M E D". 1 Z 1 N DISKUSSION
Somatischer Gentransfer und Gentherapie Prinzipien und Perspektiven
Aufklärung nötig
Es ist anzumerken, daß vor jeder In-vivo-Anwendung genetisch verän- derter Zellen, die mit einem retrovi- ralen Vektor transfiziert worden sind, umfangreiche Testbatterien durchge- führt werden. Nach den strengen Vor- schriften des Recombinant DNA Ad- visory Committee (RAC) (1) und der Food and Drug Administration (FDA) (2) werden diese Zellen und Kulturmedien auf Helfer-Viren und replikationskompetente Retroviren überprüft. Zusätzlich wird der S + L- Assay auf ecotrope, xenotrope und amphotrope Viren als weiterer Si- cherheitstest durchgeführt. Nur An- sätze mit eindeutig negativem Tester- gebnis bei den genannten Untersu- chungen sind zur Therapie zugelas- sen. In der Gruppe von Frech Ander- son am NIH, die die größte Erfahrung mit retroviralem Gentransfer besitzt, sind bisher keine Nebenwirkungen bei der Anwendung beim Menschen bekannt geworden, die durch diese Methode zu erklären gewesen wären.
Es ist bisher nicht vom Auftreten ma- ligner Erkrankungen durch veränder- te Eigenschaften eines replikati- onsdefekten retroviralen Vektors be- richtet worden (3). Dennoch ist die Möglichkeit gerade zur Entwicklung von T-Zell-Lymphomen bei Verwen- dung dieser Vektoren potentiell gege- ben, wie es Tierversuche zeigten. Wis- senschaftler des NIH publizierten be- reits 1992, daß sich bei Affen T-Zell- Lymphome nach einer Knochen- marktransplantation und Gentransfer mit einem Helfervirus kontaminier- ten Vektor entwickelten (4).
Während 1992 nur elf Genthera- pieprotokolle zur Anwendung ka- men, laufen derzeit weltweit mehr als 100 klinische Versuche, jedoch nur zwei deutsche Zentren sind in diesem Gebiet tätig (5).
Die Autoren fordern von Politik und Gesellschaft, die notwendigen Grundsätze zur Anwendung der so- matischen Gentherapie zu schaffen.
Vorausgehen muß, daß Politik und Gesellschaft, aber auch die Mehrzahl der Mediziner, über die grundlegen- den Methoden und auch Gefahren vorurteilsfrei informiert werden, da- mit irrationale Vorstellungen über diese Therapieform aus der Welt geschafft werden. Während die Ak-
Zu dem Beitrag von Dr. med. Christopher Baum und Prof. Dr. phi
Wolfram Ostertag in Heft 46/1994
zeptanz der Gentherapie bei betroffe- nen Patienten, zum Beispiel im onko- logischen Bereich, sehr hoch ist (6), wird die Gentherapie und auch Gen- technologie von der Gesellschaft überwiegend als bedrohlich angese- hen, was im anglo-amerikanischen Sprachraum zum Begriff der „German angst" für dieses Verhalten geführt hat. Ansätze für eine verstärkte Auf- klärungsarbeit über das Wesen der molekularbiologischen Forschung sind vorhanden. Gelingt es nicht, eine höhere Akzeptanz der Gentherapie in der Gesamtgesellschaft zu errei- chen.so wird Deutschland langfristig auch auf diesem Gebiet den interna- tionalen Anschluß verlieren.
Um diesen Anschluß zu halten, sind bürokratische Hemmnisse abzu- bauen. Deshalb ist der Vorschlag der Autoren zur Einrichtung einer Bund/Länderarbeitsgruppe Genthe- rapie eher hinderlich, als daß er der Förderung dieser Therapieform die- nen würde. So existiert bereits die Zentrale Kommission der Bundes- ärztekammer zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Gentherapie, die 1989 Richtlinien zur Gentherapie beim Menschen vorlegte (8). Jedem Experiment im Bereich der Genthe- rapie sind In-vitro-Versuche vorge- schaltet, die die Zentrale Kommissi- on für biologische Sicherheit prüft.
