Archiv "Strukturiertes Vorgehen bei akuter Otitis media" (28.02.2014)

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Strukturiertes Vorgehen bei akuter Otitis media

Jan Peter Thomas, Reinhard Berner, Thomas Zahnert, Stefan Dazert

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Innerhalb der ersten drei Lebensjahre erkran- ken zwei Drittel aller Kinder an einer akuten Otitis media (AOM). Trotz fehlender Evidenz wird in vielen Fällen weiterhin eine sofortige antibiotische Therapie eingeleitet.

Methode: Selektive Literaturauswahl unter Verwendung evidenzbasierter Empfehlungen mit besonderer Berück- sichtigung der aktuellen US-amerikanischen Leitlinie.

Ergebnisse: Ein putrider Paukenerguss gegebenenfalls mit Entzündung des Trommelfells spricht für eine AOM.

Nur bei ausgewählten Patienten mit AOM ist eine sofor - tige antibiotische Therapie zwingend erforderlich. Hierzu zählen Patienten mit ausgeprägten Ohrenschmerzen, Fieber ≥ 39,0 ºC, Kinder unter 6 Monaten sowie Kinder unter 2 Jahren mit beidseitiger AOM und Kinder mit spezi- fischen Risikofaktoren wie unter anderem Immun defizienz oder Down-Syndrom. Ansonsten ist eine symptomatische Behandlung gerechtfertigt. Erst bei mangelnder Besserung der Symptome nach 2–3 Tagen sollte eine antibiotische Therapie vorzugsweise mit Amoxicillin eingeleitet werden.

Schlussfolgerungen: Aufgrund noch teilweise heterogener Ergebnisse in der Literatur besteht weiterhin Bedarf an kontrollierten Studien mit definierten Endpunkten zur Klärung des Nutzens einer sofortigen antibiotischen Therapie gegenüber einer zunächst beobachtenden Ver- laufskontrolle.

►Zitierweise

Thomas JP, Berner R, Zahnert T, Dazert S: Acute otitis media: a structured approach. Dtsch Arztebl Int 2014;

111(9): 151–60. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0151

D

ie akute Otitis media (AOM) ist eine der häu- figsten entzündlichen Erkrankungen des Säug- lings- und (Klein-)Kindalters und dritthäufigster Grund für Antibiotikaverordnungen in dieser Altersgruppe (1).

Nach Einzug der Antibiotika in der ersten Hälfte des vorigen Jahrhunderts kam es zu einem einschnei- denden Rückgang der bis dahin schwerwiegenden Komplikationen dieses Krankheitsbildes (e1). Bis in die 1980er Jahre bestand kein Zweifel an der Not- wendigkeit einer sofortigen antibiotischen Therapie bei Erstdiagnose einer AOM (e2). Angestoßen durch die zunehmende Entwicklung von Antibiotikaresis- tenzen konnten van Buchem et al. 1981 erstmals nachweisen, dass bei Kindern mit unkomplizierter AOM ab einem Alter von zwei Jahren ein zunächst beobachtendes Verhalten unter rein symptomatischer Therapie als vertretbar verfolgt werden kann (2).

Auch wenn dieser Paradigmenwechsel im Laufe der vergangenen Jahre Einzug in viele nationale Leitlini- en (3, 4, e3–e5) gehalten hat, gibt es Untersuchungen, die dieses Vorgehen hinterfragen (5, 6).

Zurzeit befindet sich eine S2-Leitlinie zur Behand- lung der AOM der Deutschen Gesellschaft für Hals- Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie in Erstellung. Von Seite der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin wurde das Thema AOM in der bis 12/2011 gültigen und derzeit in Überarbeitung befindlichen S3-Leitlinie „Ohren- schmerzen“ behandelt (e6).

Lernziele

Der Leser soll nach dem Studium dieses Beitrags:

●

die Befunde zur korrekten Diagnosestellung einer AOM kennen

●

eine unkomplizierte von einer potenziell kompli- kationsträchtigen AOM abgrenzen und

●

eine adäquate Therapie der AOM einleiten und begleiten können.

Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie der Ruhr-Universität Bochum: Dr. med. Thomas; Prof. Dr. med. Dazert Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin der Technischen Universität Dresden (Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden):

Prof. Dr. med. Berner

Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde der Technischen Universität Dresden (Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden):

Prof. Dr. med. Dr. h.c. Zahnert

Häufigkeit

Die akute Otitis media (AOM) ist eine der

häufigsten entzündlichen Erkrankungen

des Säuglings- und (Klein-)Kindalters und

dritthäufigster Grund für Antibiotikaverord -

nungen in dieser Altersgruppe.

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Nomenklatur

Die AOM umfasst als Oberbegriff alle akuten entzünd- lichen Erkrankungen der Mittelohrräume mit besonderer Beteiligung der Paukenhöhle, wobei die akute eitrige von der viralen Otitis media unterschieden wird.

Hiervon abgrenzen muss man die Nomenklatur im anglo amerikanischen Raum, in der unter „otitis media“

auch die „otitis media with effusion“, also ein Pau- kenerguss (Sero-/Mukotympanon) verstanden wird (e7).

Epidemiologie

Je nach Studie ist die Inzidenz der AOM im 1. beziehungsweise 2. Lebensjahr am höchsten und sinkt auf 2 % im 8. Lebensjahr (7). Über zwei Drittel aller Kin- der haben bis zum Abschluss des 3. Lebensjahres mindestens eine, etwa die Hälfte dieser Kinder drei oder mehr Episoden einer AOM erlitten (8).

Ein Teil dieser Patienten entwickelt einen Pauken - erguss, dessen Folgen in Form einer Mittelohrschwer- hörigkeit bis ins mittlere Kindesalter hineinreichen können (e8).

