Archiv "Diagnostik des Drogenabusus mit klinisch-chemischen Methoden" (29.01.1982)

ÜBERSICHTSAUFSATZ

Einleitung

Zur Erkennung von Drogenmiß- brauch und zur Überwachung von Drogenabhängigen sind rasch durchführbare, zuverlässige, breit angelegte Screening-Verfahren not- wendig, welche mit vertretbarem Aufwand die Untersuchung einer großen Anzahl von Proben gestat- ten. In der Drogenszene besonders stark verbreitete Substanzgruppen, wie zum Beispiel Hypnotika, Narko- analgetika und Stimulantien müssen hierbei mit ausreichender Empfind- lichkeit erfaßt werden.

Wahl geeigneter Methoden Viele klinisch-toxikologische Routi- nelaboratorien führen das Drogen- Screening mit geeigneten dünn- schichtchromatographischen Ver- fahren durch, welche in einem Ar- beitsgang den Nachweis eines brei- ten Spektrums von Pharmaka ge- statten (1, 2)*). Zur Vereinfachung der Extraktion der Drogen aus dem Urin werden zunehmend käufliche Fertigsäulen verwendet. Als Adsor- bentien haben sich hierbei zum Bei- spiel Amberlite XAD-2 und Kieselgur bewährt (2, 3). Eine sichere Identifi- zierung ist allerdings mit einem ein- fachen dünnschichtchromatogra- phischen Screening meist nicht möglich. Alle positiven Ergebnisse müssen daher durch zusätzliche Un- tersuchungen bestätigt werden.

Hierzu können weitere dünnschicht- chromatographische Verfahren,

Gaschromatographie, Massenspek- trometrie, Spektrophotometrie und seit einiger Zeit auch Immunotests (2, 4, 5) eingesetzt werden (Tabelle 1). Von den genannten Methoden eignen sich semiquantitative homo- gene Enzymimmunotests (6) EMITR (= enzyme multiplied immunoassay technique) wegen ihrer raschen und einfachen Durchführbarkeit beson- ders gut als Bestätigungsanalyse (2).

Das Prinzip dieser Tests ist in Dar- stellung 1 schematisch wiedergege- ben. EMIT-Tests für den Nachweis zahlreicher Drogen sind kommer- ziell verfügbar (Tabelle 2).

Zuverlässigkeit der EMIT-Tests Die Ergebnisse der EMIT-Tests zum Drogennachweis zeigten überwie- gend eine ausreichende Überein- stimmung mit den Resultaten der Dünnschichtchromatographie, Gas- chromatographie und der Gaschro- matograph ie-Massenspektrometrie.

Die Effizienz lag für den Nachweis von Barbituraten, Amphetamin und verschiedenen Opiaten bei 75 bis 98 Prozent (2, 4, 7). Interferenzen kön- nen bei den EMIT-Tests durch eine Störung der enzymatischen oder der immunologischen Reaktion (7) auf- treten (Tabelle 3).

Bei den EMIT-Tests zum Nachweis von Phencyclidin und A 9-Tetrahy- drocannabinol-Metaboliten ist nach Angaben des Herstellers die enzy- matische Reaktion relativ wenig störanfällig. Bei diesen Verfahren

Routinemäßige Urinkontrollen auf Drogen sind heute relativ einfach und zuverlässig mit dünnschichtchromatographi- schen Screening-Verfahren und lmmunotests durchführ- bar. Da bei diesen Methoden verschiedene Interferenzen auftreten können, sollten sol- che Untersuchungen nur von Laboratorien mit ausreichen- der Erfahrung auf diesem Gebiet vorgenommen werden.

wird Glucose-6-phosphat-Dehydro- genase beziehungsweise Malat-De- hydrogenase anstelle von Lysozym als Markerenzym verwendet.

Die meisten Interferenzen, welche die enzymatische Reaktion betref- fen, können durch einen geeigneten Extraktionsschritt vermieden wer- den (8). Wegen der möglichen Inter- ferenzen sollten EMIT-Tests zum Drogennachweis im Urin nur in Kombination mit einem nichtimmu- nologischen Verfahren, wie zum Beispiel der Dünnschichtchromato- graphie, eingesetzt werden.

Nachweisgrenzen

Die Nachweisgrenzen für bestimmte Pharmaka, wie zum Beispiel Seco- barbital, Amphetamin und einige Opiate, liegen bei Verwendung der entsprechenden EMIT-Tests etwas niedriger als bei den üblichen dünn- schichtchromatographischen Ver- fahren (2, 4, 8).

