er zweite internationale Kon- greß der International Society for Apheresis (ISFA) fand vom 15. bis 18. April 1999 in Saar- brücken statt. Vor allem neuere klini- sche Ergebnisse, die mit den verschie- densten Apheresetechniken gewon- nen werden konnten, wurden vorge- stellt. Zwei Hauptthemen waren die spezifische Entfernung von Autoanti- körpern bei Autoimmunerkrankun- gen und die Cholesterinreduktion.
Gerade bei den Autoimmun- krankheiten wurden mit der Aphe- resetherapie in den letzten Jahren sehr gute Erfolge erzielt. Furst, Seatt- le, USA, konnte in 46 Prozent der schwersten Verläufe einer therapie- resistenten rheumatoiden Arthritis (RA) mit der Immunadsorption (IA) (Prosorba, Protein-A-Säulen) eine Remission erreichen, ebenso in 78 Prozent zunächst konservativ behan- delter Patienten, die nicht auf diese Therapie ansprachen. Haupt, Köln, führte bei elf Patienten mit Guillain- Barré-Syndrom (GBS) einen thera- peutischen Plasmaaustausch (TPE) durch und behandelte 13 Patienten mit IA (Polyvinyladsorptionssäulen, Asahi, Japan). Die Ergebnisse beider Verfahren waren vergleichbar, doch gibt Haupt der IA den Vorzug, da hier auf die Substitution von Fremdeiweiß verzichtet werden kann.
Über eine neue und sehr erfolg- versprechende Indikation der dilata- tiven Kardiomyopathie (DCM) be- richtete Dörfel, Berlin. Von 13 Pati- enten mit DCM und schwerer koro- narer Herzkrankheit (KHK) wurden sechs einer IA-Therapie unterzogen, während sieben als Kontrollgruppe fungierten. Alle Patienten erhielten zusätzlich Digitalispräparate, ACE- (angiotensin converting enzyme-)In- hibitoren und Diuretika. Zunächst an drei aufeinander folgenden Tagen, danach in wöchentlichen und monat- lichen Abständen, wurden IA-Be- handlungen durchgeführt. Dieses Therapieschema wurde über drei Monate beibehalten. Nach jedem Therapieintervall erfolgte die Substi-
tution von 0,5 g/kg KG eines IgG- Präparates. Die Untersuchungen er- gaben, daß die IA eine zusätzliche Therapie zur Stabilisierung der Hä- modynamik bei Patienten mit schwe- rer DCM darstellt, und vor allem mit wenigen Behandlungen eine eindeu- tige und anhaltende Besserung erzielt werden kann.
Remission durch Apherese
Ein neues immunmodulatori- sches Therapieregime mit IA (IgG- Therasorp-Säulen) stellte Zeitler, Bonn, vor. Er behandelte 13 Patien- ten mit erworbener Hämophilie, le- bensbedrohlichen Blutungsneigun- gen und erhöhten Antikörpertitern mit IA und anschließender IgG-Sub- stitution. Mit dieser Therapie konnte er die Immunintoleranz durchbre- chen und die Antikörpertiter dra- stisch absenken. Ähnliche Ergebnis- se erzielte Freiburghaus, Malmö, Schweden mit Protein-A-Säulen bei Hämophilie-Patienten. Über Erfah- rungen mit der IA als Langzeitbe- handlung bei hoch sensibilisierten nierentransplantierten Patienten be- richtete Derfler, Wien, Österreich.
Bei acht Patienten mit hohem HLA- Antikörpertiter konnte er mit der IgG-IA eine Reduktion von über 80 Prozent der HLA-(human leukocyte antigen-)Antikörper erreichen, und somit selbst bei Hochrisikopatienten die Transplantatfunktion erhalten.
Kern, Erlangen, führte bei 39 Patien- ten mit systemischem Lupus erythe- matosus (SLE) eine immunsuppres- sive Therapie (n = 18) oder ein TPE mit oder ohne Cyclophosphamid (n = 21) durch. Bei Patienten, die mit TPE behandelt wurden, konnte die immunsuppressive Therapie, wenn auch bei einer längeren Remissions- phase, drastisch eingespart werden.
Ein neues IA-Verfahren ist die C1q-Immunadsorption (Adsorpti- onsverfahren mit speziellen Säulen, die C1q binden können). Pfueller,
Berlin, setzte die C1q-IA bei acht Pa- tienten mit SLE ein. Er kam zu dem Ergebnis, daß mit der C1q-IA bei SLE-Patienten ausreichend Fi- bronectin-IgG-Komplexe entfernt werden können. Mit TPE und intra- venöser Immunglobulingabe stellt sich bei Autoimmunerkrankungen laut Nydegger, Zürich, ein synergisti- scher Effekt ein.
