurgen, solche Fälle innerhalb von sechs Stunden nach Einsetzen der Symptome zu thrombendarte- riektomieren, kann auf Grund neue- rer Statistiken mit einer Opera- tionsmortalität von 50 Prozent nicht mehr zugestimmt werden.
Beim kompletten Hirninfarkt schei- den alle operativen Maßnahmen von vornherein aus, und eine Anti- koagulation verbietet sich zu- nächst ebenfalls. Erstes Anliegen ist die Normalisierung des Blut- druckes. Oft besteht eine Hyperto- nie, die vorsichtig auf systolische Werte von 160 bis 170 mmHg ge- senkt werden muß. Das geeignete Medikament hierzu ist das Reser- pin. Liegt der Blutdruck zu niedrig, muß er vorsichtig angehoben wer- den.
Bei den konservativen Maßnahmen steht die Behandlung der Herz- insuffizienz oder von Herzrhyth- musstörungen an erster Stelle. Zur Bekämpfung des Hirnödems sind Infusionen mit hyperosmolaren Lö- sungen vorzunehmen, 40prozentige Sorbit- oder in schweren Fällen 20prozentige Mannitlösungen. Da- zwischen sind Infusionen mit nie- dermolekularen Dextranen (Rheo- makrodex) einzuschalten, die für eine Hämodilution, eine Senkung der Blutviskosität und des Fibrino- genspiegels sowie für eine Disper- sion der im Bereich der Blutstase aggregierten Erythrozyten sorgen.
Der Schlaganfall steht heute an dritter Stelle der Todesursachen- statistik. Die häufigste Ursache ist mit 62 Prozent der Hirninfarkt, der vaskulär oder hämodynamisch aus- gelöst wird. Von entscheidender praktischer Bedeutung sind folgen- de Tatsachen:
• Die Erkennung dieser extrakra- niellen Gefäßerkrankungen ist im
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Arteria carotis interna Arteria carotis communis Arteria subclavia Arteria temporalis
Arteria nasalis Arteria facialis Arteria carotis externa
Truncus brachiocephalicus Aorta thoracica Truncus coeliacus Arteria hepatica communis- Arteria mesenterica superior Aorta abdominalis Arteria mesenterica inferior-
Arteria femoralis communis Arteria radialis/
Arteria ulnaris . Arteria axillaris Arteria brachialis Arteria lienalis Arteria renalis sinistra Arteria iliaca communis sinistra Arteria iliaca interna Arteria iliaca externa sinistra Arterie femoralis superficialis
Arteria profunda femoris Arteria femoris superficialis Arteria tibialis anterior --- Arteria fibularis Arteria tibialis posterior Arteria dorsalis pedis
Arterie profunda femoris Arteria poplitea Arteria tibialis anterior -Arterie fibularis
Arteria tibialis posterior
Darstellung 2: Status der Palpations- und Auskultationspunkte des arteriel- len Gefäßsystems
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Gros der Fälle ohne besondere technische Hilfsmittel am Kranken- bett möglich (typische Anamnese mit vorausgegangenen ischämi- schen Attacken bei erhaltenem Be- wußtsein, Pulstastbefund mit abge- schwächtem oder fehlendem Puls, Auskultation mit hochfrequentem Stenosegeräusch, beiderseits Blut- druckmessung an den Oberarmen, apparative Suchtests mit Ophthal- modynamographie und supraorbi- taler Sonographie).
Akuter Verschluß einer Herzkranzarterie
Die koronare Herzkrankheit ist heutzutage die häufigste Todesur- sache bei Männern in höheren Le- bensdezennien. In den letzten Jahrzehnten ist eine sogenannte Antizipation in jüngere Jahrgänge auffällig. Die Männer sind um gut zehn Jahre früher betroffen als die Frauen.