Als Entscheidungsgrenze zwischen positiven und negativen Resultaten werden vom Hersteller für die einzel- nen EMIT-Tests jeweils bestimmte Werte im Bereich von 0,02 bis 1,0 mg/I empfohlen. Die Einnahme bei- spielsweise einer therapeutischen Dosis von 10 mg Codein kann mit EMIT im Urin bis zu etwa 24 Stunden später nachgewiesen werden (9). >

*) Die in Klammern stehenden Zahlen bezie- hen sich auf das Literaturverzeichnis.

Diagnostik des Drogenabusus

mit klinisch-chemischen Methoden

Michael Oellerich

Aus dem Institut für klinische Chemie (Abteilung I) im Zentrum für Laboratoriumsmedizin

der Medizinischen Hochschule Hannover (Vorstand: Professor Dr. Dr. Johannes Büttner)

Ausgabe A/B DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 79. Jahrgang Heft 4 vom 29. Januar 1982 41

Drogenabusus-Diagnostik

Dünnschichtchromatographie

Gaschromatographie

Gaschromatographie/Massen- spektrometrie

Enzymimmunetest (EMIT)

Hämagglutinations-Hemmtest

Radioimmunetest

UV-Spektrophotometrie

IR-Spektrophotometrie

Farbreaktionen

Tabelle 1: Methoden zum Nachweis von Drogen im Urin

Morphinderivate (Morphin, Codein) Methadon

Propoxyphen Phencyclidin

Benzoyi-Ecgonin (Cocain-Metabolit) Amphetamin Barbiturate Oxazepam

6 ⁹-Tetrahyd rocan nabino 1- Metaboliten

Tabelle 2: Zusammenstellung von Phar- maka, deren semiquantitative Bestim- mung mit käuflichen Enzymimmunetests

0

~ falsch negative Resultate durch:

hohe Salzkonzentrationen des Urins

Heparin, Leucin, Phenylalanin, kationische Detergentien pH-Wert des Urins< 5,5 oder> 8,0

..". falsch positive Resultate durch: Ausscheidung von endogenem Lysozym

8

Amphetamin Amphetamin, außerdem: Methamphetamin, Fenethyllin, Fenfluramin, Propylhexedrin, Ephedrin, Phenylpropanolamin

Barbiturat die meisten handelsüblichen Barbiturate, außerdem: Glutethimid

Benzodiazepin- Oxazepam, außerdem: Nitrazepam,

Metabolit Medazepam, Prazepam, Bromazepam, Diazepam, Chlordiazepoxid

Cannabinoide 6 ⁹-Tetrahydrocannabinoi-Metaboliten,

außerdem: strukturell nahe verwandte Substanzen, wie z. B. 6 ⁹-Tetrahydrocannabinol

Cocain-Metabolit Benzoyi-Ecgonin, außerdem: Ecgonin

Methadon Methadon, außerdem: Normethadon

Opiat Morphin, Morphinglucuronid (Metaboliten des Heroins), außerdem: Codein, Nalorphin,

Levorphanol; höhere Konzentrationenvon Pethidin, Chlorpromazin, Dextromethorphan

Phencyclidin Phencyclidin, außerdem: Phencyclidin-Metaboliten und andere strukturell nahe verwandte Substanzen, wie z. B. 1-(1-[2-Th ienyl-]cyclohexyl-)piperidin

Propoxyphen Propoxyphen, außerdem: N-Demethyldextroprop- oxyphen

(EMIT) im Urin möglich ist Tabelle 3: Interferenzen bei EMIT-Tests zum Nachweis von Drogen im Urin

42 Heft 4 vom 29. Januar 1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe NB

predictive value

(%) Test(s) Spezi-

fität (%) Empfind-

lichkeit (%)

Einzeln DC 67 50 41,1

Einzeln EMIT 57 83 63,2

Sequentiell DC und

EMIT 33 93 72,7

DC oder EMIT Parallel

90 40 44,2

Verdacht auf Drogenmißbrauch

ja

I

a

Drogen identifiziert als Opiate (Morphin, Co- dein, Methadon, Cocain),

arbiturate, Benzodia- zepine, Amphe-

tamine ?

