Kühnisch, Jan (Hrsg.) | Kinderzahnmedizin

KINDERZAHNMEDIZIN

Jan Kühnisch (Hrsg.)

KINDERZAHNMEDIZIN

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Impressum

Bibliografische Informationen der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese

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Lektorat,­Herstellung­und­Reproduktionen:­

Quintessenz­Verlags-GmbH,­Berlin ISBN:­978-3-86867-502-3

Printed in Croatia

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Vorwort

Liebe­Leserinnen­und­Leser,

die Kinderzahnmedizin ist eine Disziplin mit vielen unter- schiedlichen­Facetten,­die­alle­mehr­oder­weniger­zu­ei- ner erfolgreichen Patientenbetreuung beitragen. In der täglichen Arbeit des Kinderzahnarztes steht das Problem der­frühkindlichen­Karies­weit­im­Vordergrund­des­Inter- esses,­da­es­nach­wie­vor­zu­den­häufigsten­Gründen­der­

Vorstellung eines Kindes in der zahnärztlichen Praxis zählt und unter Umständen mit einem umfangreichen Therapiebedarf einhergeht. Aus zahnärztlicher Sicht er- fordert­ dies­ eine­ altersgerechte­ Patientenführung,­ die­

konsequente­ Umsetzung­ präventiver­ Maßnahmen­ im­

professionellen­ wie­ auch­ häuslichen­ Umfeld,­ die­ mög- lichst­optimale­Wahl­restaurativer­Maßnahmen­sowie­die­

oftmals notwendige Indikationsstellung zu sedierenden oder anästhesierenden Verfahren. Daher gibt das vorlie- gende­Buch­diesen­Aspekten­ausreichend­Raum­und­be- antwortet eine Vielzahl von Fragen aus dem Themen- komplex­ der­ frühkindlichen­ Karies,­ was­ in­ dieser­ Form­

als Alleinstellungsmerkmal des Fachbuches zu bewerten ist.

Neben den aktuellen Aspekten des Kariesmanage- ments­widmen­sich­weitere­Beiträge­den­Strukturstörun- gen der Zähne. Hier steht aktuell die klinische Problematik der­ Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation­ (MIH)­ im­ Vor- dergrund­des­Interesses,­da­einerseits­die­Ätiologie­die- ses vergleichsweisen neuen zahnärztlichen Phänomens nach wie vor ungeklärt ist und anderseits durchaus

Unsicherheiten in der Zahnärzteschaft bei der Therapie hypomineralisierter­ Zähne­ bestehen.­ Darüber­ hinaus­

runden Abhandlungen zu der vergleichsweise jungen Material­gruppe­ der­ bioaktiven­ endodontischen­ MTA-­

Zemente,­zum­Bruxismus­bei­Kindern­und­Jugendlichen,­

zur Notfalltherapie bei odontogenen Infektionen und Absze­dierungen­ sowie­ zur­ Betreuung­ von­ Kindern­ und­

Ju­gendlichen­ mit­ Behinderungen­ und­ zusätzlichem­ Un- terstützungsbedarf­ das­ Spektrum­ an­ Beiträgen­ in­ dem­

vorliegenden­Buch­ab.

An dieser Stelle gilt mein herzlichster Dank allen Auto- ren­und­Koautoren,­welche­ihre­Beiträge­oft­nach­Praxis- ende­und­in­mühevoller­Arbeit­zusammengestellt­haben.­

Dies­ist­hoch­anzurechnen,­da­eine­schreibende­Tätigkeit­

nicht unbedingt zu den Kernkompetenzen des Zahnarz- tes zählt. Umgekehrt ist gerade das Wissen aus der kli- nisch-praktischen­Tätigkeit­der­Grundstein­für­das­vorlie- gende­Buch!­Gleichermaßen­gilt­mein­Dank­dem­Team­

vom­ Quintessenz-Verlag,­ das­ in­ gewohnt­ akribischer­

Weise­alle­Manuskripte­lektoriert­und­die­Beiträge­produ- ziert­hat.­Ich­wünsche­allen­Kolleginnen­und­Kollegen­so- wie Studierenden der Zahnmedizin viel Freude mit dem Buch­und­hoffe,­dass­dies­neue­Impulse­im­Praxisalltag­

setzen­kann!

Mit­kollegialen­Grüßen Jan­Kühnisch

vi

KINDERZAHNMEDIZIN

Herausgeber

Jan Kühnisch Prof. Dr. med. dent.

E-Mail:­jkuehn@dent.med.uni-muenchen.de Poliklinik­für­Zahnerhaltung­und­Parodontologie Klinikum­der­Ludwig-Maximilians-Universität­München Goethestraße­70,­80336­München

Autoren

Anna Ackermann Dr. med. dent.

Rudolf-Diesel-Straße­18,­86825­Bad­Wörishofen­

Kerstin Aurin ZÄ

Poliklinik­für­Zahnerhaltungskunde,­Universitätsklinikum­

Heidelberg,­Im­Neuenheimer­Feld­400,­69120­Heidelberg Katrin Bekes

Prof.­Dr.­med.­dent.,­MME

Fachbereich Kinderzahnheilkunde

Universitätszahnklinik­Wien,­Medizinische­Universität­

Wien,­Sensengasse­2a,­1090­Wien,­Österreich Katharina Bücher

Dr. med. dent.

Poliklinik­für­Zahnerhaltung­und­Parodontologie Klinikum­der­Ludwig-Maximilians-Universität­München Goethestraße­70,­80336­München

Rafaela Coray Dr. med. dent.

Kieferorthopädie­am­Steinenring­58,­4051­Basel,­Schweiz­

Valeria Diener med.­dent.­M.S.

Klinik­für­Kieferorthopädie­und­Kinderzahnmedizin Zentrum­für­Zahnmedizin­der­Universität­Zürich,­

Plattenstrasse­11,­8032­Zürich,­Schweiz Jacqueline Esch

Dr. med. dent.

Baierbrunner­Straße­87,­81379­München

Roland Frankenberger

Prof.­Dr.­med.­dent.,­Prof.­h.­c.,­FADM,­FICD,­FPFA Abteilung­für­Zahnerhaltungskunde,­Medizinisches­

Zentrum­für­Zahn-,­Mund-­und­Kieferheilkunde,­

Philipps-Universität­Marburg­und­Universitätsklinikum­

Gießen­und­Marburg­GmbH­–­Standort­Marburg,­Georg- Voigt-Straße­3,­35039­Marburg

Torsten Glas Dr. med. dent.

Zahnzentrum­Leipzig,­Straße­am­Park­2,­04209­Leipzig­

Roswitha Heinrich-Weltzien Prof. Dr. med. dent.

Poliklinik­für­Kieferorthopädie­-­Sektion­Präventive­

Zahnheilkunde und Kinderzahnheilkunde Zentrum­für­Zahn-,­Mund-­und­Kieferheilkunde

Universitätsklinikum­Jena,­Bachstraße­18,­07743­Jena Reinhard Hickel

Prof. Dr. med. dent.

Poliklinik­für­Zahnerhaltung­und­Parodontologie Klinikum­der­Ludwig-Maximilians-Universität­München Goethestraße­70,­80336­München

Christian Hirsch

Prof.­Dr.­med.­dent.,­M.Sc.

Poliklinik­für­Kinderzahnheilkunde­und­Primärprophylaxe Universitätszahnmedizin­Leipzig,­Liebigstraße­12,­

04103­Leipzig Andreas Keßler Dr. med. dent.

Poliklinik­für­Zahnerhaltung­und­Parodontologie Klinikum­der­Ludwig-Maximilians-Universität­München Goethestraße­70,­80336­München

Norbert Krämer Prof. Dr. med. dent.

Poliklinik­für­Kinderzahnheilkunde,­Medizinisches­

Zentrum­für­Zahn-,­Mund-­und­Kieferheilkunde,­Justus- Liebig-Universität­Gießen,­Schlangenzahl­14,­35392­Gießen Karl-Friedrich Krey

Prof.­Dr.­med.­dent.,­MME

Poliklinik­für­Kieferorthopädie,­Universitätsmedizin­

Greifswald,­Fleischmannstraße­42-44,­17475­Greifswald­

vii Autoren

Daniela Mach Dr. med. dent.

Poliklinik­für­Zahnerhaltung­und­Parodontologie Klinikum­der­Ludwig-Maximilians-Universität­München Goethestraße­70,­80336­München

Jürgen Manhart Prof. Dr. med. dent.