Ein akuter Verschluß — am häufig- sten im Ramus descendens der lin- ken Kranzarterie —, der nach eige- nen Erfahrungen nur zu etwa 50 Prozent durch einen Thrombus be- dingt ist, bewirkt den umschriebe- nen Untergang eines Herzmuskel- bezirkes. Ausdruck hierfür ist ein typischer schwerer pektanginöser Schmerz. Dieser retrosternale Schmerz mit Ausstrahlung in den linken Arm ist als klassisches Bild der schweren Angina pectoris oder bei mehr als 20 Minuten Dau- er des Anfalles und Unwirksamkeit von Nitroglyzerin als klassischer Myokardinfarkt bekannt. Eigene und andere Untersuchungen fan- den diese typischen Symptome je- doch nur in gut 50 Prozent aller vom Myokardinfarkt Betroffenen.
Bei etwa 20 Prozent erfolgt eine Ausstrahlung in den linken Arm, während Schmerzen in beiden Ar- men nur von zwölf Prozent der Be- fragten angegeben werden. Weni- ger häufige Ausstrahlungen finden in den Oberbauch, den Hals und den Unterkieferbereich statt. Ein Viertel aller Infarkte geht mit atypi- schen Symptomen einher, und ein weiteres knappes Viertel kann völ-
lig stumm beziehungsweise unbe- merkt für den Kranken und Arzt verlaufen.
Bedacht werden muß vom behan- delnden Arzt, daß Schmerzentste- hung und Schmerzlokalisation, also Krankheitsherd und Schmerz- empfindung, topographisch nicht identisch sein müssen.
Differentialdiagnostische Erwägun- gen sind gegenüber Erkrankungen des Nervensystems, des Bewe- gungsapparates, der Lunge, des Mediastinums, des Zwerchfells,
des Verdauungstraktes, der Aorta usw. anzustellen, da es sich bei der Angina pectoris um ein Symptom handelt, dem vielfältige Ursachen zugrunde liegen können.
Akuter Verschluß einer
unpaaren Eingeweideschlagader Bei einem plötzlichen thromboti- schen oder embolischen Verschluß einer unpaaren Eingeweideschlag- ader, dem sogenannten Mesente- rialinfarkt, ist die möglichst frühzei- tige operative Intervention unum-
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gänglich. Im Zweifelsfall sollte die explorative Laparotomie mehr An- wendung finden. Dazu stehen nach Eintritt des Infarktes nur maximal acht bis zwölf Stunden zur Verfü- gung. Es liegt klinisch das Bild ei- nes akuten Abdomens vor. Bemer- kenswert ist, daß infolge funktions- fähiger Kollateralen singuläre Ste- nosen der Viszeralarterien und To- talverschlüsse, vor allem der Arte- ria mesenterica inferior, aber auch des Truncus coeliacus klinisch na- hezu stumm verlaufen können. Am häufigsten ist also die Arteria mes- enterica superior betroffen. Die Trias
O plötzlicher starker Abdominal- schmerz,
O Schock und Darmkrämpfe, O blutige Durchfälle
sollte den Weg der akuten viszera- len Durchblutungsinsuffizienz wei- sen. Zur endgültigen Bestätigung der klinischen Diagnose ist eine selektive Angiographie der großen unpaaren Eingeweideschlagadern erforderlich.
Akuter Verschluß einer Nierenarterie
Folgen eines derartigen, meist em- bolischen Verschlusses können nicht nur der aseptische Nierenin- farkt oder die nutritive Atrophie ei- ner Niere sein, sondern auch der renovaskuläre Hochdruck. Totalver- schlüsse sind selten, die ischämi- sche Toleranzzeit des Nierenparen- chyms ist mit ein bis eineinhalb Sunden sehr kurz. Infarzierungen bewirken typische kolikartige Schmerzen, im Sediment finden sich anfangs reichlichst Erythrozy- ten. Kleinere Infarkte verlaufen oft subklinisch.