Verdacht auf Opiat-, Barbiturat- oder Benzodiazepin-

mißbrauch ?

nein Identifikation nein Verdacht auf Miß- weiterer Drogen möglich ? brauch von Bromureiden ?

a ia _ja 5

nein nein

Bestimmung der Bromureide mit DC und von Brom nach der

Methode von Kisser EMfrey-Stern

Ergebnisse von EMIT und DC

identisch ?

spezifischere Methoden (z. B. GC)

Drogenabusus-Diagnostik

Tabelle 4: Diagnostische Empfindlichkeit, Spezifität und pre- dictive value eines positiven Ergebnisses der Barbituratbe- stimmung mittels Dünnschichtchromatographie (DC) und EMIT bei einzelner und kombinierter Anwendung der Tests (n. (12))

Darstellung 1: Prinzip der EMIT-Tests zum Nachweis von Dro- gen im Urin. Enzymmarkierte Haptene (E—H) und Haptene aus der zugesetzten Probe (H) konkurrieren um eine limitierte Menge Antikörper (AK). Wird der Antikörper vom enzymmar- kierten Hapten gebunden, so erfolgt eine Hemmung (i) des entsprechenden „Markerenzyms". Die Aktivität des Enzyms ist um so geringer, je weniger Probenhapten zur Neutralisation des hemmenden Antikörpers zur Verfügung steht (S = Sub- strat, P = Produkt der Enzymreaktion) (nach (7))

Darstellung 2: Fließschema zum Nachweis von Drogen im Urin (DC = Dünnschichtchromatographie— GC = Gaschromatographie) (modifiziert nach (2))

Ausgabe A/B DEUTSCHES ARZTEBLATT 79. Jahrgang Heft 4 vom 29. Januar 1982 45

Drogenabusus^-Diagnostik

Praktikabilität und Kosten

Die EMIT-Tests haben den Vorteil der einfachen Mechanisierbarkeit (7). In der von uns beschriebenen Modifikation (2) können pro Arbeits- tag von einem Analytiker mit EMIT bis zu 150 Ergebnisse erstellt wer- den. Mit der Dünnschichtchromato- graphie (Drug Skreen) können mehr als 50 Screening-Untersuchungen vorgenommen werden.

Die direkten Kosten für Reagenzien, Standards, Einwegmaterial und Ar- beitszeit liegen für eine Bestimmung zur Zeit bei einer Serienlänge von 10 Proben mit EMIT bei etwa 11 DM und mit der Dünnschichtchromato- graphie (Drug Skreen) bei etwa 6 DM. Einzelbestimmungen sind we- sentlich kostspieliger und kommen mit EMIT auf etwa 55 DM und mit der Dünnschichtchromatographie auf etwa 44 DM.

Vorgehen beim Drogen-Screening Nach unseren Erfahrungen hat es sich bewährt, bei den Urinproben zunächst ein geeignetes dünn- schichtchromatograph isches Scree- ning (1, 2, 10, 13) durchzuführen (Darstellung 2).

Ergeben sich hierbei positive Resul- tate für Barbiturate, Benzodiazepi- ne, Amphetamin, Phencyclidin, Mor- phin, Codein, Methadon, Prop- oxyphen oder Benzoyl-Ecgonin, so können die erforderlichen Bestäti- gungsanalysen mit den entspre- chenden EMIT-Tests vorgenommen werden. Anstelle von Enzymimmu-

notests sind auch Radioimmuno- tests (5) als Bestätigungsanalyse einsetzbar.

Besteht starker Verdacht auf einen Opiat-, Barbiturat- oder Benzodiaze- pinabusus, so ist auch bei negati- vem dünnschichtchromatographi- schem Screening die zusätzliche Ausführung des entsprechenden EMIT-Tests empfehlenswert. Dieses Vorgehen ist zur Erfassung der Kon- jugate von Benzodiazepinmetaboli- ten und Morphin besonders dann er- forderlich, wenn bei dünnschicht-

chromatographischen Screening- Methoden vor der Extraktion auf ei- nen Hydrolyseschritt verzichtet wird.

Werden hierbei mit dem EMIT-Opiat beziehungsweise Benzodiazepin- Metabolit-Test positive Ergebnisse gefunden, so sollten die entspre- chenden Urinproben nach Hydroly- se erneut dünnschichtchromatogra- phisch untersucht werden.

Im übrigen muß bei widersprüchli- chen Ergebnissen oder wenn Phar- maka nachgewiesen wurden, für die noch keine EMIT-Tests verfügbar sind, die Klärung durch eine dritte Methode, wie zum Beispiel Gaschro- matographie, herbeigeführt werden.