Poliklinik­für­Zahnerhaltung­und­Parodontologie Klinikum­der­Ludwig-Maximilians-Universität­München Goethestraße­70,­80336­München

Frederic Meyer Dr. rer. nat.

Wissenschaftliche­Abteilung,­Dr.­Kurt­Wolff­GmbH­&­Co.­

KG,­Johanneswerkstraße­34-36,­33611­Bielefeld Sven Otto

PD­Dr.­med.,­Dr.­med.­dent.

Klinik­für­Mund-,­Kiefer-­und­Gesichtschirurgie,­

Klinikum­der­Ludwig-Maximilians-­Universität­München,­

Goethestraße­70,­80336­München Jan Pfisterer

Dr. med.

Poliklinik­für­Zahnerhaltung­und­Parodontologie Klinikum­der­Ludwig-Maximilians-Universität­München Goethestraße­70,­80336­München

Sebastian Rüder Dr. med.

Klinik­und­Poliklinik­für­Anästhesiologie­und­Intensiv- therapie,­Universitätsklinikum­Carl­Gustav­Carus­Dresden,­

Fetscherstraße­74,­01307­Dresden Helen Schill

ZÄ

Poliklinik­für­Zahnerhaltung­und­Parodontologie Klinikum­der­Ludwig-Maximilians-Universität­München Goethestraße­70,­80336­München

Richard Steffen Dr. med. dent.

Klinik­für­Kieferorthopädie­und­Kinderzahnmedizin Universitäres­Zentrum­für­Zahnmedizin­Basel Mattenstrasse­40,­4058­Basel,­Schweiz

Eirini Stratigaki

D.D.S.,­MDentSci,­MPaedDent­RCS­(Eng)

Klinik­für­Kieferorthopädie­und­Kinderzahnmedizin Universitäres­Zentrum­für­Zahnmedizin­Basel Mattenstrasse­40,­4058­Basel,­Schweiz Helena Sztajer

Dr. rer. nat.

Mikrobielle­Kommunikation

Helmholtz-Zentrum­für­Infektionsforschung,­

Inhoffenstraße­7,­38124­Braunschweig Hubertus van Waes

Dr. med. dent.

Klinik­für­Kieferorthopädie­und­Kinderzahnmedizin Zentrum­für­Zahnmedizin­der­Universität­Zürich,­

Plattenstrasse­11,­8032­Zürich,­Schweiz Gabriele Viergutz

Dr. med.

Bereich­Kinderzahnheilkunde,­Poliklinik­für­

Zahnerhaltung,­Universitätsklinikum­Carl­Gustav­Carus­

Dresden,­Fetscherstraße­74,­01307­Dresden Yvonne Wagner

Priv.-Doz. Dr. med. dent.

Sektion­für­Präventive­Zahnheilkunde­und­

Kinderzahnheilkunde,­Poliklinik­für­Kieferorthopädie,­

Zentrum­für­Zahn-,­Mund-­und­Kieferheilkunde

Universitätsklinikum­Jena,­Bachstraße­18,­07743­Jena Julia Winter

Dr.­med.­dent.,­M.Sc.

Prof.­Dr.­med.­dent.,­Prof.­h.­c.,­FADM,­FICD,­FPFA Abteilung­für­Zahnerhaltungskunde

Medizinisches­Zentrum­für­Zahn-,­Mund-­und­

Kieferheilkunde,­Philipps-Universität­Marburg­und­

Universitätsklinikum­Gießen­und­Marburg­GmbH­–­

Standort­Marburg,­Georg-Voigt-Straße­3,­35039­Marburg

viii

Frühkindliche Karies – Klinik, Ätiologie und Epidemiologie 1

Katrin Bekes

Frühkindliche Karies – Folgen der Nichtbehandlung 7

Roswitha Heinrich-Weltzien, Jan Kühnisch

Mikrobiologie der frühkindlichen Karies 15

Frederic Meyer, Helena Sztajer

Wirksame Ansätze zur Prävention der frühkindlichen Karies 21

Yvonne Wagner

Therapie der frühkindlichen Karies in Sedierung oder Allgemein anästhesie 29

Gabriele Viergutz, Sebastian Rüder

Überlegungen zu einem zeitgemäßen Kariesmanagement am Milchzahn 35

Jan Kühnisch, Roswitha Heinrich-Weltzien, Katrin Bekes, Roland Frankenberger,

Norbert Krämer, Katharina Bücher, Reinhard Hickel

Die endodontische Therapie des Milchzahnes 47

Jan Kühnisch, Roswitha Heinrich-Weltzien

Mineraltrioxidaggregat und bioaktive Zementein der Kinderzahn medizin 57

Richard Steffen, Rafaela Coray, Eirini Stratigak

Grenzen und Möglichkeiten direkter Restaurationen im Milchgebiss unter besonderer

Berücksichtigung des Kindes mit frühkindlicher Karies 69

Julia Winter, Roland Frankenberger

Konfektionierte Kronen in der Kinderzahnmedizin 77

Katharina Bücher, Jan Pfisterer, Helen Schill, Reinhard Hickel, Jan Kühnisch

Inhalt

ix Inhalt

Schmerz- und Notfallbehandlung in der Kinderzahnheilkunde 85

Katharina­Bücher,­Jan­Pfisterer,­Roswitha­Heinrich-Weltzien,­Jan­Kühnisch

Endodontische Abszesse im Milchgebiss 95

Jan­Kühnisch,­Sven­Otto,­Katharina­Bücher,­Jan­Pfisterer,­Reinhard­Hickel,­

Roswitha­Heinrich-Weltzien

Lückenkontrolle nach vorzeitigem Milchzahnverlust – Strategien zur Vermeidung

eines sekundären Platzmangels 103

Anna­Ackermann,­Jacqueline­Esch

Vorzeitiger Milchzahnverlust und seine Folgen für die Gebissentwicklung aus

kieferorthopädischer Sicht 111

Karl-Friedrich Krey

Angststörungen und Zahnbehandlungsphobien 121

Torsten Glas

Behaviour Management in der Kinderzahnmedizin: Mehr als Tell – Show – Do! 131

Richard­Steffen,­Valeria­Diener­

Strukturstörungen des Zahnschmelzes und des Dentins

Teil 1: Grundlagen, Terminologie, Diagnostik und Klassifikation 139

Jan­Kühnisch,­Daniela­Mach,­Katharina­Bücher,­Hubertus­van­Waes,­Reinhard­Hickel,­

Roswitha­Heinrich-Weltzien­

Strukturstörungen des Zahnschmelzes und des Dentins

Teil 2: Klinisches Erscheinungsbild 149

Jan­Kühnisch,­Daniela­Mach,­Katharina­Bücher,­Jürgen­Manhart,­Reinhard­Hickel,­

Roswitha­Heinrich-Weltzien

x Inhalt

Therapie der Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation 163

Jan­Kühnisch,­Andreas­Keßler,­Katharina­Bücher,­Jan­Pfi­sterer,­Kerstin­Aurin,­Reinhard­Hickel,­

Roswitha­Heinrich-Weltzien

Therapie der Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation – funktioniert die Adhäsivtechnik? 173

Roswitha­Heinrich-Weltzien,­Jan­Kühnisch

Einzeitige CAD/CAM-Seitenzahn restauration bei einem 8-Jährigen mit

Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation 183

Jan­Pfi­sterer,­Andreas­Keßler,­Jan­Kühnisch

Bruxismus im Kindes- und Jugendalter 193

Christian Hirsch

Schwerpunkte bei der Behandlung von Patienten mit Behinderungen

und chronischen Erkrankungen 199

Katharina­Bücher,­Jan­Kühnisch,­Reinhard­Hickel,­Roswitha­Heinrich-Weltzien

1

Frühkindliche Karies –

Klinik, Ätiologie und Epidemiologie

Katrin Bekes

Einleitung

Die­ Mundgesundheit­ bildet­ neben­ der­ allgemeinen­ Ge- sundheit­einen­wichtigen­Eckpfeiler­für­die­ungehinderte­

Entwicklung­ eines­ Kindes­ und­ kann­ durch­ Störungen­

bzw.­Erkrankungen­negativ­beeinflusst­werden^3,35. So lei- den­Kinder­mit­Karies­nicht­nur­häufiger­an­Zahnschmer- zen,­Ess-­und­Sprachproblemen­sowie­Schmelzbildungs-­

und­ Zahnstellungsstörungen,­ sondern­ zeigen­ darüber­

hinaus­ein­erhöhtes­Kariesrisiko­im­bleibenden­Gebiss³. Eine­besonders­schwere­Form­der­Karies­stellt­die­früh- kindliche­ Karies­ („early­ childhood­ caries“,­ ECC)­ dar.­ Sie­

zählt­zu­den­häufigsten­Krankheiten­im­Kindesalter,­be- ginnt­schon­kurz­nach­Durchbruch­der­ersten­Milchzähne­

und­ ist­ durch­ eine­ besondere­ Ausprägung­ der­ Glattflä- chenkaries mit schnell fortschreitenden Läsionen sowie frühzeitiger­ Beteiligung­ der­ Pulpa­ gekennzeichnet³³ (Abb. 1).­Auch­in­Deutschland­muss­die­ECC­unverändert­

als­ ein­ ernsthaftes­ und­ ungelöstes­ Problem­ eingestuft­

werden,­obwohl­hier­in­der­Breite­der­zahnmedizinischen­

Versorgung insgesamt ein hohes Niveau erreicht wird.

