Archiv "Fremdstoffe in der Muttermilch" (25.09.1985)

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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Aktuelle Medizin

Zur Fortbildung

Fremdstoffe in der Muttermilch

Wolfgang Koransky und Wolfgang Forth

Aus dem Institut für Toxikologie und Pharmakologie

der Philipps-Universität Marburg und dem Walther-Straub-Institut für Pharmakologie und Toxikologie

der Ludwig-Maximilians-Universität München

S

eit geraumer Zeit wird über Nutzen und Risiken der Er- nährung des Säuglings mit Muttermilch vehement diskutiert.

Die an sich erfreuliche und wichti- ge Wiederentdeckung des Stillens wird durch mehr oder weniger or- ganisierte Stillgruppen militant propagiert, wobei gleichzeitig auf die zahlreichen „Gifte" in der Muttermilch hingewiesen und in vielfach falscher Einschätzung der Situation und Möglichkeiten das Herstellungsverbot solcher Substanzen gefordert wird.

Andererseits werden mahnende Hinweise wissenschaftlicher Insti- tutionen auf die Kontamination der Muttermilch in ebenso falscher Einschätzung zum Anlaß genommen, die Risiken des Stil- lens besonders hochzuspielen und dadurch bei stillbereiten Müt- tern erhebliche Zweifel und Unsi- cherheit zu wecken.

Die Senatskommission der Deut- schen Forschungsgemeinschaft zur Prüfung von Rückständen in Lebensmitteln hat sich aus diesen Gründen seit Anfang der 70er Jah- re bemüht, alle Argumente, die für oder gegen Nutzen und Risiko der Muttermilch-Ernährung sprechen, zu prüfen und gegeneinander ab- zuwägen. Sie kam in ihrer Mittei-

Stillen ist nicht nur bequem und billig; seine ernährungsphysiolo- gische Bedeutung für den Säug- ling kann nicht hoch genug einge- schätzt werden. Der Arzt wird immer wieder mit besorgten Fragen konfrontiert, wie die Gefahren des Stillens durch die seit Jahren be- kannten Rückstände an Pestizi- den aller Art einzuschätzen sind, die eine Expertenkommission im Auftrag der DFG seit Beginn der 70er Jahre untersucht und beur- teilt. In der XII. Mitteilung der Se- natskommission der DFG zur Prü- fung von Rückständen in Lebens- mitteln wird die Empfehlung aus- gesprochen, vier Monate voll zu stillen und von da an in steigen- den Mengen Beikost zuzufüttern.

lung V. 1978') sowie in ihrer Mit- teilung XII. 1984 2) zu dem Schluß, daß der Nutzen des Stillens höher einzuschätzen sei als ein mögli- cherweise vorhandenes Gesund- heitsrisiko durch die festgestell- ten Rückstände in der Frauen- milch. Sie schloß sich weiterhin den Empfehlungen der Ernäh- rungskommission der Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde und der European Society for Pediatric Gastroenterology and

Nutrition (ESPGAN) an, den Säug- ling vier Monate lang voll zu stillen und danach steigende Mengen Beikost zu geben.

Spätestens zu diesem Zeitpunkt, wenn das weitere Voll-Stillen keine entscheidenden Vorteile mehr für den Säugling bietet, muß der Arzt in der Lage sein, die Mutter über eine geeignete Beikost zu beraten und sie auch über die Ri- siken aufzuklären, die sich aus den in der Muttermilch enthalte- nen Rückständen ergeben.

Diese Aufklärung erhält besonde- res Gewicht bei Frauen, die den Wunsch äußern, länger als sechs Monate voll zu stillen oder zumindest das Teilstillen über eine län- gere Frist fortzusetzen. Zur Hilfe bei der Beratung dieser Mütter hat die Senatskommission der Deutschen Forschungsgemein- schaft „Richtwerte" für die wich- tigsten Fremdstoffe in der Mutter- milch angegeben, deren Aufnah- me durch das Kind noch als tole- rabel angesehen werden kann.