An allen deutschen Zentren bestehen Ethikkommissionen, die sich mit den Protokollen bei gentherapeutischen
Therapieansätzen befassen. Auf in- ternationaler Ebene bestehen seit 1987 die Empfehlungen des Europäi- schen Medical Research Council zur Gentherapie sowie die strengen Richtlinien der amerikanischen FDA und RAC (1, 2). Es wäre nicht sinn- voll, noch eine Kommission ins Le- ben zu rufen, „um die Arbeit der be- reits bestehenden Kommissionen zu koordinieren", sondern es ist not- wendig, die bestehenden Instrumente zu verbessern und zu ergänzen. Neue Kommissionen führen nicht dazu, die gesellschaftliche Akzeptanz einer vielversprechenden Therapieform zu verbessern.
Literatur beim Verfasser
Dr. med. Dipl.-Biol. Godehard Obst Kreiskrankenhaus Burgwedel Akademisches Lehrkrankenhaus der Medizinischen Hochschule Hannover 30929 Burgwedel
Schlußwort
Wir unterstützen die Ausführun- gen zur biologischen Sicherheit. Sie spiegeln common sense in der Ver- wendung retroviraler Transduktions- verfahren wider, die gegenwärtig das bestcharakterisierte Gentransfersy- stem darstellen. Sie zeigen auch, daß eine ultimative Abschätzung der bio- logischen Sicherheit somatischen Gentransfers gegenwärtig nicht gege- ben werden kann. Hier liegt, wie er- wähnt, ein wesentliches Arbeitsgebiet der Grundlagenforschung.
Eine Fehleinschätzung ist die Aussage, daß nur zwei deutsche Zen- tren auf dem Gebiet des somatischen Gentransfers tätig seien. Vielmehr zeigen Erfahrungen von Drittmittel- ausschreibungen, daß nahezu alle mo- lekulargenetischen Großforschungs- zentren und Medizinischen Hoch- schulen sich mit Gentransferfragen intensiv auseinandersetzen. Wir blei- ben daher bei der von uns vertretenen
A-3074 (66) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 45, 10. November 1995
MEDIZIN
Ansicht, daß die Einrichtung einer zentralen Kommission nicht nur von Nutzen, sondern sogar notwendig ist.
Diese hätte, wie bereits geschildert, zur Aufgabe, lokalen Ethikkommis- sionen beratend zur Seite zu stehen, um eine Einbindung nationaler in in- ternationale Sicherheitsstandards zu erreichen. Es liegt uns fern, mit die- sem Vorschlag die Durchführbarkeit somatischer Gentherapie in Deutsch- land zu behindern. Sie ist auch nicht Ausdruck einer „German angst".
Vielmehr zeigt gerade das von Herrn Dr. Obst angeführte Beispiel USA, daß eine vom Lokalkolorit unabhän- gige, übergeordnete Instanz den Bo- den bereitet für eine erfolgreiche Eta- blierung des somatischen Gentrans- fers in der Klinik. Administrative Ver- zögerungen bei der Etablierung klini- scher Protokolle sind dort in Kauf ge- nommen worden, um ein Höchstmaß an beratender Kritik zu gewährlei- sten. Natürlich wäre die Kommission nicht für die Akzeptanz des somati- schen Gentransfers verantwortlich.
Diese ist eine Folge einer sachlichen und verständigen Öffentlichkeitsar- beit der Institutionen, die sich wissen- schaftlich mit Fragen des somatischen Gentransfers beschäftigen.
Für die Verfasser
Prof. Dr. phil. Wolfram Ostertag Heinrich-Pette-Institut für Experimentelle Virologie und Immunologie an der
Universität Hamburg Martinistraße 52 20251 Hamburg
Berichtigung
Den Autoren des Beitrags „Lam- penöl ist kein Paraffin — Hinweise zur Deklaration dieser Petroleumdestil- late" sind bei der Dosierung der Anti- dota Carbo medicinalis und Glauber- salz im Absatz „Therapie akuter Ver- giftungen" leider folgende Fehler un- terlaufen:
Dosierung Carbo medicinalis:
statt 1 mg/kg muß es richtig heißen:
etwa 1 g/kg,
Dosierung Glaubersalz: statt ma- ximal 20 g/kg per os muß es richtig heißen: maximal 20 g per os. MWR
DISKUSSION
Degenerative
Fotoezustündeproblematisch
Einen klassischen Gichtanfall be- obachte ich in meiner Praxis nicht all- zu selten — zumeist sind Männer in den mittleren Dezennien davon be- troffen —, was mich bei der trotz aller Gesundheitspostulate weithin prakti-
Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med.