Nomenklatur, Definition und Klassifikation

Schon­ 1862­ berichtete­ der­ amerikanische­ Arzt­ Abraham­

Jacobi²⁴­über­das­klinische­Bild­der­Karies­im­frühen­Kin- desalter,­die­er­bei­einem­seiner­eigenen­Kinder­beobachtet­

hatte.­70­Jahre­später­wies­Beltrami⁵­auf­„schwarze­Zähne­

bei­Kleinkindern“­(„les­dents­noires­des­tout-petits“)­hin­und­

machte so erneut auf diese Problematik aufmerksam. Im englischen Sprachraum stellte Fass¹⁹­1962­fest:­„Nothing­

is so shocking to a dentist as the examina tion of a child patient­suffering­from­rampant­caries.“­Dabei­verwendete­

er­den­Begriff­„nursing­bottle­mouth“,­um­das­Krankheits-

bild­zu­beschreiben,­und­rückte­bereits­den­häufigen­Kon- sum­kariogener­Getränke­aus­Saugerflaschen­in­den­Blick.­

Insbesondere in der englischsprachigen Literatur lässt sich eine­Vielzahl­weiterer­Termini­zur­Beschreibung­der­früh- kindlichen­Karies­sowie­ihrer­diagnostischen­Kriterien­fin- den.­ Dazu­ zählen­ „baby­ bottle­ tooth­ decay“,­ „baby­ bottle­

syndrome“,­„nursing­caries“,­„nursing­bottle­dental­caries“,­

„milk­bottle­caries“,­„early­childhood­dental­decay“,­„bottle­

mouth­caries“­und­„caries­of­the­incisors“1,8,15,18,23,30,38. Im deutschsprachigen­ Schrift­tum­ tauchen­ die­ Begriffe­

„Zuckerteekaries“­oder­„Flaschen­karies“­auf^40,41.

Es­wird­deutlich,­dass­die­meisten­dieser­Bezeichnun- gen­ explizit­ auf­ den­ exzessiven­ Gebrauch­ der­ Babyfla- sche­ bzw.­ auf­ das­ verlängerte­ Stillen­ fokussieren.­ Für­

eine­einheitliche­Beschreibung­des­Krankheitsbildes­wur- de­1994­auf­einem­von­den­Centers­for­Disease­Control­

and­Prevention­geförderten­Workshop­der­Ausdruck­„ear- ly­ childhood­ caries“­ vorgeschlagen,­ der­ die­ vielfältigen­

Aspekte­der­Erkrankung­(d.­h.­sozioökonomische,­verhal- tensbedingte­und­psychosoziale­Faktoren)­besser­reflektie- ren­ und­ ihr­ eine­ breitere­ Bedeutung­ zugestehen­ sollte,­

Abb. 1  Ausgeprägte­frühkindliche­Karies­aufgrund­des­

exzessiven Genusses von Fruchtsäften im Fläschchen

2

KINDERZAHNMEDIZIN

ECC­als­das­Vorliegen­von­mindestens­einer­kariösen­Lä- sion­(mit­oder­ohne­Kavitation)­bzw.­einer­wegen­Karies­

fehlenden­oder­gefüllten­Zahnfläche­im­Milchgebiss­ei- nes­bis­71­Monate­alten­Kindes³.­Eine­schwere­Form­der­

frühkindlichen­Ka­ries,­die­„severe­early­childhood­caries“­

(S-ECC),­ wird­ diagnostiziert,­ wenn­ Kleinkinder­ unter­

3 Jahren­mindestens­eine­Glattflächenkaries­aufweisen.­

Bei­3-­bis­5-Jährigen­stellt­man­diese­Diagnose­in­Abhän- gigkeit­vom­dmfs-Wert­der­oberen­Milchfrontzähne­bzw.­

des­Gesamtgebisses.­3-Jährige­mit­mehr­als­vier,­4-Jäh- rige­mit­mehr­als­fünf­und­5-Jährige­mit­mehr­als­sechs­

kariösen­Zahnflächen­fallen­in­diese­Kategorie³. An der numerischen­Einteilung­wurde­kritisiert,­dass­sie­das­Ver- teilungsmuster­nicht­berücksichtige³.

Klinisches Bild

Das­ klinische­ Bild­ der­ ECC­ kann­ in­ unterschiedliche­

Schweregrade­eingeteilt­werden,­welche­sich­vorwiegend­

am­Befallsmuster­orientieren.­Im­ersten­Stadium­weisen­

die­Zähne­nur­kreidig­weiße­Areale­(leichte­Demineralisati- onen)­auf.­Im­weiteren­Verlauf­kommt­es­zur­allmählichen­

Zerstörung­der­Zahnhartsubstanz²⁸.­Zu­Beginn­erkranken­

die­Glattflächen­der­oberen­Inzisivi.­Erste­Veränderungen­

sind­bei­betroffenen­Kindern­oft­schon­am­Ende­des­1. Le- bensjahres­ zu­ beobachten.­ Entsprechend­ der­ Durch- bruchs­­folge­der­Milchzähne­werden­im­2.­und­3.­Lebens- jahr­auch­die­Molaren­und­Eckzähne­involviert.­Die­oberen­

Inzisivi­sind­jedoch­bevorzugt­betroffen,­denn­sie­werden­

aufgrund der Lage des Saugers direkt mit den kariogenen Getränken­umspült.­Überdies­fehlt­an­den­oberen­Inzisivi­

die­schützende­Wirkung­des­Speichels,­da­sich­in­diesem­

Bereich­ keine­ Speicheldrüsen­ befinden.­ Die­ Unterkiefer- zähne­sind­an­fänglich­noch­durch­die­überlagernde­Zunge­

und­die­Speichelproduktion­geschützt³⁹. anstatt­die­alleinige­Ursache­in­unangemessenen­Ernäh-

rungsmethoden zu sehen²⁶. Im deutschsprachigen Raum­ist­der­Begriff­mit­„frühkindliche­Karies“­zu­über- setzen.­ Dieser­ Terminus­ hat­ bis­ heute­ Bestand,­ wurde­

jedoch­in­der­Literatur­teilweise­mit­der­Begründung­kriti- siert,­ dass­ er­ weder­ die­ Aggressi­vität­ der­ Erkrankung­

noch das Alter der betroffenen Kinder angemessen be- rücksichtige^13,23. So gibt es beispielsweise zwei weitere Begriffe,­ die­ auf­ der­ „Early­ Childhood­ Conference“­ am­

National­ Health­ Institute­ (USA)­ geprägt­ wurden:­ „ram- pant­infant“­und­„early­childhood­dental­decay“³⁷.

Bei­der­frühkindlichen­Karies­erfolgt­klassischerweise­

nach Wyne⁴²­eine­Unterteilung­in­drei­Typen,­welche­der­

Diagnosefindung­zugrunde­gelegt­werden­kann.­Eine­de- taillierte­Beschreibung­der­Kriterien­findet­sich­in­Tabelle­1.­

Die­ Abbildungen­ 2­ bis­ 4­ zeigen­ das­ klinische­ Erschei- nungsbild der unterschiedlichen Schweregrade.