Als Fremdstoffe werden hier nur die Substanzen in Betracht gezo-

1) Mitteilung V., Verlag H. Boldt, Bonn 1978:

Rückstände in Frauenmilch—Situation und Bewertung

2) Mitteilung XII., Verlag Chemie, Weinheim 1984: Rückstände und Verunreinigungen in Frauenmilch

Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 39 vom 25. September 1985 (41) 2799

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Duldbare Konzentrationen (mg/kg Milchfett) Sicherheitsfaktor

1000 100 10

Gemessene Konzentrationen (mg/kg Milchfett) Medianwerte Substanz

HCB 0,011 0,11 1,15 1,05

ct-HCH 0,096 0,96 9,57 0,011

3-HCH 0,014 0,14 1,41 0,23

y-HCH 0,191 1,91 19,13 0,041

HE 0,010 0,10 0,96 0,022

Dieldrin 0,002 0,02 0,19 0,029

DDE + DDT 0,096 0,96 9,57 1,51

PCB 0,019 0,19 1,91 1,51

Aus Mitteilung XII der DFG

") Mittleres Körpergewicht 6,6 kg; über die ersten vier Lebensmonate gemittelte tägliche Aufnahme an Frauenmilch; 850 ml mit 34,5 g Milchfett

Tabelle 1: Gegenüberstellung berechneter duldbarer Konzentra- tionen und in Frauenmilch gemessener Rückstandskonzentra- tionen für einen Säugling*) im Alter von vier Monaten

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Fremdstoffe in der Muttermilch

gen, die infolge ihrer Persistenz im Gewebe der Mutter angerei- chert und in nennenswertem Um- fang mit der Milch auf den Säug- ling übertragen werden. Es han- delt sich im wesentlichen um die Organohalogene Hexachlorben- zol (HCB), das a-, 13- und y-lsomer des Hexachlorcyclohexan (HCH), Heptachlorepoxid (HE), Dieldrin, DDT und seinen Hauptmetaboli- ten DDE und die Summe aller wesentlichen Polychlorbiphenyle (PCB).

Um interessierten Ärzten einen Einblick in die Überlegungen zu geben, die zu diesen Richtwerten geführt haben, soll im folgenden der heute allgemein begangene Weg beschrieben werden, der zur Abschätzung tolerabler Fremd- stoffmengen benutzt wird.

Man geht dabei von der mit weni- gen Ausnahmen geltenden Tatsa- che aus, daß die Intensität biologi- scher Wirkungen einer Substanz von ihrer Dosierung abhängt und sie unterhalb einer bestimmten Konzentration keine Effekte mehr auslöst.

Dieser Grenzwert (international als

„No Observed Effect Level" (NO- EL) bezeichnet) kann nur im Tier- experiment gefunden werden.

Man beobachtet einen bestimmten Effekt, dessen Intensität sich mit abnehmender Dosis vermin- dert, bis er bei Erreichen des NO- EL nicht mehr festgestellt werden kann. Es ist ohne weiteres ver- ständlich, daß zur Kennzeichnung jeder Substanz jeweils der mit niedrigster Dosis erzielbare Effekt herangezogen wird. Bei der Beur- teilung der Organohalogene ist dies meist die Aktivitätssteigerung hepatischer Oxygenasen und die Gewichtszunahme der Leber bei Nagetieren.

Aus Gründen der Sicherheit setzt man den Wert des NOEL vor sei- ner Anwendung zur Risiko-Beur- teilung beim Menschen auf 1 /10 (ein Zehntel) bis 1 /100o (ein Tau- sendstel) herab. Dies soll gewähr- leisten, daß der betreffende Stoff

in der so erniedrigten Konzentra- tion zuverlässig keine Wirkung mehr auslöst, auch wenn er vom Menschen täglich lebenslang aufgenommen wird. Man spricht dann von einer akzeptablen täg- lichen Aufnahme-Dosis, ATD3).

Der anzuwendende Sicherheits- faktor wird jeweils nach der Natur der Substanz, der Art ihrer Effekte sowie nach den vorhandenen Er- fahrungen bei ihrer Einwirkung auf Tier und Mensch festgelegt.

Wenn bekannt ist, welche Menge eines Lebensmittels im Durch- schnitt täglich verzehrt wird, kann man berechnen, bei welcher Kon- zentration der verschiedenen

Fremdstoffe deren ATD nicht überschritten wird. Man spricht dann von einer Duldbaren Kon- zentration (DK) im Lebensmittel.

Beim voll gestillten Säugling lassen sich die im Durchschnitt ver- zehrte Milchmenge, deren Fettge- halt sowie das Gewicht des Säug- lings relativ zuverlässig abschät- zen. Man kann daher für die wesentlichen in der Muttermilch nachgewiesenen Organohaloge- ne „Duldbare Konzentrationen"

angeben. In Tabelle 1 sind die mit den Sicherheitsfaktoren 1000, 100 und 10 berechneten DK aufge- führt und den in der Muttermilch tatsächlich gemessenen Konzen- trationen gegenübergestellt.