Nach Pineda, Rochester, USA, zeigt sich die Immunmodulation durch Apherese in Wirkungen auf Antikör- per, Antigene und Immunkomplexe, sowie einer Beeinflussung der T-Zel- len. Schneidewind, Rostock unter- suchte die Änderungen in der Lym- phozytensubpopulation während der Apherese-Behandlungen und fand, daß die Protein-A-IA eine Immunmo- dulation in verschiedenen Autoimmu- nerkrankungen bewirken kann, was für die weitere Therapie bedeutsam ist. Toepfer, München, untersuchte die Immunglobulinproduktion im peri- pheren Blut nach IgG-IA. Er regi- strierte unter IA eine Aktivierung der B-Lymphozyten. Dies wird für die im- munsuppressive Therapie zur Kon- trolle der Immunglobulinproduktion von Bedeutung sein. Matic, Rostock, konnte zeigen, daß durch die Entfer- nung von Autoantikörpern mit der IA langanhaltende Remissionen erzielt werden können.
Immunadsorption bei systemischem Lupus erythematosus
Wie Braun, Tübingen, zeigte, können durch IA mit Protein A, ne- ben Antikörpern (AK) und zirkulie- renden Immunkomplexen, krank- heitsrelevante Autoantigene bei SLE- Patienten in ausreichendem Maß eli- miniert werden. Eine selektive IA mit Dextransulfatcellulose-Säulen (Sele- sorb, Kaneka, Japan), setzte Suzuki, Saitama, Japan, bei vier Patienten mit SLE ein. Mit einer Plasmabehandlung von vier Litern in einer Sitzung pro Woche erreichte er effektiv die Ent- fernung der DNS-AK-Titer. Perniok, A-3309
M E D I Z I N KONGRESSBERICHT
Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 51–52, 27. Dezember 1999 (41)
Apheresetechniken
Therapiealternativen bei Autoimmunerkrankungen
D
Düsseldorf, behandelte sieben Patien- ten mit schwerem SLE und Lupus- nephritis, neben der konservativen Therapie mit Kortison und Cyclo- phosphamid, zusätzlich mit einer großvolumigen IgG-IA. Bei fünf der Patienten mit schwerer Nierenbeteili- gung und vorausgegangener Cyclo- phosphamid-Pulstherapie konnte mit der IA eine Besserung der Lupus- nephritis erzielt werden.
In der Therapie von Patienten mit SLE wurden von Gaubitz, Mün- ster, zwei Adsorber miteinander ver- glichen. 20 Patienten mit SLE, die nicht auf die konservative Thera- pie ausreichend ansprachen, wurden mit Phenylalanin-Säulen (IMPH-350, Asahi, Japan) oder mit den IgG-Säu- len behandelt. Mit Hilfe der IgG-IA konnten bis zu 73 Prozent der SLE- spezifischen AK, gegenüber 53 Pro- zent mit den IMPH-350, eliminiert werden. Gaubitz empfiehlt beim akti- ven SLE die IA in Kombination mit einer Immunsuppression.
Apherese bei neurologischen Autoimmunerkrankungen Bei verschiedenen neurologi- schen Erkrankungen, die unter ande- rem auf einem Autoimmungeschehen beruhen, wie beispielsweise Multiple Sklerose (MS), Guillain-Barré-Syn- drom (GBS), Myasthenia gravis (MG), Polyneuropathie und IgM-Pa- raproteinämie, sind die Apheresever- fahren, auch als chronische Behand- lungsform, sehr erfolgversprechend.
Pineda, Rochester, USA stellte eine Doppelblindstudie über Apherese bei der Multiplen Sklerose (MS) vor und Khatri, Milwaukee, USA, konnte be- sonders bei akuten Schüben aber auch bei chronisch progredienten Verläu- fen der MS große Erfolge aufzeigen.
Haupt berichtete von einer kon- trollierten Studie mit 45 GBS-Patien- ten in der elf Patienten mit TPE, 13 Patienten mit selektiver Adsorption mit Asahi-Säulen TR350 und 21 Pati- enten mit einer Kombinationsthera- pie aus selektiver Adsorption und anschließender IgG-Substitution be- handelt wurden. Die klinischen Er- gebnisse waren mit der Kombinati- onstherapie laut Haupt, signifikant besser, als die mit den beiden übrigen Therapien.
Eine Übersicht über den TPE bei neurologischen Erkrankungen in Japan von Shibuya, Nagasaki, Japan, zeigte, daß besonders GBS, CIDP, MG, MS mit TPE behandelt werden.