Abweichend­von­der­Klassifikation­nach­Wyne­hat­sich­

heute­allgemein­die­Definition­der­American­Academy­of­

Pediatric Dentistry durchgesetzt. Diese beschreibt die

Abb. 2  Charakteristisches­Erscheinungsbild­einer­

frühkindlichen­Karies­vom­Typ­I­nach­Wyne⁴²: isolierte kariöse­Läsionen­an­den­Molaren­und/oder­den­Inzisivi

ECC-Typ I ECC-Typ II ECC-Typ III

Form mild bis moderat moderat bis schwer schwer

Kriterien isolierte­kariöse­Läsionen­an­Molaren­

und/oder Inzisivi Oberkiefer:­vestibuläre­und/oder­orale­

Läsionen­an­Glattflächen­der­Inzisivi,­

altersabhängig­auch­an­Molaren

kariöse­Läsionen­an­nahezu­allen­

Zähnen,­auch­untere­Inzisivi­betroffen Ursache mangelhafte­Mundhygiene,­kariogene­

Ernährung insbesondere Flaschenabusus mit

zuckerhaltigen Getränken mangelhafte­Mundhygiene,­hochgradig­

kariogene­Ernährung

Alter 2. bis 5. Lebensjahr ab­erstem­Milchzahn 3.­bis­5.­Lebensjahr

Tab. 1  Einteilung­der­ECC­nach­Wyne⁴²

3 Bekes Frühkindliche­Karies­–­Klinik,­Ätiologie­und­Epidemiologie

Abb. 3a bis d  Klinisches­Bild­einer­frühkindlichen­Karies­vom­Typ­II⁴²:­Kariesläsionen­an­den­Glattflächen­der­Inzisivi­

sowie­den­Molaren­im­Ober-­und­Unterkiefer­(a­und­b).­Die­Unterkieferfrontzähne­sind­kariesfrei.­Beim­zweiten­Patienten­

(c­und­d)­sind­die­zweiten­Milchmolaren­noch­nicht­eruptiert,­aber­die­übrigen­Zähne­zeigen­bereits­starke­kariöse­

Destruktionen­bzw.­massive­Plaqueauflagerungen c

a

d b

Abb. 4a bis d  Frühkindliche­Karies­vom­Typ­III­bei­einem­4-jährigen­(a­und­b)­bzw.­einem­3-jährigen­Patienten­(c­und d)⁴². An­allen­Zähnen­(sowohl­Ober-­als­auch­Unterkiefer)­finden­sich­kariöse­Läsionen

c a

d b

4

KINDERZAHNMEDIZIN

nicht­nur­auf­Kinder­mit­einem­niedrigen­sozioökonomi- schen Status beschränkt zu sein^11,31. So zeigen beispiels- weise­jüngste­Daten­aus­Australien,­dass­mehr­als­50 %­

der­6-jährigen­Kinder­Milchzahnkaries­aufweisen¹⁰. Auch in verschiedenen anderen Teilen der Welt werden hohe Zahlen­verzeichnet,­die­von­36 %­in­Griechenland³⁴­über­

45,8 %­in­Brasilien²¹,­51,9 %­in­Indien²⁷­und­64,7 ­in­Israel³² bis­zu­89,2 %­in­Katar² reichen.

Ätiologie

Wie bei jeder andere Kariesform ist auch das Ur- sachengeschehen­der­frühkindlichen­Karies­multifaktoriell­

bedingt und die Folge aus einem zeitlich bestimmten Zu- sammenspiel­ von­ kariogenen­ Mikro­organismen­ mit­ fer- mentierbaren Kohlenhydraten auf der kariesanfälligen Zahnoberfläche­(Wirt).­Zudem­gibt­es­bei­der­Entstehung­

der­ frühkindlichen­ Karies­ eine­ Vielzahl­ von­ zusätzlichen­

Risikofaktoren.­ So­ kön­nen­ ein­ niedriger­ sozioökonomi- scher­Status,­ein­Mi­grationshintergrund­der­Familien,­ein­

unzureichendes Gesundheitswissen und eine niedrige Schulbildung­bei­der­Entstehung­eine­unterstützende­Rolle­

spielen⁷.

Wirt (Milchzahn)

Milchzähne­weisen­makro-­und­mikrostrukturelle­Beson- derheiten­ auf,­ die­ nicht­ vernachlässigt­ werden­ dürfen.­

Die Zähne der ersten Dentition sind kleiner und zeigen im Vergleich zu den permanenten Zähnen eine geringere Schmelz- und Dentindicke²⁵. Ihr Schmelzmantel ist dabei an­keiner­Stelle­dicker­als­1­mm³⁶.­Darüber­hinaus­sind­

Milchzahnschmelz­ und­ -dentin­ aufgrund­ eines­ vermin- derten Calcium- und Phosphatgehaltes geringer minerali- siert als die Zahn hartsubstanzen der bleibenden Dentiti- on¹⁴.­Diese­beiden­Charakteristika­begründen­auch­das­

schnellere­Voranschreiten­der­Karies­im­Milchgebiss.

Mikroorganismen

Streptococcus mutans und Streptococcus sobrinus gel- ten­als­die­wichtigsten­kariogenen­Mikroorganismen⁹,­da­

sie­viele­virulente­Eigenschaften­besitzen,­welche­die­Ka- riogenität­ des­ Biofilms­ bestimmen.­ Neben­ ihrer­ Fähig- keit,­aus­kohlenhydrathaltigen­Nahrungsresten­insbeson- dere­ Milchsäure­ zu­ bilden,­ produzieren­ sie­ auch­

extrazelluläre­ Polysaccharide,­ die­ das­ weitere­ Plaque- wachstum­ ermöglichen⁷. So konnten Untersuchungen zeigen,­dass­Streptococcus­mutans­bei­Kindern­mit­ECC­

Epidemiologie

Die­ frühkindliche­ Karies­ betrifft­ Kinder­ auf­ der­ ganzen­

Welt­ und­ zählt­ nicht­ nur­ in­ Deutschland,­ sondern­ auch­

international­zu­den­häufigsten­chronischen­Erkrankun- gen­im­Kleinkind-­und­Vorschulalter.­Sie­kommt­fünfmal­

öfter­als­Asthma­und­siebenmal­öfter­als­Heuschnupfen­

vor. Die aktuellsten Daten¹⁷­belegen,­dass­in­Deutschland­

im Durchschnitt nach wie vor bei jedem zweiten Kind im Alter­ von­ 6­ Jahren­ eine­ Karieserkrankung­ vorliegt.­ Die­

„caries­decline“­scheint­damit­für­Deutschland­im­Milch- gebiss­zu­stagnieren.­Nahezu­die­Hälfte­der­Bundeslän- der­ zeigte­ im­ Vergleich­ zur­ letzten­ Erhebung­ aus­ dem­

Jahr­2009¹⁶­keine­weitere­Reduktion­des­Kariesaufkom- mens oder sogar einen leichten Anstieg. Der Sanierungs- grad­ in­ dieser­ Altersklasse­ ist­ weiterhin­ ungenügend,­

denn­43 %­der­kariösen­Milchzähne­sind­nicht­versorgt.

Erstmals­wurden­in­den­letzten­epidemiologischen­Be- gleituntersuchungen­auch­3-jährige­Kinder­erfasst.­Dazu­

liegen­ aus­ zehn­ Bundesländern­ bzw.­ Landes­arbeits- gemeinschaften­Daten­vor,­die­entweder­im­Rahmen­der­

Gesundheitsberichterstattung­ des­ Öffent­lichen­ Gesund- heitsdienstes oder als Untersuchungen in gezogenen Stichproben­generiert­wurden.­Mit­knapp­100.000­unter- suchten­Kindern­aus­verschiedenen­Regionen­Deutsch- lands­ konnte­ dabei­ ein­ annähernd­ repräsentatives­ Bild­

gezeichnet werden. Der durchschnittliche dmft-Wert be- trägt­demzufolge­0,48.­13,7 %­der­3-Jährigen­weisen­be- reits­ kariöse­ Zähne­ auf.­ Im­ Durchschnitt­ zeigen­ diese­

Kinder­3,57­betroffene­Zähne,­was­in­solch­einem­jungen­

Alter kaum ambulant behandelbar ist. Daher nimmt in dieser­ Gruppe­ die­ d-Komponente,­ die­ unbehandelte­

Defekt­karies,­ mit­ 73 %­ den­ größten­ Anteil­ am­ Karies- gesche­hen­ ein.­ Entsprechend­ ist­ der­ Sanierungsgrad­

sehr­niedrig­und­liegt­bei­26,1 %.