Die Qualität des Drogen-Screenings wird, wie auch das folgende Beispiel zeigt, durch die sequentielle Anwen- dung von Dünnschichtchromatogra- phie und EMIT erheblich verbessert.

Für die Barbiturat-Bestimmung wur- den die diagnostische Empfindlich- keit, Spezifität und der Vorhersage- wert (predictive value) eines positi- ven Ergebnisses (11) bei einzelnem, sequentiellem und parallelem Ein- satz von Dünnschichtchromatogra- phie und EMIT ermittelt (12). Der predictive value gibt in diesem Fall die Wahrscheinlichkeit an, mit der bei positivem Test eine Barbiturat- einnahme vorliegt. Es zeigte sich, daß bei sequentieller Anwendung von Dünnschichtchromatographie und EMIT der predictive value den höchsten Wert erreichte (Tabelle 4).

Außerdem werden durch dieses Vor- gehen Zeit und Kosten gespart, da nur solche Proben mit relativ auf- wendigen Methoden, wie zum Bei- spiel der Gaschromatographie, nachanalysiert werden müssen, bei welchen mit der Dünnschichtchro- matographie und EMIT reproduzier- bar divergente Ergebnisse auftreten.

Dieser Gesichtspunkt erscheint be- sonders wichtig, wenn ein rasches Screening einer großen Anzahl von Proben erforderlich ist.

Bestimmte Substanzen, wie zum Beispiel Lysergid (LSD), LSD-Deriva- te und Cannabinoide, werden aller- dings im allgemeinen mit dem

dünnschichtchromatographischen Screening nicht erfaßt. Bei verdäch- tigen Proben ist der Nachweis dieser Substanzen mit kommerziell verfüg- baren radio- beziehungsweise en- zymimmunologischen Verfahren möglich. Die Bestätigung positiver Ergebnisse mit nichtimmunologi- schen Methoden, wie zum Beispiel

Gaschromatographie-Massenspek- trometrie, ist bei diesen Substanzen sehr aufwendig.

Im Rahmen des Drogenscreenings haben diese Methoden daher in er- ster Linie Bedeutung für den Aus- schluß der Einnahme der genannten Drogen.

Ketamin sowie dessen Metaboliten Nor-Ketamin und Dehydro-Nor-Ket- amin lassen sich gaschromatogra- phisch im Serum und Urin bestim- men (14).

Organische Lösungsmittel wie zum Beispiel Tetrachlorkohlenstoff, Tri- chloräthylen und Benzol werden von manchen Drogenabhängigen („Schnüffler") inhaliert und lassen sich in der Ausatemluft durch eine chromometrische Gasanalyse mit- tels geeigneter Prüfröhrchen relativ einfach nachweisen (10).

Darüber hinaus kann die Aufnahme von Halogenalkylverbindungen wie zum Beispiel Trichloräthylen auch durch die Untersuchung des Urins mit dem Fujiwara-Test festgestellt werden (10).

Schlußfolgerung

Für die routinemäßige Durchfüh- rung von Urinkontrollen auf Drogen stehen heute relativ einfache dünn- schichtchromatographische Metho- den (1, 2, 10, 13) und Immunotests (5, 7) zur Verfügung, welche in ge- eigneter Kombination ein rasches und zuverlässiges Drogen-Scree- ning gestatten.

Die Interpretation der Ergebnisse er- fordert allerdings wegen möglicher Interferenzen bei den Nachweisme- thoden eine ausreichende Erfah- rung des Analytikers. Daher sollten 46 Heft 4 vom 29. Januar 1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A/B

Drogenabusus-Diagnostik

solche Untersuchungen nur in ge- eigneten Zentren, wie zum Beispiel Zentrallaboratorien größerer Klini- ken, soweit diese klinisch-toxikolo- gische Bestimmungen durchführen, oder in toxikologischen sowie auch fachärztlich geleiteten Laboratorien vorgenommen werden, welche mit diesen Methoden genügend vertraut sind.

Literatur

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Anschrift des Verfassers:

Privatdozent Dr. med.