In Deutschland betrug im Beobachtungszeitraum 2003–2006 die 12-Monats-Prävalenz einer AOM bei Kindern und Jugendlichen zwischen dem 0. und 17. Le- bensjahr im Durchschnitt 11 % (e9).

Nach einem Anstieg der Prävalenz der AOM bis in die Mitte der 1990er Jahre konnte im Folgenden eine Abnahme um etwa 19 % beobachtet werden. Neben der Einführung der Pneumokokken- und Influenzaimpfung

werden hierfür die Etablierung eindeutigerer diagnostischer Kriterien, die Entwicklung von Empfehlungen eines zunächst abwartenden Beobachtens und die wachsende Akzeptanz der Eltern hinsichtlich dieses Vorgehens (9) sowie eine Abnahme der Zigaretten- rauchexposition (10) als Gründe vermutet.

Mikrobiologie

Je nach Nachweismethode und Stringenz der Anwen- dung diagnostischer Kriterien lassen sich in 70 % bis sogar 90 % aller AOM Bakterien isolieren (e10).

Nahezu allen AOM geht eine virale Infektion der oberen Atemwege voraus. Häufigster Erreger ist das Respiratory-Syncytial-Virus. Weitere häufige Viren sind Influenza- und Parainfluenzaviren sowie Rhino-, Adeno- und Enteroviren.

Die häufigsten bakteriellen Erreger sind Streptococ- cus pneumoniae und Haemophilus influenzae, gefolgt von Moraxella catarrhalis. In geringerer Anzahl finden sich Streptococcus pyogenes und Staphylococcus au- reus (e11). Während vor Einführung der 7-valenten Pneumokokkenimpfung (PCV-7) Pneumokokken den größten Teil der bakteriellen AOM verursachten, zeigten sich seit Einführung der Pneumokokkenimpfung Verän- derungen des Erregerspektrums dahingehend, dass es in Studien aus den USA zu einer relativen Reduzierung der Pneumokokken-induzierten AOM von 33–48 % auf 23–31 %, auf der anderen Seite zu einem relativen An- stieg der H.-influenzae-Infektionen von 41–43 % auf 56–57 % kam (11, e12). Ob dies in Deutschland in glei- cher Weise gilt, ist unklar. Diese Verschiebung kann jedoch möglicherweise durch eine Zunahme von in der PCV-7 nicht enthaltenen Serotypen in der Zukunft auch wieder umgekehrt werden. Auswirkungen der Einfüh- rung der PCV-13, die potenziell die durch resistente Pneumokokkenserotypen verursachte AOM in Zukunft reduzieren könnte, müssen abgewartet werden (12). Da Influenzaviren zu den häufigsten nachweisbaren Viren in der Mittelohrflüssigkeit bei einer AOM gehören und gleichzeitig Wegbereiter für Pneumokokkeninfektionen sind, liegt es nahe, dass Influenzaimpfungen einen pro- tektiven Effekt auf Häufigkeit und Verlauf einer viralen wie auch bakteriellen AOM haben können. Ein Beweis hierfür konnte bislang nur partiell erbracht werden. In einer aktuellen Meta analyse zeigt sich, dass die nasale Influenza-Lebendimpfung (LAIV) in der Altersgruppe 6–71 Monate die Inzidenz der AOM um 12,4 % senkt (13). Eine obligate Impfempfehlung lässt sich hieraus derzeit dennoch nicht ableiten.

Nomenklatur

Die AOM umfasst als Oberbegriff alle akuten entzündlichen Erkrankungen der Mittelohrräume mit besonderer Beteiligung der Paukenhöhle, wobei die akute eitrige von der viralen Otitis media unterschieden wird.

Mikrobiologie

Je nach Nachweismethode und Stringenz der Anwendung diagnostischer Kriterien lassen sich in 70 % bis sogar 90 % aller AOM-Bakterien isolieren.

Abbildung:

Typisches Bild einer AOM (mit freundlicher

Genehmigung durch C. A. von Illberg)

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Klinische Symptomatik

Eine AOM tritt häufig im Rahmen eines Infekts der oberen Atemwege auf. Symptome wie Ohrenschmer- zen und bei Kleinkindern der Greifzwang zum Ohr sind alleinig nicht spezifisch (11). So leiden lediglich 10 % aller Kinder mit einem Greifzwang unter einer AOM (14). Fieber, Krankheitsgefühl und bei kleineren Kin-

dern Durchfall und Erbrechen sind variable Symptome (e13).

Bei Jugendlichen und Erwachsenen sind Ohren- und Kopfschmerzen sowie Schwerhörigkeit meist eindeuti- ger. Im Falle einer Spontanperforation des Trommel- fells kommt es zu einer schlagartigen Rückbildung der Ohrenschmerzen.

Klinische Symptomatik

Eine AOM tritt häufig im Rahmen eines Infekts der oberen Atemwege auf.

Variable Symptome

Fieber, Krankheitsgefühl und bei kleineren Kindern Durchfall und Erbrechen sind variable Symptome.

Diagnose AOM

Ohrmikroskopie/Otoskopie (ggf. pneumatische Otoskopie, Tympanometrie, Reflektometrie)

ja nein

suffiziente Analgesie (z.B. Paracetamol, Ibuprofen)

Einschlusskriterien für initiale Verlaufskontrolle erfüllt?

ja

nein

Observation

ja

Zustand nach Therapie mit Amoxicillin in den vergangenen 30 Tagen

oder eitrige Konjunktivitis

oder

rezidivierende AOM ohne Ansprechen auf Amoxicillin

oder

β-Lactamase-positiver Keim vermutet

nein ja

Amoxicillin Amoxicillin + Clavulansäure

Kontrolle nach 48–72 h

Befund und Symptome rückäufig?

nein

Fortsetzung der eingeleiteten Therapie Einleitung bzw. Umstellung der antibiotischen Therapie Schmerzsymptomatik

GRAFIK Therapiealgorithmus

bei unkomplizierter akuter Otitis media (AOM)

(4)

Diagnostik

Die ohrmikroskopische beziehungsweise otoskopische Beurteilung des Trommelfells ist der zentrale Punkt für die Stellung einer korrekten Diagnose.