Zur weltweiten Prävalenz liegen heterogene Angaben vor.­Die­große­Varianz­basiert­auf­unterschiedlichen­Ein- flussfaktoren­ wie­ Kultur,­ Ethnizität,­ sozio­ökonomischer­

Status,­Lebensstil,­Ernährungsmuster­und­Mundhygiene­

sowie­ differierenden­ regionalen­ Einflüssen⁴.­ Einer­ kürz- lich­veröffentlichten­Übersichts­arbeit­zufolge­beträgt­die­

Prävalenz­der­ECC­zwischen­1­und­12 %­in­Industrienati- onen¹²­ und­ ca.­ 70 %­ in­ Entwicklungsländern­ sowie­ bei­

benachteiligten­ Bevölkerungsgruppen­ entwickelter­ Län- der⁴.­Die­welt­weite­Inzidenz­der­ECC­wird­mit­1,76­Milliar- den­ (95 %-Konfidenzintervall:­ 1,26­ bis­ 2,39­ Milliarden)­

beziffert²⁰.­ Interessanterweise­ scheint­ die­ ECC­ jedoch­

5 Bekes Frühkindliche­Karies­–­Klinik,­Ätiologie­und­Epidemiologie

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30 %­ der­ kultivierbaren­ Plaqueflora­ regelmäßig­ über- schritt,­während­diese­Keime­bei­Kindern­mit­vernachläs- sigbarer­bis­gar­keiner­Kariesaktivität­weniger­als­0,1 %­

der­Plaqueflora­ausmachten²⁹.

Ernährung

Neben­ der­ frühzeitigen­ Primärinfektion­ durch­ Mutans-­

Streptokokken spielt die unkontrollierte Substrat zufuhr aus­der­Nuckelflasche­mit­süßen­Getränken­eine­tragen- de­Rolle­bei­der­Entstehung­der­ECC.­Als­potenziell­zahn- schädigende­ Produkte­ sind­ hierbei­ vor­ allem­ gesüßte­

Tees sowie zucker- und säurehaltige Säfte zu nennen.

Zudem erfolgt die Flaschengabe oft nicht aufgrund von Durst­bzw.­Hunger,­sondern­aus­Langeweile­oder­Unlust­

in­ Ermüdungsphasen,­ als­ Einschlafhilfe,­ in­ nächtlichen­

Wachphasen und als Zwischenmahlzeit. Das hat eine Langzeitbenetzung­ der­ Milchzähne­ mit­ zahnschädigen- den­ Getränken­ zur­ Folge.­ Eine­ übermäßige­ Aufnahme­

dieser­Getränke­begünstigt­ebenso­den­Anstieg­der­o.­g.­

Säure­produ­zierenden­Mikroorganismen­auf­ein­patholo- gisches Niveau. Die permanente Säureproduktion an der Zahnoberfläche­ führt­ dann­ zur­ Demineralisation­ und­

schließlich zur Kavitation^6,22.

Fazit

Die­frühkindliche­Karies­stellt­ein­ernsthaftes­Problem­dar,­

das­auch­in­Deutschland­nicht­an­Aktualität­einge­büßt­hat.­

Sie­dominiert­mit­einer­zum­Teil­massiven­Gebisszerstö- rung­das­Gesamtkariesaufkommen,­ist­multifaktoriell­be- dingt und die Folge einer unkon trollierten Substratzufuhr in­ Kombination­ mit­ einer­ mangelhaften­ Mundhygiene­

beim Kleinkind.

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47

Die endodontische Therapie des Milchzahnes

Jan Kühnisch, Roswitha Heinrich-Weltzien

Kariesbefall und Folgen der unbe- handelten Karies im Milchgebiss

Karies­ist­trotz­der­jahrelangen­Verfügbarkeit­evidenzba- sierter­ Präventionsmaßnahmen­ weltweit­ die­ häufigste­

chronische­ Erkrankung­ im­ Kindesalter­ und­ geht­ für­ die­

Betroffenen­oft­mit­einer­deutlichen­Beeinträchtigung­der­

Lebensqualität einher^10,11.­ Eine­ besondere­ Herausforde- rung­stellt­dabei­die­frühkindliche­Karies­dar.­Das­erforder- liche Therapiespektrum reicht hier von konservierenden einschließlich­ endodontischer­ Maßnahmen­ bis­ hin­ zur­

Notwendigkeit von Zahnentfernungen. Gerade im Fall profunder­ kariöser­ Läsionen­ ist­ die­ Entscheidungsfin- dung oftmals nicht einfach und bedarf eines strukturier- ten­Vorgehens.­Erschwerend­kommt­hinzu,­dass­wesent- liche­ Entscheidungen­ ausschließlich­ anhand­ klinischer­

Parameter­getroffen­werden­können­und­ergänzende­pul- padiagnostische­ Verfahren­ nicht­ zur­ Verfügung­ stehen.­

Dies­wäre­jedoch­wünschenswert,­da­Dentinläsionen­am­

Milchzahn­ selbst­ mit­ einer­ moderaten­ Ausdehnung­ be- reits­ den­ Charakter­ profunder­ kariöser­ Läsionen­ haben.­

Der­ Grund­ hierfür­ liegt­ in­ der­ geringen­ Schmelz-Dentin-­

Dicke­ und­ dem­ weitlumigen­ Pulpakavum,­ was­ zu­ einer­

frühen­Mitbeteiligung­der­Milch­zahnpulpa­führt.­Nicht­zu­

vernachlässigen­ist­darüber­hinaus­bei­der­frühkindlichen­

Karies­ die­ rasche­ Karies­progression,­ welche­ der­ Milch- zahnpulpa­nur­wenig­Chancen­für­eine­adäquate­Reizant- wort lässt.

Notwendigkeit der Milchzahn- behandlung

Dass­die­Erhaltung­der­Milchzähne­bis­zur­physiologi- schen­Exfoliation­für­eine­störungsfreie­Gebissentwick- lung­des­Kindes­von­großer­Bedeutung­ist,­steht­außer­

Frage¹⁰.­ Die­ Behandlung­ kariöser­ Milchzähne­ beugt­

Zahnstellungsanomalien,­ Strukturstörungen­ an­ den­

bleibenden­ Zähnen,­ sprach-­ und­ kaufunktionellen­ Stö- rungen,­ ästhetischen­ Beeinträchtigungen­ als­ Folge­ ei- nes­ vorzeitigen­ Milchzahnverlustes­ sowie­ einer­ Ver- schlechterung der Allgemeingesundheit und der mundbezogenen Lebensqualität vor^10,17.­ Darüber­ hin- aus­ besteht­ eine­ direkte­ Beziehung­ zwischen­ dem­

Karies­befall­im­Milch-­und­im­bleibenden­Gebiss²⁸. Vor diesem­ Hintergrund­ und­ in­ Anbetracht­ der­ Tat­sache,­

dass­eine­Vielzahl­der­Milchzahndefekte­profunde­kariö- se­Läsionen­sind,­sollte­der­Zahnarzt­die­für­den­kariö- sen­Milchzahn­indizierten­Behandlungsverfahren­sicher­

und kompetent beherrschen.

Aktuell­wird­erneut­diskutiert,­dass­kariöse­Milchzäh- ne­auch­ohne­Behandlung­und­Schmerzsymp­tomatik­bei­

vielen Kindern exfolieren^19,24. Dieser Standpunkt ist je- doch­kritisch­zu­beurteilen,­da­die­ausschließliche­Fokus- sierung auf die Schmerzproble matik alle anderen Folgen der­Nichtbehandlung,­wie­z.­B.­den­fehlenden­Schutz­des­

Pulpa-Dentin-Systems­mit­der­Möglichkeit­der­Ausbildung­

(ir)reversibler­ Pul­pitiden,­ den­ Fortbestand­ des­ erhöhten­

Kariesrisikos,­die­Entwicklung­eines­Engstandes­und­die­

Beeinträchtigung­ der­ Lebensqualität­ der­ Kinder,­ unbe- rück­sichtigt­ lässt¹⁰. Das zeitgemäße Therapieziel sollte da­her­sein,­Form­und­Funktion­erkrankter­Milchzähne­bis­

zu­deren­physiologischer­Exfoliation­wiederherzustellen­

und­ sie­ damit­ zu­ erhalten,­ um­ möglichen­ Kariesfolgen­

wirksam­vorzubeugen.­Damit­jedoch­spätere­Misserfol- ge­ effektiv­ vermieden­ werden,­ ist­ je­de­ zahnbezogene­

Therapieentscheidung­ kritisch­ unter­ Berücksichtigung­

von Indikationen und Kontra indikationen zu stellen.

