Kollagenquervernetzung mit UVA-Licht und Riboflavin Register Basisbogen
Erhebungsdatum: TT MM JJ Geburtsjahr:
Zentrumsnummer: Patientennummer: Geschlecht: weiblich männlich
Ausgangsbefund Rechtes Auge Linkes Auge
Datum Erstdiagnose Keratokonus TT MM JJ TT MM JJ
Diagnose Verdacht auf gesichert Verdacht auf gesichert evtl. Datum einer früheren
Kollagenquervernetzung
TT MM JJ TT MM JJ
Visus sc
Visus mit Brillengläsern Sph - Cyl ° = Sph - Cyl ° = Visus mit Kontaktlinse Sph - Cyl ° = Sph - Cyl ° = (simulierte) maximale Keratometrie dpt. Ax dpt. Ax (simulierte) minimale Keratometrie dpt. Ax dpt. Ax
Pachymetrie (minimal) µm µm
Endothelzellzahl (zentral) /mm² /mm²
Hornhauttrübung
0 = keine
0,5 = gerade eben an der Spaltlampe zu erkennen 1 = deutlich an der Spaltlampe zu erkennen 2 = visusmindernd
3 = Irisdetails verdeckend
0 0,5 1 2 3 0 0,5 1 2 3
Bisher Kontaktlinsen getragen? weiche formstabile PMMA nein weiche formstabile PMMA nein Jetzt Kontaktlinsenintoleranz? ja nein ja nein
In diesem Feld bitte weitere pathologische Befunde und Operationen vor Studienbeginn eintragen
Systemerkrankungen: Diabetes Typ ___ (I/II) Atopie Trisomie 21 andere ________________
Augenbefunde:
R L R L R L R L
keine Vogt Striae Glaukom Strabismus
Katarakt Endotheliopathie Hornhautödem Amblyopie
Bandkeratopathie andere: ________________________________________________________________
Augenoperationen:
keine perforier. Keratoplastik lamelläre Keratoplastik Katarakt-Extraktion
LASIK PRK/LASEK/EPI-LASIK radiäre Keratotomie astigmat. Keratotomie
andere Operationen:________________________________________________________________________________
KollagenquervernetzuNG: Rechtes Auge Linkes Auge
Datum der Therapie TT MM JJ TT MM JJ
Indikation Keratokonus/Keratektasie
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Verdacht auf gesichert
Keratokonus/Keratektasie
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Verdacht auf gesichert Schema 0,1% Riboflavin in Dextranlösung alle 2 min über 30
min, dann Beleuchtung mit Licht der Wellenlänge 365 nm;
Intensität 3,0 ± 0,3 mW/cm² in 5 cm Entfernung
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0,1% Riboflavin in Dextranlösung alle 2 min über 30 min, dann Beleuchtung mit Licht der Wellenlänge 365 nm;
Intensität 3,0 ± 0,3 mW/cm² in 5 cm Entfernung
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Bitte den ausgefüllten Bogen per Fax schicken an Fax: 0251 / 987 7898 Bei Rückfragen wenden Sie sich bitte an:
Kollagenquervernetzung-Register der DOG Sektion Kornea,
Dr. med. Suphi Taneri, Tel.: 0251/9877890, info@refraktives-zentrum.de Augenklinik am St. FranziskusHospital, Zentrum für Refraktive Chirurgie, Münster
Hier bitte Praxisstempel!
