17. Münsterische Sozialrechtstagung Kooperationsfelder und Steuerungsmechanismen in GKV und PKV wer lernt von wem?

17. Münsterische Sozialrechtstagung

Kooperationsfelder und

Steuerungsmechanismen in GKV und PKV – wer lernt von wem?

11. November 2011 in Münster

Veranstalter:

Münsterische Sozialrechtsvereinigung e.V.

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17. Münsterische Sozialrechtstagung

Kooperationsfelder und Steuerungsmechanismen in GKV und PKV – wer lernt von wem?

11. November 2011 in Münster Veranstalter:

Münsterische Sozialrechtsvereinigung e.V.

17. Münsterische Sozialrechtstagung Kooperationsfelder und Steuerungs- mechanismen in GKV und PKV

– wer lernt von wem?

11. November 2011 in Münster

Veranstalter:

Münsterische Sozialrechtsvereinigung e.V.

Veröffentlichungen der Forschungsstelle für Versicherungswesen – Universität Münster mit Unterstützung des Vereins zur Förderung der Forschungsstelle für Versicherungswesen – Universität Münster e. V.

Münsteraner Reihe Band 126

Begründet von Prof. Dr. Dr. h. c. Helmut Kollhosser Herausgeber Prof. Dr. Heinrich Dörner

Prof. Dr. Dirk Ehlers Prof. Dr. Petra Pohlmann

Prof. Dr. Martin Schulze Schwienhorst Prof. Dr. Heinz-Dietrich Steinmeyer

© 2012 Verlag Versicherungswirtschaft GmbH Karlsruhe

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Herstellung printsystem GmbH Heimsheim ISSN 0937-518X

ISBN 978-3-89952-693-6

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie;

detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

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Vorwort

Das Nebeneinander von privater und gesetzlicher Krankenversiche- rung ist kennzeichnend für das deutsche System der Gesundheitssi- cherung. Private und gesetzliche Krankenversicherung folgen unter- schiedlichen Prinzipien und sind unterschiedlich ausgestaltet.

Gleichwohl sind sie andererseits vielfach miteinander verknüpft und beeinflussen sich wechselseitig. In der aktuellen Diskussion wird dieses Nebeneinander auch immer wieder grundsätzlich in Frage gestellt.

Auf zahlreichen Feldern kooperieren gesetzliche und private Kran- kenversicherung, es finden sich allerdings auch Konfliktfelder. Die unterschiedlichen Mechanismen Sachleistungsprinzip und Kosten- erstattungsprinzip bedingen eine unterschiedliche Steuerung und Steuerungsmöglichkeit. Dieses Bild wird noch komplexer dadurch, dass Formen der Kostenerstattung auch in der gesetzlichen Kran- kenversicherung zu finden sind und die gesetzlichen Krankenkas- sen mit den Wahltarifen Gestaltungsmöglichkeiten erhalten, die de- nen der privaten Krankenversicherung ähnlich sind. Die Vermittlung von Zusatzversicherungen verknüpft private und gesetzliche Kran- kenversicherung noch stärker.

All dies führt zu einem Wettbewerb beider Systeme, aber auch zu vermehrten Kooperationen sowie auch zu Verzerrungen.

Das System des Schutzes gegen Krankheit steht in Deutschland wie in anderen Ländern vor erheblichen Herausforderungen, die ei- ne Standortbestimmung der Systeme erforderlich machen. Die 17.

Münsterische Sozialrechtstagung, deren Referate in diesem Ta- gungsband veröffentlicht werden, hat sich deshalb dem Thema

„Kooperationsfelder und Steuerungsmechanismen in GKV und PKV“ gewidmet. Dabei wird das Nebeneinander von PKV und GKV allgemein angesprochen und es werden die unterschiedlichen Prin- zipien und Grundsätze herausgearbeitet. Weiterhin werden mögli- che Kooperationen aus aufsichtsrechtlicher Sicht bewertet, ebenso

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bestehende Kooperationen vor dem Hintergrund der damit gemach- ten praktischen Erfahrungen. Das Sachleistungsprinzip ermöglicht andere Steuerungsmechanismen, als es das Kostenerstattungs- prinzip vorsehen kann; deshalb ist es insbesondere interessant, die Steuerungsmöglichkeiten in der PKV zu untersuchen. Dies erfolgt im vorliegenden Band aus der allgemeinen Sicht der privaten Kran- kenversicherung, aber auch durch eine rechtliche und ökonomische Bewertung dieser Steuerungsmechanismen. Abschließend wird die Frage gestellt, ob die Grenzen zwischen GKV und PKV ver- schwimmen.