48

KINDERZAHNMEDIZIN

Die klinische Untersuchung sollte indikationsgerecht durch­die­röntgenologische­Diagnostik­ergänzt­werden.­

Bissflügelröntgenaufnahmen­liefern­dazu­Informationen­

über­ vorhandene­ kariöse­ Läsionen­ an­ Approximal-­ und­

Okklusalflächen,­Sekundärkaries,­die­Füllungsqualität­und­

vor­allem­die­Kariesprogression­in­Relation­zur­Pulpa.­Da­

die parodontalen Strukturen bei dieser Aufnahmetechnik in­der­Regel­nicht­mit­ab­gebildet­werden,­bedarf­es­des­

gezielten­Einsatzes­des­Einzelzahnfilms,­um­furkale­und­

apikale­ Entzündungen,­ interne­ Resorptionen­ bzw.­ den­

Stand der physiologischen Wurzelresorption valide ein- schätzen­zu­können.

Die­Grenze­für­endodontische­Behandlungsverfahren­

wird­ aufgrund­ der­ abnehmenden­ Reparationsleistung­

der­Milchzahnpulpa­mit­fortschreitender­physiologischer­

Wurzelresorption bei etwa einem Drittel der Wurzellänge gezogen^4,37.­ Für­ Milchfrontzähne­ liegt­ sie­ im­ Alter­ von­

etwa­4­bis­5­Jahren­und­für­Milcheckzähne­sowie­Milch- molaren­ zwischen­ dem­ 8.­ und­ 10.­ Lebensjahr.­ Bei­ der­

­Indikation­ zahnerhaltender­ Behandlungsmaßnahmen­

bzw.­der­Extraktion­von­ Milchzähnen­ sind­ zudem­ allge- meinmedizinische und individuelle Gesichtspunkte zu berücksichtigen.

Indikationen und Kontraindikationen zur Milchzahnendodontie

Neben­der­zahnbezogenen­Diagnose­(Tab.­1)­beeinflus- sen­das­Alter,­der­Stand­der­Gebissentwicklung,­der­Allge- meinzustand­ und­ der­ Ausprägungsgrad­ der­ frühkindli- chen Karies in der Dentition des Kindes maß geblich die Entscheidungsfindung­ zur­ Zahn­erhaltung­ oder­ -extrak- tion.­Ist­die­grundsätzliche­Erhal­tungs­fähigkeit­gegeben,­

gelten­als­weitere­wichtige­Voraussetzungen­für­die­An- wendung­aller­vital­erhaltenden­Verfahren­der­Milchzahn- endodontie die klinische Symptomlosigkeit und die nega- tive Schmerzanamnese des betreffenden Zahnes.

Allerdings­ist­anzumerken,­dass­dieser­klinische­Zustand­

bereits­mit­einer­reversiblen­oder­–­seltener­–­auch­irre- versiblen­Pulpitis­assoziiert­sein­kann­(Abb.­1a­bis­q)­und­

somit eine gewisse diagnostische Un sicherheit bedingt.

Aufbissbeschwerden,­Perkussions­empfindlichkeiten,­api- kale­ Druckdolenzen,­ Fistel­bil­dungen­ und­ erhöhte­ Zahn- beweglichkeiten sind Zeichen einer avitalen Pul pa und/

oder apikalen Parodontitis und damit sichere klinische Prädiktoren­für­eine­Kontraindikation­vital­er­haltender­end- odontischer Therapieverfahren^3,26,33,37.

Indikationen Kontraindikationen

Allgemein • ­Klinisch­symptomloser,­erhaltungsfähiger­und­

restaurierbarer­Milchzahn

• Gute Prognose

• Symptomatischer­bzw.­avitaler­Milchzahn

• Nicht erhaltungsfähiger bzw. nicht restaurierbarer Milchzahn

• Milchzahn­unmittelbar­vor­Exfoliation Caries-profunda-

Therapie • ­Kariös­bedingte­Kavitation­am­Milchzahn­­

(­Synonyme:­Caries­profunda,­pulpanahe­Karies)

• Positive Vitalität • ­Caries­profunda­mit­Pulpabeteiligung­­(schimmernde­

Pulpa,­Pulpaeröffnung­im­kariösen­Dentin)

• Irreversible­Pulpitis­(nicht­stillbare­Blutung) Direkte

Überkappung • Caries profunda mit Pulpabeteiligung im karies freien Dentin

• Komplizierte Kronenfraktur

• Positive Vitalität

Pulpotomie • ­Caries­profunda­mit­Pulpabeteiligung­­(schimmernde­

Pulpa,­Pulpaeröffnung­im­kariösen­Dentin)

• Komplizierte Kronenfraktur

• Positive Vitalität

• Irreversible­Pulpitis­(nicht­stillbare­Blutung)

• Akute bzw. chronische Parodontitis

• Apikale,­furkale­Parodontitis

• Interne­Resorptionen Wurzelkanal-

füllung • Caries profunda mit Pulpabeteiligung

• Komplizierte Kronenfraktur

• Irreversible Pulpitis

• ­Infiziertes­Pulpakavum­einschließlich­Pulpa­nekrose

• Akute bzw. chronische Parodontitis

• Apikale,­furkale­Parodontitis

• Interne­oder­externe­Resorptionen

• Nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum Tab. 1  Übersicht­über­Indikationen­und­Kontraindikationen­für­die­relevanten­Therapieverfahren­am­Milchzahn

49 Kühnisch,­Heinrich-Weltzien Die­endodontische­Therapie­des­Milchzahnes

j g d

k h e

l i f

a b c

Abb. 1a bis l  Pulpanahe­Caries­profunda­mit­irreversibler­Pulpitis­an­einem­unteren­zweiten­Milchmolaren.­Die­klinisch- röntgenologische­Untersuchung­ergab­eine­pulpanahe­Caries­profunda­(a­und­b).­Im­Anschluss­an­die­Gestaltung­der­­

Umrisskavität­(c)­wurde­die­selektive­Kariesexkavation­zuerst­in­der­Peripherie­der­Kavität­durchgeführt­(d).­Am­peri- pheren­Kavitätenboden­zeigte­sich­noch­kariöses­Dentin,­weshalb­nach­Matrizenanlage­(e)­die­Kariesexkavation­mit­

Handinstrumenten­fortgesetzt­wurde­(f).­Im­Zuge­der­Kariesexkavation­im­peripheren­Dentin­erfolgte­die­akzidentelle­

Eröffnung­der­Pulpa­im­kariösen­Dentin­(g).­Damit­wurde­die­Indikation­zur­Pulpotomie­gestellt.­Nach­Abtrag­des­

Pulpakammerdachs­und­Amputation­der­Kronenpulpa­(h­bis­j)­erfolgte­die­Blutstillung­mit­einem­trockenen­und­einem­

mit­Eisen-III-Sulfat­getränkten­Wattepellet­(k­und­l).­

50

KINDERZAHNMEDIZIN

charakterisierte man Karies als einen dynamischen Pro- zess,­ der­ durch­ Säure­ produzierende­ Mikroorganismen­

im­Biofilm­initiiert­und/oder­unterhalten­wird²⁵. Die Aktivi- tät­einer­kariösen­Läsion,­d.­h.­die­Wahrscheinlichkeit,­dass­

diese­ weiter­ fortschreitet­ oder­ stagniert,­ ist­ wesentlich­

durch­ die­ metabolische­ Aktivität­ des­ Biofilms­ determi- niert.­Frequenz­und­Häufigkeit­des­Zuckerkonsums,­die­

tägliche­Mund­hygiene­und­die­Fluoridverfügbarkeit­sind­

vom­Patienten­beeinflussbare­Faktoren,­welche­die­Akti- vität­ des­ Biofilms­ erhöhen­ oder­ erniedrigen­ können²⁵. Aus­therapeutischer­Sicht­unterstreicht­Edwina­Kidd­zum­

einen­die­Bedeutung­des­Biofilms­in­der­Kavität,­dessen­

Entfernung­wichtiger­ist­als­Karies­vollständig­bis­ins­kari- esfreie Dentin zu exkavieren. Zum anderen betont die Au- torin­die­Rolle,­die­ein­dichter­Kavitäten­verschluss­für­den­

Schutz des Dentins vor einer erneuten mikrobiologischen Kolonisation spielt.