Der Vergleich der Werte läßt er- kennen, daß die Konzentration ei- niger Substanzen in der Mutter- milch die mit dem üblichen Faktor 100 und sogar mit 1000 berechneten DK-Werte nicht überschreiten.

Dagegen sind Hexachlorbenzol, die Summe von DDT und seines Hauptmetaboliten DDE, die Sum- me der Polychlorbiphenyle und wohl auch (3-Hexachlorcyclohe- xan nur als duldbar anzusehen, wenn die DK mit dem Sicherheits- faktor 10 berechnet wird. Die derzeit bestehende Kontamination der Muttermilch zeigt, zumindest bei einigen Substanzen, eine deutliche Tendenz zur Verminde- rung, seit die Anwendung aller zur Debatte stehenden Substanzen mit Ausnahme von Lindan (y-HCH) von 1972 an in der Bundesrepu- blik schrittweise gesetzlich unter- sagt wurde. Aufgrund der hohen Persistenz dieser Substanzen werden jedoch noch Jahre verge- hen, ehe die Rückstände auf ein nicht mehr nennenswertes Niveau abgesunken sein werden.

3) Der ATD-Wert entspricht nach Art der Be- rechnung dem ADI-Wert (acceptable daily intake), der vom FAO/WHO Joint Meeting on Pesticide Residues (JMPR) bzw. dem FAO/WHO Joint Expert Committee on Food Additives (JECFA) für eine Anzahl von Sub- stanzen festgelegt wurde.

2800 (42) Heft 39 vom 25. September 1985 82. Jahrgang Ausgabe A

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Die in Tabelle 1 (letzte Spalte) dar- gestellten Meßwerte für die einzelnen Rückstände in der Mutter- milch sind Durchschnittswerte (Medianwerte) aus mehr als 2000 Analysen. Sie können erheblich schwanken und im Einzelfall die angegebenen ,.Duldbaren Kon- zentrationen" beachtlich über- schreiten. Trotz dieser Möglich- keit hat die Kommission der DFG keine Notwendigkeit gesehen, ihre Empfehlung, mindestens vier Monate lang voll zu stillen, einzu- schränken. Sie hält in dieser Peri- ode die alleinige Muttermilcher- nährung für die beste Ernährung zur optimalen Entwicklung des Kindes und zur Vermeidung von Gesundheitsstörungen.

Nach Ablauf der ersten vier bis sechs Monate verlieren jedoch die Vorteile des Stillens zunehmend an Gewicht, während das Risiko durch die Kontamination unverän- dert bestehenbleibt

Die weitverbreitete Annahme, daß nach vier Monaten die Mutter- milch so weit dekontaminiert sei, daß danach ein Risiko kaum noch bestehe, trifft nicht zu.

Deshalb wurde Müttern, die aus persönlichen Gründen ihr Kind wesentlich länger als sechs Mona- te stillen wollen, empfohlen, ihre Milch auf persistente Organahalo- gene untersuchen zu lassen. Die Frage nach entsprechenden Un- tersuchungsstellen und den Ko- stenträgern wurde in den einzelnen Bundesländern auf verschie- dene Weise beantwortet.

Die meisten Mütter sind jedoch nicht in der Lage, selbständig aus mitgeteilten Analysen-Daten Fol- gerungen für eine adäquate Er- nährung ihres Kindes zu ziehen und sind deshalb auf entspre- chende ärztliche Empfehlungen angewiesen. Um Ärzten die not- wendige Beratung der Mütter zu erleichtern, hat die Senatskom- miSSIOn der Deutschen For- schungsgemeinschaft Jie in Ta- belle 2 aufgeführten ,.Richtwerte"

zur Abschätzung des Risikos vor-

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Tabelle 2: Richtwerte für die Abschätzung des Risikos nach dem vierten Stillmonat, nach dem eine Umstellung vom Stillen auf Kleinkinder-Beikost vorgenommen werden soll

Werte in mg/kg Milchfett

Tägliche Milchmenge 850 ml 600 ml 400 ml 200 ml Gehalt an Milchfett 34,5 g 24,4 g 16,2 g 8,1 g Fremdstoffe:

HCB 1,2 1,6 2,4 4,9

a-HCH 9,6 13,6 20,3 40,7

ß-HCH 1,9 2,7 4,1 8,1

y-HCH 19,1 27,1 40,7 81,3

HE 1,0 1,4 2,0 4,1

Dieldrin 0,2 0,3 0,4 0,8

ODE+ DDT 9,6 13,6 20,3 40,7

PCB 1,9 2,7 4,1 8,1

Anleitung zum Gebrauch der Tabelle 2

Wünscht die Mutter nach vier Monaten weiterzustillen, so werden die aus der Untersuchung der Muttermilchprobe gewonnenen analytischen Daten (jeweils bezogen auf Milchfett) mit den Wer- ten aus der ersten Spalte von Tabelle 2 verglichen.

..,.. Überschreitet auch nur einer der Werte den zugehörigen Richtwert, so ist vom vollen Stillen abzuraten.

..,.. ln einem solchen Falle geht man in die nächste oder über- nächste Spalte, bis alle Werte unterhalb der dort angegebenen Grenzbereiche bleiben.

..,.. Die oberhalb jeder Spalte angegebene Menge an Muttermilch sollte dann der Mutter als Anhaltspunkt für die beim Teilstillen ab- zugebende Menge dienen.

..,.. Erst wenn auch ein Richtwert der letzten Spalte überschritten wird, ist vom Weiterstillen überhaupt abzuraten. Die bisherige Er- fahrung zeigt jedoch, daß dieser Fall selten eintreten wird. Hat die Mutter sowieso die Absicht, nach vier Monaten Beikost zu füttern, so können zur Beurteilung gleich die der jeweils abgege- benen Tagesmenge an Muttermilch entsprechenden Spalten herangezogen werden.

geschlagen. Diese Zahlen geben für die einzelnen Organahalogene duldbare Konzentrationen (DK) an, die unter Verwendung des Si- cherheitsfaktors von 10 berechnet wurden. Dieser Faktor erscheint aus toxikologischer Sicht bei zeit- lich begrenzter Einwirkung der Stoffe als gerade noch vertretbar.

Zum Gebrauch der Tabelle 2 soll die folgende Anleitung dienen.

Noch weitere, die Ärzteschaft in- teressierende Feststellungen lassen sich der zitierten Mitteilung XII der Senatskommission der Deutschen Forschungsgemein- schaft zur Prüfung von Rückstän- den in Lebensmitteln entnehmen. Zum einen ist die Belastung der Muttermilch mit anderen Fremd- stoffen, zum Beispiel Schwerme- tallen, sowie mit den kanzeroge- Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 39 vom 25. September 1985 (45) 2801

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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

nen Mykotoxinen, Nitrosaminen und polyzyklischen aromatischen Kohlenwasserstoffen erfreulicher- weise so gering, daß die aufge- nommenen Mengen nicht als ge- sundheitsgefährdend in Betracht gezogen werden müssen. Für die derzeit so heftig diskutierten po- lychlorierten Dibenzo-Dioxine und -Furane lagen bei Herausga- be der Mitteilung keine verwert- baren Analysendaten vor. Bislang durchgeführte Untersuchungen haben inzwischen ergeben, daß die Konzentration der giftigsten Komponente, des sogenannten

„Seveso-Giftes" (2, 3, 7, 8-TCDD) im Bereich ihrer Nachweisgrenze von etwa 1 ppt = 1 ng/kg Milchfett oder darunter liegt. Diese Menge erreicht selbst bei vorsichtig nied- rigem Ansatz des NOEL allenfalls die akzeptable tägliche Aufnah- me, bleibt jedoch mit hoher Wahr- scheinlichkeit erheblich darunter.

Seveso ist also nicht in der Mutter- milch angekommen.

Zum anderen müssen Ärzte bei der Beratung stillender Mütter die Gefährdung der kindlichen Ge- sundheit durch Tabak und Alkohol im Auge behalten. Die Tabakin- haltsstoffe werden rasch und in hoher Dosis mit der Milch übertra- gen und vom Säugling noch zu- sätzlich durch die Inhalation des

Rauches aufgenommen. Die Alko- holkonzentrationen in der Milch liegen nur geringgradig niedriger als die im Blut der stillenden Mut- te r.

Über schädigende Wirkungen von Tabakinhaltsstoffen sowie von Al- kohol bei kontinuierlichem Über- gang auf den Säugling gibt es heute keine Zweifel mehr.