Koh, Tokyo, Japan, konnte bei der chronischen inflammatorischen de- myelinisierenden Polyneuropathie (CIDP) mit TPE und IA in den mei- sten Fällen eine Besserung erzielen.
Ähnliche Ergebnisse erhielt Toepfer mit der IA bei der peripheren Neu- ropathie, die mit einer monoklo- nalen IgM-Paraproteinämie einher- ging.
LDL-Apherese
Ein weiteres Hauptthema des Kongresses war die LDL-Apherese, das heißt die Cholesterinentfernung aus dem Blut mittels Filtern oder Ad- sorptionssäulen. LDL-Apheresever- fahren, wie beispielsweise HELP-, Dextransulfatverfahren, Kaskadenfil- tration und die verschiedenen IA- Verfahren verfügen über eine ausrei- chende Effektivität. Agishi, Tokyo, Japan, berichtete über die Auswir- kungen der multifaktoriellen Effekte der LDL-Apherese auf die Gefäßer- krankungen, die unter anderem durch die Cholesterinentfernung eine Be- einflussung beziehungsweise Beseiti- gung der Plaques, durch die Bradiki- ninfreisetzung eine Gefäßerweiterung und durch die Fibrinectinentfernung eine Verminderung der Gefäßsklero- sierung bewirken können. Bei Pati- enten mit heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie (FH) erhielt Kawaguchi, Osaka, Japan mit der Langzeittherapie mit LDL-Apherese signifikant bessere Ergebnisse als bei Patienten, die nur medikamentös be- handelt wurden.
Schiel, Homburg, verglich die Ergebnisse der LDL-Apherese vier verschiedener Verfahren: Von insge- samt 33 Patienten mit FH und KHK wurden 28 mit der Dextransulfatad- sorption, zwei mit der LDL-IA, zwei mit dem DALI- (direct adsorption of lipoproteins-)Verfahren und ein Patient mit der Lp(a)-IA behandelt.
Alle Verfahren zeigten eine ähnli- che Effektivität, allerdings konnte mit der Lp(a)-IA mit fast 60 Pro- zent die größte Menge Lipoprotein (a)
[Lp(a)] entfernt werden. Mit der Dex- transulfatadsorption bei Dialyse-Pa- tienten mit schweren diabetischen Neuropathien konnte Sasaki, Osaka, Japan, bei einigen schweren Verläu- fen eine Besserung erzielen. Die Wir- kungsweise ist allerdings noch nicht geklärt.
Jäger, München, berichtete über die Anwendung des HELP-Verfah- rens (heparin mediated extracorpo- real LDL precipitation) bei der FH.
Seit 1984 wurden insgesamt 120 000 Behandlungen durchgeführt. Durch die Entfernung der Cholesterine und Gerinnungsfaktoren wie F, V, VII, VIII, von Willebrand Faktor, XIII, Thrombin und Fibrinogen, werden neben der Gefäßsklerose auch ande- re durchblutungshemmende Phä- nomene positiv beeinflußt.
Besondere Beachtung fanden die Therapieergebnisse bei Hyperli- pidämien mit erhöhtem Lipoprotein (a) oder Homozystinämien mit der IA. Die Reduktion von Lp(a) bei der FH mittels LDL-IA (Therasorb) wurde von Banyai-Falger, Wien, un- tersucht. Mit einer Behandlung konnten die Lp(a)-Werte um 72 Pro- zent gesenkt werden. Bei allen Pati- enten besserte sich die KHK.
Bosch, München, berichtete über eine Langzeitstudie bei 49 Patien- ten mit FH, bei denen durchschnitt- lich 23 LDL-Apheresen mit dem DALI-Verfahren durchgeführt wur- den. Neben einer Senkung des LDL- C um 69 Prozent, wurde auch das Lp(a) um 61 Prozent abgesenkt. Drae- ger, Stralsund, zeigte an drei Patienten, die mit dem HELP- und DALI-Verfahren behandelt wurden, daß beide Verfahren in der Langzeit- behandlung der FH etwa gleich effek- tiv sind.
Den Einfluß der LDL-Apherese bei der FH auf die antioxidativen Sub- stanzen im Blut untersuchte Schramey- er-Wernecke, Hamburg. Das HELP- und das DALI-Verfahren wurden mit- einander verglichen. Beide Verfahren beeinflußten die lipophilischen, nicht jedoch die hydrophilischen Antioxi- danzien.
Priv.-Doz. Dr. med.
Rolf Bambauer Ringstraße 7
66424 Homburg/Saar A-3310
M E D I Z I N KONGRESSBERICHT
(42) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 51–52, 27. Dezember 1999