In­den­vergangenen­Jahren­wurden­unterschiedlichs- te­Vorschläge­zum­Management­profunder­kariö­ser­Den- tinläsionen­ unterbreitet.­ Das­ Spektrum­ der­ Empfehlun- Zur­ Einschätzung­ der­ Prognose­ des­ Endodonts­ im­

Milchgebiss­haben­sich­einer­systematischen­Übersichts- arbeit­zufolge­fünf­Kriterien­als­überlegen­erwiesen⁴²: 1.­Schmerzen,

2. Entzündungen­der­parodontalen­Strukturen, 3.­pathologische­Zahnbeweglichkeiten, 4. pathologische­Radioluzenzen­und 5. pathologische Wurzelresorptionen.

Diese Kernkriterien dienen sowohl in der klinischen Pra- xis als auch in wissenschaftlichen Untersuchungen als wichtige­Anhaltspunkte,­um­die­Erfolgs-­und/oder­Miss- erfolgsraten­ endodontischer­ Behandlungs­maßnahmen­

im­Milchgebiss­beurteilen­zu­können.

Caries-profunda-Therapie

Im­Jahr­2004­wurde­mit­der­Publikation­von­Kidds­Bei- trag­„How­‚clean‘­must­a­cavity­be­before­restoration?“²³ eine­neue­Ära­in­der­Kariologie­eingeleitet.­In­der­Folge­

Abb. 1m bis q  Pulpanahe­Caries­profunda­mit­irreversibler­Pulpitis­an­einem­unteren­zweiten­Milchmolaren.­Da­nach­

der­ersten­Blutstillung­an­der­mesialen­Pulpa­keine­Blutstillung­erreicht­werden­konnte­(m),­wurden­im­Anschluss­an­

eine­geringfügige­Nachamputation­die­Schritte­der­Blutstillung­wiederholt­(n­und­o).­Auch­hier­kam­es­nicht­zu­einem­

vollständigen­Behandlungserfolg­(p),­weshalb­die­Diagnose­einer­irreversiblen­Pulpitis­gestellt­und­der­Zahn­extrahiert­

wurde­(q)

p q

m n o

51 Kühnisch,­Heinrich-Weltzien Die­endodontische­Therapie­des­Milchzahnes

Bei­Letzteren­wurde­kein­kariöses­Dentin­exkaviert,­son- dern­die­Kavitationen­an­den­Milchmolaren­wurden­ledig- lich­ durch­ Beseitigung­ überhängender­ Schmelzanteile­

für­ die­ mechanische­ Plaqueentfernung­ zugänglich­ ge- macht¹⁴.­Nach­Unter­richtung­der­Eltern­und­Kinder­in­ei- ner bukkolin gualen Zahnputztechnik erfolgte die Applika- tion­des­Fluoridlacks­Duraphat­(Fa.­CP­GABA,­Hamburg)­

in­die­Kavität.­Über­vergleichbare­klinische­Erfolgs­raten­

(~­90 %)­wurde­auch­nach­einer­konservativen­bzw.­ultra- konservativen­ Kariesexkavation­ bei­ profunden­ Milch- zahnläsionen berichtet^12,30.­ Eine­ Kosten-Wirksamkeits- Analyse­ergab,­dass­die­Hall-Technik­kostengünstiger­als­

die konventionelle Kariesexkava tion ist und dass das kon- ventionelle Vorgehen weniger gut abschnitt⁴¹. Weiterhin stellten­die­Autoren­fest,­dass­die­Pulpotomie­an­Milchmo- laren­ beim­ Risiko­ einer­ Pulpaexposition­erfolgreich­sein­

kann,­ jedoch­ aufwen­diger­ und­ mit­ zusätzlichen­ Kosten­

verbunden ist.

Immer­wieder­wird­die­Frage­nach­dem­Endpunkt­der­

Kariesexkavation­gestellt,­wobei­hier­bis­in­die­Ge­genwart­

unterschiedliche­Endpunkte­vorgeschlagen­werden.­Un- abhängig von der Kariesaktivität scheint der weitgehend trockene,­in­der­Regel­verfärbte­Kavitätenboden­mit­einer­

festen bis ledrigen Dentinkonsistenz ein akzeptabler kli- nischer Kompromiss zu sein²⁶.­Um­den­Endpunkt­objekti- vieren­zu­können,­wird­der­Einsatz­von­Instrumenten­oder­

Geräten­ diskutiert,­ die­ eine­ selbstlimitierende­ oder­

fluoreszenz­unterstützte­Kariesexkavation­ermöglichen¹⁵. Dazu­ zählen­ beispielsweise­ Polymerbohrer­ (P1,­ Komet­

Dental,­ Fa.­ Brasseler,­ Lemgo),­ deren­ Härte­ sich­ an­ der­

von­ erweichtem,­ nicht­ infiziertem,­ aber­ remi­neralisier- barem­ Dentin­ orientiert.­ Für­ das­ Vorgehen­ der­ fluores- zenzunterstützten­ Karieserkennung­ und­ -entfernung­

(„fluorescence-aided­ caries­ excavation“,­ FACE)­ sind­ die­

Systeme­ SIROInspect­ (Fa.­ Dentsply­ Sirona,­ Bensheim)­

und­ Facelight­ (Fa.­ W&H,­ Laufen)­ auf­ dem­ Dentalmarkt­

verfügbar.­Beide­Systeme­­setzen­auf­die­Visualisierung­

der­fluoreszierenden­Porphyrinverbindungen­des­bakteri- ell­infizierten­Dentins­und­damit­auf­die­Differenzierung­

zwischen­kariösem­und­kariesfreiem­Dentin.­Darüber­hi- naus­ermöglicht­die­Verwendung­von­Handexkavatoren­

gerade­ im­ Milchgebiss­ eine­ substanz-­ und­ pulpascho- nende­ Exkavation⁶.­ Für­ die­ definitive­ Restauration­ und­

die­ Inaktivierung­ des­ kariösen­ Prozesses­ ist­ entschei- dend,­dass­der­Kavitätenrand­zirkulär­eine­(adhäsive)­Fül- lungstherapie erlaubt¹⁵. Dabei stellt die selektive Karies- exkavation das zu favorisierende Vorgehen dar. Die Wahl gen­reicht­heute­einerseits­von­der­Non-Exkavation­bis­hin­

zur vollständigen Kariesentfernung und andererseits von der­Non-Restauration­bis­hin­zur­adhäsiven­Füllungsthera- pie. Während beispielsweise die Hall-Technik^20,21 gänzlich auf­die­Karies­exkavation­und­die­Biofilmentfernung­ver- zichtet,­folgen­andere­Ansätze­den­von­Kidd²³ formulier- ten­ restriktiveren­ Emp­fehlungen.­ Unabhängig­ davon­ be- einflussen­wei­tere­Aspekte­den­klinisch­relevanten­Schritt­

der­Exkavation.­Da­der­Schutz­des­Pulpa-Dentin-Komple- xes­nur­mit­einer­dichten­Restauration­möglich­ist,­besteht­

Einigkeit­ darüber,­ die­ Kavitäten­peripherie­ kariesfrei­ zu­

gestalten.­Mit­diesem­selektiven­Vorgehen­–­Herstellung­

der Kariesfreiheit in der Kavitätenperipherie und unvoll- ständige­Kariesexkavation­in­Pulpanähe­–­kristallisierte­

sich­in­den­vergangenen­Jahren­ein­praxisnaher­Kompro- miss heraus²⁶.­Das­Belassen­von­weitgehend­trockenem,­

verfärbtem­ und/oder­ ledrigem­ Dentin­ über­ der­ symp- tomlosen­ vitalen,­ nicht­ exponierten­ Pulpa­ wird­ heute­

mehrheitlich­befürwortet,­da­das­Vorgehen­mit­einer­Ar- retierung­bzw.­Chronifizierung­des­kariösen­Prozesses­ein- hergeht^36,40. Zudem kann auf diese Weise auch die Gefahr einer Pulpafrei legung reduziert werden^36,40.­Mit­der­Rück- besinnung auf ein restriktives Kariesmanagement folgt man­nach­fast­300­Jahren­erneut­den­Empfehlungen­von­

Fauchard⁹­dem­Spi­ritus­Rector­der­„coiffage­natural“.­Der­

wesentliche­ Unterschied­ besteht­ heute­ jedoch­ darin,­

dass­ die­ zur­ Verfügung­ stehenden­ Materialien­ einen­

dichten­Kavitätenverschluss­ermöglichen,­der­bei­diesem­

Therapieansatz eine Conditio sine qua non ist. Wie be- reits­zuvor­ausgeführt,­hat­sich­auch­hier­ein­Spektrum­

unterschiedlicher­Behandlungs­optionen­heraus­gebildet.