Während bislang eine entzündliche Veränderung des Trommelfells mit gleichzeitigem Nachweis eines ent- zündlichen Ergusses zur Diagnosestellung einer AOM führte (14), werden nach den neuen Leitlinien der Ameri- can Academy of Pediatrics (AAP) folgende Kriterien für die Diagnosestellung einer AOM gefordert (3):

●

Nachweis einer mäßigen bis schweren Vorwölbung des Trommelfells oder einer, nicht durch eine akute Otitis externa bedingten, neu aufgetretenen Otorrhö

●

Nachweis einer geringen Vorwölbung des Trommel- fells mit innerhalb der letzten 48 h aufgetretenen Oh- renschmerzen oder ausgeprägter Rötung des Trom- melfells.

Als Ausschlusskriterium für die Diagnose der AOM wird eine fehlende Flüssigkeitsansammlung in der Pauke angesehen.

Umstritten erscheint die erste Empfehlung der AAP zur Diagnosestellung. Wenn die schwere Vorwölbung des Trommelfells als alleiniges Kriterium für die Dia - gnosestellung ausreicht, ist die Abgrenzung zu einem ba- nalen Paukenerguss schwierig. Hier sollte die Transparenz der Trommelfellmembran als Kriterium mit einbezogen werden.

Die Anamnese mit akutem Auftreten klinischer Sym - ptome wie Ohrenschmerzen, Otorrhö und/oder Fieber un- terstützt die Diagnose der AOM, ist als alleiniges Zeichen jedoch nicht spezifisch und weist nur einen mäßigen prä- diktiven Zusammenhang mit der korrekten Diagnosestel- lung auf (Sensitivität 54 %, Spezifität 82 %) (11).

Die alleinige Rötung des Trommelfells ist zur Dia - gnosestellung der AOM ebenfalls nicht hinreichend,

weil der positive Vorhersagewert lediglich 7 % beträgt (e14). Im Frühstadium einer AOM mit Rötung und Ge- fäßinjektion der Membran und noch nicht erfolgter Ausbildung eines eitrigen Ergusses ist eine Differenzie- rung zwischen eitriger und nichteitriger (viraler) Otitis media noch nicht möglich. Erst die schollig gelbliche Vorwölbung der Membran mit Gefäßinjektion, gegebenenfalls Pulsation und Verstreichen des Hammergriffes rechtfertigen die Diagnose der purulenten AOM (Abbil- dung).

Gerade bei Säuglingen und Kleinkindern kann die Beurteilung des Trommelfells durch die mangelnde Kooperation des Kindes, den engen Gehörgang und zu- sätzliche Zerumenverlegung erschwert sein. In diesen Fällen verbleibt somit gelegentlich eine (Rest-)Unsi- cherheit in der Diagnosestellung. Eine pneumatische Otoskopie zur Darstellung der eingeschränkten Beweg- lichkeit des Trommelfells kann hilfreich, bei kleinen Kindern jedoch ebenfalls durchaus schwierig sein. Als zusätzliche Verfahren existieren die Tympanometrie oder die akustische Reflektometrie. Bei den beiden letztge- nannten Untersuchungen ist jedoch zu berücksichtigen, dass hiermit eine AOM nicht von einem Paukenerguss unterschieden werden kann. Beide Maßnahmen sind somit ausdrücklich höchstens als Ergänzung, jedoch nicht als Ersatz einer nicht ausreichend beurteilbaren Ohr - mikroskopie/Otoskopie zu verwenden (e15, e16).

Zum Ausschluss einer otogenen Komplikation ist die Inspektion und Palpation des Mastoids sowie die Beur- teilung der Funktion des N. facialis durch gezieltes Gri- massieren erforderlich. Bei älteren Kindern, Jugendli- chen und Erwachsenen sollte eine orientierende Hör- prüfung mittels der Stimmgabeltests nach Weber und Rinne zum Ausschluss einer toxischen Innenohrbeteili- gung erfolgen.

Diagnostik

Die ohrmikroskopische beziehungsweise

otoskopische Beurteilung des Trommelfells ist der zentrale Punkt für die Stellung einer korrekten Diagnose.

Ausschlusskriterium

Als Ausschlusskriterium für die Diagnose der AOM wird eine fehlende entzündliche Flüssigkeitsan- sammlung in der Pauke angesehen.

TABELLE

Indikationen zur antibakteriellen versus abwartenden Therapie bei Kindern mit unkomplizierter Otitis media acuta (AOM)*

*modifiziert nach (3) Alter

< 6 Monate

6 Monate < x < 2. Lebensjahr

≥ 2. Lebensjahr

mäßige bis schwere Ohrenschmerzen Temperatur ≥ 39,0 ºC oder Otorrhö antibakterielle Therapie

antibakterielle Therapie antibakterielle Therapie

leichte Ohrenschmerzen und Temperatur < 39,0 ºC antibakterielle Therapie

antibakterielle Therapie bei bilateraler AOM Observation bei einseitiger AOM Observation

(5)

Bei Verdacht auf eine otogene Komplikation müssen weitergehende Untersuchungen eingeleitet werden wie

●

ausführliche cochleovestibuläre Diagnostik

●

Abstrichuntersuchung

●

MRT des Schädels und/oder CT des Felsenbeins

●

Labordiagnostik.