Schließlich ergeben sich häufig Fragen an den behandelnden Arzt nach der Gefährdung des Kindes durch Arzneimittel, wenn bei der Mutter während der Stillperiode eine Arzneitherapie unerläßlich wird. Die Mitteilung XII führt nur wenige Arzneimittel auf, deren Verabreichung bei gleichzeitigem Stillen die Gesundheit des Säug- lings gefährden können. Neben

dieser Quelle geben vielfach die Beipackzettel der einzelnen Arz- neimittel, die den Ärzten immer häufiger zugehenden „Ge- brauchsinformationen für Fach- kreise", sowie vor allem die in der

„Roten Liste" auf den rosa Seiten aufgeführten Leitsätze der Arznei- mittelkommission der deutschen Ärzteschaft für Anwendung von Arzneimitteln in Schwangerschaft und Stillperiode in Verbindung mit der auf gelbem Papier ge- druckten Zusammenstellung von Gegenanzeigen und Anwen- dungsbeschränkungen Auskunft über mögliche Gefahren.

In Zweifelsfällen sollte eine sachkundige Auskunft vom Her- steller, von der Arzneimittelkom-

Weibliche Sterilität aus balneo-

gynäkologischer Sicht

Vom 6. bis 9. Juni 1985 fand in Bad Pyrmont die 27. Tagung des „Ar- beitskreises gynäkologische Bal- neotherapie" unter Vorsitz von Professor Goecke, Aachen, statt.

Der Arbeitskreis hat sich die Fort- bildung der Badeärzte sowie die wissenschaftliche Erforschung der angewandten Heilmethoden zur Aufgabe gesetzt. Neben Gynä- kologen und nicht-gynäkologi- schen Badeärzten sind in diesem Kreis entsprechend der Viel- schichtigkeit des Gebietes Phy- siologen, Pharmakologen, Chemi- ker, Geologen, Kurdirektoren der Heilbäder sowie Vertreter der Krankenkassen zusammenge- schlossen. Diese Zusammenset- zung ermöglicht eine multidiszi- plinäre kritische Wertung physika- lischer Heilmethoden mit Moor und Sole. Trinkkuren, gymnasti- sche Übungen, Liegekuren und diätetische Anleitungen sind nur einige weitere Bestandteile dieser Therapie, die in das Ambiente eines Kurortes eingebettet sind. Die

mission der deutschen Ärzteschaft oder von anderen kompetenten Institutionen eingeholt werden.

Anschriften der Verfasser:

Professor Dr. med.

Wolfgang Koransky Institut für Toxikologie und Pharmakologie der Universität Marburg Pilgrimstein 2 3550 Marburg Professor Dr. med.

Wolfgang Forth

Walther-Straub-Institut für Pharmakologie und Toxikologie Medizinische Fakultät

der Universität München Nußbaumstraße 26 8000 München 2

seelische und somatische Entität der Kranken zu erfassen, ist das erklärte Behandlungsziel. In be- sonderem Maße gilt dieser ganz- heitsmedizinische Aspekt für die Patientin mit Kinderwunsch. Auf der diesjährigen Pyrmonter Som- mertagung wurde versucht, das gesamte Spektrum der therapeu- tischen Möglichkeiten der weib- lichen Sterilität darzustellen. Hor- monelle Insuffizienz und Dysregu- lation (Siedentopf, Frankfurt/

Main, Friedrich, Heppenheim, Ko- pecky, Bardenberg), psychische Störungen (Petersen, Hannover, Molinski, Düsseldorf) sowie me- chanische Sterilitätsursachen (Frantzen, Hannover, Maass, Han- nover) bedürfen einer kausalen Behandlung. Jedoch können die balneo-gynäkologischen Maßnah- men als übergreifendes Therapie- Prinzip teils substituierend, teils alternativ erfolgreich sein (Baatz, Bad Pyrmont, Kovarik, Aachen, Ehret, Bad Salzuflen). Welche Faktoren der Balneotherapie dabei in einem Heilbad wirksam werden oder ob sich die therapeu- tischen Maßnahmen in ihrer Ge- samtheit vereinen, konnte auch auf dieser Tagung nicht geklärt werden. gle KONGRESS-NACHRICHT

2804 (48) Heft 39 vom 25. September 1985 82. Jahrgang Ausgabe A