Die Thematik der 17. Münsterischen Sozialrechtstagung hat unver- mindert Bedeutung, auch angesichts der allgemeinen Diskussion zum Nebeneinander von privater und gesetzlicher Krankenversiche- rung.

Münster, im Oktober 2012 Prof. Dr. H.-D. Steinmeyer RA Dr. P. Wigge

RiSG D. Gebauer

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Inhaltsübersicht

Bewertung von Kooperationen der gesetzlichen Krankenversicherung mit der privaten

Krankenversicherung aus aufsichtsrechtlicher Sicht Dr. Maximilian Gaßner

Präsident des Bundesversicherungsamtes Thomas Reis

Referatsleiter im Bundesversicherungsamt 1 Steuerungsmechanismen der privaten

Krankenversicherung Stephan Hütt

Fachanwalt für Versicherungsrecht,

Partner in der Kanzlei Bach, Langheid, Dallmayr, Köln 17 Das Nebeneinander von GKV und PKV

Prof. Dr. Katharina von Koppenfels-Spies

Universität Freiburg 25 Die Leistungssteuerung in der PKV:

Rechtlicher Status quo Dr. Volker Leienbach

Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. 47 GKV und PKV: Verschwimmen die Grenzen?

Klaus Michel

Mitglied des Vorstands der LVM Versicherung 53 Bewertung bestehender Kooperationen

und Perspektiven für die Zukunft Thomas Sleutel

Geschäftsbereichsleiter

Marketing und Vertrieb, IKK classic 69 Ökonomische Bewertung der Leistungssteuerung

in der PKV

Prof. Dr. Jürgen Wasem, Kristin Höfinghoff

Universität Duisburg-Essen 81

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Bewertung von Kooperationen der gesetzlichen Krankenversicherung mit der privaten Kranken- versicherung aus aufsichtsrechtlicher Sicht

Dr. Maximilian Gaßner

Präsident des Bundesversicherungsamtes Thomas Reis

Referatsleiter im Bundesversicherungsamt

1. Trennung des öffentlichen Sektors vom privatwirtschaft- lichen Sektor auf dem Gebiet der Krankenversicherung

Kooperationen zwischen Trägern der gesetzlichen Krankenversi- cherung und der privaten Versicherungswirtschaft weisen in der deutschen Sozialgesetzgebung bislang noch keine gewachsene Tradition auf. Es handelt sich dabei vielmehr um eine neuere Ent- wicklung der vergangenen Jahre. In der Zeit davor, während der gesamten Dauer der Entwicklung unseres Systems der gesetzli- chen Krankenversicherung im vergangenen Jahrhundert war der Gesetzgeber bemüht, die Sphären derer, die des Schutzes der klassischen Sozialversicherung bedurften und derer, denen es der Staat zutraute, für das Risiko der Krankheit in eigener Verantwor- tung vorzusorgen, streng voneinander zu trennen.¹ Bis heute wird jeder Einzelne durch die Regelungen über die Versicherungspflicht und die Versicherungsfreiheit je nach Lebenssituation entweder au-

1 Gewisse Ansätze für einen individuelleren Leistungskatalog und damit Elemente, die der privaten Krankenversicherung vergleichbar sind, gab es noch bei den Ersatzkassen un- ter der Geltung der Reichsversicherungsordnung. Diese Besonderheiten resultierten noch aus der Entstehung der Ersatzkassen aus privaten Hilfskassen heraus, bevor eine kontinuierliche Anpassung der Ersatzkassen an die übrigen Krankenkassen erfolgte, die mit deren Eingliederung in das SGB V bei dessen Erlass durch das Gesundheitsreform- gesetz 1989 ihren Abschluss fand.

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tomatisch und ohne dies beeinflussen zu können versichertes Mit- glied einer gesetzlichen Krankenkasse oder bekommt den Zugang zu Krankenkassen verwehrt. Versicherte einer Krankenkasse, die sich bei grundlegender Veränderung ihrer Lebenssituation einmal dazu entschlossen haben, die gesetzliche Krankenversicherung zu verlassen, haben in der Regel nur sehr eingeschränkte Möglichkei- ten, wieder dort versichert zu werden.