Differenzialdiagnosen

Neben der Unterscheidung der eitrigen AOM von der viralen AOM mit granulozytenarmem Sekret sind die My- ringitis im Rahmen einer Gehörgangsentzündung sowie die akute Exazerbation einer chronischen Mittelohr - entzündung abzugrenzen. Häufigste Differenzial dia gnose ist das Sero-/Mukotympanon, bei dem in der Regel weder Schmerzen, eine Rötung des Trommelfells noch ein eitri- ges Exsudat in der Paukenhöhle bestehen. Klinisch kön- nen jedoch zu Beginn und bei Abheilung einer akuten Mittelohrentzündung Abgrenzungsprobleme auftreten.

Therapie

Die folgenden Empfehlungen beziehen sich auf die unkomplizierte AOM ohne Zeichen einer systemischen Er- krankung sowie auf ansonsten gesunde Patienten (Grafik).

Bedingungen, die den natürlichen Verlauf einer AOM ver- komplizieren können, sind neben oto genen Komplikatio- nen eine Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, genetische Aber- rationen wie beim Down-Syndrom, Immundefekte und das Einliegen eines Cochlea-Implantes. Außerdem müs- sen Patienten mit Rezidiven innerhalb von 30 Tagen aufgrund geringerer Spontanheilung und häufigerer otogener Komplikationen abgegrenzt werden.

Im Folgenden werden das Evidenzniveau (I–IV) und der Empfehlungsgrad (A–C, Good Clinical Practice [GCP]) jeweils in Klammern angegeben.

Ohrenschmerzen sind initial oft das am meisten beein- trächtigende Symptom und müssen deshalb, unabhängig von einem eventuellen kausalen Therapieansatz, unver- züglich adäquat behandelt werden (3). Paracetamol und Ibuprofen gelten als Standardanalgetika bei der AOM (15) (IIa, A). Die Gabe topischer Lokal anästhetika wird nicht empfohlen (e17) (IV).

Auch wenn die Applikation abschwellender Nasentrop- fen zur Behandlung der AOM kritisch gesehen wird (16), ist dies aufgrund einer häufig zugrundeliegenden (Be- gleit-)Rhinosinusitis sinnvoll (IV, C) (e18).

Aufgrund der begrenzten Datenlage existieren bislang keine allgemeingültigen Empfehlungen komplementärer beziehungsweise alternativer Verfahren in der Therapie der AOM.

Die sofortige Gabe von Antibiotika bei der AOM wurde in der Vergangenheit als Hauptgrund für den Rück- gang der akuten Mastoiditis angesehen. Im Vergleich zu der präantibiotischen Ära zeigte sich ab den 1950er-Jah- ren ein deutlicher Rückgang der akuten Mastoiditiden (17). Dieser anfänglich geäußerte Zusammenhang konnte im weiteren Verlauf für eine unkomplizierte AOM jedoch nicht aufrechterhalten werden. So zeigte sich kein signifi- kanter Unterschied der Mastoiditisrate bei älteren Kin- dern, die bei Erstvorstellung sofort eine antibiotische Therapie erhielten, im Vergleich mit denen, die zunächst weiter beobachtet wurden und erst bei fehlender Besse- rung antibiotisch behandelt wurden (0,59 % versus 0,17 %) (e19). Auch international vergleichende Untersu- chungen zwischen Ländern mit unterschiedlichen Thera- piemodalitäten der AOM konnten keine signifikanten

Differenzialdiagnose

Häufigste Differenzialdiagnose der eitrigen AOM ist neben der viralen AOM und einer Myringitis das Sero-/Mukotympanon.

Analgetische Therapie

Paracetamol und Ibuprofen sind Standardanalge- tika in der Therapie der AOM. Analgetische Ohren- tropfen werden nicht empfohlen.

KASTEN 1

First-line Antibiotika bei akuter Otitis media (3)

●

Antibiotikum der 1. Wahl

– Amoxicillin 50 (–60) mg/kg KG/d in 2–3 Einzeldosen

●

Ausnahme

– Bei Therapie mit Amoxicillin innerhalb der letzten 30 Tage, Vorliegen einer zusätzlichen eitrigen Konjunktivitis, in der Anamnese nicht auf Amoxicillin ansprechende wiederkehrende akute Otitis media oder vermutete Infektion mit einem β-Lactamase- positiven Keim: Amoxicillin + Clavulansäure (50 mg/kg KG/d Amoxicillin + 12,5 mg/kg KG/d Clavulansäure in 2–3 Einzeldosen aufgeteilt)

●

Alternativpräparate

– Cefuroxim (30mg/kg KG/d in 2 Einzeldosen) – Cefpodoxim (5–12 mg/kg KG/d in 2 Einzeldosen) – Ceftriaxon i. v. oder i. m.

(50 mg/kg KG/d als 1 Einzeldosis über 1 oder 3 Tage)

●

Bei eindeutig stattgehabter anaphylaktischer Reaktion auf Penicillin

– Erythromycin (30–50 mg/kg KG/d in 3 Einzeldosen) – Clarithromycin (15 mg/kg KG/d in 2 Einzeldosen) – Azithromycin (10 mg/kg KG am 1. Tag, 5 mg/kg über

weitere vier Tage in jeweils einer Einzeldosis)

(6)

Unterschiede in der Inzidenz der akuten Mastoiditis nachweisen (18).

In Zusammenschau der Studien scheint die Gefahr der Ausbildung einer akuten Mastoiditis in Folge einer unkomplizierten AOM bei Kindern ab dem 2. Lebensjahr durch eine zunächst observierende Therapie somit nicht erhöht zu sein, vorausgesetzt, die Patienten werden eng- maschig klinisch kontrolliert und eine Antibiotikagabe wird bei fehlender Besserung eingeleitet. Auch besteht kein Hinweis darauf, dass die Häufigkeit des Auftretens einer Meningitis im Rahmen einer AOM durch den früh- zeitigen Einsatz von Antibiotika verringert werden kann (19, 20).