Ein­Beispiel­für­eine­abweichende­Vorgehensweise­ist­

die Hall-Technik^20,21,41. Die von Nora Hall inaugurierte Technik­für­Milchmolaren­mit­einer­Dentinkaries­basiert­auf­

der­Kenntnis­der­mikrobiellen­Keimreduk­tion,­die­bei­der­

schrittweisen Kariestherapie beobach tet wurde²¹. Die Hall-Technik zielt auf die Inaktivierung einer Dentinkaries ohne­Kariesexkavation­durch­Eingliederung­einer­konfek- tionierten Stahlkrone ab^20,21. In Deutschland wird die Hall-Technik vor allem von der Arbeitsgruppe um Splieth an der Universität Greifswald praktiziert und untersucht³⁸. Nach­ einer­ 1-jährigen­ Beobachtungsdauer­ ermittelten­

die­Autoren­eine­signifikant­höhere­Erfolgsrate­für­mit­der­

Hall-Technik­ behandelte­ Milchmolaren­ im­ Vergleich­ zu­

Milchmolaren,­die­nach­konventioneller­vollständiger­Kari- esexkavation­ mit­ einem­ Kompomer­ restau­riert­ wurden,­

sowie­für­noch­non-restaurativ­versorgte­Milchmolaren.­

52

KINDERZAHNMEDIZIN

Direkte Überkappung

Die­Indikation­zur­direkten­Überkappung­kann­unter­Ver- weis auf die heute zu favorisierende unvollständige bzw.

selektive­Kariesexkavation­zurückhaltend­diskutiert­wer- den^26,37.­Der­Grund­hierfür­liegt­darin,­dass­eine­punktför- mige Freilegung der Pulpa im kariesfreien Dentin nahezu nicht­ mehr­ stattfindet­ und­ sich­ allenfalls­ im­ kariösen­

Dentin beobachten lässt. In letzterer Situation ist eine Überkappung­ der­ Pulpa­perforation­ im­ kariösen­ Dentin­

kontraindiziert^3,18 und das Vorgehen der Vitalamputation in­ Erwägung­ zu­ ziehen.­ Wenn­ die­ Indikation­ zur­ Pul- paüberkappung­ besteht,­ werden­ heute­ bioaktive­ end- odontische­ Zemente­ wie­ z. B.­ Mineraltrioxidaggregat­

(MTA)­oder­Biodentine­(Fa.­Septodont,­Niederkassel)­ver- wendet^3,7.­Für­den­Erfolg­der­Behandlung­ist­darüber­hinaus­

eine­dichte­Restauration­des­Zahnhartsubstanzdefek­tes­

entscheidend.

Pulpotomie

Trotz Hinwendung zu einer unvollständigen bzw. selekti- ven Kariesentfernung zur Vermeidung der Pulpa freilegung bei einer Caries profunda stellt die Pulpotomie noch im- mer­eine­relevante­Behandlungsmaßnahme­im­Milchge- biss­dar.­Das­Verfahren­ist­bei­einer­Exposition­der­klinisch­

symptomlosen­ Pulpa­ (=­ reversible­ Pulpitis)­ im­ kariösen­

Dentin indiziert und zielt auf die Vitalerhaltung der radiku- lären­Pulpa­mit­der­Ausbildung­einer­Hartgewebsbrücke­

zwischen Pulpa und Wundverband ab. Die Pulpo tomie an Zähnen­mit­einer­irreversiblen­Pulpitis,­die­durch­eine­po- sitive Schmerzanamnese und eine schwer oder nicht still- bare­Blutung­charakterisiert­ist­(vgl.­Abb.­1a­bis­q),­geht­

mit­ niedrigeren­ Erfolgs­raten­ einher­ und­ sollte­ deshalb­

nicht­in­Betracht­gezogen­werden²⁶. Aus klinischer Sicht empfiehlt­es­sich,­neben­der­korrekten­Indikationsstellung­

drei­ relevante­ klinische­ Arbeitsschritte­ einzuhalten,­ um­

den­Erfolg­der­Pulpotomie­zu­sichern:

1.­Atraumatische Amputation der koronalen Pulpa. Nach Schaffung der Zugangskavität und vollständigem Ab- trag­des­Pulpakammerdachs­werden­für­die­Amputati- on der Kronenpulpa bevorzugt rotierende Diamant- schleifer­ eingesetzt.­ Diese­ sind­ aber­ im­ Bereich­ der­

Furkation­mit­Vorsicht­zu­verwenden,­um­keine­Hartge- websdefekte zu verursachen.

2. Blutstillung.­Dafür­hat­sich­Eisen-III-Sulfat­klinisch­be- währt.­Ziel­ist­es,­die­in­der­Regel­auftretende­Blutung­

des­ definitiven­ Füllungsmaterials­ für­ den­ Kavitätenver- schluss­ am­ Milchzahn­ orientiert­ sich­ an­ der­ Kavitä- tengröße­bzw.­-lage.­Während­bei­Klasse-I-­und­-II-Kavitä- ten­sowie­Frontzahnläsionen­die­adhäsive­Restauration­

bevorzugt wird⁵,­ sind­ konfektionierte­ Stahlkronen­ an­

großflächi­gen­Kavitäten­mit­und­ohne­Höckerverluste­an­

den­ Milchmolaren­ das­ Therapiemittel­ der­ Wahl.­ Stahl- kronen zeichnen sich bei einer Liegedauer von bis zu 5 Jahren­durch­eine­hohe­Erfolgsrate­(>­90 %)­aus³⁹.

Es­besteht­ein­allgemeiner­Konsens­darüber,­dass­aus­

klinischer,­ mikrobiologischer­ und­ pulpahistologischer­

Sicht­insbesondere­am­Milchzahn­der­einzeitigen­Karies- exkavation­der­Vorzug­gegenüber­einem­zweizeitigen­oder­

schrittweisen Vorgehen zu geben ist¹⁷. So konnte unab- hängig vom zur Abdeckung des Kavitätenbodens verwen- deten­Material­und­der­Zeit­bis­zur­Wiedereröffnung­der­

Kavität­ stets­ eine­ Ar­retierung­ der­ Restkaries­ bei­ einem­

dichten­Kavitäten­verschluss­beobachtet­werden.­Die­Rest- karies­zeichnet­sich­durch­eine­dunkelbraune­Verfärbung,­

Erhärtung­und­Austrocknung­des­Dentins­aus.­Morpholo- gisch­geht­die­Chronifizierung­der­Dentinläsion­mit­einer­

Reizdentinbildung­ und­ Dentinsklerosierung­ einher,­ was­

wiederum­zu­einer­Reduktion­der­Permeabilität­des­Rest- dentins­ führt.­ Mikrobiologisch­ verläuft­ der­ Chronifizie- rungsprozess­mit­einer­drastischen­Reduktion­der­Keim- besiedlung­in­der­kariösen­Läsion.­Unter­Berücksichtigung­

der­Kenntnis,­dass­der­kariöse­Prozess­durch­den­Biofilm­

unterhalten­wird,­ist­es­aus­biologischer­Sicht­verständlich,­

dass­der­Rest­besiedlung­des­Kavitätenbodens­bei­einem­

dichten­ Kavitätenverschluss­ weniger­ Bedeutung­ zu- kommt²².­Eine­geringe­Restbesiedlung­des­kariös­verän- derten­Dentins­von­10¹­bis­10²­Keimen­(CFU/ml)­wird­von­

der Pulpa gut toleriert und mit reparativen Leistungen be- antwortet^16,22.­Darüber­hinaus­kann­auch­bei­der­rigorosen­

Kariesexkavation bis ins gesunde Dentin kein keimfreier Kavitätenboden erzielt werden⁴¹. Auf grund der klinischen Vorzüge­ einer­ einzeitigen­ Vorgehensweise­ gerade­ am­

Milchzahn­bzw.­im­Kindesalter­sollte­sich­die­schrittweise­

Exkavation­nur­noch­auf­Ausnahmefälle­beschränken.

Als Fazit kann aus dem aktuellen Schrifttum eine Fa- vorisierung der Caries-profunda-Therapie im endodonti- schen­Behandlungsspektrum­von­Milchzähnen­abgeleitet­

werden. Damit hat sich bei Vorliegen einer klinisch symp- tomlosen Pulpa eine deutliche Verschie bung von der Pul- potomie zum pulpaerhaltenden Vorgehen vollzogen.

Dennoch haben die Pulpotomie und die Wurzelkanalbe- handlung­ihre­klinische­Berechtigung.