Akuter Verschluß der Extremitätenarterien
a) der unteren Gliedmaßen
Ein totaler Verschluß der Aortenga- beI oder der distalen Bauchaorta unterhalb der Nierenarterien wird
als Leriche-Syndrom bezeichnet.
An den unteren Extremitäten wer- den drei Hauptgruppen derartiger Verschlußtypen unterschieden:
O der Beckentyp,
• der Oberschenkeltyp, wobei der Befall der Arteria femoralis superfi- cialis und der der Arteria poplitea bei weitem überwiegt und
O der periphere Typ am Unter- schenkel oder weiter distal.
Die Verschlußsymptomatik ist durch sechs „P" gekennzeichnet:
O Pain (Schmerz)
• Pallor (Blässe — Kälte)
• Paraesthesia (Gefühllosigkeit) O Paralysis (Bewegungsverlust) O Prostration (Schock)
O Pulslessness (Pulslosigkeit)
b) Verschluß
an den oberen Gliedmaßen
Verschlußprozesse der Arteria subclavia sind auf der linken Seite zwei bis dreimal häufiger als auf der rechten, sie liegen gewöhnlich proximal des Abganges der Arteria vertebralis. Distal des Abganges bestehen nicht so gute Kompensa- tionsmöglichkeiten, da die Kollate- ralentwicklung anatomisch und funktionell ungünstiger ist. Häufi- ger ist jedoch ein thrombotischer Verschluß der Arteria axillaris.
Weiter peripherwärts ist die Arteria ulnaris in Höhe des Handgelenkes doppelt so häufig verschlossen wie die Arteria radialis.
Praktisches Vorgehen
Wie der kurzen Skizzierung der kli- nischen Symptomatik zu entneh- men, bietet der akute Verschluß in allen Gefäßprovinzen zumeist ein charakteristisches Bild. Die Dia- gnose ist überall mit einfachen Me- thoden zu erhärten, so insbeson-
dere mit Hilfe der Gefäßpalpation und -auskultation. Gewöhnlich sitzt aber der Verschluß höher als ange- nommen, so an der Extremität ca.
zwei Handbreit oberhalb der Sym- ptome. Grundsätzlich ist schon bei jedem Verdacht — so keine allge- meinen Kontraindikationen vorlie- gen — eine umgehende Einwei- sung zunächst in eine chirurgische Abteilung vorzunehmen, wo eine angiographische Untersuchung letztendlich die genaue Lokalisa- tion und Ausdehnung und damit Operabilität festzustellen hat. Aus- nahmen bilden lediglich die peri- pheren Lokalisationen (unterhalb Ellbogen- und Kniegelenk), die ei- ner sofortigen Thrombolyse durch den Internisten zuzuführen sind.
Als Zwischenmaßnahmen sind La- gerung, Analgetika (nicht intramus- kulär!) und Schockbekämpfung zu nennen sowie Einleitung einer He- parinisierung (20 000 E i. V. mit Ausnahme des apoplektischen In- sultes).
Zusammenfassung
Der plötzliche arterielle Verschluß der extrakraniellen, der koronaren, der mesenterialen, der renalen und Extremitätenarterien wird in Ätiolo- gie, klinischer Auswirkung und Dia- gnostik schlaglichtartig geschil- dert. Hauptaugenmerk verdienen die Embolien und ihre Herkunftsor- te. Grundsätzlich gehören alle Fäl- le mit Verdacht auf einen Arterien- verschluß in die Klinik, ausgenom- men die Fälle mit peripheren Loka- lisationen unterhalb des Ellbogen- und Kniegelenkes, zunächst in eine chirurgische Abteilung. Zwi- schenzeitliche Maßnahmen sind La- gerung, Analgetika (i. v. oder s. c.), eventuell Heparinisierung (nicht Apoplex) und Schockbehandlung.
Literatur beim Verfasser
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. Hubert Mörl Medizinische Universitätsklinik Bergheimer Straße 58
6900 Heidelberg