Seit Mitte der 1980er Jahre konnte nachgewiesen werden, dass auch in Bezug auf die Heilungsrate nur geringfü- gige signifikante Unterschiede zwischen einer sofortigen Antibiotikagabe und einer zunächst observierenden The- rapie unter suffizienter Analgesie („watchful waiting“) bestehen (19, 21, 22) (Ia).

Eine spontane Besserung der Symptome einer AOM tritt in etwa 60 % innerhalb der ersten 24 Stunden, in etwa 80–85 % innerhalb der ersten 2–3 Tage und in 90 % der Fälle nach 4–7 Tagen ein. Eine sofortige antibiotische Therapie bietet innerhalb der ersten 24 Stunden aufgrund der Latenz des antimikrobiellen Effekts verständlicher- weise keinen Vorteil gegenüber einer Placebotherapie.

Nach 2–3 Tagen profitieren hierdurch 4 %, nach 4–7 Ta- gen 9 % der Patienten (e20). Auch Hinweise für eine schnellere Hörverbesserung lassen sich durch eine sofortige antibiotische Therapie nicht nachweisen (23). Jedoch wird die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer Diar-

rhö durch eine sofortige Antibiotikatherapie um 5–14 % (20, 21, 24), die Wahrscheinlichkeit von Hautausschlägen um 3–6 % (5, 25) erhöht. Dieser geringe therapeutische Nutzen einer sofortigen antibiotischen Therapie und die erhebliche Spontanremission sollten unter Berücksichti- gung der potenziellen unerwünschten Wirkungen, einer möglichen Bahnung von Antibiotikaresistenzen wie auch medizinökonomischer Aspekte bedacht werden.

Die Faktoren „Alter“ und „Symptomausprägung“ spielen eine wesentliche Rolle bei der Entscheidung, ob eine zunächst beobachtende oder eine sofortige antibiotische Therapie gewählt werden sollte. So liegt die Versagerrate bei zunächst beobachtendem Vorgehen bei Kindern unter zwei Jahren fast doppelt so hoch wie bei Patienten älter als zwei Jahre. Patienten mit schwerer Ausprägung der Sym - ptome haben mit 14 % ebenfalls eine signifikant höhere Versagensquote als Patienten mit nur leichten Beschwer- den (4 %) (e21).

Abhängig von Patientenalter und Ausprägung der Symptome kann somit ein Großteil der Patienten mit unkomplizierter AOM zunächst rein symptomatisch therapiert werden, sofern eine klinische und ohrmikroskopische/otoskopische Verlaufskontrolle nach 2–3 Tagen ge- währleistet ist (Ia, A).

Die Wahl der Therapie muss jedoch immer individuell entschieden werden und bedarf wesentlich der klinischen Erfahrung des behandelnden Arztes bei der Einschätzung der Ausprägung des Krankheitsbildes.

Als Indikationen zur sofortigen Antibiotikagabe gelten:

●

Alter < 6. Lebensmonat (Ia, A)

●

Alter < 2. Lebensjahr mit bilateraler AOM, auch bei nur geringen Ohrenschmerzen und Temperatur

< 39,0 ºC (Ia, A)

●

AOM mit mäßigen bis starken Ohrenschmerzen oder Temperatur ≥ 39,0 ºC (Ib, A)

●

persistierende, eitrige Otorrhö (Ia; A) (26)

●

Risikofaktoren (zum Beispiel otogene Komplikati- on, Immundefizienz, schwere Grundkrankheiten, Down-Syndrom, Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, Cochlea-Implantat-Träger, Influenza) (III, B)

●

Verlaufskontrolle innerhalb der ersten drei Tage nicht sicher möglich (Ib, A)

Die Empfehlungskriterien für eine Antibiotikagabe zum Zeitpunkt der Erstdiagnosestellung sind in der Tabel- le zusammengefasst.

Kommt es nach Einleitung der initialen Therapie – gleich ob sie aus Observation oder sofortiger antimikro- bieller Therapie besteht – innerhalb der ersten 48 bis 72 Stunden zu keiner Besserung der Beschwerden, müssen

Spontane Besserung

Eine spontane Besserung der Symptome einer AOM tritt in etwa 60 % innerhalb der ersten 24 Stunden, in etwa 80–85 % innerhalb der ersten 2–3 Tage und in 90 % der Fälle nach 4–7 Tagen ein.

Faktoren für eine Entscheidungsfindung Die Faktoren „Alter“ und „Symptomausprägung“

spielen eine wesentliche Rolle bei der Entschei- dung, ob eine zunächst beobachtende oder eine sofortige antibiotische Therapie gewählt werden sollte.

KASTEN 2

Second-line Antibiotika bei akuter Otitis media (3)

●

Antibiotikum der 1. Wahl ist Amoxicillin + Clavulansäure (sofern dies nicht als first-line Antibiotikum erfolgte) (Dosierung 50 mg/kg KG/d Amoxicillin + 12,5 mg/kg KG/d Clavulansäure)

●

Ceftriaxon i. v. oder i. m.

(50 mg/kg KG/d in 1 Einzeldosis für 3 Tage)

●

Clindamycin (30–40 mg/kg KG/d in 3 Einzeldosen) + Cephalosporin der Gruppe 3

(7)

alternative Differenzialdiagnosen ausgeschlossen werden.

Bestätigt sich die Diagnose AOM wird bei initial abwar- tendem Verhalten eine antibiotische Therapie eingeleitet.

Erfolgte bereits initial eine Antibiotikagabe, sollte dieses Antibiotikum umgestellt werden. Bei Ansprechen der antibiotischen Therapie tritt in der Regel nach 24 Stunden eine Besserung der Beschwerden ein. Nach 48 bis spätes- tens 72 Stunden sollte sich, falls initial bestanden, Fieber zurückgebildet haben.