Diese strenge Abgrenzung spiegelt sich auch im Bereich der Leis- tungen wieder. Als ordnungspolitisches Korrektiv zu der gesetzli- chen Zuweisung eines Großteils der Versicherten zu den Kranken- kassen sowie deren weitreichenden Möglichkeiten, als Körperschaf- ten des öffentlichen Rechts Zwangsbeiträge zu erheben und notfalls auch zu vollstrecken, ist es diesen – ebenfalls durch Gesetz (§ 30 Abs. 1 SGB IV) – verwehrt, die daraus resultierenden Vorteile zu nutzen, um sich als Anbieter allgemeiner Versicherungsleistungen am Markt zu etablieren. Den Krankenkassen ist es wie allen Trä- gern der gesetzlichen Sozialversicherung ausschließlich zur Erfül- lung ihrer gesetzlich vorgeschriebenen oder zugelassenen Aufga- ben erlaubt, Geschäfte zu führen und Mittel zu verwenden. Das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung hat allerdings auch noch weit nach dem Inkrafttreten des Fünften Buchs Sozialgesetz- buch im Jahr 1989 keinerlei Regelung enthalten, die eine wie auch immer geartete Zusammenarbeit einer Krankenkasse mit einem pri- vaten Versicherungsunternehmen ermöglicht hätte.

Folgerichtig hat auch der Bundesgerichtshof (BGH) einen ersten Versuch einer Zusammenarbeit zwischen einigen Ersatzkassen und verschiedenen Anbietern von Lebensversicherungen, die dazu dien- te, den Versicherten der Ersatzkassen günstige private Versiche- rungsverträge als Ersatz für das vom Gesetzgeber aus dem Katalog der gesetzlichen Krankenversicherung herausgenommene Sterbe- geld anzubieten, als wettbewerbswidrig eingestuft.² Dabei hat es

2 Urteil des BGH vom 19.1.1995, Az.: I ZR 41/93, näher ausgeführt unter Rz. 46 ff. nach Juris.

3 keine Rolle gespielt, dass die betroffenen Krankenkassen an der Durchführung der in Rede stehenden Versicherungsverträge nicht direkt beteiligt waren. Es war vielmehr hinreichend, dass die be- troffenen Krankenkassen diese Produkte angeboten, vermittelt und beworben haben.³ Der BGH hat in diesem Zusammenhang auch

§ 30 Abs. 1 SGB IV als eine Norm interpretiert, die dazu dient, den Bereich der Aufgabenerfüllung durch die gesetzliche Krankenversi- cherung von dem Bereich privatwirtschaftlicher Betätigung durch die am Markt agierenden Versicherungsunternehmen zu trennen.⁴ Die- se Grundentscheidungen des Gesetzgebers und ihre Konkretisie- rung durch die Rechtsprechung muss man im Hinterkopf haben, möchte man die Haltung des Bundesversicherungsamts als der Aufsichtsbehörde über die bundesunmittelbaren Krankenkassen angemessen würdigen, denn die Aufsicht nach dem Sozialgesetz- buch über die Sozialversicherungsträger ist eine reine Rechtsauf- sicht.

2. Zulassung von Kooperationen zwischen Krankenkassen und privaten Versicherungsunternehmen durch den Gesetzgeber: § 194 Absatz 1a SGB V

Die Möglichkeit der Krankenkassen, mit privaten Versicherungsun- ternehmen Kooperationen im klassischen Sinne einzugehen, be- steht demnach erst seit der Einfügung des Absatzes 1a in den

§ 194 SGB V durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzli- chen Krankenversicherung mit Wirkung vom 1. Januar 2003.⁵ Nach dieser Vorschrift kann jede Krankenkasse eine Regelung in ihre Satzung aufnehmen, die vorsieht, dass sie den Abschluss privater Zusatzversicherungsverträge vermittelt. Eine solche Satzungsrege- lung bestimmt ausschließlich über das „Ob“ einer Vermittlung und ist vom Verwaltungsrat, dem durch die Mitglieder gewählten Be- schluss- und Normsetzungsgremium der Krankenkasse zu be-

3 BGH a.a.O. Rz. 43 nach Juris.

4 BGH a.a.O. unter Rz. 49 nach Juris.

5 Artikel I Nr. 136 GMG, BGBl. I 2003, S. 2190 ff. (S. 2228).