Nepomuk Zöllner in Heft 34-35/94
zierten unzweckmäßigen Ernäh- rungsweise wenig überrascht. Eine Hyperurikämie bestätigt hier nahezu immer die klinische Klassifikation ei- ner Arthritis urica acuta.
Schwierigkeiten bereiten demge- genüber häufig als „Weichteilrheu- matismus" oder „degenerative Folge- zustände" fehlgedeutete Rückenbe- schwerden oder monoartikuläre Ar- thralgien ohne hinweisende Laborbe- lege. Ist in diesen Fällen die Gelenk- punktion zum Nachweis von Uratkri- stallen das Mittel der ersten diagnosti- schen Wahl? Die hausärztliche Kenntnis der persönlichen Lebens- umstände legt eine diesbezügliche Vermutung zumindest nahe.
Welchen Stellenwert erhält die Feststellung D. J. McCartys (1), daß für die Diagnosestellung einer Gicht die Bestimmung der aktuellen Harnsäurewerte fast keinen Wert ha- be — vielmehr sollten Gicht und Hy- perurikämie als zwei getrennte Phä- nomene betrachtet werden, die sich nur teilweise überlappen — und es schon bei Konzentrationen von 4,5 mg/dl bei einer Temperatur von 30° C in akral gelegenen bradytrophen Ge- weben zur Ausfällung der Harnsäure kommen könne?
Angemerkt sei, daß Sturm be- reits 1990 in einem Beitrag in dieser
Zeitschrift (2) auf diese Problematik hinwies.
Gerade diskrete Symptome und atypische Erscheinungsbilder bedür- fen einer umfassenden Betrachtungs- weise, um eine zutreffende und ange- messene Klassifikation zu gewährlei- sten. Dies besonders vor dem unver- ändert aktuellen Hintergrund, daß ei- ne erst einmal verpaßte richtige Wei- chenstellung nur schwer — manchmal überhaupt nicht mehr — mit allen sich daraus ableitenden mißlichen Konse- quenzen korrigiert werden kann.
Literatur:
1. McCarty D J: Gout without hyperuricemia.
J Amer med Ass 1994; 271: 302-303, zit. n.
Mönch med Wschr
2. Eckart Sturm: Gicht - die unbekannte Krankheit, Dt Ärztebl 87 (1990) A- 3128-3136 (Heft 19).
Dr. med. Paul Kokott Neißestraße 66/68 38226 Salzgitter
Diät überflüssig
Zöllners eingehende Übersicht über Klinik und Therapie der Gicht fordert in einem Punkt Widerspruch heraus, nämlich was die Diätbehand- lung der chronischen Arthritis urica betrifft. Der Versuch, die gichtspezifi- sche Anhäufung von Harnsäure durch gezielte Ernährung zu bekämp- fen, gehört zweifellos zu den ältesten, aber, wie Zöllner einräumt, ungenü- genden Behandlungsformen. Ist es aber heute noch gerechtfertigt, dem Gichtkranken eine eingreifende, sei- nen Lebensstil ändernde Diät zuzu- muten, obwohl es hochwirksame, gut verträgliche Medikamente gibt?
Theoretische und praktische Gründe sprechen dagegen. Purinarme Kost vermindert die Serumharnsäure nur um etwa 1 mg/dl. Das ist im Hinblick auf das Therapieziel entschieden zu wenig (der Gichtkranke weist ge- wöhnlich 9 bis 14 mg/dl Blutserum auf). Dagegen hemmt Allopurinol die Bildung der Harnsäure, normalisiert
Klinik und Therapie der Gicht
A-3076 (68) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 45, 10. November 1995