Als Antibiotikum der ersten Wahl gilt Amoxicillin in einer Dosis von 50 (–60) mg/kg KG/d in drei Einzeldosen (Kasten 1) (3). Hierfür sprechen, neben der in der Regel bestehenden Wirksamkeit, die hohe Sicherheit, ein enges mikrobiologisches Spektrum, die vergleichsweise geringe Rate an unerwünschten Wirkungen und die geringen Kos- ten (e22). Bei Kindern sollten wasserlösliche Trockensaft- Präparationen verwendet werden, da hiermit die Resorpti- onsrate und damit die orale Bioverfügbarkeit erhöht und die Rate von gastrointestinalen Nebenwirkungen verringert wird.

Im Falle einer stattgehabten Therapie mit Amoxicillin innerhalb der letzten 30 Tage, bei einer in der Anamnese nicht auf Amoxicillin ansprechenden wiederkehrenden AOM, bei vermuteter Infektion mit einem β-Lactamase- positiven Keim oder gegebenenfalls auch bei zusätzli- chem Vorliegen einer eitrigen Konjunktivitis wird die pri- märe Anwendung von Amoxicillin + Clavulansäure empfohlen (Kasten 1) (3, e23).

Als Alternativpräparate bei Penicillinallergie kommen Cefuroxim oder Cefpodoxim in Frage (14). Falls eine orale Therapie nicht möglich ist, kann Ceftriaxon i. v. oder i. m. bereits als einmalige Dosis ausreichend zur Initialbe- handlung eingesetzt werden (e24).

Besteht eine echte Penicillinallergie, das heißt bei eindeutig stattgehabten anaphylaktischen Reaktionen auf Pe- nicillin, sind Erythromycin, Clarithromycin oder Azithro- mycin zu erwägen, wobei Makro lide nur eine begrenzte Wirkung auf H. influenzae und S. pneumoniae haben (27).

Patienten mit einem Cochlea-Implantat sollten bei einer AOM innerhalb der ersten zwei Monate nach Implan- tation eine parenterale Gabe von Ceftriaxon erhalten. Bei länger als drei Monate zurückliegender Cochlea-Implan- tation wird die empirische Therapie mit Amoxicillin oder Amoxicillin + Clavulansäure empfohlen (28).

Hinsichtlich der Dauer der antibiotischen Therapie wird bei Kindern bis zum einschließlich zweiten Le- bensjahr sowie bei Kindern mit schweren Erkrankungen eine Therapie über zehn Tage, bei Kindern vom 2.–6.

Lebensjahr eine Therapie über sieben Tage sowie ab

dem 6. Lebensjahr eine Therapie über 5–7 Tage empfohlen (3, 29).

Bei Versagen der first-line antibiotischen Therapie gelten folgende Empfehlungen:

●

Second-line Antibiotikum bei Versagen von Amoxi- cillin ist Amoxicillin+Clavulansäure

●

Bei Versagen der first- beziehungsweise second-line Therapie mit Amoxicillin + Clavulansäure sollte eine Parazentese mit mikrobiologischer Diagnostik erfolgen. Alternativ kommt der Einsatz einer dreitä- gigen parenteralen Therapie mit Ceftriaxon infrage (3, e23) (Kasten 2).

Antibiotikum der 1. Wahl

Als Antibiotikum der ersten Wahl gilt Amoxicillin in einer Dosis von 50 (–60) mg/kg KG/d in drei Ein- zeldosen.

Dauer der antibiotischen Therapie

• Kinder < 2 Jahre sowie bei Kindern mit schwe- ren Erkrankungen: Therapie über 10 Tage • Kinder 2.–6. Lebensjahr: Therapie über 7 Tage • ab dem 6. Lebensjahr: Therapie über 5–7 Tage

KASTEN 3

Symptomatik der otogenen Komplikationen

●

akute Mastoiditis

– Abstehen der Ohrmuschel, retroaurikuläre teigige Schwellung und Rötung mit Druckdolenz, Senkung der hinteren-oberen Gehörgangswand, BSG- Erhöhung, CRP-Erhöhung, radiologisch sichtbare Verschattung des Mastoids mit Einschmelzen der knöchernen Trabekel (Bezold-Mastoiditis:

Schwellung des M. sternocleidomastoideus mit Tortikollis)

●

Labyrinthitis

– Schwindel mit intialem Reiz-, im weiteren Verlauf Ausfallnystagmus, progrediente Innenohrschwerhörigkeit

●

Fazialisparese

– inkomplette oder komplette periphere Fazialisparese

●

Sinusvenenthrombose

– reduzierter Allgemeinzustand durch Bakteriämie und Sepsis, Schwellung der retroaurikulären Haut über dem Emissarium mastoideum (Griesinger- Zeichen)

●

Epiduralabszess, Subduralabszess, Meningitis

– reduzierter Allgemeinzustand, Kopfschmerzen, Fieber, Nackensteifigkeit, Somnolenz, Krampfanfälle

●

Hirnabszess

– Uncharakteristische, aber in der Endphase dramatische Symptome möglich, bohrende Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Somnolenz, Krämpfe, Brady- kardie, Kompression des Hirnstamms durch zunehmenden Hirndruck oder Einbruch in das Ventrikelsystem

●

Gradenigo-Syndrom (Pyramidenspitzeneiterung) (sehr selten)

– Trigeminusreizung mit starken Schmerzen hinter dem Auge, Parese des N. oculomotorius und N. abducens

(8)

Chirurgische Maßnahmen

Kommt es trotz oben genannter Eskalation der antibiotischen Therapie zu keiner Besserung der Symptome, besteht die Indikation zur Parazentese und Abstrich - entnahme, um eine erregergerechte antibiotische Therapie einzuleiten.