M. Oellerich

Institut für Klinische Chemie Medizinische Hochschule Hannover

Karl-Wiechert-Allee 9 3000 Hannover 61

Patient durch

präoperative Aufklärung häufig überfordert

Die Patienten erwarten häufig neben sachlicher Information die Vermitt- lung einer optimistischen Einstel- lung zur Operation. Somit ist es wichtig, dem Patienten einen Einfluß auf eine für seine Person zuge- schnittene Aufklärung zu ermögli- chen. Bisher hat die Diskussion um die ärztliche Aufklärungspflicht zu wenig die tatsächlichen Wünsche und Stimmungen der Patienten vor der Operation berücksichtigt. Zum Teil empfinden die Patienten eine zu detaillierte Aufklärung sogar als aus- gesprochene Zumutung. Auf diesem Grunde muß dem Arzt ein Freiraum für sein Ermessen bezüglich der Qualität und Quantität der Aufklä- rung zugestanden werden. See

Loock, W.: Untersuchung zur präoperativen Aufklärung gynäkologischer Patientinnen, Ge- burtsh. u. Frauenheilk. 41 (1981) 591-596, Mar- tin-Luther-Krankenhaus, Caspar-Theys-Straße 27,1000 Berlin 33

Blutungsprophylaxe mit Propranolol bei Leberzirrhose

Nachdem bekannt wurde, daß die orale Verabreichung von Proprano- lol (Dociton®) bei Leberzirrhotikern den Pfortaderdruck senkt, war es naheliegend, die Blutungsrate am Patienten zu untersuchen. Französi- sche Autoren verabreichten einer Gruppe von 12 Patienten 40-180 mg Propranolol 2x täglich (entspre- chend der Reduktion der Herzfre- quenz um 25 Prozent) und einer zweiten Gruppe von ebenfalls 12 Pa- tienten entsprechende Placebos.

Die Behandlung begann 10 bis 15 Tage nach Sistieren der gastrointe- stinalen Blutung (17 Osophagus- oder Magenvarizen, 7 Magenerosio- nen) und wurde über drei Monate fortgeführt. Alle Patienten hatten ei- ne histologisch gesicherte Leber- zirrhose (21 alkoholisch, 1 Hepa- tis B, 2 unbekannter Grund). Durch die Verabreichung von Propranolol konnte die Rate an Rezidivblutun-

FÜR SIE GELESEN

gen signifikant gesenkt werden:

während des dreimonatigen Thera- piezeitraumes traten in der Placebo- gruppe 5 Rezidivblutungen auf, in der Propranololgruppe hingegen keine ( p = 0,037). Bei den 12 Pro- pranolol-Patienten wurden keine ernsten Nebenwirkungen bemerkt.

Die Autoren weisen selbst auf die begrenzte Bedeutung dieser Studie hin: die Zahl der Patienten war ge- ring und der Therapie- bzw. Beob- achtungszeitraum kurz. Sicher wer- den größere Studien folgen. Cme

Lebrec, D., et al.: Propanolol in prevention of recurrent gastrointestinal bleeding in cirrhotic patients, Lancet 1(1981) 920

Operationsarten zur Behandlung der

schweren Streßinkontinenz

Die Diaphragmaplastik wird bei vor- handenem Deszensus und bei Zysto- zelenbildung durchgeführt. Da die Versagerquote bei etwa 10 Prozent liegt, wird zusätzlich eine Lyodura- Schlinge eingelegt. Die Puborekta- lisplastik nach Franz-lngelmann- Sundberg wird bei eindeutig im Vor- dergrund stehender Inkontinenz und geringem oder fehlendem De- szensus angewandt. Außerdem eig- net sie sich gut als Rezidivoperation.

Bei geringem Deszensus und engen vaginalen Verhältnissen ist die Ope- ration nach Marshall-Marchetti- Krantz die Methode der Wahl. Sie wird oft als Zusatzoperation bei ab- dominalen Eingriffen vorgenom- men, hat aber eine Versagerquote von 14 Prozent. Eine Verbesserung ist sicher nur durch strenge Opera- tionsindikation zu erreichen, nicht aber durch eine operative Variante.

Die Indikation für eine Lyodura- schlingenplastik ist ein geringer Deszensus und eine ungünstige Si- tuation für eine Puborektalisplastik.

Die Erfolgsquote ist im ganzen gese- hen befriedigend. Auch diese Me- thode wird häufig als Rezidivopera- tion angewandt. See

Hochuli, E.. Operative Behandlung der schweren Streßinkontinenz II.° , Geburtsh. u.

Frauenheilk. 41 (1981) 469-473, Kantonsspital Münsterlingen, CH-8596 Münsterlingen

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