Otogene Komplikationen wie die Ausbildung einer akuten Mastoiditis, Sinusthrombose, otogenen Meningi- tis, Labyrinthitis, Fazialisparese, eines Hirnabzesses oder eines Gradenigo-Syndroms im Rahmen einer AOM erfordern in der Regel, neben der erregergerechten antibiotischen Behandlung, eine chirurgische Therapie in Form einer Mastoidektomie mit zusätzlicher Parazentese und gegebenenfalls Paukenröhrcheneinlage zur besseren Belüf- tung der Mittelohrräume und je nach individueller Situati- on eventuell weitergehende Maßnahmen (Kasten 3).

Rezidivierende AOM

Eine rezidivierende AOM liegt bei mindestens drei Episo- den einer AOM innerhalb der vergangenen sechs Monate oder mindestens vier Episoden während der letzten zwölf Monate vor. Neben dem Ausschluss von Allergien sowie Immundefekten sollte bei rezidivierenden AOM der Impf- status hinsichtlich der Pneumokokkenimpfung überprüft werden, da hierdurch die Anzahl an Infektionen um 10–25 % reduziert werden kann (e25).

Die Einlage von Paukenröhrchen alleinig oder in Kom- bination mit einer Adenotomie kann die Rate an Rezidi- ven um 1,5 Ereignisse in sechs Monaten reduzieren (num- ber needed to treat [NNT] = 2–5) (30, 31). Eine alleinige Adenotomie führt nicht zu einer Verringerung rezidivie- render AOM-Episoden (32).

Eine langfristige Low-dose-Antibiotikatherapie reduziert die Rate an Rezidiven nur um 0,5–1,5 Ereignisse innerhalb von 12 Monaten (e20), so dass von einer solchen medikamentösen Langzeittherapie abgeraten wird (3, 33).

Verlaufskontrolle

Neben der oben genannten erforderlichen Kontrolle nach 2–3 Tagen sollte die oft protrahiert verlaufende Rück - bildung des Paukenergusses berücksichtigt werden.

60–70 % der Kinder weisen nach zwei Wochen, 40 % nach vier Wochen und bis zu 25 % sogar noch nach drei Monaten einen Paukenerguss auf. Um Verzögerungen in der Sprachentwicklung zu vermeiden, muss dies im Ver- lauf kontrolliert und gegebenenfalls adäquat therapiert werden. Kurzfristig können abschwellende Nasentropfen, das aktive Valsalvamaneuver beziehungsweise die passive Tubenöffnung mittels Politzer-Ballon oder eines speziel-

len Nasenballons eingesetzt werden. Bei Persistenz von über drei Monaten, je nach Grad der Schwerhörigkeit auch früher, muss die Indikation zur Parazentese mit gegebenenfalls Paukenröhrcheneinlage und gleichzeitiger Adenotomie gestellt werden (e7).

Präventive Maßnahmen

Faktoren wie eine genetische Prädisposition, Frühgeburt, das männliche Geschlecht, besondere ethnische Zugehö- rigkeiten, die Anzahl der Geschwister und ein geringer so- zioökonomischer Status, die jeweils zur frühzeitigen oder rezidivierenden AOM beitragen, lassen sich nicht beein- flussen (34). Faktoren, die beeinflussbar sind und das Risi- ko einer AOM verringern sind

●

Stillen in den ersten sechs Lebensmonaten (35)

●

Vermeidung einer Tabakrauchexposition (10, 35,

●

e26)ausreichender Pneumokokken- und Influenzaimpf- schutz (36–38).

Zusätzliche präventive Faktoren können sein:

●

Verzicht auf die Verwendung eines Schnullers (39)

●

Reduzierung der Rate an Infektionen der oberen Atemwege durch reduzierte Gruppengrößen in Kin- dertagesstätten (e27)

●

mehrfach tägliche Verwendung von Xylitol-Kau- gummi oder -Lutschtabletten während der Erkäl- tungszeit (40)

●

Einlage von Paukenröhrchen, gegebenenfalls falls erforderlich in Kombination mit einer Adenoto- mie.

Fazit

Notwendige Kriterien zur Stellung der Diagnose AOM sind der Nachweis eines putriden Paukenergusses mit gegebenenfalls zusätzlichem Nachweis entzündlicher Veränderungen des Trommelfells.

Bei Vorliegen einer AOM muss die unkomplizierte AOM von einer AOM mit komplizierenden Bedingungen sowie drohenden otogenen Komplikationen abgegrenzt werden.

Bei einer unkomplizierten AOM kann in Abhängigkeit von Patientenalter, Schwere der Symptomatik und Be- gleiterkrankungen bei ausgewählten Patienten zunächst eine symptomatische und observierende Therapie erfolgen, deren Verlauf nach zwei bis drei Tagen kontrolliert wird.

Kommt es hierunter zu keiner Rückbildung der Symp- tome, ist eine antibiotische Therapie mit Amoxicillin einzuleiten.

Indikationen zur chirurgischen Therapie Komplikationen wie die Ausbildung einer akuten Mastoiditis, Sinusthrombose, otogenen Meningitis, Labyrinthitis, Fazialisparese, eines Hirnabzesses oder eines Gradenigo-Syndroms im Rahmen einer AOM erfordern in der Regel chirurgische Maßnahmen.

Präventive Maßnahmen

• Stillen in den ersten sechs Lebensmonaten

• Vermeidung einer Tabakrauchexposition

• ausreichender Pneumokokken- und Influen-

zaimpfschutz

(9)

Interessenkonflikt

Prof. Dr. Berner erhielt Vortragshonorare der Firmen Glaxo Smith Kline (Impf akademie), InfectoPharm, Falk Foundation und Milupa.

Dr. Thomas, Prof. Dr. Dr. Zahnert und Prof. Dr. Dazert erklären, dass kein Interessenskonflikt besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 3. 5. 2013, revidierte Fassung angenommen: 5. 11. 2013

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Anschrift für die Verfasser Dr. med. Jan Peter Thomas

Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde Kopf- und Halschirurgie der Ruhr-Universität Bochum St. Elisabeth Hospital, Bleichstraße 15, 44787 Bochum jan.thomas@rub.de

Zitierweise

Thomas JP, Berner R, Zahnert T, Dazert S: Acute otitis media:

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DOI: 10.3238/arztebl.2014.0151

@

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:

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(10)

Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort.

Frage Nr. 1

Welches Antibiotikum gilt als Mittel der ersten Wahl bei unkomplizierter AOM?

a) Amoxicillin; b) Azithromycin; c) Erythromycin; d) Cefuroxim;

e) Cefpodoxim

Frage Nr. 2

In welchen Lebensjahren ist die Inzidenz der AOM am höchsten?

a) 1. und 2. Lebensjahr b) 3. und 4. Lebensjahr c) 5. und 6. Lebensjahr d) 7. und 8. Lebensjahr e) 9. und 10. Lebensjahr

Frage Nr. 3

Bei Versagen einer second-line-antibiotischen Therapie mit Amoxicillin + Clavulansäure sollte welche Maßnahme erfolgen?

a) antibiotische Therapie mit Cefuroxim b) antibiotische Therapie mit Azithromycin

c) Durchführung einer Computertomographie des Felsenbeins d) Durchführung einer Kernspintomographie des Schädels e) Parazentese und Entnahme eines Abstriches

Frage Nr. 4

Welchen Befund können Sie mit der Tympanometrie von einer AOM abgrenzen?

a) Normalbefund b) Mukotympanon c) Seromukotympanon d) Serotympanon

e) virale Otitis media mit granulozytenarmem Paukenerguss

Frage Nr. 5

Welche Kriterien müssen für die Diagnose einer AOM zwingend erfüllt sein?

a) entzündliche Veränderungen des Trommelfells

b) entzündliche Veränderungen des Trommelfells und seröser Paukenerguss

c) Vorwölbung des Trommelfells durch putriden Paukenerguss d) entzündliche Veränderungen des Trommelfells und

Trommelfellperforation

e) putrider Paukenerguss und Trommelfellperforation

Frage Nr. 6

Bei welchem Patienten mit AOM leiten Sie zunächst eine observierende Therapie ein?

a) 1-jähriges Kind mit Vorwölbung beider Trommelfelle und Fieber von 38,6 ºC

b) 1,5-jähriges Kind mit Rötung des Trommelfells, Vorwölbung des Trommelfells und starken Ohrenschmerzen

c) 2,5-jähriges Kind mit Rötung des Trommelfells, eitrigem Paukenerguss und geringen Ohrenschmerzen

d) 3-jähriges Kind mit Rötung des Trommelfells, eitrigem Paukenerguss und Fieber von 39,3 ºC

e) 6-jähriges Kind mit Rötung des Trommelfells, eitrigem Paukenerguss und starken Ohrenschmerzen

Frage Nr. 7

In welchem Fall leiten Sie bei einer Mittelohrentzündung eine Therapie mit Amoxicillin + Clavulansäure ein?

a) Bei einer stattgehabten Therapie mit Amoxicillin innerhalb der letzten 30 Tage

b) Bei gleichzeitig bestehender Zystitis

c) Bei stattgehabter Cochlea-Implantation 6 Wochen zuvor d) Bei Vorliegen eines Down-Syndroms

e) Bei Vorliegen einer Gaumenspalte

Frage Nr. 8

Welche der folgenden Erkrankungen ist eine entzündlich bedingte otogene Komplikation?

a) Bell´sche Parese; b) Cholesteatom; c) Labyrinthitis; d) Perichondritis e) Sinus-cavernosus-Thrombose

Frage Nr. 9

Bei welchen der folgenden Risikofaktoren können Sie

bei einer AOM ein zunächst observierendes Vorgehen anstreben?

a) Down-Syndrom b) Gaumenspalte

c) Zustand nach Cochlea-Implantation vor 1,5 Monaten d) Zustand nach Cochlea-Implantation vor 3 Jahren

e) 4. Lebensjahr, leichte Ohrenschmerzen, 38,5 °C Temperatur

Frage Nr. 10

Bei wie viel Prozent der Patienten mit einer akuten Otitis media tritt eine Besserung unter einer observierenden Therapie nach 4–7 Tagen ein?

a) 60 %; b) 70 %; c) 80 %; d) 90 %; e) 95 %

Weitere Informationen zu cme

Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert. Die erworbenen Fortbildungspunkte können mit Hilfe der Einheitlichen Fortbildungsnummer (EFN) verwaltet werden. Unter cme.aerzteblatt.de muss hierfür in der Rubrik „Persönliche Daten“ oder nach der Registrierung die EFN in das entsprechende Feld eingegeben werden und durch Bestätigen der Einverständniserklärung aktiviert werden. Die 15-stellige EFN steht auf dem Fortbildungsausweis.

Wichtiger Hinweis

Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich: cme.aerzteblatt.de. Einsendeschluss ist der 25. 5. 2014.

Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden.

Die Bearbeitungszeiten der folgenden cme -Einheiten sind:

– „Therapie des Typ-2-Diabetes“ (Heft 5/2014) bis zum 27. 4. 2014

– „Die rissbedingte Netzhautablösung“ (Heft 1–2/2014) bis zum 30. 3. 2014

– „Diagnostik und Therapie der Zöliakie“ (Heft 49/2013) bis zum 9. 3. 2014

(11)

Strukturiertes Vorgehen bei akuter Otitis media

Jan Peter Thomas, Reinhard Berner, Thomas Zahnert, Stefan Dazert

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Punkte 3

cme

Teilnahme nur im Internet möglich:

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